護理文書的書寫技巧

1、護理文書書寫技巧,急診五病區(qū)沈晚晴,完整,客觀,真實,及時,準(zhǔn)確,基本要求,準(zhǔn)確,及時,完整,客觀,,客觀,客觀不以特定人的角度去看待事物，也就是事物本身的屬性，不以人的意志而轉(zhuǎn)移。 一 在意識之外，不依賴主觀意識而存在的（跟‘主觀’相對）二按照事物的本來面目去考察，不加個人偏見的（跟‘主觀’相對）,什么是客觀？,,,,記錄缺乏個性化,護理記錄內(nèi)容少，削弱其可靠性,缺乏聯(lián)連續(xù)性、完整性,語言表達(dá)不準(zhǔn)確，損害護理記錄的真實性,記

2、錄不及時降低護理記錄的準(zhǔn)確性,棘手問題,1,2,3,4,5,1,1、缺乏聯(lián)連續(xù)性、完整性,X 護理記錄可以向其他護理人員傳遞患者的健康狀況，已經(jīng)解決和需要進一步解決的護理問題，以及采取了哪些護理措施，它是提供連續(xù)性護理的依據(jù)。,2,例如患者發(fā)熱，遵醫(yī)囑給予藥物或物理降溫，護理記錄中未描述降溫后體溫變化情況等。,1,2、護理記錄內(nèi)容少，削弱其可靠性,護理記錄能準(zhǔn)確反映患者的客觀狀況及護士為患者提供護理服務(wù)的真實過程?！夺t(yī)療事故

3、處理條例》第三十二條明確規(guī)定，護理記錄是指護士根據(jù)醫(yī)囑和病情對患者住院期間護理過程的客觀記錄。,2,轉(zhuǎn)抄醫(yī)生的病歷或是單純圍繞醫(yī)囑落實的再記錄，護理記錄缺乏實施護理措施和落實醫(yī)囑過程的全面記載。住院患者護理記錄（首頁）病情信息存在不同程度的信息漏寫問題。,1,3、記錄缺乏個性化,X 護理人員要根據(jù)患者病情及所采取的具體護理措施書寫護理記錄，特別是危重患者護理記錄單，應(yīng)根據(jù)專科特點及患者的客觀情況書寫，不能千篇一律，要充分體現(xiàn)出個

4、性化的護理。,2,不同疾病、不同患者記錄的內(nèi)容基本相同，未體現(xiàn)個性化護理。,1,4、語言表達(dá)不準(zhǔn)確，損害護理記錄的真實性,X,2,護理記錄中出現(xiàn)詞序顛倒、漏字、標(biāo)點符號不規(guī)范或由于關(guān)鍵詞句的書寫錯誤，而導(dǎo)致記錄內(nèi)容不準(zhǔn)確，甚至錯誤。,護理記錄是護理人員對患者的生命體征、病情變化及所采取的護理措施的記錄，書寫要符合規(guī)范要求，用語準(zhǔn)確。,,,,,,,1,5、記錄不及時降低護理記錄的準(zhǔn)確性,X 客觀護理記錄的實質(zhì)就是按照患者

5、實際發(fā)生的情況如實的記載，不允許有任何的加工和修飾。,2,,護理記錄不及時、不全面，漏記、錯記；使用非醫(yī)學(xué)術(shù)語及含糊詞語。,病情記錄要點：運用p-l-o思路描述,意識——出現(xiàn)意識障礙時，描述瞳孔大小及對光反射等。皮膚——皮膚受損的類型、原因、部位、面積、程度及處理措施；壓瘡記錄方法見“壓瘡評估表”；記錄后，請家屬簽字認(rèn)可。靜脈輸液——描述輸液情況，深靜脈的穿刺部位、置管深度、穿刺部位情況。管路——名稱、部位、置管深度、插管時

6、間，引流液性質(zhì)、量、顏色，拔管時間。傷口敷科——部位、滲血、滲液情況（面積、新鮮或陳舊）。心電監(jiān)測——心率、律，常見心律失常。給氧——方式、氧流量。,PIO記錄，（P＝problem）即對病人問題/護理診斷的敘述；（I＝intervention）采用哪些護理措施來解決此問題；（O＝outcome）問題解決的結(jié)果如何,,,,,術(shù)后當(dāng)日記錄,轉(zhuǎn)出護理記錄,轉(zhuǎn)入護理記錄,返病室時間、麻醉方式、手術(shù)名稱、術(shù)后診斷、意識及生命體征