2016護(hù)理文書書寫

1、護(hù)理文書書寫 規(guī)范及要求,高安市人民醫(yī)院護(hù)理部鄧惠芬2016.8.18,根據(jù)衛(wèi)生部《關(guān)于印發(fā)的通知》（衛(wèi)醫(yī)政發(fā)[2010]11號）和《關(guān)于加強(qiáng)醫(yī)院臨床護(hù)理工作的通知》（衛(wèi)醫(yī)政發(fā)[2010]7號）的要求，同時為加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理，落實(shí)護(hù)理交接班制度，保證患者安全，護(hù)士需要填寫或書寫的護(hù)理文書包括體溫單、醫(yī)囑單、病程記錄中的手術(shù)清點(diǎn)記錄和病重（病危）患者護(hù)理記錄及護(hù)理日夜交接班報(bào)告。,新規(guī)范指導(dǎo)思想,,護(hù)士全

2、面減負(fù),把時間還給護(hù)士,把護(hù)士還給病人,內(nèi)容結(jié)構(gòu),Text in here,6、醫(yī)囑單的要求,5、體溫單的要求,,1、概念,2、作用,3、書寫原則,,8、護(hù)理評估單的要求,7、護(hù)理記錄單的要求,4、基本要求,國外護(hù)理界盛行一句話：就是說：如果某事沒有被記錄即視作沒有發(fā)生。提示了護(hù)理文書的重要性。,一、 概念,臨床護(hù)理文書是指護(hù)士在臨床護(hù)理活動過程中形成的全部文字、符號、圖表等資料的總和，是護(hù)士在觀察、評估、

3、判斷患者護(hù)理問題，以及解決患者問題而執(zhí)行醫(yī)囑、護(hù)囑或?qū)嵤┳o(hù)理行為過程的記錄。,二、護(hù)理文書的作用,提供醫(yī)療護(hù)理行為的法律憑證。2002年國務(wù)院頒布的《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》及衛(wèi)生部和國家中醫(yī)藥管理局聯(lián)合印發(fā)的《病歷書寫基本規(guī)范》中，進(jìn)一步明確了臨床護(hù)理文書的法律地位。,1.刑事或者民事傷害案件中的證據(jù)2.商業(yè)保險理賠的根據(jù)3.醫(yī)保付費(fèi)憑據(jù)4.醫(yī)療鑒定依據(jù)5.醫(yī)療損害賠償訴訟醫(yī)療舉證 的重要證據(jù),二、護(hù)理文書的作用,二、護(hù)理文書的

4、作用,根據(jù)《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》規(guī)定，體溫單、醫(yī)囑單、護(hù)理記錄單等屬于需要提供患者復(fù)印或復(fù)制的范疇。,二、護(hù)理文書的作用,評價臨床醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量的依據(jù)，評價病房護(hù)理管理質(zhì)量的依據(jù)，評價護(hù)士專業(yè)能力的依據(jù)。反映患者病情發(fā)展和動態(tài)變化反映患者住院期間的醫(yī)療護(hù)理過程,二、護(hù)理文書的作用,在醫(yī)療護(hù)理團(tuán)隊(duì)內(nèi)部各成員之間傳達(dá)、傳遞患者的重要信息，是醫(yī)療護(hù)理診斷，判斷病情變化、制定醫(yī)療護(hù)理方案的重要依據(jù)。,二、護(hù)理文書的作用,反映護(hù)士的依法執(zhí)業(yè)行為，

5、護(hù)士及相關(guān)人員在某個時間地點(diǎn)上為患者提供的護(hù)理技術(shù)、服務(wù)和實(shí)行某種患者安全管理的護(hù)理行為。,三、基本原則,符合衛(wèi)生部《病歷書寫基本規(guī)范》及2010年《江西省護(hù)理文書書寫規(guī)范》的要求。有利于保護(hù)醫(yī)患雙方合法權(quán)益，減少醫(yī)療糾紛。重點(diǎn)記錄患者病情發(fā)展變化和醫(yī)療護(hù)理的全過程,,明確權(quán)限和職責(zé)，誰執(zhí)行，誰簽字，誰負(fù)責(zé),基本原則,,掌握“做什么寫什么”的原則！,基本原則,,客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時、完整,四、基本要求,四、基本要求,1. 護(hù)士需要

6、填寫、主要包括體溫單、醫(yī)囑單、手術(shù)清點(diǎn)記錄、護(hù)理記錄單（含病重病危護(hù)理）、護(hù)理評估單、血糖監(jiān)測單、血液透析治療記錄單、病室交班報(bào)告等，在患者出院后歸檔。推薦使用患者導(dǎo)管意外危險因素評估單、患者跌倒墜床危險因素評估單，患者壓瘡危險因素評估單等，不存檔，但應(yīng)科室保存三年。,2.護(hù)理文書是病歷資料的組成部分，書寫應(yīng)當(dāng)客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時、規(guī)范。內(nèi)容應(yīng)與其他病歷資料有機(jī)結(jié)合，避免重復(fù)和矛盾。一律使用藍(lán)黑墨水筆書寫。,四、基本要求,四、基本要

7、求,3. 護(hù)理文書一律使用阿拉伯?dāng)?shù)字書寫日期和時間，日期用年－月－日，時間采用24小時制，具體到分鐘。 4. 書寫應(yīng)當(dāng)使用中文、醫(yī)學(xué)術(shù)語和通用的外文縮寫。5.內(nèi)容簡明扼要，重點(diǎn)突出，表述準(zhǔn)確，不主觀臆斷；文字工整，字跡清晰，表述準(zhǔn)確，語句通順，標(biāo)點(diǎn)符號正確，書寫者簽全名。,四、基本要求,6.書寫過程中出現(xiàn)錯字時，用原色筆雙橫線劃在錯字上，需修改的文字當(dāng)時在雙橫線右側(cè)連續(xù)書寫，保留原記錄清楚、可辨。之后修改的用紅筆在雙橫線上方書寫，并

8、注明修改時間及簽名。不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡。,,每頁版面修改次數(shù)不超過兩處，否則由原來筆跡者重抄。,四、基本要求,四、基本要求,7. 實(shí)習(xí)護(hù)士、試用期護(hù)士、未取得護(hù)士資格證書或未經(jīng)注冊護(hù)士書寫的護(hù)理記錄，應(yīng)由本醫(yī)療機(jī)構(gòu)具有合法執(zhí)業(yè)資格的護(hù)士審閱并簽名，需修改時用紅色筆修改并簽名及時間，上級護(hù)理人員有審查修改下級護(hù)理人員書寫的記錄的責(zé)任。,8.日期用公歷年，時間用北京時間、24小時制記錄。文書中使用的計(jì)量單位一律使用

9、中華人民共和國法定的計(jì)量單位，米m 、厘米cm 、毫米mm、 微米u(yù)m、 升L、 毫升ml 、千克kg 、克g、 毫克mg 、微克ug 、毫米汞柱mmHg,四、基本要求,9.為了確保醫(yī)療護(hù)理記錄的一致性，護(hù)士應(yīng)當(dāng)與醫(yī)生多交流。10. 因搶救危重患者而未及時書寫的記錄，當(dāng)班護(hù)士應(yīng)在搶救結(jié)束后六小時人據(jù)實(shí)補(bǔ)記，并注明搶救完成時間及補(bǔ)記時間。,四、基本要求,體溫單為表格式，七天為一頁，用于繪制患者體溫、脈搏、呼吸的曲線，記錄患者的生命體征及

10、有關(guān)情況，內(nèi)容包括患者姓名、科別、床號、入院日期、住院病歷號（或病案號）、日期、住院、手術(shù)、分娩后天數(shù)；入院、出院、手術(shù)、分娩、死亡、轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院、體溫、脈搏、呼吸、血壓、出入量、大便次數(shù)、體重、頁碼等。分為楣欄、一般項(xiàng)目欄、生命體征繪制欄、特殊項(xiàng)目欄。填寫說明如下：,五、體溫單填畫要求,【填寫說明】,1、楣欄、一般項(xiàng)目欄、特殊項(xiàng)目欄均使用藍(lán)黑墨水、碳素墨水書寫；藥敏試驗(yàn)結(jié)果陽性和脈搏繪制用紅筆；數(shù)字除特殊說明外，均使用阿拉伯?dāng)?shù)字表述，不

11、書寫計(jì)量單位。2、楣欄項(xiàng)目包括：姓名、科別、床號、入院日期、住院病歷號，均使用正楷字體書寫。3、一般項(xiàng)目欄包括：日期、住院、手術(shù)、分娩后天數(shù)等。,（1）日期：住院日期首頁第1日及跨年度第1日需填寫年-月-日（如：2010－03－26）。每頁體溫單的第1日及跨月的第1日需填寫月-日（如03-26），其余只填寫日期，在一頁中遇到新的月份需填寫月-日。（2）住院天數(shù)：自入院當(dāng)日開始計(jì)數(shù)，直至出院。（3）××后天數(shù)：

12、自手術(shù)次日開始計(jì)數(shù)，手術(shù)當(dāng)日為“0”,次日為手術(shù)后第一天，連續(xù)書寫10天，若在10天內(nèi)進(jìn)行第2次手術(shù)，則在“×× 后日數(shù)”欄內(nèi)填寫0/2，依此類推。（4）體溫、脈搏、呼吸描記欄：包括體溫、脈搏及呼吸描記。,1、體溫（1）.40℃－42℃之間的記錄：應(yīng)當(dāng)用黑色筆在40℃－42℃之間縱向填寫患者入院、轉(zhuǎn)入、手術(shù)、分娩、出院、轉(zhuǎn)院、死亡等。除入院寫具體時間，精確到分鐘外，其余書寫項(xiàng)目即可。如以上項(xiàng)目時間重疊，則先填寫發(fā)

13、生時間早的項(xiàng)目，然后在鄰近相應(yīng)時間格內(nèi)填寫其他項(xiàng)目內(nèi)容。（破折號占二格）（2）.體溫符號：口溫以藍(lán)“●”表示，腋溫以藍(lán)“×”表示，肛溫以藍(lán)“⊙”表示）。,（3）.每小格為0.2℃，按實(shí)際測量度數(shù)，用藍(lán)色筆繪制于體溫單35℃－42℃之間，相鄰溫度用藍(lán)線相連。 （4）.體溫不升時，可將“不升”二字寫在35℃線以下。（5）.物理降溫30分鐘后測量的體溫，無論降低或升高，以紅圈“○”表示，劃在物理降溫前溫度的同一縱格內(nèi)，以紅虛線

14、與降溫前溫度相連；體溫未變者，則在原體溫記錄標(biāo)記處加一小紅圈。,（6）.常規(guī)時間測體溫后，突然發(fā)熱的在相應(yīng)欄內(nèi)以藍(lán)筆圓圈表示，并以藍(lán)虛線與上次體溫相連，但不連接下次體溫。（7）.患者因外出進(jìn)行診療活動等原因未測常規(guī)體溫的，應(yīng)交下一班護(hù)士補(bǔ)測并記錄。當(dāng)日未補(bǔ)測體溫，應(yīng)據(jù)實(shí)在35℃以下縱向注明“外出”等，之間不連線。,(8)如患者高熱經(jīng)多次采取降溫措施后仍持續(xù)不降，受體溫單記錄空間的限制，需將體溫單變化情況記錄在護(hù)理記錄單中，并記錄于交接

15、班本內(nèi)。,體溫交班,常規(guī)體溫：每日14:00測試1次。當(dāng)日手術(shù)患者6:00、18:00各加試1次；手術(shù)后3天內(nèi)每天常規(guī)測試2次（6:00、14:00）。新入院病人，即時測量體溫1次，每天常規(guī)測試2次（6:00、14:00），三天后改為每日一次（14：00），記錄在相應(yīng)的時間欄內(nèi)。,發(fā)熱患者(體溫≥37.5℃，＜ 38℃)每日測試3次（6:00、 14:00、 18:00 ）。體溫在38℃以上者，每4小時測試1次（6:00、 10:00、

16、14:00、18:00、 22:00 ）。體溫正常后連測3天，再改常規(guī)測試（每日一次）。危重患者每班測體溫一次（ 6:00、 14:00、 18:00 分別測一次）。,2、脈搏,（1）.脈搏符號：以紅點(diǎn)“●”表示，每小格為2次/分，相鄰的脈搏以紅實(shí)線相連。當(dāng)出現(xiàn)脈搏短絀時，心率用紅“○”表示，兩次心率之間用紅實(shí)線相連，短絀脈的脈搏和心率之間用紅斜實(shí)線相連。脈搏超過150次/分，用紅筆以數(shù)字縱向記錄在相應(yīng)時間格內(nèi)。（2）.脈搏與體溫重

17、疊時，先劃體溫符號，再用紅色筆在體溫符號外劃“○”。,3、呼吸,（1）.所測的呼吸以藍(lán)“○”表示，相鄰呼吸以藍(lán)線相連。（2）.使用呼吸機(jī)患者的呼吸以R表示，在體溫單相應(yīng)時間內(nèi)呼吸30次橫線下頂格用藍(lán)筆畫R。（3）.呼吸大于50次／分，或小于10次／分，用藍(lán)筆縱向填相應(yīng)數(shù)字，之間不連線。呼吸與脈搏重疊時，呼吸圈在脈搏外。,4、血壓,a.記錄頻次：新入院患者當(dāng)日應(yīng)測量并記錄血壓，根據(jù)患者病情及醫(yī)囑測量并記錄，如為下肢血壓應(yīng)當(dāng)標(biāo)注“L”

18、。需每日2次以上測血壓的，在護(hù)理記錄單上記錄。b.記錄方式：收縮壓/舒張壓（130/80）。c.單位: 毫米汞柱（mmHg）。,4、血壓,（2）入量,①單位：毫升（ml）。②記錄頻次：將24小時總?cè)肓坑涗浽谙鄳?yīng)日期欄內(nèi),每隔24小時填寫1次。不足24小時按實(shí)際時間記錄。,5、入量,（3）尿量,①單位：毫升（ml）或次/日。②記錄頻次：將24小時小便次數(shù)或總量記錄在相應(yīng)日期欄內(nèi),每隔24小時填寫1次。不足24小時按實(shí)際時間記錄。,

19、6、尿量,（4）大便,a.記錄頻次：應(yīng)當(dāng)將前1日24小時大便次數(shù)記錄在相應(yīng)日期欄內(nèi),每24小時填寫1次。b.特殊情況：患者無大便，以“0”表示；灌腸后大便以“E”表示，分子記錄大便次數(shù)，例：1/E表示灌腸后大便1次；0/E表示灌腸后無排便；11/E表示自行排便1次及灌腸后排便1次；“※”表示大便失禁，“☆”表示人工肛門。c.單位：次/日。,7、大便,（6）體重,a.記錄頻次：新入院患者當(dāng)日應(yīng)當(dāng)測量體重并記錄，根據(jù)患者病情及醫(yī)囑測量并

20、記錄。b.特殊情況：如因病情限制或特殊原因不能測量者，在體重欄內(nèi)可填上“臥床”、“平車”、“輪椅”等。c.單位：公斤（kg）。,8、體重,（7）身高,①單位：厘米（cm）。②記錄頻次：特殊科室新入院患者當(dāng)日測量身高并記錄，余患者根據(jù)醫(yī)囑或者?？埔鬁y量并記錄。,9、身高,（8）空格欄,可作為需觀察增加內(nèi)容和項(xiàng)目，如藥敏、皮膚、管路記錄情況等。使用HIS系統(tǒng)等醫(yī)院，可在系統(tǒng)中建立可供選擇項(xiàng)，在相應(yīng)空格欄中予以體現(xiàn)。,10、空格欄,醫(yī)

21、囑是指醫(yī)師在醫(yī)療活動中下達(dá)的醫(yī)學(xué)指令。由醫(yī)師書寫，護(hù)士按醫(yī)囑種類分別執(zhí)行簽字。包括長期醫(yī)囑單、臨時醫(yī)囑單。,六、醫(yī)囑單書寫要求,1、長期醫(yī)囑單,（1）內(nèi)容包括患者姓名、科別、床號、住院病歷號（或病案號）、開始日期和時間、長期醫(yī)囑內(nèi)容、停止日期和時間、醫(yī)師簽名、護(hù)士簽名、頁碼。其中，由醫(yī)師填寫開始日期和時間、長期醫(yī)囑內(nèi)容、停止日期和時間并簽名。（2）護(hù)士分別將治療、護(hù)理、用藥等轉(zhuǎn)抄到注射單、服藥單、治療單上并簽名。（3）護(hù)士每天執(zhí)行長

22、期醫(yī)囑的給藥單、輸液單、治療單等，由執(zhí)行護(hù)士簽名，不歸入病歷，保存半年。,內(nèi)容包括患者姓名、科別、床號、住院病歷號（或病案號）、日期和時間、臨時醫(yī)囑內(nèi)容、醫(yī)師簽名、執(zhí)行者簽名、執(zhí)行時間、頁碼。其中，由醫(yī)師填寫醫(yī)囑時間、臨時醫(yī)囑內(nèi)容并簽名；由臨時醫(yī)囑執(zhí)行者填寫執(zhí)行時間并簽名。,2、臨時醫(yī)囑單,3、護(hù)士處理醫(yī)囑做到先急后緩。因特殊原因未能執(zhí)行的醫(yī)囑要立即報(bào)告醫(yī)師。4、在處理遷床、轉(zhuǎn)科醫(yī)囑時，應(yīng)更改使用中體溫單和其它護(hù)理記錄中的床號、科別，

23、做好交班。5、因搶救急?；颊?，護(hù)士執(zhí)行了口頭醫(yī)囑的，在搶救結(jié)束后，提醒醫(yī)師按規(guī)定時間、方法據(jù)實(shí)補(bǔ)記，護(hù)士按規(guī)定簽字。,七、護(hù)理記錄單書寫要求,內(nèi)容包括患者科別、姓名、床號、住院病歷號（或病案號）、記錄日期和時間，根據(jù)?？铺攸c(diǎn)需要觀察、監(jiān)測的項(xiàng)目以及采取的治療和護(hù)理措施、護(hù)士簽名、頁碼等。護(hù)理記錄應(yīng)當(dāng)根據(jù)相應(yīng)?？频淖o(hù)理特點(diǎn)設(shè)計(jì)并書寫，以簡化、實(shí)用為原則。1、適用范圍：病重、病?；颊?；病情發(fā)生變化、需要監(jiān)護(hù)的患者。2、楣欄部分:包括科

24、別、姓名、床號、住院病歷號。,七、護(hù)理記錄單書寫要求,【填寫說明】,（一）楣欄：包括患者科室、床號、姓名、年齡、性別、住院病歷號、入院日期、診斷。,（二）項(xiàng)目內(nèi)容,1.出、入量，①入量。單位為毫升（ml），入量項(xiàng)目包括：使用靜脈輸注的各種藥物、口服的各種食物和飲料以及經(jīng)鼻胃管、腸管輸注的營養(yǎng)液等。②出量。單位為毫升（ml），出量項(xiàng)目包括：尿、便、嘔吐物、引流物、滲出物、穿刺液、引流液等，需要時寫明顏色、性狀。③24小時總結(jié)時，仍在

25、輸液的，計(jì)算入量時應(yīng)減去未輸入的部分，并在總?cè)肓亢竺孀⒚鳌坝嘁?#215;×ml”；交班者已清空本班引流瓶（袋）的，及時記錄，避免統(tǒng)計(jì)量的誤差。④每日記錄12小時小結(jié)，24小時總結(jié)，統(tǒng)一用藍(lán)黑筆書寫 。統(tǒng)計(jì)時間不足24小時的，按實(shí)際時間數(shù)記錄，如“10小時總?cè)肓?#215;×ml”。,2.意識。根據(jù)患者實(shí)際意識狀態(tài)選擇填寫：清醒、嗜睡、意識模糊、譫妄、昏睡、淺昏迷、深昏迷狀態(tài)。3.體溫（T），單位為℃。直接在“體

26、溫”欄內(nèi)填入測得數(shù)值，不需要填寫數(shù)據(jù)單位。4.脈搏(P)/心率（HR），單位為次/分。直接在“脈搏/心率”欄內(nèi)填入測得數(shù)值，不需要填寫數(shù)據(jù)單位，脈搏短絀者同時記錄脈率和心率。,5.呼吸（R），單位為次/分。直接在“呼吸”欄內(nèi)填入測得數(shù)值，不需要填寫數(shù)據(jù)單位。6.血壓（BP），單位為毫米汞柱（mmHg）。直接在“血壓”欄內(nèi)填入測得數(shù)值，不需要填寫數(shù)據(jù)單位。7.血氧飽和度，單位為%。根據(jù)實(shí)際填寫數(shù)值，不需要填寫數(shù)據(jù)單位。8.吸氧，單

27、位為升/分（L/min）?？筛鶕?jù)實(shí)際情況在相應(yīng)欄內(nèi)填入數(shù)值，不需要填寫數(shù)據(jù)單位，并記錄吸氧方式，如鼻導(dǎo)管、面罩等。,9.皮膚情況。根據(jù)患者皮膚出現(xiàn)的異常情況選擇填寫，如壓瘡、出血點(diǎn)、破損、水腫等。如有上述情況則要在病情觀察欄內(nèi)說明。10.管路護(hù)理。根據(jù)患者置管情況填寫，如靜脈置管、導(dǎo)尿管、引流管等。11.病情觀察及措施。①簡要記錄護(hù)士觀察患者病情的動態(tài)變化情況，以及根據(jù)醫(yī)囑或者患者病情變化采取的措施。②因搶救急危重患者未能及時書

28、寫護(hù)理記錄的，護(hù)士可在搶救結(jié)束后6小時內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，在“病情觀察及措施”欄內(nèi)頂格書寫，書寫前注明“搶救補(bǔ)記”；記錄時間寫補(bǔ)記的實(shí)際時間，具體到分鐘。,1、凡入院患者均應(yīng)建立“護(hù)理評估單”，內(nèi)容包括患者姓名、科別、住院病歷號（病案號）、床號、頁碼、記錄日期和時間、病情觀察情況、護(hù)理措施和效果、護(hù)士簽名等。2、患者入院后24小時內(nèi)由責(zé)任護(hù)士或責(zé)任組長完成，符合哪項(xiàng)在相應(yīng)欄內(nèi)打“√”，數(shù)字用阿拉伯?dāng)?shù)字填寫，需使用文字記錄時，內(nèi)容簡明扼要，重點(diǎn)

29、突出，表述準(zhǔn)確，不主觀臆斷。,八、護(hù)理評估單書寫要求,1.各班均用碳素墨水筆填寫。2.內(nèi)容全面、真實(shí)、簡明扼要、重點(diǎn)突出。3.楣欄項(xiàng)目包括當(dāng)日住院患者總數(shù)、出院、入院、手術(shù)、備術(shù)、分娩、病危、病重、搶救、死亡、一級護(hù)理等患者數(shù)。4.書寫順序：抽血、出科（出院、轉(zhuǎn)出、死亡）、病危、病重、次日手術(shù)及特殊治療檢查患者、當(dāng)日手術(shù)患者、入科（入院、轉(zhuǎn)入）、外出請假及其他有特殊情況的患者。,病室交接班報(bào)告書寫要求,5.書寫要求對新入院、轉(zhuǎn)入

30、、手術(shù)、分娩及危重病人，在診斷項(xiàng)下分別用紅鋼筆注明“新”、“轉(zhuǎn)入”、“手術(shù)”、“分娩”，危重病人應(yīng)作出特殊紅色標(biāo)記“﹡” “△ ”，以示醒目。抽血：床號、姓名、明晨空腹抽血出院：床號、姓名。轉(zhuǎn)科：床號、姓名、診斷、于× 時×分 轉(zhuǎn)至× ×科。,病室交接班報(bào)告書寫要求,死亡：床號、姓名、死亡時間，內(nèi)容詳見 護(hù)理記錄單。危重病人：床號、姓名、診

31、斷。入院：床號、姓名、診斷、于× 時×分收入院當(dāng)日手術(shù)：床號、姓名、診斷、準(zhǔn)備× 日行× 手術(shù)，交待下班應(yīng)做的準(zhǔn)備。次日手術(shù)：床號、姓名、診斷、于× 時×分在 × 麻醉下行× 手術(shù)。,病室交接班報(bào)告書寫要求,醫(yī)院感染相關(guān)知識,內(nèi)容結(jié)構(gòu),二、分類,三、預(yù)防與控制,四、標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防,

32、六、手衛(wèi)生,七、手衛(wèi)生的監(jiān)測,八、醫(yī)療廢物的分類,一、定義,五、職業(yè)暴露與防護(hù),一、定義1、醫(yī)院感染是指住院病人在醫(yī)院內(nèi)獲得感染，包括在住院期間發(fā)生的感染和在醫(yī)院內(nèi)獲得出院后發(fā)生的感染；但不包括入院前已開始或入院時已存在的感染。醫(yī)院工作人員在醫(yī)院內(nèi)獲得的感染也屬于醫(yī)院感染。,2、無明確潛伏期的感染，規(guī)定入院48小時后發(fā)生的感染為醫(yī)院感染。3、有明確潛伏期的感染，自入院時超過平均潛伏期后發(fā)生的感染為醫(yī)院感染。4、本次感染直接與上次住

33、院有關(guān)，亦屬于醫(yī)院感染。,二、醫(yī)院感染分類可分兩類，即外源性感染和內(nèi)源性感染 何謂外源性感染？外源性感染也稱交叉感染，是指引起感染的病原體來自病人體外，如病人與病人，病人與醫(yī)務(wù)人員、病人與環(huán)境。何謂內(nèi)源性感染？內(nèi)源性感染也稱自身感染，是指引起感染的病原體來自病人體內(nèi)或體表的正常菌群或條件致病菌，如腸道、口腔、呼吸道、陰道及皮膚等部位的微生物。,三、醫(yī)院感染的預(yù)防與控制措施,1、改進(jìn)醫(yī)院建筑與布局2、嚴(yán)格執(zhí)行規(guī)章制度3、做好

34、消毒與滅菌處理4、加強(qiáng)清潔衛(wèi)生工作,5、采取合理的診斷治療方法6、及時控制感染的流行7、開展醫(yī)院感染的檢測工作8、改善工作人員的衛(wèi)生與健康條件,四、標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防,標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防技術(shù)是切斷醫(yī)院感染傳播途徑的主要手段。,什么是標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防,標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防認(rèn)定病人的血液、體液、分泌物、排泄物均具有傳染性，須進(jìn)行隔離，不論是否有明顯的血跡污染或是否接觸非完整的皮膚與黏膜，接觸上述物質(zhì)者，必須采取防護(hù)措施。其基本特點(diǎn)為：（1）既要防止血源性疾病的傳播，也要防

35、止非血源性疾病的傳播；（2）強(qiáng)調(diào)雙向防護(hù)，既防止疾病從病人傳至醫(yī)務(wù)人員，又防止疾病從醫(yī)務(wù)人員傳至病人；（3）根據(jù)疾病的主要傳播途徑，采取相應(yīng)的隔離措施，包括接觸隔離、空氣隔離、和微粒隔離。,標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防的防護(hù)措施,洗手 ——是醫(yī)院感染控制最有效、最經(jīng)濟(jì)的措施戴手套 ——在接觸血液、分泌物、排泄 物、體液和受污染的物品時 —

36、—在接觸粘膜和破損皮膚時,標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防的防護(hù)措施,口罩、眼罩、面罩、防護(hù)衣——當(dāng)血液、分泌物、排泄物、體液有可能濺出或噴出時，在操作、護(hù)理病人 時要,標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防的防護(hù)措施,病人體內(nèi)物質(zhì)污染醫(yī)療器物，應(yīng)及時清潔處理。重復(fù)使用器械，在使用前清潔及消毒滅菌。妥善小心處理銳利器械好針頭，防止刺割傷。 切勿套回用過的針頭！,五、醫(yī)務(wù)人員職業(yè)暴露與防護(hù),定義指醫(yī)務(wù)人員在從事診斷、治療、護(hù)理、預(yù)防、檢驗(yàn)等工作中，意外被病人的血液、

37、體液、污染了皮膚或黏膜，或被用于病人的銳器如針頭、刀片及其他利器刺傷皮膚，有可能被病原體感染的情況。,職業(yè)暴露的途徑有哪些?,經(jīng)皮損傷(針刺、利器損傷)、經(jīng)黏膜(眼、口、鼻)、經(jīng)不完整皮膚(裂開、潰瘍、擦傷)、長時間接觸(完整的皮膚與血液、體液接觸≧5分鐘)。其中針刺是職業(yè)暴露的最主要方式。,醫(yī)務(wù)人員被乙肝病人血液污染的利器刺傷后應(yīng)采取何種預(yù)防措施？,應(yīng)立即局部流水清洗后用0.5%碘伏消毒傷口，并檢測HBSAg、抗－HBS,若均為陰性，

38、應(yīng)立即注射乙肝高價免疫球蛋白200－400IU，并同時于不同部位接種一針乙肝疫苗20ug,于1月和6月后分別接種第2第3針各20ug，第3針疫苗接種后1個月復(fù)查。,職業(yè)暴露后如何報(bào)告處理？,1、醫(yī)務(wù)人員發(fā)生職業(yè)暴露后應(yīng)及時報(bào)告感染管理科，由感染管理科進(jìn)行登記。登記內(nèi)容包括暴露時間、科室、姓名暴露方式及部位、暴露源類型、處理方法等。2、根據(jù)暴露情況采取有效預(yù)防措施，定期追蹤觀察并記錄。,六、手衛(wèi)生,為什么要加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生？通過加強(qiáng)

39、醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生，可直接降低醫(yī)院感染發(fā)病率30％－40%。特別是耐藥菌株的醫(yī)院感染，絕大部分是通過醫(yī)務(wù)人員手進(jìn)行傳播的。,定義：1、手衛(wèi)生：為醫(yī)務(wù)人員洗手、衛(wèi)生手消毒和外科手消毒的總稱2、洗手：醫(yī)務(wù)人員用肥皂（皂液）和流動水洗手，去除手部皮膚污垢、碎屑和部分致病菌的過程。3、衛(wèi)生手消毒：醫(yī)務(wù)人員用速干手消毒劑揉搓雙手，以減少手部暫居菌的過程。,4、外科手消毒：外科手術(shù)前醫(yī)務(wù)人員用肥皂（皂液）和流動水洗手，再用手消毒劑清除或者殺滅手部

40、暫居菌和減少常居菌的過程。使用的手消毒劑可具有持續(xù)抗菌活性。5、常居菌：能從大部分人體皮膚上分離出來的微生物，是皮膚上持久的固有寄居菌，不易被機(jī)械的摩擦清除。如凝固酶陰性葡萄球菌、棒狀桿菌類、丙酸菌屬、不動桿菌屬等。一般情況下不致病。,6、暫居菌：寄居在皮膚表層，常規(guī)洗手容易被清除的微生物。直接接觸患者或被污染的物體表面時可獲得，可隨時通過手傳播，與醫(yī)院感染密切相關(guān)。7、手消毒劑：用于手部皮膚消毒，以減少手部皮膚細(xì)菌的消毒劑，如乙醇

41、、異丙醇、氯已定、碘伏等。,8、速干手消毒劑：含有醇類和護(hù)膚成份的手消毒劑。包括水劑、凝膠和泡沫型。9、手衛(wèi)生設(shè)施：用于洗手與手消毒的設(shè)施，包括洗手池、水龍頭、流動水、清潔劑、干手用品、手消毒劑等。,手衛(wèi)生效果應(yīng)達(dá)到如下要求：,1、衛(wèi)生手消毒，監(jiān)測的細(xì)菌菌落總數(shù)應(yīng)≤10cfu／cm2。2、外科手消毒，監(jiān)測的細(xì)菌菌落總數(shù)應(yīng)≤5cfu／cm2。,洗手與衛(wèi)生手消毒,1、洗手與衛(wèi)生手消毒應(yīng)遵循以下原則：a 當(dāng)手部有血液或其他體液等肉眼可

42、見的污染時，應(yīng)用肥皂（皂液）和流動水洗手。b 手部沒有肉眼可見污染時，宜使用速干手消毒劑消毒雙手代替洗手。,2、在下列情況下，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)根據(jù)1的原則選擇洗手或使用速干手消毒劑：,a 直接接觸每個患者前后，從同一患者身體的污染部位移到清潔部位時。 b 接觸患者粘膜、破損皮膚或傷口前后，接觸患者的血液、體液、分泌物、排泄物、傷口敷料等之后。 c 穿脫隔離衣前后，摘手套后。 d 進(jìn)行無菌操作、接觸清潔、無菌物品之前。

43、 e 接觸患者周圍環(huán)境及物品后。 f 處理藥物和配餐前。,3　醫(yī)務(wù)人員在下列情況下應(yīng)先洗手，然后進(jìn)行衛(wèi)生手消毒：,a 接觸患者的血液、體液和分泌物以及被傳染性致病微生物污染的物品后。b 直接為傳染病患者進(jìn)行檢查、治療、護(hù)理或處理傳染患者污物之后。,,,a 在流動水下，使雙手充分淋濕。 b 取適量肥皂（皂液），均勻涂抹至整個手掌、手背、手指和指縫。 c 認(rèn)真揉搓雙手至少15秒鐘，應(yīng)注意清洗雙手所有皮膚，包括

44、指背、指尖和指縫，具體步驟為：掌心相對，手指并攏，相互揉搓手心對手背沿指縫相　揉搓互交換進(jìn)行掌心相對，雙手交叉指縫相互揉搓彎曲手指使關(guān)節(jié)在另一手掌心旋轉(zhuǎn)揉搓，交換進(jìn)行右手握住左手大拇指旋轉(zhuǎn)揉搓，交換進(jìn)行將五個手指尖并攏放在另一手掌心旋轉(zhuǎn)揉搓，交換進(jìn)行　d 在流動水下徹底沖凈雙手，擦干，取適量護(hù)手液護(hù)膚。,5、醫(yī)務(wù)人員衛(wèi)生手消毒應(yīng)遵循以下方法：,a 取適量的速干手消毒劑于掌心。b 嚴(yán)格按照六步洗手法的步驟進(jìn)

45、行揉搓。c 揉搓時保證手消毒劑完全覆蓋手部皮膚，直到手部干燥,6、外科手消毒 (1)外科手消毒應(yīng)遵循以下原則：先洗手，后消毒。不同患者手術(shù)之間、手套破損或手被污染時，應(yīng)重新進(jìn)行外科手消毒。,(2)洗手方法與要求 a 洗手之前應(yīng)先摘除手部飾物，并修剪指甲，長度應(yīng)不超過指尖。b 取適量的清潔劑清洗雙手、前臂和上臂下1／3，并認(rèn)真揉搓。清潔雙手時，應(yīng)注意清潔指甲下的污垢和手部皮膚的皺褶處。c 流動水沖

46、洗雙手、前臂和上臂下1／3。 d 使用干手物品擦干雙手、前臂和上臂下1／3。,(3)外科手消毒方法a 沖洗手消毒方法：取適量的手消毒劑涂抹至雙手的每個部位、前臂和上臂下1／3，并認(rèn)真揉搓2min－6min，用流動水沖凈雙手、前臂和上臂下1／3，無菌巾徹底擦干。流動水應(yīng)達(dá)到GB5749的規(guī)定。特殊情況水質(zhì)達(dá)不到要求時，手術(shù)醫(yī)生在戴手套前，應(yīng)用醇類手消毒劑再消毒雙手后戴手套。手消毒劑的取液量、揉搓時間及使用方法遵循產(chǎn)品的使用說明。,b

47、 免沖洗手消毒方法　取適量的免沖洗手消毒劑涂抹至雙手的每個部位、前臂和上臂下1／3，并認(rèn)真揉搓直到消毒劑干燥。手消毒劑的取液量、揉搓時間及使用方法遵循產(chǎn)品的使用說明。,(4)注意事項(xiàng) a 不應(yīng)戴假指甲，保持指甲和指甲周圍組織的清潔。b 在整個手消毒過程中應(yīng)保持雙手位于胸前并高于肘部，使水由手部流向肘部。c 洗手與消毒可使用海綿、其他揉搓用品或雙手相互揉搓。,d 術(shù)后摘除外科手套后，應(yīng)用肥皂（皂液）清潔雙手。f 用

48、后的清潔指甲用具、揉搓用品如海綿、手刷等，應(yīng)放到指定的容器中；揉搓用品應(yīng)每人使用后消毒或者一次性使用；清潔指甲用品應(yīng)每日清潔與消毒。,七、手衛(wèi)生效果的監(jiān)測,1、監(jiān)測要求 醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)每季度對手術(shù)室、產(chǎn)房、導(dǎo)管室、層流潔凈病房、骨髓移植病房、器官移植病房、重癥監(jiān)護(hù)病房、新生兒室、母嬰室、血液透析病房、燒傷病房、感染疾病科、口腔科等部門工作的醫(yī)務(wù)人員手進(jìn)行消毒效果的監(jiān)測；當(dāng)懷疑醫(yī)院感染暴發(fā)與醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生有關(guān)時，應(yīng)及時進(jìn)行監(jiān)測，

49、并進(jìn)行相應(yīng)致病性微生物的檢測。,2、監(jiān)測方法 a 采樣時間　在接觸患者、進(jìn)行診療活動前采樣。b 采樣方法　被檢者五指并攏，用浸有含相應(yīng)中和劑的無菌洗脫液浸濕的棉拭子在雙手指曲面從指跟到指端往返涂擦2次，一只手涂擦的面積約30cm2，涂擦過程中同時轉(zhuǎn)動棉拭子；將棉拭子接觸操作者的部分剪去，投入10ml含相應(yīng)中和劑的無菌洗脫液試管內(nèi)，及時送檢。,八、醫(yī)療廢物管理,概念和分類醫(yī)療廢物： 泛指醫(yī)院所有需要丟棄、

50、不能再利用的 廢棄物。它包括生物性和非生物性的， 也包括所有生活垃圾。 指在對病人進(jìn)行診斷、治療、護(hù)理、免疫等活動的過程中產(chǎn)生的廢棄物。,醫(yī)療廢物的分類,感染性廢物病理性廢物損傷性廢物藥物性廢物化學(xué)性廢物,“感染性廢物”，其廢物的名稱包括哪些？,1、被病人血液、體液、排泄物污染的物品包括：棉球、棉簽、引流棉條、紗布及其他多種敷料；一次性使用衛(wèi)生用品，一次性使用醫(yī)療用品及一次性醫(yī)療器械；

51、廢棄的被服；其他被病人血液、體液、排泄物污染的物品。2、醫(yī)療機(jī)構(gòu)收治的隔離傳染病人或者疑似傳染病病人產(chǎn)生的生活垃圾3、病原體的培養(yǎng)基、標(biāo)本和菌種，毒種保存液4、各種廢棄的醫(yī)學(xué)標(biāo)本。5、各種廢棄的血液、血清。6、使用后的一次性使用醫(yī)療用品及一次性醫(yī)療器械視為感染性廢物。,“病理性廢物”，其廢物名稱包括哪些？,1、手術(shù)及其他診療過程中產(chǎn)生的廢棄的人體組織、器官等。2、醫(yī)學(xué)實(shí)驗(yàn)動物的組織、尸體。3、病理切片后廢棄的人體組織、病理

52、臘塊等。,“損傷性廢物”，其廢物名稱包括哪些？,1、醫(yī)用針頭、縫合針2、各類醫(yī)用銳器，包括：解剖刀、手術(shù)刀、備皮刀、手術(shù)鋸等。3、載玻片、玻璃試管、玻璃藥瓿等。,“藥物性廢物”，其廢物名稱包括哪些？,1、廢棄的一般性藥品，如抗生素、非處方類藥品等2、廢棄的細(xì)胞毒性藥物和遺傳毒性藥物包括：致癌性藥物，如硫唑呤、苯丁酸氨芥、萘氮芥、環(huán)孢霉素、環(huán)磷酰胺、苯丙胺酸氮芥、司莫司汀、三苯氧氨、硫替派等；可疑致癌性藥物，如順鉑、絲裂霉素、阿霉素