護理文書書寫規(guī)范(包含電子護理文書)

1、護 理 文 書 書寫規(guī)范 王進菊,,,近年來，醫(yī)患雙方的矛盾日益突出。統(tǒng)計數(shù)據(jù)表明醫(yī)院敗訴有80%輸在病歷記錄上。護理記錄做為病歷的一部分，是護理行為正確與否的重要依據(jù)。是重要的法律證據(jù)，對解決醫(yī)療訴訟有不容置疑的舉證責(zé)任。 《醫(yī)療事故處理條例》［10］明確了護理記錄為客觀資料，是護士在醫(yī)療護理活動中唯一的舉證資料。在醫(yī)療糾紛中護士會因為記錄上的差錯或缺陷，而承擔(dān)相應(yīng)的法律責(zé)任。,現(xiàn)狀,要求歸入病歷的

2、護理文書,體溫單醫(yī)囑單護理評估單、患者入院告知書健康宣教單護理記錄單手術(shù)護理記錄單、手術(shù)病人交接記錄單風(fēng)險評估單產(chǎn)程觀察記錄單、產(chǎn)程圖、新生兒記錄（一）（二）、分娩記錄單,規(guī)范護理文書書寫的重要性,1.完整、客觀的護理記錄，為舉證提供了法律文件。2.規(guī)范的護理記錄是維護護患雙方合法權(quán)益。 3.規(guī)范護理記錄為護士觀察病情和實施護理措施作出了提示，從而使護士觀察病人更有針對性，使護理措施

3、更有側(cè)重點。4.規(guī)范護理記錄為護理科研積累了寶貴的資料，促進護理學(xué)科的發(fā)展。5.規(guī)范護理記錄規(guī)范了護士的行為，提高了護理質(zhì)量，保障了護理安全。 6.規(guī)范護理記錄能為病人提供真實、客觀、連續(xù)的護理資料，為醫(yī)療診治提供證據(jù)。,護理文書書寫原則,客觀 就是將病人所患疾病實實在在的反映出來真實 是把對病人的觀察、護理措施用醫(yī)學(xué)術(shù)語 描述，真實記錄，杜絕偽造記錄??！準(zhǔn)確 指記錄的時間、內(nèi)

4、容及可靠程度上真實無誤，尤其是病人主訴及時 護理記錄必須及時，不得拖延或提早，更不能漏記，需保證記錄的實效性。完整 楣欄、頁碼需首先填寫，各種記錄、護理表格逐頁填寫，避免遺漏，記錄應(yīng)連續(xù)不留空白，每項記錄后簽全名。,護理文書書寫的基本要求,使用中文和醫(yī)學(xué)術(shù)語； 護理文書書寫應(yīng)當(dāng)文字工整，字跡清晰，表述準(zhǔn)確，語句通順，標(biāo)點正確；書寫過程中如出現(xiàn)錯字時，應(yīng)當(dāng)用同色筆雙橫線劃在錯字上，正確書寫，每頁修改不得超過三處。不得采用

5、刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡。 數(shù)字、時間、姓名禁止修改。,記錄日期統(tǒng)一采用公歷制，按“年、月、日”順序書寫；時間記錄采用24小時計時制。如2014.1.10 16:00 護理記錄中出現(xiàn)的數(shù)字均用阿拉伯?dāng)?shù)字書寫，不要用漢字。但護理級別應(yīng)用漢字，如二級護理。,護理文書應(yīng)當(dāng)按照規(guī)定的內(nèi)容書寫，書寫人員應(yīng)當(dāng)簽全名。 實習(xí)、進修、未注冊護士書寫的記錄要有有資質(zhì)的帶教護士審閱、修改并復(fù)簽名（帶教老師

6、姓名／學(xué)生姓名，保證簽名及時，杜絕代簽字），依法執(zhí)業(yè)??！修改用筆要與書寫用筆一致。 護士長定期要對護理文書進行審閱，用紅色筆修改和簽名。,護理文書書寫內(nèi)容包括,體溫單醫(yī)囑單（長期、臨時）護理記錄單（重癥護理記錄單、一般護理記錄單）、手術(shù)護理記錄單、手術(shù)病人交接記錄單轉(zhuǎn)科病人交接記錄本護理評估單、患者入院告知書、風(fēng)險評估單護士交班本健康教育實施單輸液卡、翻身卡、吸氧卡產(chǎn)程觀察記錄單、產(chǎn)程圖、新生兒記錄（一）（

7、二）、分娩記錄單,體溫單書寫內(nèi)容及要求,體溫單書寫內(nèi)容包括：患者姓名、性別、年齡、入院日期、科室、床號、住院號、手術(shù)后日數(shù)，入/出院、分娩、轉(zhuǎn)科或死亡時間，體溫、脈搏、呼吸、血壓、大小便、出入量、身高、體重、過敏藥物等。,體溫單電子錄入：只要錄入數(shù)據(jù)準(zhǔn)確完整，自動生成體溫單；電子體溫單整體錄入，省時省力；異常體溫提醒：在其他選項，輸入最近3天內(nèi)37.5℃以上，點擊查詢，即可自動搜索出異常體溫；但不能搜索出正常范圍內(nèi)的體溫，不能作為

8、挑體溫的依據(jù)。每周需測錄1次體重；有過敏史或藥物過敏者填寫藥物名稱，2種以上藥物過敏者填多種藥物；皮試過敏也要在相應(yīng)日期藥物過敏欄填寫藥物名稱，并在床尾懸掛警示標(biāo)示！,手術(shù)后日數(shù)”欄為手術(shù)（分娩）后的日數(shù)手術(shù)（分娩）當(dāng)日為術(shù)日，術(shù)后次日為術(shù)后第1天；在上注釋欄選擇“手術(shù)或分娩”；電子體溫單不會自動記錄術(shù)后日期，需手動錄入，直至14日。住院期間行第二次手術(shù)，則在手術(shù)當(dāng)日填寫“手術(shù)2”，次日為手術(shù)后第一日，填寫“1/2”，以后依

9、次填寫至“14/2”日為止。,1、“體溫/脈搏”欄的書寫規(guī)范 在“40℃～42℃”之間，在上注釋欄內(nèi)縱行錄入“入院、轉(zhuǎn)入、分娩、死亡”時間。時間記錄精確到 “分”，要與醫(yī)師記錄一致，用中文書寫，數(shù)字用漢字，不能用阿拉伯?dāng)?shù)字。轉(zhuǎn)出科室不需要錄“轉(zhuǎn)出時間”，“轉(zhuǎn)入時間”由轉(zhuǎn)入科室填寫，出院可不注明時間。體溫單的入院時間要和入院評估單、醫(yī)師記錄一致。,高熱采取降溫措施30分鐘后測體溫，測得的體溫錄入電腦，自動生成降溫顯示，即

10、在降溫前體溫的同一縱格內(nèi)，以紅圈“○”表示，并用紅虛線與降溫前體溫相連。加測體溫的錄入：可按測體溫的時間錄入，生成體溫單。,③≦ 35℃為體溫不升，體溫不升時，在下注釋欄錄入 “不升”，前后體溫不相連！④體溫若突然上升或下降與病情不符時應(yīng)給予復(fù)測，必要時守在病人身邊測量。電子體溫單前后2次體溫相差1度，會出現(xiàn)異常體溫提醒符號。,⑤測體溫時若患者不在，回來后要及時補測，畫在相應(yīng)時間欄內(nèi)，如果長時間離院或請假時，體溫單上不要注明外出

11、或請假字樣，在護理記錄單上記錄外出時間和返回時間，超過24小時者前后體溫不相連。24小時以內(nèi)者，前后體溫相連。電子體溫單下拉菜單中，點擊“正常”，則前后體溫相連，取消“正?！?，則前后體溫不相連。,“脈搏或心率”的記錄：將每次測得的脈搏或心率，錄入到體溫單相應(yīng)時間欄內(nèi)。①脈搏以紅點“●”表示，心率以紅圈“○”表示，相鄰脈搏或心率之間用紅線相連。,②脈搏短絀時：錄入同時間測量的脈搏和心率相鄰脈搏之間、相鄰心率之間以及同一時間

12、的脈搏和心率之間均用紅線相連。,③當(dāng)脈搏與體溫重疊時，藍“×”表示體示溫，紅“○”畫于其外,如相鄰兩次的體溫與脈搏均重疊時，中間用紅線相連。,2、呼吸”欄的書寫規(guī)范：（1）準(zhǔn)確錄入每次測得的呼吸值，電子體溫單自動生成呼吸曲線；（2）應(yīng)用機械通氣的患者，記錄時用“R”表示，記錄在相應(yīng)時間欄內(nèi)。,3 “大便次數(shù)”欄的書寫規(guī)范：（1）.記錄患者前一日24小時的大便次數(shù)，于當(dāng)日上午測量體溫時詢問，并記入當(dāng)日的大便次數(shù)欄內(nèi)，用阿拉

13、伯?dāng)?shù)字表示。（2）.無大便記“0”；人工肛門、大便失禁者以“※”表示；灌腸以“E”表示。例如：“3/E”表示灌腸后大便3次；“1 2/E”表示自行排便1次，灌腸后又排便2次；“4/2E”表示灌腸2次后大便4次。為避免遺漏，操作者及時錄入到體溫單上。,4、 “血壓”欄的書寫規(guī)范： （1） 填寫實際測得的患者血壓，以“mmHg”為單位，填寫阿拉伯?dāng)?shù)字。例如:收縮壓120mmHg、舒張壓80mmHg，記為“120/80”，不要帶單位。

14、（2）新入院患者常規(guī)測量、記錄一次，以后每周至少測量、記錄一次或按醫(yī)囑要求執(zhí)行。BID和QDBP錄入到體溫單上，其他與體溫單時間段不符的血壓應(yīng)記錄在護理記錄單上。 注意：新開的BID和QDBP，執(zhí)行者應(yīng)立即測量1次并記錄。,5、 “總?cè)肓?、總出量”欄的書寫?guī)范：（1）記錄患者前一日24小時的總?cè)肓?出量，以“ml”為單位，用阿拉伯?dāng)?shù)字填寫在相應(yīng)欄內(nèi)?？?cè)肓?出量每24小時（7:00-7:00）總結(jié)、填寫一次，不足24小時

15、的以實際時間總結(jié)、填寫，系統(tǒng)默認時間為07:00。（2）總?cè)肓堪ㄟM食量、飲水量、輸液量和輸血量等；總出量包括大便量、尿量、痰量、嘔吐量、引流量及其它排出物的總量。（3）電子護理記錄單按攝入量和排出量規(guī)范記錄，點擊鼠標(biāo)右鍵統(tǒng)計24小時出入量，系統(tǒng)會自動統(tǒng)計。將統(tǒng)計后的數(shù)值錄入到體溫單上（帶ml)攝入量和出水量欄，大小便欄就不用記錄了。系統(tǒng)只會統(tǒng)計記錄在出入水量欄的數(shù)值。,6、 “引流量”欄的書寫規(guī)范1.記錄患者前一日24小時的總引

16、流量，以“ml”為單位，填寫阿拉伯?dāng)?shù)字。每24小時總結(jié)、填寫一次，不足24小時的以實際時間總結(jié)、填寫。（方式與出入量記錄相同）。2.引流量包括胸水、腹水、胃液和傷口引出液的總量。,8、“身高、體重”欄的書寫規(guī)范：（1）“身高”記錄患者實測身高，以“cm”為單位，填寫阿拉伯?dāng)?shù)字（一般只記錄入院一次）。特殊情況根據(jù)醫(yī)囑或病情需要測量記錄。（2）“體重”記錄患者實測體重，以“kg”為單位，填寫阿拉伯?dāng)?shù)字。新入院時測量一次，不能測量者記錄

17、“平車”或“輪椅”；以后每周測量一次或遵醫(yī)囑測量并記錄。危重或臥床不能測量的患者，應(yīng)在該項目欄內(nèi)填寫“臥床”,體溫、脈搏、呼吸測量與記錄要求（一）新入院患者體溫正常者當(dāng)日測體溫、脈搏、呼吸2次，連測3天，改為一天1次。（體溫第一天測量次數(shù)不夠者，加測一天）注明：測體溫時如患者不在，回來后要及時補測，如果病人有需要或病情有變化時應(yīng)隨時測量。,（二）住院患者常規(guī)日測體溫、脈搏、呼吸一次；手術(shù)患者在術(shù)前一日晚增加一次，術(shù)后每日4次（在

18、體溫正常情況下），連測三天。（三）體溫超過37.5℃以上者，日測體溫、脈搏、呼吸每日四次；體溫超過39 ℃以上者，日測體溫、脈搏、呼吸每日六次直至體溫持續(xù)正常三天后改為每日1次。（四）重癥患者、新生兒日測體溫至少四次。特殊情況遵醫(yī)囑。,醫(yī)囑單的內(nèi)容及要求 醫(yī)囑是醫(yī)師在醫(yī)療活動中下達的醫(yī)學(xué)指令。護士須及時、正確的執(zhí)行醫(yī)囑。對有疑問的醫(yī)囑，護士應(yīng)與主管醫(yī)師溝通，確認無誤后再執(zhí)行。 長期醫(yī)囑單 臨時醫(yī)囑單

19、,醫(yī)囑包括: 長期醫(yī)囑和臨時醫(yī)囑。 醫(yī)囑的內(nèi)容主要包括：護理常規(guī)、護理級別、飲食、體位、活動范圍、隔離種類、各種檢查、手術(shù)、麻醉、治療以及藥物名稱、劑量、用法等。醫(yī)囑內(nèi)容及起始、停止時間應(yīng)當(dāng)由有資質(zhì)的醫(yī)師書寫在醫(yī)囑單上，醫(yī)師下達醫(yī)囑時“時間”要具體到分鐘，并在“醫(yī)師簽名欄”簽名。,長期醫(yī)囑： 指醫(yī)囑有效時間在24小時以上，當(dāng)醫(yī)生注明停止時間后即失效。,臨時醫(yī)囑： 指醫(yī)囑有效時間在24

20、小時以內(nèi)、在短時間內(nèi)或立即執(zhí)行，限定執(zhí)行時間的醫(yī)囑，應(yīng)在限定時間內(nèi)執(zhí)行。,臨 時 醫(yī) 囑 的執(zhí)行規(guī)范 ： 先執(zhí)行后簽字，執(zhí)行后及時在“執(zhí)行時間”、“執(zhí)行者簽名”欄內(nèi)簽上執(zhí)行時間和全名。,搶救時醫(yī)囑執(zhí)行 一般情況下，護士不得執(zhí)行口頭醫(yī)囑。因搶救患者需要執(zhí)行口頭醫(yī)囑時，執(zhí)行護士應(yīng)當(dāng)復(fù)誦一遍，雙方確認無誤后方可先執(zhí)行，（保存搶救、用藥實時記錄，在搶救用藥登記本記錄，保留藥品空瓶）搶救結(jié)束后6h內(nèi)醫(yī)師應(yīng)當(dāng)及時據(jù)實補

21、記醫(yī)囑。電子醫(yī)囑補記時因開醫(yī)囑時間晚于實際執(zhí)行時間，醫(yī)生要在醫(yī)囑說明欄內(nèi)注明“實際執(zhí)行時間xx：xx” 。因護士“執(zhí)行時間”也無法更改，但護理記錄單上記錄為實際執(zhí)行時間。注意：搶救患者結(jié)束后，一定記著在危重患者搶救登記本上登記。危重患者搶救登記本和搶救用藥登記本放在一起，均在搶救車內(nèi)；搶救用藥登記本一定要讓搶救醫(yī)師簽名！,電子臨時醫(yī)囑單存在問題,1、執(zhí)行時間和開醫(yī)囑的時間相差太長，有的甚至相差2小時以上或更長；規(guī)范執(zhí)行在15分鐘以內(nèi)

22、！（注意：并不是所有的臨時醫(yī)囑執(zhí)行時間均在15分鐘以內(nèi)，如皮試，檢驗等）2、醫(yī)生站和護士站系統(tǒng)時間不一致，出現(xiàn)護士執(zhí)行時間早于開醫(yī)囑時間；3、醫(yī)囑一旦開具，護士確認執(zhí)行后無法撤銷。 護士發(fā)現(xiàn)有疑問的醫(yī)囑不要確認，落實清楚后再執(zhí)行。,長期醫(yī)囑單存在問題,1、病人轉(zhuǎn)科后，原科室醫(yī)囑 不能自動停止；2、新老系統(tǒng)銜接錯誤，電子醫(yī)囑停止，而老系統(tǒng)未停；3、個別醫(yī)囑開具不規(guī)范，護士執(zhí)行困難。,需規(guī)范處理：,1、保持醫(yī)生站和護士站

23、電腦系統(tǒng)時間一致；不要出現(xiàn)執(zhí)行時間早于開醫(yī)囑時間；2、醫(yī)囑開具后應(yīng)及時執(zhí)行。若執(zhí)行時間能修改，醫(yī)囑開具后執(zhí)行時間盡可能修改在15分鐘內(nèi)；3、無法修改執(zhí)行時間的臨時醫(yī)囑：如心電圖、CT等檢查，只需要校對、發(fā)送，（之后護士要安排、關(guān)注、追蹤結(jié)果）但強調(diào)執(zhí)行確認時間必須在24小時內(nèi)執(zhí)行。4、化驗類醫(yī)囑，如采血、痰培養(yǎng)、尿培養(yǎng)等，護士應(yīng)確認接收，標(biāo)本采集后再執(zhí)行確認；5、護士皮試的執(zhí)行時間為看皮試結(jié)果 的時間。強調(diào)：破傷風(fēng)抗毒素脫敏注射

24、者，執(zhí)行確認時間為最后一次脫敏注射的時間及簽名。（必須與執(zhí)行單執(zhí)行的第四次脫敏的時間一致，執(zhí)行單應(yīng)記錄四次注射時間及簽名）。6、需醫(yī)生操作的醫(yī)囑應(yīng)由執(zhí)行醫(yī)生簽名，如換藥、胸腹腔穿刺、康復(fù)治療項目等；但我院暫時無法實施。,重癥護理記錄單的書寫方法（一）“重癥護理記錄單”適用于病情危重、大手術(shù)后和需要嚴(yán)密觀察病情的患者，是護士根據(jù)醫(yī)囑和病情對危重患者住院期間護理過程的客觀記錄。應(yīng)當(dāng)根據(jù)相應(yīng)專科的護理特點書寫。,（二）記錄項目包括：

25、 患者姓名、性別、年齡、科別、床號、病案號(或住院病歷號)，記錄日期、時間，患者體溫、脈搏、呼吸、血壓、氧飽和度、入量、出量、病情、治療和?？撇僮骷爸笇?dǎo)等。,（三）書寫要求：1.“日期/時間”欄第一格應(yīng)記錄年、月、日，跨年的應(yīng)加記年份；記錄“時間”應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。2.使用中文和通用的外文縮寫，無正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文。藥物名稱應(yīng)用漢字書寫，禁用代號如葡萄糖不能用GS。3.“體溫、脈搏、呼吸、血壓、入

26、量、出量”欄只需記錄具體數(shù)值；藥物（不能簡寫如硝酸甘油只寫硝甘）、液體、血液制品的名稱，引流液、痰液、排出物的顏色、性狀要在“病情及治療”欄中描述。出入水量規(guī)范記錄。,4.記錄頻次： 依據(jù)病情變化和護理過程隨時記錄，間隔時間白天最長不超過2小時，夜間最長不超過4小時。 病危病重患者每班必須小結(jié)一次！ 醫(yī)囑告病重、病危者，必須書寫護理計劃，患者戴腕帶。 危重患者護理計劃請書寫電子版的，可

27、導(dǎo)入文本模板，方便快捷！,6.危重患者出入水量記錄：電子護理記錄單，書寫護理記錄牽扯出入水量的，必須按攝入量和排出量的格式書寫，點擊24小時出入水量，系統(tǒng)會自動統(tǒng)計出入量。默認時間07:00，不足24小時的按實際時間統(tǒng)計。注意：系統(tǒng)只統(tǒng)計出入水量欄內(nèi)規(guī)范記錄的數(shù)值，記在病情觀察欄的數(shù)值系統(tǒng)不能識別。系統(tǒng)只能統(tǒng)計總出入水量，不能分項統(tǒng)計出尿量、引流量等！也不能自動轉(zhuǎn)錄到體溫單，必須手動錄入！,7.輸血患者的護理記錄：1.遵醫(yī)囑經(jīng)2

28、人核對無誤后輸入“xx”型懸浮紅細胞2u，血袋號xxxxxx，20滴/分。2.經(jīng)床邊觀察15分鐘，未見輸血不良反應(yīng)，調(diào)輸血速度60滴/分。（成人60—80滴/分，小兒20--40滴/分，失血性休克者需快速滴注）。 2u的血要求1h內(nèi)輸完，血小板30分鐘輸完，心功能不全者除外。3、每隔20分鐘巡視一次，直至輸完。（記錄：巡視一次，未見輸血不良反應(yīng)）4.輸血完畢，生理鹽水100ml沖洗輸血管。,8.輸血注意事項：1.取血后30分鐘內(nèi)

29、輸入到患者體內(nèi)（以配血單接血時間為準(zhǔn)）；2.輸血前必須經(jīng)過兩人嚴(yán)格三查八對，夜晚一人值班時，請當(dāng)班醫(yī)生核對；3.輸血必須使用輸血器和9號針頭或留置針，禁止用7號針頭和輸液器輸血；4、輸血前后必須用生理鹽水沖管，禁止向血袋內(nèi)加入藥物，或與其他藥物共用一個通道。應(yīng)另建通道。5.在輸入不同個體的兩袋血之間用生理鹽水沖管。6.大量輸入庫存血者，遵醫(yī)囑補充鈣劑，防止高血鉀和出血。7.保留空血袋24h，與醫(yī)療廢物回收人員交接登記。并填寫

30、輸血登記本。,8.輸血注意事項： 9. 輸血后應(yīng)立即將配血單粘貼到病歷里（粘貼在化驗單專用紙上），嚴(yán)防遺失！10.一旦患者出現(xiàn)輸血反應(yīng)，應(yīng)立即告知醫(yī)生處理，密切觀察患者病情，詳細記錄；保留血袋和輸血器具，填寫輸血反應(yīng)報告卡上報輸血科；填寫護理不良事件報告單上報科護士長和護理部。11.掌握輸血反應(yīng)應(yīng)急預(yù)案。,（四）. “病情及治療”欄： 內(nèi)容描述應(yīng)當(dāng)簡明扼要、突出重點，能反映病情動態(tài)變化；采用的治療、護理措施要

31、有效果評價。比如：心梗患者，要體現(xiàn)出患者胸痛的癥狀是否緩解，觀察有無心律失常、心力衰竭、心源性休克等并發(fā)癥出現(xiàn)，保持大便通暢的措施及心理護理是否到位。手術(shù)患者應(yīng)重點記錄麻醉方式、手術(shù)名稱、返回病室時間、意識情況、傷口與引流情況等；搶救患者應(yīng)著重書寫搶救時間、搶救經(jīng)過、搶救結(jié)果；患者死亡應(yīng)重點敘述搶救時間、搶救過程、死亡時間（一定要和醫(yī)療記錄一致）。,重癥護理記錄的重點,記錄的重點是護理行為，體現(xiàn)連續(xù)性、?？菩?！包括： 1、護理措施

32、 2、病情觀察 3、護患溝通 4、健康指導(dǎo) 5、執(zhí)行醫(yī)囑（但執(zhí)行醫(yī)囑不作為核心內(nèi)容，特別長期給藥者應(yīng)體現(xiàn)整體人文觀念）,重癥護理記錄中應(yīng)反映哪些問題,1、能反映患者病情變化與治療護理過程2、能反映護理人員病情觀察的客觀資料3、反映針對病情、患者狀況，采取并修正 護理措施的過程4、能反映護理人員準(zhǔn)確、及時執(zhí)行醫(yī)囑的 過程5、能反映出實施的醫(yī)療、護理措施的效果,重癥護理記錄要求,真實客觀

33、、排除主觀 客觀資料：護士看、聽、聞或觸摸到的資料，含觀察、溝通和實際測量的直接資料，或閱讀病歷上其他專業(yè)小組書寫的間接資料。即：病人目前發(fā)生的癥狀、異常檢查結(jié)果、與病人目前病情或狀況有明顯意義的資料。,是病人的主觀感受，必須注明“訴…”。如 “患者精神異?！保@是主觀判斷，應(yīng)把病人的異常表現(xiàn)真實記錄。 能量化的盡量量化，不要寫“病人血壓偏高”，應(yīng)寫血壓值；“患兒發(fā)熱”，應(yīng)記錄體溫；心慌要記錄脈搏或心率；呼吸急促或困難要記

34、錄生命體征等； T\P\R\BP，不能單一記錄，一般集體出現(xiàn)；如降溫后觀察體溫，護理記錄必須同時記錄T/P/R,必要時記錄血壓。,不要用模糊不清的詞或概念：如夜間睡眠尚可（夜間間斷或連續(xù)睡眠幾小時）生命體征平穩(wěn)、大小便正常（可用具體數(shù)值記錄）病情好轉(zhuǎn)（何為好轉(zhuǎn)？），要用具體癥狀、體征說明,病情變化與醫(yī)生溝通應(yīng)注意的問題 :,（1）患者病情有變化時，應(yīng)及時報告醫(yī)生；（2）醫(yī)生有醫(yī)囑，應(yīng)記錄遵醫(yī)囑采取的措施；（3）

35、醫(yī)生無醫(yī)囑，應(yīng)寫告知XXX醫(yī)生，遵醫(yī)囑繼續(xù)觀察，記錄觀察到的癥狀、問題，而不可以寫“報告醫(yī)生，未給處置”的字樣。（4）只有醫(yī)生可以囑患者……，護士應(yīng)寫告知患者…….；（5）護理級別更改時，不要寫遵醫(yī)囑改二級護理，應(yīng)寫遵醫(yī)囑給予二級護理。改飲食治療也是一樣。（6）床位、護理級別、飲食更改后，床尾卡和一覽別均要做相應(yīng)更改。如二級護理→一級護理；病?；颊咭挥[表插紅條。,注意事項融入護理記錄中: 如,（1）癱瘓患者指導(dǎo)良姿位擺放，定時翻

36、身，預(yù)防壓瘡等；（2）留置導(dǎo)管的病人要妥善固定，告知防止導(dǎo)管滑脫；（3）吸氧患者，告知吸氧注意事項，禁止吸煙，禁止隨意調(diào)節(jié)氧流量。（4）拔尿管者，要寫遵醫(yī)囑拔出尿管，指導(dǎo)其有效接尿，觀察排尿情況。隨后觀察患者是否能自主排尿；（5）尿潴留留置尿管者，一定要分次放尿。如：下腹脹滿，尿液不能自主排出，遵醫(yī)囑留置尿管，引流深黃色尿液500ml，夾閉尿管。30分鐘后，再寫開放尿管，引流尿液xxml；引流液均記錄在出水量欄；（6）間歇導(dǎo)尿

37、的患者必須記錄飲水指導(dǎo)的內(nèi)容；吞咽障礙的患者記錄飲食指導(dǎo)等；（7）大小便失禁的患者，記錄大小便功能訓(xùn)練的方法和指導(dǎo)等；臥床患者如何預(yù)防便秘等。,重癥記錄單需規(guī)范內(nèi)容,體現(xiàn)出基礎(chǔ)護理內(nèi)容，突出?？谱o理特點；出現(xiàn)護理問題，應(yīng)用護理措施后必須有效果評價；體現(xiàn)出護理的連續(xù)性。醫(yī)護記錄內(nèi)容一致。（最容易引起醫(yī)療糾紛）病情及治療一欄應(yīng)簡明扼要，重點突出，必須能體現(xiàn)出病情。頂格書寫，無需空格，系統(tǒng)自動開頭空2格；帶引流管病人，要詳細記錄引流液

38、的顏色，性狀、量等，定時擠壓引流管，定期更換引流袋。軀體移動障礙的患者要記錄協(xié)助翻身叩背，預(yù)防壓瘡和墜積性肺炎的發(fā)生。,監(jiān)護記錄單的書寫,帶有心電監(jiān)護或其他監(jiān)護的患者，每班必須記錄病情一次；每天更換電極片和部位，測血壓袖帶每4小時放氣、按摩肢體一次，防止局部皮膚損傷和壓痕。死亡記錄：死亡者要詳細記錄搶救過程及呼吸心跳停止時間。強調(diào)一定要與醫(yī)生記錄一致。護士記錄不能記錄呼吸心跳停止，應(yīng)記錄P\R\BP數(shù)值均為0，遵醫(yī)囑停止搶救。,

39、手術(shù)護理記錄單的書寫內(nèi)容及要求 第二十一條 手術(shù)護理記錄單是指手術(shù)室巡回護士對手術(shù)患者術(shù)中護理情況及所用器械、敷料的記錄，應(yīng)在手術(shù)結(jié)束后即時完成。 手術(shù)護理記錄單,手術(shù)護理記錄單的書寫（一）書寫應(yīng)當(dāng)文字工整、清楚，眉欄、頁碼、術(shù)中護理、器械敷料清點等項填寫齊全、規(guī)范，不漏項。記錄時間具體到分鐘。,（二）無菌包監(jiān)測合格情況經(jīng)器械護士、巡回護士檢查、核對后簽名，并將器械包滅菌標(biāo)識粘貼在手術(shù)護理記錄單背面。（

40、三）“其它”欄內(nèi)主要記錄術(shù)中發(fā)生的特殊情況，如：大出血、心跳驟停實施搶救情況，器械、敷料的數(shù)量與術(shù)前不符要寫明查找經(jīng)過和采取的措施等內(nèi)容。,（四）術(shù)前、術(shù)中、關(guān)前、關(guān)后應(yīng)仔細清點，準(zhǔn)確、真實記錄物品的名稱與數(shù)量。（五）術(shù)前器械護士與巡回護士須共同清點、核對手術(shù)包中各種器械及敷料的名稱、數(shù)量，并逐項準(zhǔn)確填寫。（六）術(shù)中追加的器械、敷料應(yīng)及時記錄。術(shù)中需交接班時，器械護士與巡回護士要共同交接手術(shù)進展及該臺手術(shù)所用器械、敷料清點情況，并由

41、巡回護士如實記錄。,（七）手術(shù)結(jié)束前，器械護士和巡回護士，共同清點臺上、臺下的器械、敷料，確認數(shù)量無誤后告知醫(yī)師。清點時，如發(fā)現(xiàn)器械、敷料的數(shù)量與術(shù)前不符，護士應(yīng)及時要求手術(shù)醫(yī)師共同查找，如手術(shù)醫(yī)師拒絕，護士應(yīng)在手術(shù)護理記錄“其它”欄內(nèi)注明，并由手術(shù)醫(yī)師全簽名。（八）各項記錄由巡回護士在手術(shù)結(jié)束后即時完成，器械護士與巡回護士在記錄單上簽全名。,護士交班本的書寫規(guī)范,,一、眉欄、項目填寫齊全，準(zhǔn)確 無漏項。,1、白班用黑水筆書寫，夜班用

42、紅筆書寫。2、楣欄僅第一頁書寫，簽名在最后一頁書寫。,二、書寫順序,先書寫出院、轉(zhuǎn)出、死亡的患者；再書寫新入院、轉(zhuǎn)入患者；然后依次書寫手術(shù)、分娩、危重、有異常情況的患者,三、書寫格式,標(biāo)頭為：第一行書寫“床號 姓名”；第二行用紅筆書寫 診斷；第三行用紅筆書寫“新”或“手術(shù)”或“病?！睍鴮憽俺鲈翰∪恕薄靶虏∪恕敝g空一行，病人與病人之間空一行。,四、具體書寫內(nèi)容,1、出院、轉(zhuǎn)出、死亡患者（每名患者占一行）出院者寫明：床號、姓名

43、、診斷、病情結(jié)果、出院時間。如：1床，張三，腦梗塞，10：00出院2、轉(zhuǎn)出者注明轉(zhuǎn)向何處；轉(zhuǎn)入者要寫幾時由XX科轉(zhuǎn)入。3、死亡者扼要記錄搶救過程及呼吸心跳停止時間。強調(diào)一定要與醫(yī)生記錄一致。,2、新入院、轉(zhuǎn)入、手術(shù)、病危的患者第一行書寫生命體征。一般A班書寫15:00，P班19:00，N班07:00。 第二行開頭空兩格，書寫患者性別、年齡、入院原因、時間、主要癥狀、體征、進入病室方式。給予治療護理措施以

44、及下班需注意事項。,3、手術(shù)患者 書寫實施何種麻醉、何種手術(shù)、麻醉清醒時間、回室后生命體征、傷口出血、排尿、引流、輸液、輸血，鎮(zhèn)痛劑使用情況等。4、準(zhǔn)備手術(shù)患者 書寫術(shù)前準(zhǔn)備及手術(shù)前用藥情況及患者心理狀態(tài)。,5、產(chǎn)婦產(chǎn)前：應(yīng)書寫胎次、孕周、胎心、宮縮及破水情況。產(chǎn)后：書寫產(chǎn)式、產(chǎn)程、分娩時間、會陰切口，惡露，有無排尿，嬰兒情況寫出?？谱o理特點。,6、危重患者 書寫生命體征、瞳孔，神志、病情動態(tài)，

45、特殊的搶救治療護理措施及下一班需要重點觀察和注意的問題。7、病情有突然變化的患者 書寫病情變化情況，采取的治療護理措施，需要連續(xù)觀察和處理的事項等。8、輸血的患者，要求在交班本上體現(xiàn)并做好交接。,五、交班報告的書寫要求,1、字跡清晰工整，書寫整潔無刮涂。2、書寫交班過程中有錯別字或筆誤時，不能采用粘貼、刮、涂、重描等掩蓋或去除原來字跡做法，應(yīng)在錯誤處用紅筆劃雙橫線，并保持原紀(jì)錄清晰可辨，并在后面書寫出正確文字，如護

46、士長或上級護師修改時，用紅筆修改并簽全名，只限于2處，禁止數(shù)字、日期修改。,,3、交班報告盡量簡化，詳情以護理記錄單為主。簡要記錄患者情況，主要治療和護理措施及下班需要注意的問題。4、簡明扼要、重點突出、表述準(zhǔn)確、語句通順、標(biāo)點正確、規(guī)范使用醫(yī)學(xué)術(shù)語。5、在經(jīng)常巡視病房和了解病情基礎(chǔ)上書寫。,入院護理評估單,書寫要求：1、填寫完整，不準(zhǔn)漏項。 2、主訴：要寫病人的主觀感受，主要癥狀；3、疼痛要寫疼痛的部位，性質(zhì)；4、皮膚情

47、況：破損要寫面積、傷面情況；有手術(shù)切口者勾 選手術(shù)切口；5、高危既往史不要漏項，腦出血、腦梗塞均屬腦血管意外；6、有過敏史者評估單上要選，體溫單上也要錄，床尾卡、一覽表上用紅筆注明，床尾懸掛警示標(biāo)示。7、電子簽名和手寫簽名規(guī)范，手寫簽名/電子簽名。注意：入院評估是對病人入院時的詳細評估，一定要認真細致，對病人的病情、皮膚、引流管、大小便等如實記錄。,健康宣教單書寫規(guī)范要求,護士應(yīng)針對健康宣教單內(nèi)容對患者（家屬）做健康宣教，旨在幫

48、助患者（家屬）了解患者病情及護理重點內(nèi)容，做好患者住院期間或術(shù)前、術(shù)后的解釋、教育工作。所以強調(diào)工作不能流于形式（僅填寫即可），必須保證宣教到位，爭取使患者（家屬）掌握健康宣教內(nèi)容。提高患者的依從性。其中的空格部分，是針對不同患者，不同病情需再添加的宣教內(nèi)容。要求病人或家屬、護士簽字規(guī)范病歷首頁責(zé)任護士與健康宣教單上的責(zé)任護士要一致,健康宣教單書寫常見問題,1、宣教時間和評價時間一致，應(yīng)相差30分鐘以上；2、入科后把入院宣教、用藥

49、指導(dǎo)、康復(fù)宣教、常規(guī)檢查一股腦兒全部宣教，評價欄填寫全部掌握；3、宣教表宣教護士非責(zé)任護士；4、評價欄有護士代簽名現(xiàn)象，安全隱患大；5、出院指導(dǎo)僅簽名未宣教，責(zé)任護士出院前未提前做好出院指導(dǎo)。,執(zhí)行單：,包括輸液執(zhí)行單、注射單、口服藥執(zhí)行單。執(zhí)行單每日打印，執(zhí)行后及時收回，裝訂整齊，保留半年以上。執(zhí)行單簽名清楚，規(guī)范，巡視時間簽名正規(guī)。執(zhí)行單是 執(zhí)行用藥的法律依據(jù)。,輸液執(zhí)行單,每組簽名清楚，保證輸液速度合理，執(zhí)行單上的滴速

50、必須和實際滴速一致；及時回收，裝訂整齊，保留半年以上； 它也是一把雙刃劍，通過查看輸液卡可以看出科室護士工作規(guī)范情況，不能僅以家屬擅自調(diào)節(jié)為由，來作為解釋患者輸液快的原因（因為輸液時強調(diào)護士要進行宣教，并保證宣教到位，患者能夠遵從。輸液過程中還需加強巡視。）所以平時工作一定要嚴(yán)格遵守各項規(guī)章制度，把每項操作、每次記錄當(dāng)作可能出現(xiàn)糾紛來對待，雖然有點草木皆兵，但對于規(guī)范自己的行為、防范糾紛大有益處。,輸液執(zhí)行單,按