護(hù)理文書書寫規(guī)范

1、護(hù)理文書書寫規(guī)范,王愛麗,2016.5.28,Page ? 2,1.護(hù)理文書是護(hù)理人員在護(hù)理活動(dòng)過程中形成的文字、符號(hào)、圖表等資料總稱。是護(hù)理人員科學(xué)的思維方式和業(yè)務(wù)水平的具體表現(xiàn)，是病歷的重要組成部分，是護(hù)理質(zhì)量的保證。 2.護(hù)士應(yīng)在責(zé)任制整體護(hù)理實(shí)踐中運(yùn)用護(hù)理程序，全面評(píng)估患者生理、心理、社會(huì)文化等狀況。針對(duì)患者存在的健康問題采取各種護(hù)理措施，實(shí)施治療，以達(dá)到改善患者健康狀況、提高患者生命質(zhì)量的目的，并在此過程中歸納、整理、記錄

2、有關(guān)資料，完成護(hù)理文書書寫。,護(hù)理文件書寫要求,,,Page ? 3,1.護(hù)理文書書寫應(yīng)做到客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整。2.護(hù)理文書除特殊說明外，應(yīng)當(dāng)使用藍(lán)黑墨水鋼筆或藍(lán)黑水筆書寫。3.護(hù)理文書書寫應(yīng)使用中文或醫(yī)學(xué)術(shù)語，通用的外文縮寫或無正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等，可以使用外文。,一、護(hù)理文書書寫的基本要求,,,Page ? 4,4.護(hù)理文書書寫應(yīng)做到文字工整、字跡清晰、表達(dá)準(zhǔn)確、語句通順、標(biāo)點(diǎn)符號(hào)正確。書寫過程中出

3、現(xiàn)錯(cuò)字時(shí)，應(yīng)在原色錯(cuò)字字體上劃雙線或作出修改并簽名，不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來字跡。5.護(hù)理文書應(yīng)按照規(guī)定的格式和內(nèi)容書寫，避免重復(fù)，并由相應(yīng)的護(hù)理人員簽名。6.實(shí)習(xí)期或試用期護(hù)理人員的護(hù)理文書，必須經(jīng)過本科室具有職業(yè)資格并經(jīng)注冊(cè)的護(hù)理人員審閱，雙簽名。,一、護(hù)理文書書寫的基本要求,,,Page ? 5,7.具有職業(yè)資格并經(jīng)注冊(cè)的進(jìn)修護(hù)士書寫護(hù)理文書，要先經(jīng)接受進(jìn)修的醫(yī)療機(jī)構(gòu)根據(jù)其勝任本專業(yè)工作的實(shí)際情況經(jīng)認(rèn)定后方能

4、單獨(dú)簽名。8.上級(jí)護(hù)理人員有審查、修改下級(jí)護(hù)理人員書寫的護(hù)理文書的責(zé)任。修改時(shí)應(yīng)使用紅色筆橫劃雙線在錯(cuò)字上，注明修改日期，修改人員簽名，并保持原記錄清楚、可辯。上級(jí)對(duì)下級(jí)可修改一般及危重的文字資料，不能修改數(shù)據(jù)。,一、護(hù)理文書書寫的基本要求,,,Page ? 6,9.因搶救急、危重患者未能及時(shí)書寫護(hù)理文書的，須在搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，并加以注明。10.護(hù)理文書書寫采用中華人民共和國法定計(jì)量單位及通用外文縮寫。表格內(nèi)已注明單

5、位的，記錄時(shí)只填數(shù)量，不必重復(fù)寫單位名稱。11.護(hù)理文書紙張規(guī)格與醫(yī)療記錄紙張規(guī)格相一致，頁碼用阿拉伯?dāng)?shù)字表示。,一、護(hù)理文書書寫的基本要求,,,Page ? 7,內(nèi)容概要,,體溫單,,醫(yī)囑和醫(yī)囑單,,入院護(hù)理評(píng)估單,,手術(shù)護(hù)理記錄單,,護(hù)理記錄單,,護(hù)理計(jì)劃單,,健康教育評(píng)價(jià)表,Page ? 8,內(nèi)容概要,,生命體征觀察記錄單,,末梢血糖記錄單,,血壓脈搏監(jiān)測(cè)記錄單,,24h出入量記錄單,,末梢循環(huán)觀察記錄單,,危重患者轉(zhuǎn)科交接護(hù)

6、理記錄單,,手術(shù)患者術(shù)前術(shù)后護(hù)理訪視表,Page ? 9,內(nèi)容概要,,壓瘡報(bào)告表,,難免壓瘡預(yù)報(bào)表,,壓瘡護(hù)理記錄單,,高危監(jiān)控隨訪記錄單,,難免壓瘡監(jiān)控記錄單,,護(hù)理不良事件上報(bào)表,,護(hù)理會(huì)診記錄,Page ? 10,內(nèi)容概要,,分級(jí)護(hù)理巡視記錄單,,護(hù)理翻身記錄單,,難免壓瘡風(fēng)險(xiǎn)告知書,,經(jīng)× ×操作知情同意書,,護(hù)理措施實(shí)施風(fēng)險(xiǎn)告知書,,經(jīng)× ×操作拒絕書,疼痛評(píng)估及護(hù)理記錄,,Page ?

7、 11,一、使用目的： 通過護(hù)理體檢和健康交流收集病人的主客觀資料，并對(duì)資料進(jìn)行分類、綜合、分析，找出影響病人健康問題的陽性結(jié)果，為制定護(hù)理計(jì)劃和健康教育提供依據(jù)，同時(shí)也為醫(yī)生下一步確診提供相關(guān)依據(jù)。,第一節(jié) 入院護(hù)理評(píng)估單（A）,,,Page ? 12,二、書寫要求：1.入院評(píng)估單用于所有住院病人.轉(zhuǎn)科病人須重新評(píng)估，并重新填寫入院評(píng)估單。2.患者入院評(píng)估單日班由組內(nèi)護(hù)理人員（責(zé)任護(hù)士）負(fù)責(zé)

8、填寫，夜班和節(jié)假日由當(dāng)班護(hù)士填寫。要求在患者入院2小時(shí)內(nèi)完成評(píng)估和填寫（除搶救或急診手術(shù)患者外）。3.入院時(shí)間及收集資料時(shí)間均具體到年月日時(shí)分，如：2012-01-11 10：30。4.實(shí)習(xí)護(hù)士、試用期護(hù)士、進(jìn)修護(hù)士等非本機(jī)構(gòu)注冊(cè)護(hù)士必須在本機(jī)構(gòu)注冊(cè)護(hù)理人員的指導(dǎo)下進(jìn)行入院評(píng)估，簽名后必須由指導(dǎo)護(hù)士復(fù)簽5.護(hù)士長(zhǎng)檢查和簽字應(yīng)在24小時(shí)完成。,第一節(jié) 入院護(hù)理評(píng)估單（A）,,,Page ? 13,1、《導(dǎo)管評(píng)估表》對(duì)所有有管道的

9、傷病員進(jìn)行評(píng)估，每拔除或增添一根管后需復(fù)評(píng)一次。2、《跌倒/墜床評(píng)估表》對(duì)入院的傷病員中一級(jí)護(hù)理、年齡≧70歲及≦5歲、病重病?；颊哌M(jìn)行評(píng)估。3、《壓瘡評(píng)估表》對(duì)所有病危、病重、一級(jí)、大于70以上以及有潛在皮膚損傷危險(xiǎn)的患者當(dāng)天內(nèi)進(jìn)行評(píng)估。當(dāng)患者病情發(fā)生變化時(shí)及時(shí)復(fù)評(píng)。凡進(jìn)行過壓瘡評(píng)估的病人在病危、病重停止或出院時(shí)必須進(jìn)行皮膚終末評(píng)估并記錄。(以上為高危人群必須每班在高危監(jiān)控隨訪記錄單上記錄隨訪監(jiān)控情況。),第一節(jié) 入院

10、護(hù)理評(píng)估單（B）,,,Page ? 14,一、適用范圍 經(jīng)首次護(hù)理評(píng)估確認(rèn)為高危人群（導(dǎo)管評(píng)分≧5分；步態(tài)不穩(wěn)及跌倒，墜床評(píng)分≧8分；壓瘡評(píng)分﹤12分）的患者。 二、記錄頻次 由當(dāng)班護(hù)士每班隨訪記錄，并簽名。護(hù)士首次評(píng)估記錄后護(hù)士長(zhǎng)確認(rèn)簽名，之后每3—5天檢查護(hù)理措施落實(shí)情況并記錄。三、保存方法 “ 高危監(jiān)控隨訪記錄單”隨病歷歸檔保存。,第二節(jié) 高危監(jiān)控隨訪記錄單,,,Page ? 15

11、,一、壓瘡風(fēng)險(xiǎn)的評(píng)估：所有病危、病重、一級(jí)、大于70以上以及有潛在皮膚損傷危險(xiǎn)的患者當(dāng)天內(nèi)進(jìn)行評(píng)估。當(dāng)患者病情發(fā)生變化時(shí)及時(shí)復(fù)評(píng)。凡進(jìn)行過壓瘡評(píng)估的病人在病危、病重停止或出院時(shí)必須進(jìn)行皮膚終末評(píng)估并記錄。二、壓瘡風(fēng)險(xiǎn)報(bào)告制度：建立上報(bào)制度，一旦病人評(píng)估值達(dá)危險(xiǎn)臨界值，要逐級(jí)上報(bào)：低風(fēng)險(xiǎn)、中度風(fēng)險(xiǎn)向病區(qū)護(hù)士長(zhǎng)報(bào)告；高度風(fēng)險(xiǎn)在24小時(shí)內(nèi)填寫“難免壓瘡預(yù)報(bào)表”向護(hù)理部上報(bào)。院外帶入壓瘡在24小時(shí)內(nèi)填寫“壓瘡報(bào)告表”上報(bào)護(hù)理部。由護(hù)理部通知

12、壓瘡質(zhì)控小組實(shí)施監(jiān)控。(上報(bào)表一式兩份),第三節(jié)壓瘡評(píng)估與報(bào)告制度,,,Page ? 16,三、壓瘡質(zhì)控小組收到上報(bào)表后，須親臨病房，了解情況，現(xiàn)場(chǎng)核查，指導(dǎo)和督促預(yù)防措施的落實(shí)，并在上報(bào)表上做好記錄。四、科室須加強(qiáng)壓瘡預(yù)報(bào)患者及已發(fā)生壓瘡患者的基礎(chǔ)護(hù)理，并納入重點(diǎn)護(hù)理和監(jiān)控程序，每班護(hù)士認(rèn)真落實(shí)預(yù)防措施后分別在《高危監(jiān)控隨訪記錄單》和《壓瘡護(hù)理記錄單》上做好記錄，護(hù)士長(zhǎng)每周有檢查記錄。五、發(fā)現(xiàn)隱瞞壓瘡發(fā)生的科室，由護(hù)士長(zhǎng)在

13、全院護(hù)士長(zhǎng)會(huì)議上作出檢查，護(hù)理部視情結(jié)輕重作出適當(dāng)處理。,第三節(jié)壓瘡評(píng)估與報(bào)告制度,,,Page ? 17,適用范圍： （1）一般護(hù)理記錄單記錄：指護(hù)士根據(jù)醫(yī)囑和病情對(duì)一般患者住院期間護(hù)理過程的客觀記錄。適用于需二、三級(jí)護(hù)理或病情較穩(wěn)定一級(jí)護(hù)理的患者。 （2）危重患者護(hù)理記錄：指護(hù)士根據(jù)醫(yī)囑和病情對(duì)危重患者護(hù)理記錄應(yīng)當(dāng)根據(jù)相應(yīng)?？频淖o(hù)理特點(diǎn)書寫。適用于危重、搶救、特殊手術(shù)后、特殊治療和需要嚴(yán)格觀察病情一級(jí)護(hù)

14、理的患者。 （3）特別護(hù)理記錄單：指護(hù)士根據(jù)醫(yī)囑和病情對(duì)需要24小時(shí)晝夜護(hù)理危重患者護(hù)理記錄。適用于需特別護(hù)理的患者。,第五節(jié) 護(hù)理記錄單,,,Page ? 18,內(nèi)容說明 記錄主要內(nèi)容應(yīng)為主訴、客觀資料、手術(shù)患者資料。1．主訴：指促使患者就診的主要癥狀（或體征）及持續(xù)時(shí)間，患者或家屬的主訴可包括不適、感覺、看法。2．客觀資料：護(hù)士觀察到的體征和實(shí)驗(yàn)室的檢查結(jié)果或輔助檢查報(bào)告。①患者生命體征②患者病情變化③所給與

15、的治療④護(hù)理措施及護(hù)理效果⑤受壓皮膚情況⑥異常檢查結(jié)果、輔助檢查結(jié)果3．手術(shù)患者資料：手術(shù)時(shí)間、名稱、麻醉方式、使用器材、術(shù)中情況、病人返回病房時(shí)間、狀況、麻醉清醒時(shí)間、手術(shù)傷口情況、引流液情況。,第五節(jié) 護(hù)理記錄單,,,Page ? 19,書寫要求及注意事項(xiàng)1.護(hù)理記錄書寫必須是當(dāng)班護(hù)士或責(zé)任護(hù)士、責(zé)任組長(zhǎng)、護(hù)士長(zhǎng)書寫，書寫結(jié)束后清楚地簽全名，實(shí)習(xí)、進(jìn)修護(hù)士書寫后由帶教護(hù)士審閱并簽名。2.記錄時(shí)應(yīng)盡量避免使用無法衡量，模棱兩可

16、的語言，如“正常、平穩(wěn)、高、低、尚可和一般等語言?！?.如病人外出應(yīng)如實(shí)客觀記錄未在病房時(shí)間，并說明是否填寫“外出請(qǐng)假申請(qǐng)單?！?.指導(dǎo)病人功能鍛煉應(yīng)注明：遵醫(yī)囑或經(jīng)醫(yī)師同意，以免引起糾紛。,第五節(jié) 護(hù)理記錄單,,,Page ? 20,5.護(hù)理記錄應(yīng)做到客觀準(zhǔn)確、詳略得當(dāng)、條理清晰、用詞恰當(dāng)，如：“解暗紅色血便兩次，量為100ML”；“10：00測(cè)血壓90/50mmHg、脈搏：100次/分”。6.因搶救危重患者，未能及時(shí)書寫

17、護(hù)理記錄的，有關(guān)護(hù)理人員必須在搶救結(jié)束6小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，并加以注明。（要求在當(dāng)班記錄完整）。7.死亡小結(jié)應(yīng)重點(diǎn)描述病人病情變化過程、搶救過程、用藥情況、臨床死亡時(shí)間。死亡時(shí)間應(yīng)與醫(yī)生記錄時(shí)間、搶救記錄時(shí)間、計(jì)算機(jī)記錄時(shí)間一致。,第五節(jié) 護(hù)理記錄單,,,Page ? 21,記錄要點(diǎn)1.新入首次記錄內(nèi)容應(yīng)寫明病人姓名、性別、年齡、入院時(shí)間和方式、入科后簡(jiǎn)要查體：如生命體征、全身骨突處皮膚情況（臥床患者）、主訴、簡(jiǎn)要病情、既往病史、藥物

18、過敏史、護(hù)理級(jí)別、飲食種類、主要治療護(hù)理措施、入院宣教、健康指導(dǎo)、病情變化或下危重醫(yī)囑的時(shí)間。,第五節(jié) 護(hù)理記錄單,,,Page ? 22,記錄要點(diǎn)2.預(yù)手術(shù)護(hù)理記錄內(nèi)容：患者預(yù)手術(shù)名稱、預(yù)麻醉方式、術(shù)前準(zhǔn)備（皮試結(jié)果、皮膚準(zhǔn)備、血型血交叉、胃腸道準(zhǔn)備）、術(shù)前宣教和訓(xùn)練（禁食禁飲時(shí)間、麻醉配合體位訓(xùn)練、特殊手術(shù)體位訓(xùn)練、臥床病人床上大小便訓(xùn)練、全麻病人深呼吸咳嗽訓(xùn)練）、心理準(zhǔn)備情況、術(shù)前主要檢查結(jié)果異常情況：如肝腎功能、血糖、CBC、

19、出凝血時(shí)間、B超、心電圖。,第五節(jié) 護(hù)理記錄單,,,Page ? 23,記錄要點(diǎn)3.手術(shù)當(dāng)天護(hù)理記錄內(nèi)容：患者手術(shù)時(shí)間和名稱、麻醉方式，返回病房時(shí)間、返回時(shí)的血壓脈搏、傷口敷料情況、術(shù)中受壓部皮膚情況（手術(shù)時(shí)間超過3小時(shí)）、引流管是否通暢、引流液顏色性狀及量、麻醉清醒時(shí)間、術(shù)后小便是否已解、各?？剖中g(shù)需重點(diǎn)觀察的指標(biāo)（如瞳孔、肛門排氣、四肢運(yùn)動(dòng)、尿量、GCS評(píng)分等）、主訴、心理狀態(tài)、主要護(hù)理措施及效果、護(hù)理級(jí)別及主要醫(yī)囑執(zhí)行情況、使用

20、止痛泵病人交待止痛泵是否通暢、止痛效果，并按科學(xué)方法客觀評(píng)估疼痛分級(jí)。,第五節(jié) 護(hù)理記錄單,,,Page ? 24,記錄要點(diǎn)4.術(shù)后1、2、3天護(hù)理記錄內(nèi)容：當(dāng)日14：00體溫、脈搏，傷口敷料情況，引流管是否通暢或拔除、引流液顏色性狀及量、主訴及按?？铺攸c(diǎn)需重點(diǎn)觀察的指標(biāo)（如肛門排氣、四肢運(yùn)動(dòng)、尿量、生命體征等）、心理狀態(tài)、睡眠飲食、二便情況、主要醫(yī)囑執(zhí)行情況、主要護(hù)理措施及效果、術(shù)后健康教育及功能鍛煉情況。,第五節(jié) 護(hù)理記錄單,,,

21、Page ? 25,記錄要點(diǎn)5.晚夜間護(hù)理記錄內(nèi)容：遵醫(yī)囑或等級(jí)護(hù)理要求測(cè)得的本班生命體征、患者主訴及主要病情變化、睡眠情況、晨晚間護(hù)理情況、大夜班遵醫(yī)囑記錄24小時(shí)引流量或出入量。,第五節(jié) 護(hù)理記錄單,,,Page ? 26,記錄要點(diǎn)6.平時(shí)護(hù)理記錄內(nèi)容：記錄當(dāng)日14：00體溫脈搏、患者主訴及病情變化、主要治療護(hù)理措施及效果評(píng)價(jià)、等級(jí)護(hù)理和主要醫(yī)囑更改記錄、健康宣教和功能鍛煉、睡眠飲食二便和生活護(hù)理情況、特殊檢查前的準(zhǔn)備及注意事項(xiàng)

22、、異常的輔助檢查結(jié)果及藥物過敏試驗(yàn)結(jié)果、藥物過敏試驗(yàn)陽性者應(yīng)記錄已告知患者及家屬、突發(fā)事件的發(fā)生和處理記錄：如私自外出、拒絕治療、墜床、摔倒、自殺等。,第五節(jié) 護(hù)理記錄單,,,Page ? 27,記錄要點(diǎn)7.特殊用藥護(hù)理記錄內(nèi)容：如應(yīng)用硝酸甘油、硝普鈉、多巴胺、異丙腎上腺素、垂體后葉素、化療等藥物時(shí)，應(yīng)記錄用藥時(shí)間、藥物名稱、劑量、用法、注意事項(xiàng)及效果。,第五節(jié) 護(hù)理記錄單,,,Page ? 28,記錄要點(diǎn)8.轉(zhuǎn)科病人護(hù)理記錄內(nèi)容：

23、轉(zhuǎn)出護(hù)理記錄：轉(zhuǎn)出前的簡(jiǎn)短護(hù)理小結(jié)、轉(zhuǎn)出時(shí)間和方式、轉(zhuǎn)出原因及去向、全身骨突處皮膚情況（臥床病人）、必須與轉(zhuǎn)入科室重點(diǎn)交接的內(nèi)容：如特殊病情、特殊治療處置和重點(diǎn)護(hù)理問題：轉(zhuǎn)入護(hù)理記錄：轉(zhuǎn)入原因、轉(zhuǎn)入時(shí)間和方式、主訴和簡(jiǎn)要病情、生命體征、全身骨突處皮膚情況（臥床病人）、與轉(zhuǎn)出科室重點(diǎn)交接的內(nèi)容、遵醫(yī)囑等級(jí)護(hù)理和執(zhí)行醫(yī)囑情況、主要護(hù)理措施。,第五節(jié) 護(hù)理記錄單,,,Page ? 29,記錄要點(diǎn)9.分娩病人母嬰記錄內(nèi)容：臨產(chǎn)前記錄：胎次（孕

24、次）、胎心音及胎動(dòng)情況、宮縮情況、有破膜時(shí)記錄破膜時(shí)間、相關(guān)健康教育內(nèi)容。進(jìn)入產(chǎn)程記錄：宮縮情況、產(chǎn)后記錄：分娩方式及時(shí)間、分娩創(chuàng)口、宮縮及惡露情況、母乳喂養(yǎng)情況（乳汁分泌及嬰兒吸允）。嬰兒記錄：阿氏評(píng)分、面色、哭聲、喂養(yǎng)次數(shù)、二便次數(shù)、臍部有無滲血。,第五節(jié) 護(hù)理記錄單,,,Page ? 30,記錄要點(diǎn)10剖腹產(chǎn)病人記錄：手術(shù)當(dāng)天記錄內(nèi)容加分娩病人母嬰記錄內(nèi)容。11出院前護(hù)理記錄內(nèi)容：出院前的簡(jiǎn)短護(hù)理小結(jié)、出院指導(dǎo)：如藥物、休

25、息活動(dòng)、飲食、心理調(diào)節(jié)、睡眠、隨診時(shí)間等。,第五節(jié) 護(hù)理記錄單,,,Page ? 31,注意事項(xiàng)1.當(dāng)日上午7:00至次日上午7:00為24小時(shí)。7:00至18:59記錄用藍(lán)黑筆書寫，19:00至次日7:00的記錄用紅筆書寫。在“0:00”時(shí)書寫更新的日期。2.24小時(shí)出入量由夜班護(hù)士在7:00用紅筆結(jié)算，其在格子上下劃兩道紅線，作24小時(shí)總結(jié)；下午7時(shí)用藍(lán)色筆作12小時(shí)小結(jié)，其在格子上下劃藍(lán)色線。未滿24小時(shí)總結(jié)寫明具體實(shí)數(shù)，

26、如：“16小時(shí)總結(jié)”。,第五節(jié) 特別護(hù)理記錄單,,,Page ? 32,一、使用目的： 讓護(hù)士學(xué)會(huì)利用評(píng)價(jià)表對(duì)患者進(jìn)行有組織、有計(jì)劃、有評(píng)價(jià)的教育，提高健康教育水平。,第六節(jié) 健康教育評(píng)價(jià)表,,,Page ? 33,體溫的測(cè)畫：①新入院患者每日測(cè)2/日(6:00-14:00)連測(cè)三天，如第一天僅測(cè)一次，則往后順延一天測(cè)2/日。②體溫正常者測(cè)1/日（14:00）。③一級(jí)護(hù)理者測(cè)4/日(6:00-10:0

27、0-14:00-20:00)。 ④體溫≥37.3℃者，測(cè)4/日（6:00-10:00-14:00-20:00），連測(cè)3天（不包括當(dāng)日），連續(xù)三天不發(fā)熱者改測(cè)1/日；大手術(shù)當(dāng)天及術(shù)后7天測(cè)4/日，并于術(shù)前一晚加測(cè)20：00體溫一次。,第七節(jié) 體溫單,,,Page ? 34,⑤體溫≥39.0℃（腋表）者測(cè)體溫6/日（2:00-6:00-10:00-14:00-20:00-24:00），連測(cè)3天（不包括當(dāng)日），不發(fā)熱后改測(cè)4/日，連

28、測(cè)3天不發(fā)熱后改測(cè)1/日；體溫≥38.5℃者使用物理降溫后30min復(fù)測(cè)，若溫度下降，需用紅色虛線標(biāo)注降溫符號(hào)，不降反升的不做標(biāo)記，但需在護(hù)理病歷中記錄。⑥體溫<35℃，則于34～35℃之間寫“不升”，此段不記錄其他項(xiàng)目。,第七節(jié) 體溫單,,,Page ? 35,疑問曲線的繪制：①體溫符號(hào)：口腔溫度以藍(lán)點(diǎn)表示；腋下溫度以藍(lán)叉表示；直腸溫度以藍(lán)圈表示，相鄰兩次溫度用藍(lán)線相連。②物理降溫半小時(shí)測(cè)得的體溫，劃在物理降溫前體

29、溫的同一縱格內(nèi)，以紅圈表示，并以紅虛線與物理降溫前體溫相連；下一次體溫應(yīng)與物理降溫前體溫相連。,第七節(jié) 體溫單,,,Page ? 36,③當(dāng)脈搏與體溫重疊在一點(diǎn)，如系口腔體溫，先畫藍(lán)點(diǎn)表示體溫，在將紅圈畫于其外表示脈搏；如系直腸體溫，先畫藍(lán)圈表示體溫，其內(nèi)畫紅點(diǎn)表示脈搏；如系腋下體溫，先畫藍(lán)叉表示體溫，再將紅圈畫于其外表示脈搏。④患者體溫突然上升或下降應(yīng)予復(fù)試，復(fù)試符合，在原體溫上方用藍(lán)筆以一小寫英文“v”（Verified）表示

30、核實(shí)。,第七節(jié) 體溫單,,,Page ? 37,1.醫(yī)囑查對(duì)本的建立與校對(duì)：各科室必須建立醫(yī)囑查對(duì)本，護(hù)士應(yīng)將醫(yī)囑“消息提示板”中病人的床號(hào)、醫(yī)囑下達(dá)時(shí)間記錄在“醫(yī)囑校對(duì)本”中，并對(duì)每個(gè)病人的逐條醫(yī)囑進(jìn)行處理。2.醫(yī)囑處理后由辦公護(hù)士校對(duì)并簽全名，護(hù)士長(zhǎng)每天一小查，每周組織一次大查對(duì)。每班護(hù)士要核對(duì)上一班護(hù)士執(zhí)行的醫(yī)囑并簽名。3.大夜班護(hù)士必須查對(duì)當(dāng)日醫(yī)囑。4.嚴(yán)格查對(duì)制度，護(hù)士執(zhí)行醫(yī)囑前，要審閱醫(yī)囑的正確性，對(duì)有疑問的醫(yī)

31、囑應(yīng)問清后再處置執(zhí)行，執(zhí)行后應(yīng)核對(duì)執(zhí)行單有無遺漏或錯(cuò)誤打印。,第八節(jié) 醫(yī)囑和醫(yī)囑單,,,Page ? 38,5.一般情況下，護(hù)士不得執(zhí)行醫(yī)師口頭醫(yī)囑。因搶救危急患者需要下達(dá)口頭醫(yī)囑時(shí)，護(hù)士應(yīng)當(dāng)復(fù)誦一遍。搶救結(jié)束后，醫(yī)師應(yīng)當(dāng)即時(shí)據(jù)實(shí)補(bǔ)記醫(yī)囑。6.臨時(shí)醫(yī)囑：臨時(shí)醫(yī)囑有效時(shí)間在24小時(shí)以內(nèi)。指定執(zhí)行的臨時(shí)醫(yī)囑，應(yīng)嚴(yán)格在指定時(shí)間內(nèi)執(zhí)行。臨時(shí)備用醫(yī)囑（SOS醫(yī)囑）：僅在12小時(shí)內(nèi)有效，過期尚未執(zhí)行即失效。每項(xiàng)醫(yī)囑執(zhí)行后均應(yīng)及時(shí)注明執(zhí)行時(shí)間并

32、簽名。7.臨時(shí)醫(yī)囑記錄單的日期和執(zhí)行時(shí)間日期要統(tǒng)一。8.打印留存臨時(shí)醫(yī)囑不得涂改。需要取消時(shí)，應(yīng)當(dāng)請(qǐng)經(jīng)治醫(yī)生使用紅筆在醫(yī)囑第二字上重疊書寫“取消”字樣并簽名。,第八節(jié) 醫(yī)囑和醫(yī)囑單,,,Page ? 39,9.護(hù)士執(zhí)行單病人多組臨時(shí)醫(yī)囑時(shí)，執(zhí)行時(shí)間應(yīng)錯(cuò)開，若有多組輸液按實(shí)際間隔時(shí)間填寫。10.長(zhǎng)期醫(yī)囑：有效時(shí)間24小時(shí)以上，醫(yī)師注明停止時(shí)間后即失效。長(zhǎng)期醫(yī)囑轉(zhuǎn)抄于執(zhí)行單上（服藥單、治療單、注射單、飲食單等），護(hù)士必須在醫(yī)囑

33、單上簽名。停止醫(yī)囑時(shí)則應(yīng)在相應(yīng)執(zhí)行單上注銷，并在停止時(shí)間欄后簽名。11長(zhǎng)期備用醫(yī)囑（pm醫(yī)囑），有效期在24小時(shí)以上，經(jīng)治醫(yī)師注明停止時(shí)間后方失效，每次執(zhí)行后應(yīng)在臨時(shí)醫(yī)囑內(nèi)作記錄。,第八節(jié) 醫(yī)囑和醫(yī)囑單,,,Page ? 40,12.轉(zhuǎn)科、手術(shù)、分娩或整理醫(yī)囑時(shí)均需在長(zhǎng)期醫(yī)囑記錄單和臨時(shí)醫(yī)囑記錄單上最后一行下劃紅線，表示以前的醫(yī)囑一律作廢。13.“轉(zhuǎn)科”、“出院”、“死亡”的醫(yī)囑執(zhí)行時(shí)間必須簽在最后。死亡時(shí)間必須與體溫單、護(hù)理