如何書寫中醫(yī)護(hù)理記錄概要

1、如何書寫中醫(yī)護(hù)理記錄,儀征市中醫(yī)院2015年12月11日,YIZHENGSHIZHONGYIYUAN,原則,1.在中醫(yī)理論指導(dǎo)下，對護(hù)理對象及相關(guān)因素進(jìn)行全面、細(xì)致的評估。2.對收集到的臨床資料、癥狀、體征應(yīng)進(jìn)行最基本的辨證分析，確立其病因、病性、病位的前提下才能提出更有針對性的護(hù)理措施。    3.在制定護(hù)理措施及健康教育計(jì)劃時(shí)，應(yīng)充分發(fā)揮中醫(yī)護(hù)理的優(yōu)勢，開展辨證施護(hù)，應(yīng)用中醫(yī)傳統(tǒng)技術(shù)。才能使護(hù)理對

2、象獲得真正具有中醫(yī)特色的優(yōu)質(zhì)護(hù)理。,主要涉及的護(hù)理文件,入院評估單護(hù)理記錄單,存在的問題,1.部分護(hù)土收集病史不認(rèn)真，不深入病房詢問病史，有的—護(hù)士照抄醫(yī)生病歷或憑想象書寫，主觀臆斷，所以內(nèi)容記錄不夠真實(shí)。2.護(hù)理記錄不全面（PIO記錄），記錄不連貫，有的像記流水帳，沒有詳細(xì)記錄病情變化和治療、用藥后的效果。3.中醫(yī)術(shù)語欠準(zhǔn)確，不能熟練運(yùn)用中醫(yī)術(shù)語書寫護(hù)理記錄單。4.中醫(yī)調(diào)護(hù)措施應(yīng)用少。健康宣教內(nèi)容無中醫(yī)特色。5.出院指導(dǎo)不具

3、體，內(nèi)容簡單，千篇一律。沒有交待復(fù)查的具體時(shí)間，鍛煉方法，以及飲食宜忌等。6.護(hù)理病歷完成不及時(shí)，不少護(hù)理病歷存在著回顧性記錄，缺乏指導(dǎo)性和時(shí)效性。,對策,1.加強(qiáng)對護(hù)士責(zé)任心的教育，教育護(hù)士多與病人進(jìn)行交流、溝通，建立相互信任的護(hù)患關(guān)系，使病人在住院期間心情舒暢，對護(hù)士信賴，配合治療護(hù)理，順利完成護(hù)理記錄。2.解決護(hù)理記錄質(zhì)量問題的關(guān)鍵是提高護(hù)理人員的整體素質(zhì)。一份高質(zhì)量的護(hù)理記錄需要護(hù)理人員具備一定的醫(yī)學(xué)、護(hù)理學(xué)、健康教育學(xué)以及

4、心理學(xué)等相關(guān)科學(xué)的知識才能完成。必須加強(qiáng)對護(hù)理人員業(yè)務(wù)素質(zhì)的培養(yǎng)，請中醫(yī)方面的護(hù)理專家和有經(jīng)驗(yàn)的高年資護(hù)士講課，在實(shí)踐中不斷總結(jié)、摸索經(jīng)驗(yàn)，從而提高整體護(hù)理及中醫(yī)護(hù)理記錄書寫水平。,常用中醫(yī)術(shù)語--面容表情,形容消瘦：體貌肌肉消減瘦弱。陰虛面紅：指陰虛火旺，面部升火而見面紅。唇焦口燥：唇干燥星焦色，口中干燥。目睛斜視：指眼珠偏斜，視一為二的眼病。面赤潮熱：面紅發(fā)熱如潮水般有定時(shí)，有虛實(shí)之別。身重蜷臥：指肢體沉重，活動(dòng)不便，蜷縮

5、而臥。倦怠乏力：精神疲倦，渾身無力，少氣懶言。表情呆滯：表情呆板呆滯。表情淡漠：表情遲鈍，少言懶語，星無欲貌。面色蒼白：面色淡而帶青，失去紅活榮潤之感。面色晦黯：面色晦黯而失去光澤，表現(xiàn)為容貌憔悴。,常用中醫(yī)術(shù)語---意識狀態(tài),角弓反張：患者頭項(xiàng)強(qiáng)直，腰背反折，向后彎曲如角弓狀。循衣摸床：形容神志昏迷的患者用手摸弄衣服或撫摸床緣的癥狀。手足躁動(dòng)(擾)：指手足擾動(dòng)不寧。心中懊儂：胸膈間自覺有一種燒灼嘈雜的感覺。煩躁不安：

6、胸中熱而不安叫“煩”，手足擾動(dòng)不寧叫“躁”。神昏譫語：患者在神志不清對妄言亂語。 ．撮空理線：指患者意識不清，二手伸向空間，像要拿東西樣的癥狀，稱“撮空”。如二手向上，拇指和食指不斷地捻動(dòng)，稱“撮空理線”。,常用中醫(yī)術(shù)語---意識狀態(tài),目睛上視：指患者在神志不清的情況下，二眼向上凝視，目睛無神之狀。意識模糊：指神志不清程度較淺，喚之能醒。目合口張：指兩目閉合，口唇張開的現(xiàn)象，常見于昏迷脫證。牙關(guān)緊閉：指牙齒咬緊不張開的現(xiàn)

7、象。嗜睡：指患者昏沉多睡，難以自制。精神恍惚：指神志似清非清，恍恍惚惚。 ·狂躁怒罵：指患者狂言妄語，手足躁擾，動(dòng)而易怒，善罵，終夜不休之神志逆亂狀態(tài)?；杳圆恍眩褐富颊咴诨柝薁顟B(tài)下意識不清，呼之不應(yīng)。閉目呻吟：患者在高熱或劇痛情況下，閉著雙眼痛苦地低聲哼叫。,常用中醫(yī)術(shù)語---意識狀態(tài),精神萎靡：精神萎軟，疲乏無力，懶于言行。喜笑不休：指癲狂患者精神失常的一種表現(xiàn)。手撒尿遺：指中風(fēng)脫證患者四肢撒開，小便自遺

8、。口吐涎沫：口中吐出白色黏涎與泡沫。 ．輾轉(zhuǎn)不安：患者臥床翻來覆去，煩躁不安的一種狀態(tài)。譫妄：意識模糊、胡言亂語、有錯(cuò)覺幻覺、情緒失常，或有興奮激動(dòng)等癥狀。神不守舍：指思想分散、注意力不能集中或神志失常及精神錯(cuò)亂。表現(xiàn)為無神、失眠、驚悸、不安，甚至譫妄。,常用中醫(yī)術(shù)語---寒熱,發(fā)熱惡寒：發(fā)熱怕冷。寒熱往來：發(fā)熱與發(fā)冷交替。形寒肢冷：畏寒，手腳發(fā)冷。 四肢厥冷：四肢冰冷。手足心熱：指手心、足心熱，多為陰虛生內(nèi)熱。

9、手足不溫：手足捫之較涼。惡寒潮熱：發(fā)熱、怕冷，如潮水般有定時(shí)。,常用中醫(yī)術(shù)語---寒熱,寒戰(zhàn)鼓栗：冷得發(fā)抖。煩熱：發(fā)熱的同時(shí)又有心煩，或煩躁而有悶熱的感覺。壯熱：指實(shí)證出現(xiàn)的高熱，一般屬溫病在氣分的熱型。身熱不揚(yáng)：體表初捫之不覺很熱，但捫之稍久則覺灼手。但熱不寒：只發(fā)熱不怕冷。熱重寒輕：發(fā)熱較發(fā)冷重。,常用中醫(yī)術(shù)語---皮膚粘膜,盜汗：人體睡眠時(shí)出汗，醒時(shí)即止，多為陰虛。自汗：人體不因勞動(dòng)、厚衣或發(fā)熱而白晝時(shí)時(shí)出汗，動(dòng)則更

10、甚，常因氣虛所致。汗出如油：疾病垂危時(shí)，汗出不止，且汗的性狀如油樣黏膩。冷汗淋漓：汗出身冷，淋漓而下，多為亡陽。動(dòng)則汗出：稍活動(dòng)后汗出較多。黃疸：以身黃、目黃、小便黃為主癥的病證。,常用中醫(yī)術(shù)語---皮膚粘膜,斑疹：點(diǎn)大成片，不高于皮膚，捫之不礙手稱斑，形如粟米，高出皮膚為疹。丘疹：色紅，如米粒大小，高出皮膚，捫之礙手。皰疹：高出皮膚，水泡狀，里有水液。紫癜：皮色紫，成片或點(diǎn)狀，不高出皮膚。癰疽：癰分內(nèi)癰和外癰，內(nèi)癰相當(dāng)

11、于西醫(yī)各臟器的膿腫，如肺癰；外癰相當(dāng)于體表的急性化膿性疾患。疽分為有頭疽和無頭疽，有頭疽即發(fā)于肌肉間的急性化膿性炎癥，易向深部及四周擴(kuò)散；無頭疽相當(dāng)于急性化膿性骨髓炎、化膿性關(guān)節(jié)炎。疔癤：突起根淺，色紅而痛，出膿即愈者為癤。形小根深堅(jiān)硬如釘者為疔。臌脹：腹大腹脹如鼓，腰腹青紫暴露。一身盡腫：全身水腫。,常用中醫(yī)術(shù)語---疼痛,目赤腫痛：眼睛發(fā)紅，眼瞼腫脹疼痛。頭項(xiàng)強(qiáng)痛：頭部和頸項(xiàng)部疼痛、板滯而不靈活。頭重如裹：頭部自覺重墜，并

12、覺頭如被布帶捆裹的感覺。頭痛綿綿：痛勢不劇，但持續(xù)疼痛。頭昏目眩：頭暈眼花。項(xiàng)背強(qiáng)硬：頸項(xiàng)連及背部強(qiáng)直不適。胸悶胸痛：胸部悶脹疼痛。胸脅脹痛：胸脅部脹滿疼痛。胸脘痞悶：中上腹部脹滿發(fā)悶 。,常用中醫(yī)術(shù)語---疼痛,心痛徹背：胸部疼痛向背部放射。腹痛喜按：腹部疼痛，用力按之，感覺舒服。腹痛拒按：腹部疼痛因按、摸而疼痛加重或不舒而拒絕按之。痛無定處：疼痛無固定的位置。乍痛乍止：疼痛突然發(fā)作，突然停止。腹部板硬：腹部堅(jiān)硬

13、如板狀。繞臍而痛：環(huán)繞臍周疼痛。噯腐泛惡：消化不良，噯出酸臭味或有惡心。腹痛腸鳴：腹部疼痛，腸道蠕動(dòng)作。,常用中醫(yī)術(shù)語---疼痛,少腹急痛：下腹部疼痛較劇。腰酸背痛：腰及背脊部酸楚作痛。腰膝酸軟：腰部酸楚，膝軟無力。屈伸不利：關(guān)節(jié)屈伸受限、活動(dòng)不便。,常用中醫(yī)術(shù)語---咳嗽與痰,痰多喘息：痰多同時(shí)出現(xiàn)張口抬肩，呼吸短促?？人詺獯伲嚎人园橛泻粑贝佟？人蕴刀啵嚎人园樘刀唷？忍挡焕禾挡灰卓瘸?。久咳不愈：咳嗽時(shí)間很長，仍

14、未痊愈。痰氣壅塞：因痰多，咳出不爽而造成呼吸困難。痰黃黏稠：咳出的痰色黃、質(zhì)黏、稠厚。喉中痰鳴：喉中有痰聲鳴響。痰涎壅盛：痰液唾液甚多，向外涌出。咽燥聲嘶：咽喉干燥，聲音嘶啞。,常用中醫(yī)術(shù)語---呼吸,動(dòng)則喘甚：活動(dòng)后氣喘加劇。少氣：即氣虛不足。表現(xiàn)為氣息低微，說話時(shí)感覺氣不夠用、懶言、倦怠、脈弱。短氣：呼吸短促而不相接續(xù)之意。氣急發(fā)喘：呼吸急促而張口抬肩。呼吸衰微：呼吸無力而微弱。點(diǎn)頭呼吸：呼吸困難，吸氣時(shí)頭稍抬，

15、呼氣時(shí)頭稍低，如點(diǎn)頭樣。張口抬肩：呼吸時(shí)口張開，兩肩抬起，是氣喘的表現(xiàn)。心悸：自覺心中急劇跳動(dòng)、驚慌不安、不能自主。,常用中醫(yī)術(shù)語---二便,便溏腐臭：大便溏薄有腐臭味。里急后重：未大便前腹痛，欲大便時(shí)迫不及待，叫“里急”。大便時(shí)窘迫，但排出不暢，肛門有重墜的感覺，叫“后重”。虛坐努責(zé)：便意頻繁，但卻排不出大便。大便難行：有便意感但解不出。瀉下清?。捍蟊阈篂a如稀水。完谷不化：大便中夾有不消化食物，便冷不臭。下利清谷：瀉下

16、的糞便如清水，伴有不消化的食物殘?jiān)瑹o糞臭味。大便膿血：大便中夾有膿血，多見于痢疾。,常用中醫(yī)術(shù)語---二便,五更泄：每于清晨天未亮之前腸鳴腹瀉。多由腎陽虛、脾陽不振所致。小便清長：小便色清而量多。小便短赤：小便短少，色偏深，或色紅。尿頻尿急：小便次數(shù)多，而且一有尿意，即急迫想解。癃閉：指排尿困難，甚至小便不通。遺溺：指小便不能隨意控制而排出。,常用中醫(yī)術(shù)語---飲食,食已即吐：進(jìn)食后片刻即嘔吐。胃納呆滯：胃口不好，常有飽

17、滯之感。呃逆：喉間呃呃有聲、聲短而頻令人不能自制的癥狀。朝食暮吐：指早晨吃的東西，黃昏時(shí)吐出。食后昏困：又稱飯醉。進(jìn)食后困倦，神昏欲睡。因脾氣虛弱不勝食氣所致。消谷善饑：食欲過于旺盛，食后不久即感饑餓，進(jìn)食量多。饑不欲食：患者雖有饑餓感，但不欲食或進(jìn)食不多。渴不欲飲：口渴卻不想飲水 。,常用中醫(yī)術(shù)語---飲食,煩渴不止：心中煩熱，口渴不止。食欲不振：胃口不好，吃食物沒有味道。泛惡吞酸：惡心吐酸水。漾漾作惡：胃中常常泛泛

18、惡心樣。納后痞悶：進(jìn)食后胃中感到脹悶。嘈雜干嘔：胃脘部感到嘈雜不適并有干嘔。,常用中醫(yī)術(shù)語---夜寐,臥不入寐：睡在床上而不能人睡。徹夜不寐：整夜睡不著。時(shí)寐時(shí)醒：一會兒睡著，一會兒醒著，形容睡得不熟。少寐夢多：睡著的時(shí)間少，而睡著時(shí)做夢較多。夢多易醒：睡覺時(shí)多夢而且容易醒。少睡即醒：睡著時(shí)間少，一會兒就醒來。躁擾不臥：煩躁不安，不能入睡 。,常用中醫(yī)術(shù)語---舌脈,淡白舌：舌色較正常人的淡紅色淺淡甚至全無血色者，稱為淡

19、白舌。主虛證、寒證或氣血兩虧。紅舌：舌質(zhì)較淡紅色為深，甚至呈鮮紅色者，稱為紅舌。主熱證絳舌：舌質(zhì)較紅舌更深的紅色，稱為絳舌。主病有外感與內(nèi)傷之分。在外感病若舌絳或有紅點(diǎn)、芒刺，為溫病熱入營血；在內(nèi)傷雜病，若舌絳少苔或無苔，或有裂紋，則是陰虛火旺。紫舌：舌質(zhì)色紫，即為紫舌。主病有寒熱之分。絳紫而干枯少津，屬熱盛傷津、氣血壅滯；淡紫或青紫濕潤者，多為寒凝血瘀。木舌：由心脾積熱上沖所致，多見于小兒。癥見舌腫脹，木硬滿口，不能轉(zhuǎn)動(dòng)，無

20、疼痛。,常用中醫(yī)術(shù)語---舌脈,黃苔：舌苔由于熱邪熏灼，所以苔現(xiàn)黃色。一般主里證、熱證。淡黃熱輕，深黃熱重，焦黃為熱結(jié)。 ‘灰苔：灰苔即淺黑色，常由白苔轉(zhuǎn)化而來，也可與黃苔同時(shí)并見。主里證，常見于里熱證，也見于寒濕證。黑苔：黑苔較灰苔色深，多由灰苔或焦黃苔發(fā)展而來，常見于疫病嚴(yán)重階段。主里證，或?yàn)闊針O，或?yàn)楹ⅰ?。腐苔：苔質(zhì)顆粒疏松，粗大而厚，形如豆腐渣堆積舌面，揩之可去，腐苔多因陽熱有余，蒸騰胃中腐濁邪氣上升而成，

21、多見于食積痰濁為患，也見于內(nèi)癰和濕熱口糜。,常用中醫(yī)術(shù)語---舌脈,膩苔：苔質(zhì)顆粒細(xì)膩致密，揩之不去，刮之不脫，上面罩一層油膩狀黏液，稱為“膩苔”。其主病為濕濁、痰飲、食積、濕熱、頑痰等。光剝舌：舌苔全部退去，以致舌面光潔如鏡，稱為“光剝舌”。其主病為胃陰枯竭，胃氣大傷?；▌兲Γ喝羯嗵兟洳蝗瑒兠撎幑饣瑹o苔，余處斑斑駁駁地殘存舌苔，界限明顯，稱為“花剝苔”。此苔是胃之氣陰兩傷所致。地圖舌：舌苔不規(guī)則地大片脫落，邊緣厚苔界限清楚，

22、形似地圖，又稱“游走性舌炎”。,常用中醫(yī)術(shù)語---舌脈,平脈：指正常人的脈象。平脈形態(tài)是三部有脈，一息四至(相當(dāng)于72～80次／分)。不浮不沉，不大不小，從容和緩，柔和有力，節(jié)律一致。浮脈：輕取即得，重按稍減而不空，舉之泛泛有余。主表證，亦主虛證。沉脈：輕取不應(yīng)，重按始得。主里證，有力為里實(shí)，無力為里虛。遲脈：脈來遲緩，一息不足四至(相當(dāng)于每分鐘脈搏60次以下)。主寒證，有力為寒積，無力為虛寒。數(shù)脈：一息脈來五至以上(相當(dāng)于每分

23、鐘脈搏在90次以上)。主熱證，有力為實(shí)熱，無力為虛熱。,常用中醫(yī)術(shù)語---舌脈,虛脈：三部脈舉之無力，按之空虛。主虛證。實(shí)脈：三部脈舉按均有力。主實(shí)證。 ’弦脈：端直而長，如按琴弦，挺然指下。主肝膽病、諸痛、痰飲、瘧疾。促脈：脈來數(shù)而時(shí)一止，止無定數(shù)。主陽盛實(shí)熱、氣血痰飲、宿食停滯，亦主腫痛。結(jié)脈：脈來緩而時(shí)一止，止無定數(shù)，主陰盛氣結(jié)、寒痰血瘀、瘕瘕積聚。代脈：脈來一止，止有定數(shù)，良久方來。主臟氣衰微、風(fēng)證、痛證、七情驚

24、恐、跌打損傷。,舉例1,1.護(hù)理診斷：體溫升高(惡寒發(fā)熱)/與外感風(fēng)寒有關(guān)；措施：護(hù)理措施：①臥床休息，限制活動(dòng)。②遵醫(yī)囑給予辛溫解表中藥，服藥后喝熱牛奶一杯或熱稀粥一小碗，加蓋衣被，靜臥休息2h。③觀察汗出、脈象及體溫情況，若微汗出，脈靜熱退為順，若大汗淋漓或汗不出，熱不退，病人煩躁不安，應(yīng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)生。④汗出后及時(shí)用溫?zé)崦聿粮桑匾獣r(shí)更換衣被。⑤給以清淡半流食，可進(jìn)蔥姜熱湯面、香菜肉末粥等具發(fā)散解表作用的食品，忌油膩煎炸食物。⑥

25、保持室內(nèi)空氣新鮮，溫濕度適宜，防止病人直接吹風(fēng)。健康教育：①向病人講解外感病須臥床休息的意義。②向病人及家屬宣教解表藥的服法及服藥后的注意事項(xiàng)，以取得最佳藥效。③向病人及家屬宣講熱退汗出后應(yīng)及時(shí)擦干汗液或更換汗?jié)褚卤?，防止受風(fēng)的方法和意義，以免重感。④指導(dǎo)病人及家屬 調(diào)配飲食的方法，并講解其必要性。,舉例2 醫(yī)療診斷：胃脘痛，便血,主訴：胃脘痛2年近2天疼痛不止，伴便血現(xiàn)病史：因勞累，思緒過度，自覺貧乏無力，食少，昨晚飯后半小時(shí)左

26、右，突然胃痛加劇，惡心欲便，排柏油樣便約350ml，當(dāng)即暈倒在廁所?，F(xiàn)患者神志清楚、面色蒼白、乏力、語言低微、四肢不溫、胃痛不止。,舉例2 醫(yī)療診斷：胃脘痛，便血,既往史：胃脘痛2年，時(shí)好時(shí)壞個(gè)人史：無家族史：無過敏史：無嗜好：喜食辛辣、酒飲食：納呆睡眠：差,舉例2 醫(yī)療診斷：胃脘痛，便血,排泄：大便：柏油樣便，小便：正常精神狀態(tài)：倦怠對疾病、健康認(rèn)識和理解：無心理狀態(tài)：焦慮主要治療：止痛，止血主要護(hù)理問題,舉

27、例2 醫(yī)療診斷：胃脘痛，便血,1p舒適的改變 與疼痛，進(jìn)食有關(guān)2p焦慮 與對疾病知識缺乏有關(guān)3p四肢不溫 與脾陽虛氣血兩虧有關(guān)4p潛在的血脫和為穿孔的可能 與便血，劇烈疼痛有關(guān)5p健脾益氣飲食的需要 與納少，脾失健運(yùn)有關(guān),舉例2 醫(yī)療診斷：胃脘痛，便血,護(hù)理記錄：2015-12-01-9：00患者，男，60歲，因胃脘痛2年近2天疼痛不止，伴便血由門診擬“中醫(yī)：胃痛 ，西醫(yī)：消化道出血”收住入院。已耐心向患者介紹疾

28、病原因及預(yù)后，安置舒適的體位，室內(nèi)保持溫暖，足部放熱水袋，加蓋衣被，觀察記錄疼痛的性質(zhì)、部位、程度、持續(xù)時(shí)間和發(fā)作次數(shù)。加強(qiáng)觀察大便的色質(zhì)量，及時(shí)留取標(biāo)本送檢。遵醫(yī)囑予以禁食，止痛、止血治療，有講解用藥知識及注意事項(xiàng)，予以銀花甘草水漱口每日3次。12-02患者口腔清潔，四肢已轉(zhuǎn)溫，已留正確取標(biāo)本送檢12-05患者訴胃灼痛難忍，遵醫(yī)囑予以耳穴貼壓治療：選穴神門、交感 、胃、大腸、內(nèi)分泌。已教會按壓方法。12-07患者自訴疼痛減輕，患

29、者及家屬能采取措施緩解疼痛。,舉例2 醫(yī)療診斷：胃脘痛，便血,12-10患者未再訴胃痛，排便色黃軟，今遵醫(yī)囑停禁食改流食。囑少食多餐，涼服，忌食生冷、油膩，辛辣刺激之食物。12-12患者食欲增加，未誘發(fā)胃痛及胃出血。12-15出院指導(dǎo)：保暖避寒，多散步，練氣功。勿惱怒，不急躁。易進(jìn)清淡、易消化食物，忌煎炸硬固、辛辣之品，戒酒。帶藥飯后溫服，定期門診隨診，如有便血禁食就診。,儀征市中醫(yī)院護(hù)理記錄單,姓名：xxx 科別：普外科

30、 病區(qū)： xx 床號：xx 住院號：xxxxx,又如 舉例,姓名：xxx 科別：推拿科 病區(qū)： xx 床號：xx 住院號：xxxxx,說明,1、首日護(hù)理記錄內(nèi)容要求：（1）體溫、脈搏、呼吸、血壓；（2）中、西醫(yī)診斷（1-2個(gè)主要診斷）；（3）接待病人時(shí)的規(guī)章制度及環(huán)境等內(nèi)容的介紹，需專人陪護(hù)者要交待并記錄；（4）針對入院時(shí)患者的護(hù)理問題給予相應(yīng)的護(hù)理措施和健康教育（根據(jù)病情和辨證盡可能體