手術(shù)室護理文書書寫

1、手術(shù)室護理文書書寫,,,新的《醫(yī)療事故處理條例》明確規(guī)定，手術(shù)護理記錄是病歷的重要組成部分，它是手術(shù)室護士對手術(shù)中各項制度的執(zhí)行及病人特殊情況的記錄，是準許病人復(fù)印，視為有法律意義的原始資料。作為舉證材料的護理記錄，其規(guī)范性、完整性、嚴密性、科學(xué)性，在法律上的意義顯得尤為重要。所以，規(guī)范手術(shù)室護理文件的書寫，提高護理文件書寫的內(nèi)涵質(zhì)量，加強自我防護意識，也是目前手術(shù)室護理人員面臨的重要問題。,,一.護理文書概念及意義：,1．概念:指護理

2、人員在護理活動過程中形成的文字、符號、圖表等資料的總稱。包括護理記錄單、體溫單、手術(shù)室護理記錄單、臨時醫(yī)囑單、病室護理交班報告。 2．意義（1）護理文書是病人診斷、搶救、治療、康復(fù)的重要依據(jù)。（2）護理文書是醫(yī)療文書的重要組成部分，是護理臨床實踐的原始記錄文件，是具有價值的科學(xué)資料。（3）護理文書是護患糾紛判定法律責任的重要佐證。（4）護理文書是護理質(zhì)量的重要內(nèi)容。（5）護理文書是教學(xué)、科研的重要資料。,,一.

3、護理文書概念及意義：,1．概念:指護理人員在護理活動過程中形成的文字、符號、圖表等資料的總稱。包括護理記錄單、體溫單、手術(shù)室護理記錄單、臨時醫(yī)囑單、病室護理交班報告。 2．意義（1）護理文書是病人診斷、搶救、治療、康復(fù)的重要依據(jù)。（2）護理文書是醫(yī)療文書的重要組成部分，是護理臨床實踐的原始記錄文件，是具有價值的科學(xué)資料。（3）護理文書是護患糾紛判定法律責任的重要佐證。（4）護理文書是護理質(zhì)量的重要內(nèi)容。（5）護

4、理文書是教學(xué)、科研的重要資料。,,二．手術(shù)安全有關(guān)的手術(shù)專科護理文書,手術(shù)室護理文書包括：手術(shù)安全核查單、手術(shù)風險評估單、手術(shù)護理記錄單、手術(shù)病人轉(zhuǎn)運交接單等。,,二．手術(shù)安全有關(guān)的手術(shù)?？谱o理文書,1.手術(shù)安全核查單手術(shù)安全核查是由手術(shù)者、麻醉師、巡回護士三方，在麻醉實施前、手術(shù)開始手術(shù)開始前、病人離室前，對手術(shù)患者身份及手術(shù)部位等信息進行術(shù)前最后確認和核對。示例 （1）麻醉實施前核查：“三確”病人資料，確定知情同意書簽

5、署，檢查麻醉設(shè)備，建立靜脈通道，查看既往用藥史以及術(shù)前備血情況。 （2）手術(shù)開始手術(shù)開始前核查：“三確”病人資料，手術(shù)、麻醉風險預(yù)警。 （3）離室前核查; “三確”病人資料，手術(shù)用藥、輸血核查，用物清點核查，標本處理（標本離體30分鐘以內(nèi)用甲醛浸泡），皮膚是否完整，各種管路以及患者去向。,,二．手術(shù)安全有關(guān)的手術(shù)?？谱o理文書,2.手術(shù)風險評估單 是手術(shù)醫(yī)生對手術(shù)切口清潔程度，麻醉醫(yī)生對麻醉分級，手術(shù)室

6、護士對手術(shù)持續(xù)時間在手術(shù)前進行的評估，表格填寫必須在術(shù)前完成。 （1）此表由術(shù)者、麻醉醫(yī)生在術(shù)前一天核對完成評估（急診手術(shù)在術(shù)前完成評估）并簽字，由巡回護士在準備切皮膚前參與評估并簽字。 （2）“隨訪”視切口愈合與感染情況在患者出院前由術(shù)者勾選。,,二．手術(shù)安全有關(guān)的手術(shù)?？谱o理文書,3. 手術(shù)護理記錄單手術(shù)護理記錄單是指巡回護士對手術(shù)患者術(shù)中護理情況及所用手術(shù)器械、敷料的記錄，內(nèi)容包括患者姓名、住院病

7、歷號（或病案號）、手術(shù)日期、手術(shù)名稱、術(shù)中護理情況，所用各種器械和敷料的清點核對、巡回護士和手術(shù)器械護士簽名等。示例 （1）記錄內(nèi)容真實及準確，記錄逐項填寫，不得提前記錄（尤其是物品清點記錄）。 （2）術(shù)中填塞物要記錄完整、準確、有手術(shù)醫(yī)師簽名。 （3）手術(shù)物品清單有巡回護士填寫正確無誤，手術(shù)結(jié)束與器械護士共同確認并簽名（不得代簽）。 （4）用斜線“／”將記錄單空項填滿，避免改動

8、。 （5）發(fā)生斷針等意外情況，術(shù)者拒絕查找或找不到，行床旁x線拍片，證體腔無異物，在患者離室前，巡回護士在特殊情況記錄欄內(nèi)注明事情經(jīng)過，由術(shù)者簽字并備案。,,二．手術(shù)安全有關(guān)的手術(shù)?？谱o理文書,4. 手術(shù)病人轉(zhuǎn)運交接單 是手術(shù)室護士和病房護士對病人在術(shù)前術(shù)后交接時填寫的單子。包括對病人的術(shù)前準備情況，生命體征情況，皮膚情況，術(shù)前用藥情況的交接，術(shù)后對病人生命體征情況，手術(shù)切口情況，各種管路情況，皮膚情況的交接

9、，必須逐條進行交接。,,三．書寫的要求：,1、客觀、真實、準確、及時、完整； 2、書寫護理記錄，應(yīng)用藍黑色鋼筆書寫，不得隨意涂改。不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡。 3、眉欄、內(nèi)容齊全，填寫完整、正確、無漏項 4、書寫手術(shù)護理記錄的手術(shù)名稱應(yīng)與醫(yī)生的手術(shù)記錄一致，手術(shù)開始時間，結(jié)束時間， 出入量等必須與麻醉記錄一致。 5、術(shù)后皮膚如有異常，應(yīng)填寫壓瘡報告表并將報告表上交護士長并

10、報護理部。 6、術(shù)中發(fā)生特殊情況時，當班護士應(yīng)詳細將情況用書面形式記錄并交護士長審閱，當事人（護士）和主刀醫(yī)生共同簽名確認并保存。,,四、常見問題,4.1 對手術(shù)室護理文件書寫認識不到位 沒有認識到手術(shù)護理記錄單和物品清點單是病案的重要組成部分，缺乏法律意識、自我保護意識和職業(yè)風險意識；沒有認識到手術(shù)中護理記錄是醫(yī)療糾紛取證中的重要證據(jù)，同時也是反映手術(shù)護理質(zhì)量的優(yōu)劣及手術(shù)護理水平高低的重要標志，使記錄出現(xiàn)錯記

11、、漏記現(xiàn)象；或認識到重要性，但工作不仔細，缺乏敬業(yè)精神和慎獨態(tài)度，出現(xiàn)書寫不規(guī)范、涂改等。,,四、常見問題,4.2 護理人員責任心不強、執(zhí)行制度、規(guī)定不夠認真 對于護理記錄中出現(xiàn)的缺陷問題一方面是護士對手術(shù)護理記錄填寫內(nèi)容及要求掌握不夠準確，造成內(nèi)容書寫不及時、不真實，另一方面也說明護士在正確運用護理程序上存在著缺陷與誤區(qū)。,,四、常見問題,4.3 護理人員法律意識、風險意識薄弱 在手術(shù)病人多、護理工作量增加、護

12、理工作緊張繁忙、時間性較強及臨時處置增多、連臺手術(shù)多等原因時容易出錯；存在問題的護理文件中有大部分發(fā)生在年輕護士身上，甚至對護理書寫抱有隨心所欲的態(tài)度，還常常以工作繁忙為由，對書寫中的缺陷未予及時糾正。一旦發(fā)生醫(yī)療糾紛，無記錄便無護理行為，這將使書寫當事人喪失了自我保護依據(jù)。,,四、常見問題,4.4 護理書寫質(zhì)控體系不完善 質(zhì)控方法欠妥，在質(zhì)控時發(fā)現(xiàn)錯、漏處未能及時修正。,,五、對策,5.1 加強學(xué)習，不斷強化護理人員的法

13、律意識和風險意識 教育護士認真遵守法律、法規(guī)，提高自我保護意識，加強證據(jù)意識教育。要充分認識護理記錄的重要性，使其自覺、認真、準確書寫手術(shù)護理文件，并養(yǎng)成出手術(shù)室前自己反復(fù)檢查的習慣。利用晨會和科會時間，討論手術(shù)室護理文件書寫缺陷中所潛在的醫(yī)患糾紛實例，做到警鐘長鳴。同時進行書寫技巧、術(shù)中觀察要點、特殊病情記錄等經(jīng)驗交流，不斷提高護理人員尤其是低年資護士的業(yè)務(wù)素質(zhì)及書寫能力。,,五、對策,5.2 強化責任，規(guī)范手術(shù)室護理文

14、件的書寫 組織護理人員學(xué)習各項護理文件書寫標準，以護理部制定的手術(shù)室護理文件書寫模式為樣本。要求護士書寫時必須做到如實記錄，文字工整，字跡清楚，表達準確，不得涂改，避免遺漏和偏差，尤其是關(guān)鍵內(nèi)容和時間要與麻醉記錄單保持一致。雖然我國目前還沒有一部統(tǒng)一的完整的手術(shù)護理記錄標準，現(xiàn)在各手術(shù)室護理文件記錄單多為自行設(shè)計，因此規(guī)范手術(shù)室護理文件的設(shè)計和書寫，標準統(tǒng)一，也是我們手術(shù)室護理人員共同關(guān)注的問題。為了減少工作量大、時間性較強

15、及臨時處置增多、連臺手術(shù)多等原因，為了填寫省時、方便、以掌握，對一般能客觀的、真實的、準確及時反映術(shù)中護理情況的內(nèi)容實行勾選，對特殊情況，勾選內(nèi)容不能準確表述的，用文字敘述，保證準確性。,,五、對策,5.3 合理安排手術(shù)室護士的工作班次 根據(jù)手術(shù)需求實施工作時間彈性管理，實行手術(shù)間責任制，減少手術(shù)間護士的更換頻率，提高手術(shù)室護士工作效率，增加護士書寫手術(shù)護理文件的時間。,,五、對策,5.4 完善護理文件書寫質(zhì)控體系