四川省中醫(yī)護(hù)理文件書寫規(guī)范

1、護(hù)士的職責(zé),照顧患者,治療的協(xié)助者,,健康教育者,,協(xié)調(diào)者,,前言,一．2010年全國(guó)護(hù)理工作會(huì)精神1.馬曉偉部長(zhǎng)肯定過(guò)去5年的工作，《護(hù)士條例》的出臺(tái)保障了全國(guó)200萬(wàn)護(hù)士的利益。2.提出今后護(hù)理工作的重點(diǎn)：把強(qiáng)化基礎(chǔ)護(hù)理，改善護(hù)理服務(wù)作為今年工作的重中之重，做出成績(jī)，顯出實(shí)效。,二．衛(wèi)生部出臺(tái)關(guān)于加強(qiáng)臨床護(hù)理工作的三個(gè)文件,1.關(guān)于加強(qiáng)臨床護(hù)理工作的通知1）統(tǒng)一思想，認(rèn)識(shí)重要性——轉(zhuǎn)變重專業(yè)，輕基礎(chǔ)，重技術(shù)，輕服務(wù)的觀念，夯實(shí)

2、基礎(chǔ)護(hù)理，豐富服務(wù)內(nèi)涵，提高護(hù)理質(zhì)量護(hù)士的職責(zé)：WHO2000年《護(hù)理工作范疇的報(bào)告》指出：①照顧患者是護(hù)士的核心工作 ②護(hù)士的治療的協(xié)助者③護(hù)士的健康指導(dǎo)者 ④護(hù)士是協(xié)調(diào)者2）落實(shí)條例，規(guī)范護(hù)士行為——健全各項(xiàng)制度常規(guī)職責(zé)，根據(jù)《分級(jí)護(hù)理指導(dǎo)原則》明確護(hù)理服務(wù)內(nèi)涵、服務(wù)項(xiàng)目和工作標(biāo)準(zhǔn)，包括對(duì)患者實(shí)施的病情觀察、治療和護(hù)理措施、生活護(hù)理‘康復(fù)和健康指導(dǎo)，向社會(huì)公開(kāi)。,二．衛(wèi)生部出臺(tái)關(guān)于加強(qiáng)臨床護(hù)理工作的

3、三個(gè)文件,2.以病人為中心，改進(jìn)護(hù)理服務(wù)1）做好基礎(chǔ)護(hù)理，逐步解決依賴家屬或護(hù)工的想象。2）落實(shí)護(hù)士負(fù)責(zé)的基礎(chǔ)護(hù)理工作，加強(qiáng)考核3）.全面履行護(hù)士義務(wù)，落實(shí)基礎(chǔ)護(hù)理職責(zé)——醫(yī)院可聘用少量經(jīng)過(guò)培訓(xùn)的護(hù)理員從事生活護(hù)理，護(hù)理員不得從事重癥監(jiān)護(hù)和新生兒的生活護(hù)理。,,4）簡(jiǎn)化護(hù)理文件書寫，促進(jìn)護(hù)士貼近患者體溫單、醫(yī)囑單、手術(shù)清點(diǎn)記錄、病危病重護(hù)理記錄如何做？①取消一般護(hù)理記錄②采用表格化護(hù)理文書③護(hù)士用于書寫的時(shí)候小于半小時(shí),二．衛(wèi)

4、生部出臺(tái)關(guān)于加強(qiáng)臨床護(hù)理工作的三個(gè)文件,3.加強(qiáng)管理，促進(jìn)護(hù)理質(zhì)量的持續(xù)改進(jìn)1）充實(shí)臨床一線護(hù)士，嚴(yán)格限制非護(hù)士崗位安排護(hù)士2）加強(qiáng)護(hù)理管理，提高臨床護(hù)理質(zhì)量扁平化管理，精簡(jiǎn)層級(jí)，建立落實(shí)基礎(chǔ)護(hù)理責(zé)任制，臨床護(hù)士實(shí)行責(zé)任制，確定質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)3）組織領(lǐng)導(dǎo)有力，保障措施到位醫(yī)院加強(qiáng)領(lǐng)導(dǎo)，加大經(jīng)費(fèi)投入，提高護(hù)士待遇，向臨床一線傾斜實(shí)行同工同酬。,,2.關(guān)于引發(fā)《住院患者基礎(chǔ)護(hù)理服務(wù)項(xiàng)目（試行）等三個(gè)文件的通知》：住院患者基礎(chǔ)護(hù)理服務(wù)項(xiàng)目

5、，基礎(chǔ)護(hù)理服務(wù)工作規(guī)范，常用臨床技術(shù)服務(wù)規(guī)范。3.關(guān)于印發(fā)《2010年“優(yōu)質(zhì)服務(wù)示范工程”活動(dòng)方案》的通知?；顒?dòng)目標(biāo)：2年時(shí)間——2010年——2011年 2個(gè)階段——2010年底創(chuàng)出100所優(yōu)質(zhì)示范醫(yī)院，300個(gè)優(yōu)質(zhì)示范病房，600個(gè)優(yōu)質(zhì)示范個(gè)人；2011年推廣。 2個(gè)滿意——患者滿意，社會(huì)、政府滿意,,,,護(hù)理文件是醫(yī)療文件的重要組成部分，是護(hù)士記錄患者住院期間生命體征、病情觀察及各項(xiàng)護(hù)理

6、活動(dòng)等的客觀資料，具有法律效力，應(yīng)嚴(yán)肅對(duì)待，妥善保管。護(hù)理文件包括體溫單、醫(yī)囑單、危重病人護(hù)理記錄單、手術(shù)清點(diǎn)記錄單。,衛(wèi)生部關(guān)于印發(fā)《病歷書寫基本規(guī)范》的通知,1.病歷書寫一律使用阿拉伯?dāng)?shù)字書寫日期和時(shí)間，采用24小時(shí)制記錄。2.住院病歷內(nèi)容包括（護(hù)理部分）醫(yī)囑單、體溫單、手術(shù)安全核查記錄、手術(shù)清點(diǎn)記錄、病重（病危）患者護(hù)理記錄。3.2010年3月1日起實(shí)行。,,,,一、護(hù)理文件書寫基本要求　　　　　（一）護(hù)理文件書寫應(yīng)當(dāng)客觀

7、、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整。保持動(dòng)態(tài)連續(xù)性。文字要簡(jiǎn)明扼要，使用醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)，通用的外文縮寫可使用，度、量、衡單位一律采用中華人民共和國(guó)法定計(jì)量單位，時(shí)間記錄到分鐘。,,,,一、護(hù)理文件書寫基本要求?。ǘ┮驌尵燃蔽Ｖ匕Y，未能及時(shí)記錄的，當(dāng)班護(hù)士應(yīng)在搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，并注明搶救完成時(shí)間和補(bǔ)記時(shí)間?！。ㄈ┳o(hù)理文件應(yīng)當(dāng)版面整潔，書寫清晰，字跡工整，語(yǔ)句通順，標(biāo)點(diǎn)正確。,,,,一、護(hù)理文件書寫基本要求　 （四）各項(xiàng)欄目應(yīng)逐項(xiàng)填寫完

8、整，并由相應(yīng)護(hù)士注明日期并簽全名。簽名要清晰、可辨，蓋章無(wú)效。未注冊(cè)護(hù)士、實(shí)習(xí)學(xué)生不能單獨(dú)簽名，書寫的護(hù)理記錄應(yīng)經(jīng)過(guò)本醫(yī)療機(jī)構(gòu)合法執(zhí)業(yè)的護(hù)士審閱、修改并簽名，簽名格式為：注冊(cè)護(hù)士/未注冊(cè)護(hù)士。進(jìn)修護(hù)士應(yīng)當(dāng)由接受的醫(yī)療機(jī)構(gòu)根據(jù)其勝任本專業(yè)的實(shí)際情況認(rèn)定后書寫護(hù)理文件。,,,,一、護(hù)理文件書寫基本要求　?。ㄎ澹鴮戇^(guò)程中如需要修改時(shí)，應(yīng)當(dāng)用同色筆雙線橫行劃在需修改的原記錄上，以保證原記錄清晰可辨，就近寫上修改后的記錄并簽名，不得采用涂改、

9、刀刮、剪貼、涂黑等方法掩蓋或去除原來(lái)的字跡?！　。┤朐海ㄞD(zhuǎn)入）時(shí)間、出院時(shí)間、手術(shù)（分娩）時(shí)間、死亡時(shí)間等，在各種護(hù)理文件上的描述都應(yīng)一致。,,,,二、體溫單書寫要求及內(nèi)容　　體溫單用于記錄病人體溫、脈搏、呼吸曲線及其他情況?！?（一）體溫單的內(nèi)容包括病人姓名、科室、床號(hào)、入院日期、住院病歷號(hào)、日期、手術(shù)（分娩）后天數(shù)、體溫、脈搏、呼吸、血壓、大便次數(shù)、出入液量、體重、住院周數(shù)等項(xiàng)目。,,,,二、體溫單書寫要求及內(nèi)容　?。ǘ?/p>

10、）眉欄及表格欄均用藍(lán)黑墨水或碳素墨水筆填寫?！　。ㄈ┨顚憽叭掌凇睓跁r(shí)，每頁(yè)第一日應(yīng)填寫“年、月、日”，其余六天只填寫日。如在六天中遇到新的年度或月份開(kāi)始時(shí)，則應(yīng)填寫“年、月、日”或“月、日”。,,,,二、體溫單書寫要求及內(nèi)容　?。ㄋ模┨顚憽笆中g(shù)（分娩）后日數(shù)”欄時(shí)，以手術(shù)（分娩）次日為手術(shù)后第一日，用藍(lán)筆填寫“1”連續(xù)填寫14天。如果第一次手術(shù)后14天內(nèi)實(shí)施第二次手術(shù)，則在第二次手術(shù)的次日用1/2表示第二次手術(shù)后的第一日，再逐日填

11、寫至14天，三次以上手術(shù)記錄方法以此類推。,,,,二、體溫單書寫要求及內(nèi)容?。ㄎ澹┰?0℃～42℃間相應(yīng)時(shí)間格內(nèi)，用紅筆縱行頂格填寫入院、出院、轉(zhuǎn)入、手術(shù)、分娩、死亡等項(xiàng)目，除手術(shù)不寫時(shí)間外，其他各項(xiàng)都應(yīng)寫出相應(yīng)時(shí)間，使用24h時(shí)間制，要求具體到分鐘。如“入院于×時(shí)×分”。,,,,（六）病人請(qǐng)假或因故離院，需經(jīng)主管醫(yī)生同意并履行相應(yīng)的手續(xù)后，護(hù)士方可在體溫單呼吸線10～15次處用藍(lán)黑墨水筆注明“請(qǐng)假”，在離院和來(lái)院

12、時(shí)各測(cè)一次體溫。測(cè)量體溫時(shí)，外出檢查和未請(qǐng)假離院的病人，原則上應(yīng)補(bǔ)測(cè)，如不能補(bǔ)測(cè)，則在體溫單呼吸線10～15次處用藍(lán)筆注明“外出”，并在護(hù)理記錄單上記錄外出原因和時(shí)間。如病人拒測(cè)體溫，則在體溫單呼吸線10～15次處用藍(lán)筆注明“拒測(cè)”，并在護(hù)理記錄單上記錄據(jù)測(cè)的時(shí)間。請(qǐng)假、外出、拒測(cè)病人的體溫、脈搏、呼吸前后不連線。,,,,（七）呼吸線以下各欄包括住院周數(shù)均用藍(lán)黑墨水筆填寫，用阿拉伯?dāng)?shù)字計(jì)數(shù)，可免記計(jì)量單位。　 1．大便次數(shù)：應(yīng)當(dāng)每24

13、小時(shí)記錄一次，記錄前一日的大便次數(shù)。無(wú)大便用“0”表示，大便失禁或人工肛門以“*”表示，灌腸符號(hào)用“E”表示。0/E表示灌腸后無(wú)大便排出，1/E表示灌腸后大便1次，11/ E表示灌腸前自解大便1次，灌腸后又大便1次，“*/E”表示灌腸后大便多次。若記錄大便量時(shí)，用“大便次數(shù)/大便量”表示。,,,,（七）呼吸線以下各欄包括住院周數(shù)均用藍(lán)黑墨水筆填寫，用阿拉伯?dāng)?shù)字計(jì)數(shù)，可免記計(jì)量單位?！　?．出入量：應(yīng)當(dāng)記錄前一日24小時(shí)的液體及固體出入

14、總量，用ml、g表示，分別填寫于相應(yīng)欄內(nèi)。入量包括食物、鼻飼、飲水、藥物、液體等。出量包括尿量、嘔吐量、大便及各種引流液量等。,,,,（七）呼吸線以下各欄包括住院周數(shù)均用藍(lán)黑墨水筆填寫，用阿拉伯?dāng)?shù)字計(jì)數(shù)，可免記計(jì)量單位?！　　?．血壓、體重：應(yīng)當(dāng)根據(jù)醫(yī)囑和護(hù)理常規(guī)測(cè)量，常規(guī)每周至少記錄一次，入院當(dāng)天應(yīng)有血壓、體重記錄。血壓用mmHg表示，體重用Kg表示。醫(yī)囑qd、q12h測(cè)量血壓者，記錄在相應(yīng)日期的血壓欄內(nèi)。入院時(shí)或住院期間因病情不允

15、許測(cè)量體重時(shí)，分別用“平車”、“臥床”表示。加體溫紙要測(cè)量血壓和體重。手術(shù)病人術(shù)晨要測(cè)量血壓并記錄。,,,,（七）呼吸線以下各欄包括住院周數(shù)均用藍(lán)黑墨水筆填寫，用阿拉伯?dāng)?shù)字計(jì)數(shù)，可免記計(jì)量單位?！　?．空格：作為機(jī)動(dòng)，根據(jù)病情需要記錄相關(guān)項(xiàng)目，如特殊用藥、藥物過(guò)敏、人工冬眠等。,,,,（八）體溫曲線的繪制　　　　　　1．體溫符號(hào)：口腔溫度以●表示，腋下溫度以×表示，直腸溫度以○表示。相鄰的體溫用藍(lán)線相連，如在同一平行線上

16、不連線。,,,,（八）體溫曲線的繪制　　2．測(cè)量體溫的頻率：一般病人常規(guī)每日測(cè)量1～2次，新入院病人每日測(cè)量3次、連續(xù)3天，危重病人、手術(shù)后病人每日測(cè)量4次體溫，連續(xù)測(cè)量3天，根據(jù)病情變化，隨時(shí)測(cè)量。若體溫在37.5℃～38.5℃之間者每日測(cè)量3次；體溫＞38.5℃者每日測(cè)量4次，連續(xù)3天體溫正常后改為每日1～2次。體溫＞39℃的高熱病人每日至少測(cè)量6次體溫，體溫正常后連續(xù)測(cè)量3天。手術(shù)病人術(shù)前日晚8時(shí)和術(shù)日晨8時(shí)要測(cè)量體溫。,,,,

17、（八）體溫曲線的繪制　　3．物理降溫半小時(shí)后，測(cè)量的體溫用○表示，劃在物理降溫前溫度的同一縱格內(nèi)，并以紅虛線與物理降溫前的體溫相連，下次體溫應(yīng)與降溫前的體溫相連。若降溫后體溫?zé)o改變，則在原體溫符號(hào)外劃一○；若降溫后體溫不降反而上升，則將●畫在兩格之間的線上，下一次體溫與上升體溫相連；若病人高熱經(jīng)多次物理降溫，應(yīng)將體溫變化情況記錄于護(hù)理記錄單上。,,,,（八）體溫曲線的繪制　　4．體溫低于35℃，在35℃線處用藍(lán)筆劃一●，并在藍(lán)點(diǎn)處向

18、下劃一↓表示，長(zhǎng)度不超過(guò)2小格，并與相鄰的溫度相連?！　?．體溫上升或下降幅度較大者，應(yīng)重復(fù)測(cè)試。無(wú)誤者在原溫度符號(hào)上方以 “V”表示核實(shí)。,,,,（八）體溫曲線的繪制 6．人工冬眠（冬眠降溫、亞低溫治療）的體溫繪制，在35℃線處用藍(lán)筆劃一↓表示，長(zhǎng)度不超過(guò)2小格，并與相鄰的體溫相連。同時(shí)，在體溫單相應(yīng)日期的空格內(nèi)填寫“人工冬眠”。,,,,（九）脈搏、心率曲線的繪制 1．脈搏用●表示，相鄰的脈搏用紅線相

19、連，如在同一平行線上不連線。 2．脈搏與體溫相重疊時(shí)，先劃體溫符號(hào)，再用紅筆在其外劃○表示。,,,,（九）脈搏、心率曲線的繪制 3．脈搏短絀時(shí)，心率以○表示，相鄰的心率用紅線相連，在脈搏與心率兩曲線之間用紅筆斜行劃線填滿。 4．使用心臟起博器的病人，心率應(yīng)以紅“H”表示，相鄰兩次心率用紅線相連。,,,,（十）呼吸曲線的繪制 1．呼吸用●表示，相鄰的呼吸用藍(lán)線相連，如在同一平

20、行線上不連線。 2．呼吸少于10次者，在呼吸線10次處填寫實(shí)際次數(shù)，并與相鄰呼吸相連。,,,,（十）呼吸曲線的繪制 3．呼吸與脈搏相重疊時(shí)，先劃呼吸符號(hào)，再用紅筆在外劃○表示。 4．使用機(jī)械輔助呼吸的病人，呼吸應(yīng)以R表示，相鄰的兩次呼吸用藍(lán)線相連。,,,,三、醫(yī)囑單 醫(yī)囑是醫(yī)生在醫(yī)療活動(dòng)中下達(dá)的醫(yī)學(xué)指令，包括長(zhǎng)期醫(yī)囑和臨時(shí)醫(yī)囑。醫(yī)囑內(nèi)容及起始、停止時(shí)間應(yīng)當(dāng)由執(zhí)業(yè)醫(yī)師書寫。

21、醫(yī)囑內(nèi)容應(yīng)當(dāng)準(zhǔn)確、清楚，每項(xiàng)醫(yī)囑只包含一個(gè)內(nèi)容，下達(dá)時(shí)間具體到分鐘。,,,,三、醫(yī)囑單護(hù)士須及時(shí)、準(zhǔn)確地執(zhí)行醫(yī)囑。對(duì)有疑問(wèn)的醫(yī)囑，護(hù)士應(yīng)與主管醫(yī)師聯(lián)系，確認(rèn)無(wú)誤后方可執(zhí)行。,,,,1．長(zhǎng)期醫(yī)囑（1）有效時(shí)間在24小時(shí)以上，醫(yī)生注明停止時(shí)間后即失效。（2）長(zhǎng)期醫(yī)囑可由醫(yī)生直接下在醫(yī)囑執(zhí)行單上或由辦公室護(hù)士或當(dāng)班護(hù)士及時(shí)分別轉(zhuǎn)抄于長(zhǎng)期醫(yī)囑執(zhí)行單上（輸血、注射、口服、其他等），每項(xiàng)醫(yī)囑護(hù)士執(zhí)行后均應(yīng)及時(shí)注明執(zhí)行日期、時(shí)間并簽名。,,,,

22、1．長(zhǎng)期醫(yī)囑（3）手術(shù)、轉(zhuǎn)入的醫(yī)囑應(yīng)在原長(zhǎng)期醫(yī)囑下面劃一條紅線，在紅線下的醫(yī)囑欄內(nèi)用紅筆寫明“術(shù)后醫(yī)囑”或“轉(zhuǎn)入醫(yī)囑”。（4）重整醫(yī)囑由主管醫(yī)師轉(zhuǎn)抄并簽名，護(hù)士核對(duì)后簽名。,,,,2．臨時(shí)醫(yī)囑（1）有效期在24小時(shí)內(nèi)，護(hù)士應(yīng)在短時(shí)間內(nèi)執(zhí)行，對(duì)限定執(zhí)行時(shí)間的臨時(shí)醫(yī)囑，應(yīng)在限定時(shí)間內(nèi)執(zhí)行，執(zhí)行后在臨時(shí)醫(yī)囑單上注明執(zhí)行日期、時(shí)間并簽名，由執(zhí)行者簽名。（2）臨時(shí)醫(yī)囑需要取消時(shí)，應(yīng)由主管醫(yī)生在醫(yī)囑欄內(nèi)用紅筆標(biāo)注“取消”并簽時(shí)間及全名。（

23、3）臨時(shí)醫(yī)囑由醫(yī)生執(zhí)行的應(yīng)由執(zhí)行醫(yī)生簽名。,,,,三、醫(yī)囑及醫(yī)囑執(zhí)行單一般情況下，護(hù)士不得執(zhí)行口頭醫(yī)囑。因搶救危急病人需要執(zhí)行口頭醫(yī)囑時(shí)，護(hù)士應(yīng)當(dāng)復(fù)誦一遍，經(jīng)醫(yī)生核實(shí)后執(zhí)行。搶救結(jié)束后，醫(yī)師應(yīng)當(dāng)即刻據(jù)實(shí)補(bǔ)記醫(yī)囑，護(hù)士應(yīng)當(dāng)據(jù)實(shí)補(bǔ)記執(zhí)行時(shí)間并簽名。,,,,三、醫(yī)囑單藥物過(guò)敏皮試結(jié)果，記錄在臨時(shí)醫(yī)囑單上。陽(yáng)性劃（＋），陰性用藍(lán)筆劃（－）表示。,,,,三、醫(yī)囑單醫(yī)囑執(zhí)行單是護(hù)士執(zhí)行醫(yī)囑時(shí)的客觀、真實(shí)的原始記錄。要求記錄準(zhǔn)確、及時(shí)，字跡清晰

24、、無(wú)污染，并簽全名。醫(yī)囑執(zhí)行單用后歸入病歷。醫(yī)囑執(zhí)行單內(nèi)容包括病人姓名、科別、住院號(hào)、床號(hào)、頁(yè)碼、醫(yī)囑轉(zhuǎn)抄日期和時(shí)間、轉(zhuǎn)抄護(hù)士簽名、醫(yī)囑內(nèi)容、醫(yī)囑停止日期和時(shí)間、護(hù)士簽名、醫(yī)囑執(zhí)行日期和時(shí)間、執(zhí)行護(hù)士簽名等。,,,,四、護(hù)理記錄單 護(hù)理記錄單記錄著病人住院期間的病情變化及各項(xiàng)護(hù)理活動(dòng)等客觀資料，記錄原則為病情變化隨時(shí)記錄，采取中醫(yī)護(hù)理措施應(yīng)當(dāng)體現(xiàn)辨證施護(hù)。,,取消一般護(hù)理記錄單,,,,四、護(hù)理記錄單 （一）總

25、體要求 1．入院時(shí)間和記錄時(shí)間不能是同一時(shí)間，記錄時(shí)間應(yīng)晚于入院時(shí)間。首次記錄應(yīng)在2小時(shí)內(nèi)完成。,,,,四、護(hù)理記錄單 （一）總體要求 2．入院時(shí)的生命體征，記錄在體溫單上，如果是正常的，護(hù)理記錄單上可以不記錄；如果異常，還必須記錄在護(hù)理記錄單上；如記錄時(shí)間距離測(cè)量時(shí)間在30分鐘以內(nèi)，可寫在記錄時(shí)間行，如大于30分鐘則記錄生命體征的時(shí)間為具體測(cè)量的時(shí)間。,,,,四、護(hù)理記錄單

26、 （一）總體要求 3．入院介紹的時(shí)間，根據(jù)病人的病情可以在不同的時(shí)間向病人及家屬介紹，最好在本班內(nèi)完成。如急診入院的病人，需要醫(yī)生、護(hù)士立即進(jìn)行搶救、處理，應(yīng)待病情穩(wěn)定后，再對(duì)病人或家屬進(jìn)行入院介紹。,,,,四、護(hù)理記錄單 （一）總體要求　　4．病人出現(xiàn)病情變化時(shí)，護(hù)士除了及時(shí)記錄外，須及時(shí)報(bào)告醫(yī)生，并做好通知醫(yī)生的記錄，以備查。　　5．病人出現(xiàn)病情變化、治療用藥及用藥后效果、特殊檢查、特殊治療、特殊用藥、輸血等

27、情況時(shí)，都必須有記錄。,,,,四、護(hù)理記錄單 （一）總體要求 6．病情需要定時(shí)翻身而家屬或病人拒絕翻身的，應(yīng)再次向家屬或病人講清楚翻身的重要性及不翻身可能出現(xiàn)的后果，若仍拒絕翻身，則請(qǐng)家屬或病人在護(hù)理記錄單上簽名；如果家屬或病人拒絕簽名，護(hù)士應(yīng)在護(hù)理記錄單上記錄，并做好交班和上報(bào)科室負(fù)責(zé)人的相關(guān)工作。,,,,危重病人護(hù)理記錄單 危重病人護(hù)理記錄單是護(hù)士根據(jù)醫(yī)囑和病情對(duì)危重病人住院期間護(hù)理過(guò)程的客觀記錄。

28、危重病人護(hù)理記錄單適用于搶救、危重、大手術(shù)及須嚴(yán)密觀察病情的病人。,,,,危重病人護(hù)理記錄單 1．危重病人護(hù)理記錄單應(yīng)根據(jù)醫(yī)囑、護(hù)理常規(guī)和病情做好記錄，記錄時(shí)間應(yīng)具體到分鐘。病情觀察應(yīng)根據(jù)各?？频淖o(hù)理特點(diǎn)，如實(shí)記錄病人客觀的病情變化、施行的護(hù)理措施和護(hù)理效果。,,,,危重病人護(hù)理記錄單 2．記錄內(nèi)容包括病人的姓名、年齡、科室、住院號(hào)、床號(hào)、頁(yè)碼、記錄日期及時(shí)間、出入量、生命體征等病情觀察、護(hù)理措施和

29、效果、護(hù)士簽名等。 3．搶救病人隨時(shí)記錄，未能及時(shí)書寫搶救記錄的，當(dāng)班護(hù)士應(yīng)當(dāng)在搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，并加以注明。,,,,危重病人護(hù)理記錄單 4．危重病人及須嚴(yán)密觀察病情的病人日間至少2小時(shí)記錄1次，夜間至少4小時(shí)記錄1次，病情有變化隨時(shí)記錄。病情穩(wěn)定后至少每班記錄1次。,,,,危重病人護(hù)理記錄單 5．大手術(shù)后病人根據(jù)術(shù)后情況隨時(shí)記錄，至少連續(xù)記錄2～3天。手術(shù)前記錄同一般病

30、人護(hù)理記錄單內(nèi)容，手術(shù)當(dāng)天重點(diǎn)記錄手術(shù)時(shí)間、手術(shù)名稱、麻醉方式、返回病房的時(shí)間及情況、麻醉清醒時(shí)間、傷口情況、引流情況、鎮(zhèn)痛藥使用情況，詳細(xì)記錄生命體征變化情況及出入液量。,,,,危重病人護(hù)理記錄單 6．危重病人護(hù)理記錄白班交班前小結(jié)12小時(shí)（日間）出入量，夜班交班前總結(jié)24小時(shí)出入量，不足12小時(shí)或24小時(shí)按實(shí)際時(shí)間記錄。總結(jié)的出入量用紅筆在文字下劃雙線標(biāo)識(shí)。 7．特殊?？朴涗泦危焊鶕?jù)病人病情、專科特

31、點(diǎn)制定?？谱o(hù)理記錄單，如：ICU、CCU、神經(jīng)外科等。,,,,五、手術(shù)清點(diǎn)記錄單 手術(shù)清點(diǎn)記錄單是指巡回護(hù)士對(duì)手術(shù)病人術(shù)中護(hù)理情況及所用的器械、敷料數(shù)量的據(jù)實(shí)記錄，應(yīng)當(dāng)在手術(shù)結(jié)束后即時(shí)完成。,,,,五、手術(shù)清點(diǎn)記錄1.記錄內(nèi)容包括病人姓名、科室、床號(hào)、住院號(hào)、手術(shù)日期、時(shí)間、手術(shù)名稱、所用各種器械及敷料的名稱與數(shù)量的清點(diǎn)核對(duì)情況、手術(shù)器械護(hù)士和巡回護(hù)士簽名等。2.手術(shù)開(kāi)始時(shí)前，器械護(hù)士和巡回護(hù)士須清點(diǎn)、核對(duì)手術(shù)包中各種

32、器械及敷料的名稱與數(shù)量，并逐項(xiàng)準(zhǔn)確填寫。,,,,五、手術(shù)清點(diǎn)記錄3.手術(shù)中追加的器械、敷料應(yīng)及時(shí)記錄。4.手術(shù)過(guò)程中需交接班時(shí)，器械護(hù)士、巡回護(hù)士要共同交接手術(shù)進(jìn)展及該臺(tái)手術(shù)所用器械、敷料清點(diǎn)情況，并由巡回護(hù)士如實(shí)記錄。,,,,五、手術(shù)清點(diǎn)記錄5.體腔關(guān)閉前，器械護(hù)士和巡回護(hù)士共同清點(diǎn)臺(tái)上、臺(tái)下的器械、敷料，確認(rèn)數(shù)量核對(duì)無(wú)誤，告知醫(yī)師。清點(diǎn)時(shí)，如發(fā)現(xiàn)器械、敷料的數(shù)量與術(shù)前不符或器械有缺損，護(hù)士應(yīng)及時(shí)要求手術(shù)醫(yī)師共同查找，如經(jīng)查找后

33、的數(shù)量仍與術(shù)前不符或手術(shù)醫(yī)師拒絕查找，護(hù)士應(yīng)在手術(shù)清點(diǎn)記錄單上的“其他”欄內(nèi)注明，并由手術(shù)醫(yī)師簽名。,,,,五、手術(shù)清點(diǎn)記錄單6.器械護(hù)士、巡回護(hù)士在手術(shù)清點(diǎn)記錄單上簽名。7.手術(shù)完畢，巡回護(hù)士將手術(shù)清點(diǎn)記錄單放于病人病歷內(nèi)。,,,,五、手術(shù)清點(diǎn)記錄單8.手術(shù)無(wú)菌包的滅菌指示卡和和手術(shù)植入物（如人工關(guān)節(jié)、人工瓣膜、人工晶體、吻合器等）的合格標(biāo)識(shí)，經(jīng)檢查后粘貼于手術(shù)清點(diǎn)記錄單的背面。,手術(shù)安全核查記錄,WHO推廣使用《手術(shù)安全核對(duì)表

34、》與《手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表》2009年病人安全目標(biāo)之四：嚴(yán)格防止手術(shù)患者、手術(shù)部位及術(shù)式發(fā)生錯(cuò)誤。,手術(shù)安全核查記錄,參加核查人員：手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師、巡回護(hù)士三方共同完成。核查時(shí)段：麻醉實(shí)施前、手術(shù)開(kāi)始前、病人離室前。核查內(nèi)容：病人身份、手術(shù)部位、手術(shù)方式、麻醉及手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)、手術(shù)使用物品清點(diǎn)等。術(shù)中輸血的病人還應(yīng)對(duì)血型、用血量進(jìn)行核對(duì)。主持及簽名：有麻醉醫(yī)師或手術(shù)醫(yī)師主持，麻醉醫(yī)師、手術(shù)醫(yī)師、巡回護(hù)士三方確認(rèn)并簽字名。,實(shí)施分級(jí)護(hù)理

35、,衛(wèi)生部關(guān)于印發(fā)《綜合醫(yī)院分級(jí)護(hù)理指導(dǎo)原則（試行）》 分級(jí)護(hù)理原則　 確定患者的護(hù)理級(jí)別，應(yīng)當(dāng)以患者病情和生活自理能力為依據(jù)，并根據(jù)患者的情況變化進(jìn)行動(dòng)態(tài)調(diào)整。,特級(jí)護(hù)理,（一）病情危重，隨時(shí)可能發(fā)生病情變化需要進(jìn)行搶救的患者；（二）重癥監(jiān)護(hù)患者；（三）各種復(fù)雜或者大手術(shù)后的患者；（四）嚴(yán)重創(chuàng)傷或大面積燒傷的患者；（五）使用呼吸機(jī)輔助呼吸，并需要嚴(yán)密監(jiān)護(hù)病情的患者；（六）實(shí)施連續(xù)性腎臟替代治療（CRRT），并需要嚴(yán)密監(jiān)護(hù)生

36、命體征的患者；（七）其他有生命危險(xiǎn)，需要嚴(yán)密監(jiān)護(hù)生命體征的患者。,一級(jí)護(hù)理：,（一）病情趨向穩(wěn)定的重癥患者；（二）手術(shù)后或者治療期間需要嚴(yán)格臥床的患者；（三）生活完全不能自理且病情不穩(wěn)定的患者；（四）生活部分自理，病情隨時(shí)可能發(fā)生變化的患者。,二級(jí)護(hù)理:,（一）病情穩(wěn)定，仍需臥床的患者；（二）生活部分自理的患者。,三級(jí)護(hù)理：,（一）生活完全自理且病情穩(wěn)定的患者；（二）生活完全自理且處于康復(fù)期的患者。,護(hù)士實(shí)施的護(hù)理工作包括：

37、,（一）密切觀察患者的生命體征和病情變化；（二）正確實(shí)施治療、給藥及護(hù)理措施，并觀察、了解患者的反應(yīng)；（三）根據(jù)患者病情和生活自理能力提供照顧和幫助；（四）提供護(hù)理相關(guān)的健康指導(dǎo)。,對(duì)特級(jí)護(hù)理患者的護(hù)理包括以下要點(diǎn)：,（一）嚴(yán)密觀察患者病情變化，監(jiān)測(cè)生命體征；（二）根據(jù)醫(yī)囑，正確實(shí)施治療、給藥措施；（三）根據(jù)醫(yī)囑，準(zhǔn)確測(cè)量出入量；（四）根據(jù)患者病情，正確實(shí)施基礎(chǔ)護(hù)理和?？谱o(hù)理，如口腔護(hù)理、壓瘡護(hù)理、氣道護(hù)理及管路護(hù)理等，實(shí)施

38、安全措施；（五）保持患者的舒適和功能體位；（六）實(shí)施床旁交接班。,對(duì)一級(jí)護(hù)理患者的護(hù)理包括以下要點(diǎn)：,（一）每小時(shí)巡視患者，觀察患者病情變化；（二）根據(jù)患者病情，測(cè)量生命體征；（三）根據(jù)醫(yī)囑，正確實(shí)施治療、給藥措施；（四）根據(jù)患者病情，正確實(shí)施基礎(chǔ)護(hù)理和?？谱o(hù)理，如口腔護(hù)理、壓瘡護(hù)理、氣道護(hù)理及管路護(hù)理等，實(shí)施安全措施；（五）提供護(hù)理相關(guān)的健康指導(dǎo)。,對(duì)三級(jí)護(hù)理患者的護(hù)理包括以下要點(diǎn)：,（一）每3小時(shí)巡視患者，觀察患者病情變

39、化；（二）根據(jù)患者病情，測(cè)量生命體征；（三）根據(jù)醫(yī)囑，正確實(shí)施治療、給藥措施；（四）提供護(hù)理相關(guān)的健康指導(dǎo)。,如何落實(shí)分級(jí)護(hù)理？,護(hù)理質(zhì)量患者滿意度文字記錄,文字記錄,分級(jí)護(hù)理巡視單出入量記錄單生命體征監(jiān)測(cè)記錄血糖監(jiān)測(cè)記錄…….,分級(jí)護(hù)理巡視記錄單,以一級(jí)護(hù)理為例注：基礎(chǔ)護(hù)理內(nèi)容 ?？谱o(hù)理內(nèi)容 健康指導(dǎo)內(nèi)容,,,中醫(yī)護(hù)理病歷,,,,中醫(yī)護(hù)理病歷書寫規(guī)范總體要求　　中醫(yī)整體護(hù)理病歷是在現(xiàn)代護(hù)理

40、觀的指導(dǎo)下，采用中西醫(yī)結(jié)合的護(hù)理方法，對(duì)患者實(shí)行辯證施護(hù)全過(guò)程的完整記錄。用藍(lán)筆書寫，字跡清楚，頁(yè)面整潔，各項(xiàng)填寫齊全，不用符號(hào)代替文字，符合護(hù)理文件書寫的一般規(guī)則。護(hù)理病歷須經(jīng)上級(jí)護(hù)士或護(hù)士長(zhǎng)審閱并檢查其內(nèi)容完整，護(hù)理措施切實(shí)可行，突出中醫(yī)特色，體現(xiàn)動(dòng)態(tài)變化，并記錄上級(jí)護(hù)士查房指導(dǎo)的內(nèi)容。,,,,一．入院評(píng)估表（一）眉欄1．職業(yè)：應(yīng)具體到崗位，如工人應(yīng)寫“煤炭工人”、“紡織工人”等。2．入院診斷：填寫1～2個(gè)主要的中西醫(yī)診斷病名

41、。,,,,一．入院評(píng)估表（二）主訴及簡(jiǎn)要病情1．主訴：簡(jiǎn)明扼要地用一兩句話敘述患者最主要的癥狀或體征及持續(xù)時(shí)間。如：①上腹部疼痛一月余，加重3天；②發(fā)熱、咳嗽、頭痛3天；③右下腹疼痛伴惡心嘔吐8小時(shí)等。2．簡(jiǎn)要病情（１）本次發(fā)病的原因（誘因），如外感風(fēng)寒、飲食不節(jié)、七情內(nèi)傷等。（２）主要癥狀，如精神萎蘼、面色少華、腹痛、腰痛、納呆等。3．既往史：包括診斷、時(shí)間、是否治愈。如：三年前患潰瘍性結(jié)腸炎，已治愈。4．生命體征：填寫

42、入院當(dāng)日第一次測(cè)量的數(shù)據(jù)。,,,,一．入院評(píng)估表（三）四診內(nèi)容 在望、聞、問(wèn)、切的理論指導(dǎo)下，全面評(píng)估患者的整體情況，重點(diǎn)了解與主證有關(guān)的陽(yáng)性體征，以利辯證分析和提出護(hù)理診斷。各項(xiàng)內(nèi)容可選擇打勾，若無(wú)合適的選擇，請(qǐng)?jiān)谄渌麢趦?nèi)描述清楚。（四）心理社會(huì)評(píng)估：沒(méi)有符合的項(xiàng)目可以不選擇，空格按要求填寫，3歲以下患兒空項(xiàng)。（五）入院評(píng)估表須在入院當(dāng)班內(nèi)完成，護(hù)士長(zhǎng)在72小時(shí)內(nèi)審閱完畢。,,,,二．護(hù)理診斷/問(wèn)題項(xiàng)目表　　根據(jù)患者入院評(píng)

43、估，參照標(biāo)準(zhǔn)護(hù)理計(jì)劃，按急重為主的順序，將患者的護(hù)理診斷/問(wèn)題列入該表中。（一）中醫(yī)護(hù)理診斷（護(hù)理問(wèn)題）　　1．概念：中醫(yī)護(hù)理診斷是護(hù)理人員在中醫(yī)理論指導(dǎo)下，對(duì)個(gè)人、家庭或社會(huì)，現(xiàn)存或潛在的健康問(wèn)題，或生命過(guò)程中的反應(yīng)所做出的一種臨床判斷。它是以中醫(yī)八綱辯證為綱，用四診合參進(jìn)行辯證分析，是選擇施護(hù)措施達(dá)到整體健康平衡目標(biāo)的中藥依據(jù)。,,,,二．護(hù)理診斷/問(wèn)題項(xiàng)目表（一）中醫(yī)護(hù)理診斷（護(hù)理問(wèn)題）2．要求　（１）護(hù)理診斷的順序：可

44、按馬斯洛基本需要層次論進(jìn)行排列，優(yōu)先解決生理需要，以后隨著病情變化提出新的護(hù)理問(wèn)題?！。ǎ玻┳o(hù)理診斷應(yīng)表達(dá)準(zhǔn)確，括號(hào)內(nèi)說(shuō)明診斷的依據(jù)、原因等相關(guān)因素。如：飲食清淡調(diào)理的需求（與發(fā)熱、納差有關(guān)）、清理呼吸道無(wú)效（與脾虛濕盛、痰液粘稠有關(guān)）。,,,,（一）中醫(yī)護(hù)理診斷（護(hù)理問(wèn)題）2．要求　?。ǎ常┰跁鴮懴嚓P(guān)因素時(shí)，避免引起法律糾紛的陳訴。如：皮膚完整性受損（與未及時(shí)翻身，組織受壓有關(guān)），應(yīng)為：皮膚完整性受損（與強(qiáng)迫體位，全身營(yíng)養(yǎng)不良性

45、水腫有關(guān)）　?。ǎ矗┳o(hù)理診斷要有針對(duì)性，注意個(gè)體差異，掌握“同病異護(hù)”、“異病同護(hù)”、“因人、因時(shí)、因地制宜”的原則?！　。ǎ担┳o(hù)理診斷應(yīng)體現(xiàn)動(dòng)態(tài)性、階段性，當(dāng)病情發(fā)生變化或轉(zhuǎn)歸時(shí)，及時(shí)制定新的護(hù)理診斷。,,,,二．護(hù)理診斷/問(wèn)題項(xiàng)目表（二）護(hù)理評(píng)價(jià)　　1．對(duì)每個(gè)護(hù)理診斷/問(wèn)題實(shí)施相應(yīng)的護(hù)理措施后，其結(jié)果合評(píng)價(jià)按括號(hào)內(nèi)標(biāo)準(zhǔn)（A:已解決，穩(wěn)定；B：基本解決，有明顯的改善和進(jìn)步；C：變化不明顯，稍有緩解；D：無(wú)進(jìn)展，未解決；E：惡化

46、）選擇相應(yīng)的字母，填在“評(píng)價(jià)”欄內(nèi)。,,,,二．護(hù)理診斷/問(wèn)題項(xiàng)目表（二）護(hù)理評(píng)價(jià)　　2．護(hù)理評(píng)價(jià)的記錄，必須是此護(hù)理診斷基本解決或出院后最后一次的評(píng)價(jià)結(jié)果。如：護(hù)理診斷：體溫過(guò)高，在住院期間可反復(fù)出現(xiàn)多次，其“評(píng)價(jià)”只記錄最后正常的日期或出院前的體溫。（三）護(hù)理記錄單：根據(jù)病情使用一般護(hù)理記錄單或危重護(hù)理記錄單。,,,,二．護(hù)理診斷/問(wèn)題項(xiàng)目表（四）出院評(píng)估表　　1、出院評(píng)估：是患者在住院期間，責(zé)任護(hù)士按照中醫(yī)護(hù)理程序?qū)?/p>