手術(shù)室護(hù)理教學(xué)查房

1、手術(shù)室護(hù)理教學(xué)查房,闌尾切除術(shù),查房目的,闌尾的解剖位置,01了解,急慢性闌尾炎的病因、臨床癥狀、主要體征及治療方案,02熟悉,手術(shù)步驟和術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后護(hù)理配合要點及注意事項,03掌握,教學(xué)目標(biāo),病人的基本情況,外一科患者朱慧文、男性、年齡21歲，職業(yè)軍人，既往體質(zhì)可，否認(rèn)腦血管、肺、肝、腎內(nèi)分泌等重要疾病史，否認(rèn)外傷、手術(shù)輸血史、肺結(jié)核等傳染病史，預(yù)防接種隨當(dāng)?shù)爻Ｒ?guī)，平日少量吸煙，飲酒，無特殊不良嗜好，無性病治游史?；颊咧魇鰺o

2、明顯誘因出現(xiàn)中下腹部疼痛不適，不伴有惡心、嘔吐、尿痛等癥。當(dāng)時未予診治，腹痛為持續(xù)性疼痛，伴陣發(fā)性加重，大便一次后自覺能夠有所緩解。查體：腹部平坦，未見腸型及蠕動波，腹軟，中下段及右下腹壓痛（+），反跳痛（-），無肌緊張，腸鳴音活躍，閉孔內(nèi)肌試驗（-），腰大肌試驗（-),肝脾與肋緣下未觸及。腹部B超提示：考慮慢性闌尾炎。建議手術(shù)治療?；颊呋疾?，神志清，言語暢，表情痛苦，營養(yǎng)中等，近期體重?zé)o明顯增減。,解剖位置,闌尾為一管狀器官，遠(yuǎn)端為

3、盲端，近端開口為盲腸，位于回盲瓣下方2～3cm處。在右髂窩部，外形呈蚯蚓狀，長約5～10cm，直徑0.5～0.7cm。闌尾起于盲腸根部，附于盲腸后內(nèi)側(cè)壁，三條結(jié)腸帶的會合點。因此，沿盲腸的三條結(jié)腸帶向頂端追蹤可尋到闌尾基底部。其體表投影約在臍與右髂前上棘連線中外1/3交界處。麥?zhǔn)宵c是選擇闌尾手術(shù)切口的標(biāo)記點。,,,急性 闌尾炎,慢性 闌尾炎,1,2,闌尾炎,,,,,,,,,病因,,,,,,,,,臨床癥狀,,,,,

4、,,,,主要體征,,,,,,,,,治療方案,闌尾管腔阻塞是急性闌尾炎最常見的原因，主要是由于管壁內(nèi)豐富淋巴濾泡的明顯增生。其次是細(xì)菌生長繁殖并分泌內(nèi)外毒素?fù)p害粘膜，引起感染,1.腹痛:多數(shù)具有典型的轉(zhuǎn)移性右下腹疼痛，腹痛多始于臍周或上腹部,數(shù)小時后疼痛轉(zhuǎn)移并局限于右下腹部2.胃腸道癥狀3.全身癥狀:體溫升高、脈率增快全身中毒癥狀，穿孔時體溫可達(dá)39℃以上,1.右下腹壓痛:是最常見的主要體征；2.腹膜刺激征象3.右下腹塊:壓痛性

5、包塊，邊界不清，固定4.可作為輔助診斷的其他體征:結(jié)腸充氣試驗；腰大肌試驗；閉孔內(nèi)肌試驗,及早施行闌尾切除術(shù)。非手術(shù)治療僅適用于早期單純性闌尾炎或有手術(shù)禁忌證者；闌尾周圍膿腫先使用抗生素控制癥狀，一般3個月后手術(shù)切除闌尾,急性闌尾炎,,,,,,,,,病因,,,,,,,,,臨床癥狀,,,,,,,,,主要體現(xiàn),,,,,,,,,治療方案,多由急性闌尾炎轉(zhuǎn)變而來，主要病變?yōu)殛@尾壁不同程度的纖維化及慢性炎性細(xì)胞浸潤。多數(shù)慢性闌尾炎是由于闌尾腔內(nèi)

6、有糞石或闌尾粘連,既往常有急性闌尾炎病史，劇烈活動或飲食不節(jié)可誘發(fā)急性發(fā)作,是闌尾部位的局限壓痛。部分病人在右下腹可捫及闌尾條索。X線鋇餐灌腸檢查有助于診斷,手術(shù)切除闌尾，并行病例檢查,慢性闌尾炎,急性闌尾炎臨床病理分型,急性單純性闌尾炎,急性化膿性闌尾炎,壞疽性及穿孔性闌尾炎,闌尾周圍膿腫,適應(yīng)癥,禁忌癥,,,,,方式,麻醉,硬膜外麻醉,術(shù)前訪視,查閱病歷。了解患者的相關(guān)信息，根據(jù)手術(shù)通知單正確核對了病人的性別、姓名、床號、住院號、手

7、術(shù)名稱、手術(shù)時間等，術(shù)前免疫檢查結(jié)果正常訪視病人。首先自我介紹、核查腕帶信息，詢問三史?；颊呒韧w質(zhì)可，否認(rèn)腦血管、肝、肺等重要疾病史，否認(rèn)外傷、肺結(jié)核等傳染病史，平日有少量吸煙、飲酒患者全身皮膚完整，血管充盈，有彈性交代術(shù)前注意事項，晚上8點以后禁食，晚上12點以后禁飲。術(shù)前備皮范圍，自劍突下至大腿1/3，兩側(cè)至腋中線，包括外陰部告知患者明日進(jìn)入手術(shù)室前應(yīng)脫去隨身衣物，只需穿病號服。去除身上貴重物品 (如手表、現(xiàn)金等)無假牙

8、、無活動牙齒告知病人麻醉的體位及部位；體位(側(cè)臥位)穿刺部位(T11-T12）訪視單填寫字跡工整，信息真實,巡回護(hù)士管理要點,評估手術(shù)間環(huán)境，調(diào)節(jié)好溫度、濕度與器械護(hù)士共同逐項核對患者信息，確認(rèn)無誤后，將患者接入手術(shù)間做好患者心理護(hù)理，安撫緊張情緒保持靜脈通暢，安置好手術(shù)體位。手術(shù)前中后，做好保暖工作與器械護(hù)士共同清點術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后手術(shù)臺上的所有物品及器械，并詳細(xì)記錄在手術(shù)護(hù)理單上正確連接電刀、吸引器，根據(jù)手術(shù)進(jìn)展隨時調(diào)

9、節(jié)手術(shù)燈術(shù)中切下的標(biāo)本，放入標(biāo)本袋內(nèi)貼好標(biāo)簽，巡回護(hù)士認(rèn)真填寫標(biāo)本送檢登記本上的各項內(nèi)容，與標(biāo)本核對后倒入固定液，將標(biāo)本放入標(biāo)本柜中用中性筆完整、準(zhǔn)確、及時填寫手術(shù)護(hù)理記錄單上的所有內(nèi)容，并將手術(shù)包外滅菌指示條按規(guī)定貼在手術(shù)護(hù)理記錄單上術(shù)畢送患者回病房，注意保暖，防止墜床負(fù)責(zé)整理手術(shù)間，物品歸位、關(guān)閉空調(diào),開腹 （1）在右髂前上棘與臍連線的中、外1/3交界處，作一垂直的、 5-7㎝的切 口，切開皮膚、皮下

10、組織 （2）沿肌纖維方向切開腹外斜肌腱膜并牽開 （3）切開肌腱膜，鈍性分離腹內(nèi)斜肌及腹橫肌，顯露腹膜 （4）打開腹膜并保護(hù)向內(nèi)側(cè)隔開小腸，沿外側(cè)腹膜至髂窩尋找闌尾夾持闌尾系膜將闌尾提出處理系膜　分離、切斷闌尾系膜至根部切除闌尾 （1）圍繞闌尾根部，盲腸壁上作一荷包縫合 （2）結(jié)扎、切斷闌尾，處理闌尾殘端 （3）收緊荷包并包裹殘面關(guān)腹 探查無出血后 （1）縫合腹膜（2）縫合腹內(nèi)、外斜肌腱膜（3）縫合切口,闌尾手術(shù)

11、步驟,切除術(shù)中可能出現(xiàn)主要問題,疼痛 ●與術(shù)中尋找闌尾牽拉腸胃有關(guān),護(hù)理目標(biāo)：病人主訴疼痛減輕或消失護(hù)理措施： 1 觀察患者疼痛的性質(zhì)及持續(xù)時間 2 觀察病人伴隨癥狀有無惡心、嘔吐等 3 密切觀察生命體征的變化，一旦出現(xiàn)異常或 病人主訴不適，立即通知醫(yī)生

12、 4 術(shù)中遵醫(yī)囑使用止痛藥 5 嚴(yán)格無菌操作，操作過程中醫(yī)師動作輕柔 6 指導(dǎo)病人減輕疼痛的方法： a 給予吸氧，盡量深呼吸 b 分散注意力與病人進(jìn)行交談護(hù)理評價：手術(shù)期間環(huán)境安靜舒適，疼痛減弱，耐心聽取

13、 患者傾訴,焦慮、恐懼●與知識缺乏，擔(dān)心手術(shù)有關(guān),護(hù)理目標(biāo)：病人在手術(shù)過程中，樹立信心、積極配合手術(shù)護(hù)理措施：1 巡回護(hù)士與患者多交流，講解相關(guān) 知識，減 輕心理壓力，分散注意力 2 提供良好的服務(wù)態(tài)度，患者提出問題，耐心 給予解答，保持情緒穩(wěn)定

14、 3 密切觀察病情變化護(hù)理評價：病人在手術(shù)期間，了解相關(guān)知識，情緒穩(wěn)定積 極配合手術(shù),有皮膚完整性受損的危險 ●與手術(shù)體位有關(guān),護(hù)理目標(biāo)：患者在手術(shù)期間皮膚無受損及壓瘡護(hù)理措施：1 保持患者皮膚清潔干爽 2 保持手術(shù)床單平整、松軟、無碎屑 3 擺放手術(shù)體位時，不能拖動，最好是兩人幫

15、 忙更換體位 4 患者手腕足踝應(yīng)置于關(guān)節(jié)功能位置，各關(guān)節(jié) 受壓部位放軟墊，防止壓迫 5 避免術(shù)后沖洗液外滲，浸濕皮膚護(hù)理評價：患者在手術(shù)期間未出現(xiàn)壓瘡及皮膚破損,,,有感染的危險 ●與手術(shù)切口有關(guān),護(hù)理目標(biāo)：手術(shù)過程中全體手術(shù)人員嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作護(hù)理

16、措施：1 注意保持傷口敷料的清潔，如敷料被侵濕污 染隨時更換 2 器械護(hù)士在配合手術(shù)切除闌尾這一環(huán)節(jié)中， 必需在無菌區(qū)內(nèi)建立有菌區(qū)，遞三棒消毒斷 口，斷時所用的器械，紗布放置于彎盤內(nèi)，

17、 立即轉(zhuǎn)移至臺下，或有菌區(qū)內(nèi)，以免造成無 菌區(qū)污染 3 注意保暖預(yù)防感冒等并發(fā)癥護(hù)理評價：患者在手術(shù)期間無污染無感染,,,有電刀負(fù)極片電灼傷危險●與術(shù)中使用電刀有關(guān),護(hù)理目標(biāo)：患者在手術(shù)期間，認(rèn)真檢查線路，保證使用安 全護(hù)理措施： 1 使用電刀負(fù)極板時要嚴(yán)格按照操作規(guī)程防止

18、 灼傷 2 開機自檢，確認(rèn)電刀正常安全后在墊負(fù)極片 3 術(shù)中避免患者皮膚與金屬檔及體位架直接接 觸。如用中單墊于皮膚和床架 之間并保持 干燥，以免造成旁路電灼傷

19、 4 術(shù)中器械護(hù)士隨時檢查電刀筆，放于安全位 置。巡回護(hù)士隨時檢查，電極片粘貼是否牢 固護(hù)理評價：術(shù)中使用安全，無灼傷,,,,,,闌尾手術(shù)術(shù)后并發(fā)癥進(jìn)行討論,附,,,,,,內(nèi)出血：多因闌尾系膜結(jié)扎線松脫所致，常發(fā)生在術(shù)后24小時內(nèi).如患者有內(nèi)出血表現(xiàn),做好手術(shù)止血的準(zhǔn)備,切口感染:是術(shù)后最常見

20、的并發(fā)癥,腹腔膿腫:炎癥滲液積聚于膈下、腸間、盆腔而形成,腸瘺:多因闌尾殘端結(jié)扎線松脫，或術(shù)中誤傷盲腸所致,問題一,急性闌尾炎可作為輔助診斷體征,附,結(jié)腸充氣試驗：病人仰臥位，用右手壓迫左下腹，再用左手?jǐn)D壓近側(cè)結(jié)腸，結(jié)腸內(nèi)氣體可傳至盲腸和闌尾，引起右下腹疼痛者為陽性。腰大肌試驗：病人左側(cè)臥。使右大腿后伸引起右下腹疼痛者為陽性。說明闌尾位于腰大肌前方，盲腸后位或腹膜后為。閉孔內(nèi)肌試驗：病人仰臥位，使右髖和右大腿屈曲，然后被動向內(nèi)旋轉(zhuǎn)，

21、引起右下腹疼痛者為陽性。指示闌尾靠近閉孔內(nèi)肌。經(jīng)肛門直腸指檢：引起炎癥闌尾所在位置壓痛。壓痛常在直腸右前方。當(dāng)闌尾穿孔時直腸前壁壓痛廣泛。當(dāng)形成闌尾周圍膿腫時，有時可觸及痛性腫塊。,,可作為輔助診斷體征,問題二,皮膚消毒注意事項,附,皮膚消毒注意事項,,皮膚消毒時，應(yīng)由手術(shù)區(qū)中心部向四周涂擦如為感染傷口或肛門等處手術(shù)，應(yīng)自手術(shù)區(qū)外周涂向感染傷口或會陰肛門處已經(jīng)接觸污染部位的紗布，不應(yīng)再返擦清潔處手術(shù)區(qū)皮膚消毒范圍要包括手術(shù)切口周

22、圍15㎝的區(qū)域如手術(shù)時有延長切口的可能，則應(yīng)適當(dāng)擴大術(shù)前消毒范圍,,問題三,刷手的順序及注意事項,,,分三節(jié)段雙手交替進(jìn)行,,,順序：指尖,指蹼,手掌,指間,,,,,,手背,,腕部,(環(huán)形),,前臂,(螺旋形),,,,肘部,(環(huán)形加強),,肘上7～10cm,,時間 3min,刷手,附,注意事項,,,,,刷洗原則,先指后掌、先掌面后背側(cè)，并注意指尖、指蹼、甲緣、甲溝的刷洗,沖洗原則,先手部后前臂再上臂，指尖始終處于最高位，肘部處于最低位