新中醫(yī)護(hù)理文書書寫規(guī)范分解

1、《中醫(yī)護(hù)理方案臨床實施及中醫(yī)護(hù)理文書書寫新規(guī)范培訓(xùn)班》學(xué)習(xí)匯報,陳永華、張繼秀、楊勇、孫平秀,內(nèi)容提要,新護(hù)理文書書寫規(guī)范護(hù)理文書中如何體現(xiàn)中醫(yī)特色等級醫(yī)院檢查中的三個中醫(yī)特色中醫(yī)特色的健康教育和康復(fù)指導(dǎo),,新規(guī)范產(chǎn)生背景,安徽省中醫(yī)院組織護(hù)理專家在學(xué)習(xí)《安徽省護(hù)理文書書寫規(guī)范》的基礎(chǔ)上，結(jié)合中醫(yī)醫(yī)院特點制定了本規(guī)范，以規(guī)范護(hù)理文書書寫，確保病人安全，更好地提供符合病人需求的護(hù)理服務(wù)。,新規(guī)范產(chǎn)生背景,新規(guī)范前提等級醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)

2、2013年《安徽省護(hù)理文書書寫規(guī)范》新規(guī)范宗旨確保病人安全和護(hù)士安全為患者提供符合要求的護(hù)理服務(wù),基本要求（基本同2010版）,1.護(hù)理文件書寫應(yīng)客觀、真實、準(zhǔn)確、及時、完整。2.護(hù)理文件書寫應(yīng)當(dāng)使用藍(lán)黑墨水筆，記錄者須簽全名。實習(xí)、進(jìn)修與未取得執(zhí)業(yè)許可證的人員書寫的護(hù)理文件，應(yīng)當(dāng)經(jīng)過本醫(yī)療機(jī)構(gòu)指定的合法護(hù)士即時審閱，其修改意見及簽名用紅色水筆書寫，簽于書寫者的左側(cè)。3.護(hù)理文件書寫應(yīng)當(dāng)文字工整，字跡清晰，表述準(zhǔn)確，標(biāo)點符號

3、應(yīng)用正確。,,基本要求,4.書寫過程中出現(xiàn)錯字時，應(yīng)當(dāng)用雙橫線畫在錯字上（記錄者本人用藍(lán)黑水筆畫雙橫線，修改者用紅色墨水筆畫雙橫線），然后更正，保留原記錄清楚、可辨，并注明修改日期、時間、修改人簽名，不得采取刮、粘、涂、貼等方法掩蓋或抹去原來的字跡。5.因搶救危重癥病人未能及時書寫記錄時，當(dāng)班護(hù)士應(yīng)在搶救后6小時內(nèi)及時據(jù)實補記，并加以注明。6.文件書寫一律使用阿拉伯?dāng)?shù)字書寫日期和時間，日期用公歷年，采用24小時制記錄，具體到分鐘。,

4、,體溫單,1.術(shù)后日數(shù)：1  2  3  4  5／Ⅱ  6／l  7／2  8／3，更換體溫單時只寫第二次手術(shù)日期。 2.增加疼痛評分：1-3分，每天評估1次；≥4分，每天評估2次，將分值用紅筆繪制○繪制成曲線圖在體溫單上。,體溫單改動,取消體溫單上的舌像和脈象，放在入院評估單里，如舌苔和脈象有變化在護(hù)理記錄單上記錄。增加抗生素的使用，由醫(yī)師填寫

5、。,,,疼痛評分,,疼痛護(hù)理措施,疼痛知識宣教,臨時醫(yī)囑單,1.輸血需兩人交叉核對后方可執(zhí)行，核對人均應(yīng)在“執(zhí)行簽名欄”內(nèi)簽名。2.各種藥物過敏試驗，其結(jié)果記錄在該醫(yī)囑的末端，陽性結(jié)果用紅筆記錄為“（+）”；陰性結(jié)果用藍(lán)黑筆記錄為“（-）”。其執(zhí)行時間欄內(nèi)簽寫皮試時間，雙人簽名。3.臨時醫(yī)囑執(zhí)行時間不打印，改手簽時間；必須雙人簽名：核對者在上∕執(zhí)行者在下手簽名。,住院患者評估單,1.住院患者生活自理能力評估單（一周一次）2.住院患

6、者壓瘡高危因素評估單（分值改動）3.住院患者跌倒/墜床高危因素評估單4.住院患者管道滑脫危險因素評估單,住院患者入院護(hù)理評估單,1.增加評分：疼痛、自理能力、壓瘡(改評分標(biāo)準(zhǔn)）、 跌倒∕墜床、管道滑脫（無各種管道評分為“∕ ”，不上評估單）。2.護(hù)理常規(guī)選項打鉤。3.增加專科護(hù)理及辨證施護(hù)欄。4.外帶壓瘡或不可避免壓瘡在電子病歷填寫，并上報護(hù)理部5、除入院評估單外各種評估單每周動態(tài)評估不少于一次。6、各種評估單歸檔。,,

7、,,,,,,,,,,,各種護(hù)理記錄單,1、急診手術(shù)、急診危重?fù)尵葧r不要填寫入院評估單。2、病區(qū)急診手術(shù)直接寫圍手術(shù)期護(hù)理記錄單：四類手術(shù)72小時、其他手術(shù)24小時，如不夠書寫接外科護(hù)理記錄單繼續(xù)完成；如有病情變化隨時記。3、急診由綠色通道直接送手術(shù)的病人，入院評估應(yīng)在手術(shù)室按手術(shù)室護(hù)理記錄單記錄，手術(shù)室必須攜帶“患者轉(zhuǎn)科交接護(hù)理記錄單”與病區(qū)交接，并歸檔。4、由急診搶救后的患者轉(zhuǎn)入病區(qū)時，由急診科填寫“急診危重病人搶救護(hù)理記錄單”

8、，此單急診科保存，不歸檔。必須攜帶“患者轉(zhuǎn)科交接護(hù)理記錄單”與病區(qū)交接，并歸檔。,各種護(hù)理記錄單,5、危重患者入院后直接寫“危重?fù)尵茸o(hù)理記錄單”，等病情穩(wěn)定轉(zhuǎn)護(hù)理記錄單。6、取消患者出院評估單，改用住院患者健康教育路徑單（本科室優(yōu)勢病種上疾病健康教育路徑，其他疾病按內(nèi)、外科健康教育路徑單執(zhí)行）。 7、根據(jù)病情增加內(nèi)、外科護(hù)理記錄單、危重患者護(hù)理記錄單、手術(shù)護(hù)理記錄單。8、護(hù)理會診單（不歸檔、護(hù)理部和科室備案）,各種護(hù)理記錄單,9、

9、手術(shù)患者術(shù)前術(shù)后護(hù)理訪視單（歸檔）10、手術(shù)安全核查表（歸檔） 。11、患者轉(zhuǎn)科交接護(hù)理記錄單（取消黃色交接登記表）12、產(chǎn)科住院患者護(hù)理記錄單13、產(chǎn)程觀察護(hù)理記錄單14、產(chǎn)程圖15、新生兒二十四小時監(jiān)護(hù)記錄單16、新生兒護(hù)理記錄單,特殊護(hù)理記錄單,1.血液透析記錄單2.PICC穿刺記錄3.急診、危重患者搶救護(hù)理記錄單 4.患者轉(zhuǎn)科交接護(hù)理記錄單5.介入手術(shù)護(hù)理記錄單6.心臟介入護(hù)理記錄單7.圍手術(shù)期護(hù)理記錄

10、單,圍手術(shù)期護(hù)理記錄單,圍手術(shù)期護(hù)理記錄單科室： 床號： 姓名： 年齡： 性別： 住院號：入院日期 入院診斷 手術(shù)日期 手術(shù)名稱 術(shù)前護(hù)理：術(shù)前手術(shù)、麻醉相關(guān)知識宣教

11、 術(shù)后配合： 當(dāng)日生命體征：T ℃ P 次/分 R 次/分 BP mmHg 體重 kg術(shù)前準(zhǔn)備：腕帶：□有 □無 手術(shù)部位標(biāo)記：□有 □無 備皮：□有 □無

12、 沐?。骸跏?□否 更換手術(shù)衣：□是 □否 腸道清潔：□是 □否 膀胱排空：□是 □否 去除假牙、首飾：□是 □否 放置鼻胃管：□有 □無放置導(dǎo)尿管：□有 □無 備血情況：□有 □無 實驗室檢查單：□有 □無 手術(shù)征求意見單簽：□有 □無 術(shù) 前給藥————————執(zhí)行時間————簽名—————— ；——————執(zhí)行時間————簽名—————— 手術(shù)室接病人時間

13、 病房護(hù)士簽名—— 術(shù)后護(hù)理：時間/日期T℃P次/分R次/分BPmmHgSPO2％傷口靜脈置管管道其他病情變化及措施簽名名稱護(hù)理名稱性狀量ml,心臟介入手術(shù)護(hù)理記錄單,科室 床號 住院號 姓名 性別 年齡 術(shù)前診斷 手術(shù)名稱

14、 手術(shù)日期 手術(shù)醫(yī)生 配合護(hù)士 環(huán)境準(zhǔn)備： 溫度： 濕度：使用高值醫(yī)用耗材：介入材料數(shù)量介入材料數(shù)量介入材料數(shù)量介入材料數(shù)量壓力泵抽吸導(dǎo)管房間穿刺針三腔起搏器導(dǎo)引鋼絲主A反搏管房間隔穿刺鞘埋藏式除顫器指引導(dǎo)管標(biāo)測

15、導(dǎo)管Navx體表電極CRTD球囊肺A標(biāo)測管起搏電極輸送系統(tǒng)國產(chǎn)支架射頻消融導(dǎo)管單腔起搏器封堵器進(jìn)口支架冷鹽水消融導(dǎo)管雙腔起搏器Arry急救器材、藥品、物品處于完好備用狀態(tài) □是 □否特殊用藥：其他用藥：,心臟介入手術(shù)護(hù)理記錄單,病人準(zhǔn)備：1、核對病人信息 □皮膚準(zhǔn)備 □床上排便 □術(shù)前用藥 碘過敏史： 2、常規(guī)化驗： 評估病人：心

16、理狀態(tài) 配合能力 配合要領(lǐng)訓(xùn)練 足背（橈）A搏動情況 麻醉方式： 穿刺部位： 術(shù)后護(hù)理重點： 手術(shù)開始時間用藥時間手術(shù)結(jié)束時間觀察要點輸入（液體、用藥、對比濟(jì)、肝素）其他簽名意識切口滲血心率次/分血壓mmHg呼吸次/分SPO2%名稱量ml速率滴/分尿量ml,,

17、安徽省中醫(yī)院患者轉(zhuǎn)科交接護(hù)理記錄單患者姓名 住院號 性別 年齡 診斷,,,,各種告知書,告知書（歸檔 ）1、入院告知書 2、患者陪護(hù)告知書 3、應(yīng)用保護(hù)性約束告知書護(hù)理巡視單（不歸檔）：集巡視、翻身

18、記錄于一單。適用于危重患者、需按時協(xié)助翻身患者及其他病情特殊的患者。 危重患者每小時巡視1次并記錄 需翻身患者每2小時更換體位并記錄。保存到出院。,入院告知,入院告知 同志： 您好：歡迎您入住本病區(qū)。為了給您提供一個良好的住院治療環(huán)境，保證診療護(hù)理工作順利進(jìn)行，便于早日康復(fù)，請您及家人務(wù)必了解并遵守以下規(guī)定：一、入院時： 1、請您提供真實的信息資料。如果您是醫(yī)保病人（城鎮(zhèn)醫(yī)保、居民醫(yī)保、新型農(nóng)村合作醫(yī)

19、療）請出示相關(guān)醫(yī)保卡并確認(rèn)已在入院處劃卡登記，人證統(tǒng)一，否則本院無法承擔(dān)由此產(chǎn)生的后果。 2、您需要準(zhǔn)備的個人生活用品：臉盆、餐具、洗漱用品。不必帶過多的物品，貴重物品請自行保管，嚴(yán)禁將危險品帶入病房，護(hù)送人員不超過2人。 3、護(hù)士站將根據(jù)您的病情安排病室及床位。您的主治醫(yī)生是：{醫(yī)生}，責(zé)任護(hù)士是：{護(hù)士}。遇有緊急情況或需解決問題請及時與護(hù)士站聯(lián)系。二、住院期間： 1、病人的活動范圍應(yīng)限于醫(yī)院范圍內(nèi)，請勿外出，以防意外。

20、確有情況需要離開醫(yī)院須由陪護(hù)人辦理請假手續(xù)，征得醫(yī)生同意后，方可離開醫(yī)院，并在規(guī)定時間內(nèi)返回病區(qū)。私自外出者后果自負(fù)。 2、病人請不要自行邀請外院醫(yī)生會診，不要私自購買和服用藥物。如確因病請需要使用，應(yīng)主動告知并征得醫(yī)生同意，否則由此發(fā)生的藥物副作用而損害病人健康等一切后果由病家自負(fù)。 3、為了保證醫(yī)療護(hù)理的安全，尊重患者的隱私權(quán)，不得自行調(diào)換床位，病人及陪客未經(jīng)許可，不得進(jìn)入診療場所，不得翻閱病案及有關(guān)記,,安徽省中醫(yī)院 患

21、者陪護(hù)告知書尊敬的朋友： 您好！您家人和朋友的健康是我們共同的心愿，為了促進(jìn)他們早日康復(fù)，確保在院期間的安全，我們將竭盡全力。在此期間，我們也需要您的理解和配合，因此請您仔細(xì)閱讀以下告知內(nèi)容。該患者因以下原因需留有陪護(hù)一人（打鉤選擇）：未滿14周歲的兒童及60歲以上的老人，需家屬陪伴照護(hù)。老弱病殘，生活需要照料的患者，應(yīng)遵醫(yī)囑留有陪客。病情危重，隨時有可能發(fā)生病情變化，醫(yī)囑要求留有陪護(hù)的患者。有悲觀厭世情緒、自殺傾

22、向的患者等。麻醉未清醒、躁動、有意外受傷可能的患者，需留有陪護(hù)一人。有精神疾病史和精神疾病的患者，其人身監(jiān)護(hù)責(zé)任由家屬承擔(dān)。其他。陪護(hù)人員應(yīng)履行以下義務(wù)：陪護(hù)人員應(yīng)身體健康，沒有傳染病、有陪護(hù)能力。陪護(hù)人員應(yīng)做到不間斷陪護(hù)，如有事暫時離開患者，必須通知護(hù)理人員幫助照看，方可離開，時間不能超過30分鐘。陪護(hù)人員必須遵守醫(yī)院的規(guī)章制度，愛護(hù)公共財物、講究公共衛(wèi)生、服從醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)務(wù)工作者的管理和安排。陪護(hù)人員應(yīng)協(xié)助護(hù)士按要求做

23、好患者的生活護(hù)理。發(fā)現(xiàn)患者異常情況應(yīng)及時告知當(dāng)班醫(yī)護(hù)人員。如因陪護(hù)疏于看護(hù)而發(fā)生患者跌倒、墜床、燙（燒）傷、走失或自殺等意外事件，后果由患方自負(fù)。陪護(hù)人員不得擅自進(jìn)行各項護(hù)理操作及其他非護(hù)理人員交待的事宜。 患者家屬和陪護(hù)人員已詳細(xì)閱讀并接受以上內(nèi)容，簽字為據(jù)。 患者家屬簽名： 陪護(hù)人員簽名： 護(hù)士簽名： 日期：院方

24、已告知陪護(hù)的重要性，家屬仍因各種原因不愿留有陪護(hù)，住院期間發(fā)生因不留陪護(hù)而給患者造成意外傷害，責(zé)任由患方自己承擔(dān)，并簽字為據(jù)。 患者家屬簽名： 護(hù)士簽名： 日期：,,,,,安徽省中醫(yī)院應(yīng)用保護(hù)性約束告知書尊敬的患者及家屬： 根據(jù)患者病情及治療、護(hù)理的需要，醫(yī)護(hù)人員將對患者采取保護(hù)性約束措施，現(xiàn)將有關(guān)事項和風(fēng)險告知如下：一、采取保護(hù)性約束措施目的

25、防止患者發(fā)生墜床、撞傷及抓傷等意外，確保治療、護(hù)理順利進(jìn)行。二、保護(hù)性約束措施的實施1.護(hù)士對不能配合治療的患者，如拔管、抓傷口等，給予手腳約束，用棉質(zhì)約束帶束縛手腕、踝部，護(hù)士在操作過程中會注意松緊度。2.對四肢躁動較劇烈，發(fā)生打人、蹬踹、雙腿跨越床檔者，需要給予四肢約束，用約束具束縛肩部、上肢、膝部。3.在采取約束措施期間，護(hù)士會觀察約束部位的皮膚顏色，肢端血液循環(huán)。4.在采取約束措施期間，護(hù)士會將肢體處于功能位置，并保證

26、患者安全和舒適。5.在采取約束期間，陪護(hù)人員應(yīng)注意觀察患者的情緒狀況、病情變化、約束部位皮膚顏色情況，如有異常，及時通知醫(yī)護(hù)人員。6.采取約束措施可能會給患者局部造成一定的損傷，請家屬理解。7.以上風(fēng)險請家屬理解并配合我們的治療。 對患者采取保護(hù)性約束措施的目的、具體方法、可能存在的風(fēng)險及我們陪護(hù)人員觀察病情異常的義務(wù)，病房護(hù)士已向我詳細(xì)告知，對此我們理解并同意采取保護(hù)性約束措施，由此發(fā)生的風(fēng)險，我們愿意承擔(dān)?？剖?/p>

27、： 床號： 患者/家屬簽名： 與患者關(guān)系： 日期： 年 月 日 護(hù)士簽名： 日期： 年 月 日,,安徽省中 醫(yī) 院 護(hù)理巡視單床號/病房號：

28、 姓名： 性別： 年齡：,,下期工作重點13個優(yōu)勢病種中醫(yī)護(hù)理方案：,1、中風(fēng)（腦梗死恢復(fù)期）2、中風(fēng)（腦梗死急性期期）3、眩暈病（原發(fā)性高血壓)4、胸痹心痛病（心絞痛)5、心衰病（心力衰竭）6、喘病(慢性阻塞性肺疾病急性發(fā)作期）7、胃脘痛（慢性胃炎）,,8、腎風(fēng)（IgA腎病）9、消渴病（2型糖尿?。?0、肺癌中醫(yī)護(hù)理11、項痹病（神經(jīng)根型頸椎?。?2、腰椎間盤突出癥13、臁瘡（下肢潰瘍）,