護理文件書寫規(guī)范

1、《護理文件書寫規(guī)范》護理部2014.8,制定依據(jù),1. 衛(wèi)生部《病歷書寫基本規(guī)范》20102.《河北省病歷書寫規(guī)范》20133.《基礎(chǔ)護理學(xué)》第5版4.《綜合3月24日保定市衛(wèi)生局組織各級醫(yī) 院專家共同討論意見,護理文件記錄原則,,真實,準確,及時,完整,客觀,規(guī)范,護理文件書寫基本要求,一律使用藍黑或碳素墨水筆書寫,一律使用阿拉伯?dāng)?shù)字書寫日期和時間，日期用年－月－日，時間采用24小時制，具體到分鐘,書寫

2、應(yīng)當(dāng)使用中文、醫(yī)學(xué)術(shù)語和通用的外文縮寫，文字工整，字跡清晰，表述準確，語句通順，標點正確,護理文件書寫修改,出現(xiàn)錯字時，用雙線劃在錯字上，保留原記錄清楚、可辨，并注明修改時間，修改人簽名。不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡,如：“患者皮膚輕度 （王麗，2013年5月10日9：00）無黃染，……,書寫過程護士長有審查護士書寫護理病歷的責(zé)任,修改時可直接做錯誤更正，在其右上角填寫修改內(nèi)容并注明修改時間、修改人簽署全名（如果上方無空

3、隙，可以在就近空白處填寫）。修改用筆和書寫用筆一致,時間、數(shù)字、簽名不得涂改,,,,,護理文件書寫的權(quán)限,實習(xí)、見習(xí)期、進修、未注冊護士書寫的護理記錄，應(yīng)由有資質(zhì)的帶教護士審閱、修改并簽名，修改用筆要與書寫用筆一致,保證簽名及時，杜絕代簽。,帶教老師姓名/學(xué)生姓名,,,體溫單書寫方法,,,眉欄用藍黑或黑墨水筆填寫各項內(nèi)容,數(shù)字除特殊說明外，均使用阿拉伯?dāng)?shù)字表述，不書寫計量單位,體溫單填寫、繪畫過程中出現(xiàn)錯誤時應(yīng)重新書寫,體溫單書

4、寫要求,體溫單書寫基本方法,日期：住院日期首頁第1日及跨年度第1日需填寫年-月-日（如：2013－7－29）。每頁體溫單的第1日及跨月的第1日需填寫月-日（如08-01），其余只填寫日期,1,術(shù)后日數(shù)：為手術(shù)（分娩）后的日數(shù)，用紅筆填寫。手術(shù)（分娩）當(dāng)日為術(shù)日，填寫“術(shù)日”；次日為術(shù)后第一日，填寫“1”，依次填寫至“14”日為止，若在14日內(nèi)進行第2次手術(shù)，則在原日數(shù)的后面加一斜線，填寫“術(shù)2”，至14天為止, 如：術(shù)日 1

5、2/術(shù)2 3/1 4/2（第二次手術(shù)日期為分母）,2,40℃－42℃之間用紅色水筆在相應(yīng)時間欄內(nèi)縱向頂格填寫入院、轉(zhuǎn)入、分娩、出院、死亡時間。除手術(shù)不寫具體時間外，其余均按24小時制，精確到分鐘。轉(zhuǎn)入時間由轉(zhuǎn)入科室填寫（轉(zhuǎn)出科室不再記錄時間）,3,當(dāng)心率與入院時間有沖突時，兩者錯開書寫，入院時間在前 書寫可超過40℃，破折號占兩小格，如入院——九時十分”,4,1.當(dāng)脈搏與體溫重疊時，先畫體溫符號，再用紅筆在外畫 “○”。如腋

6、下體溫，先畫“×”表示體溫，再將“○”畫于其外，表示脈搏。如相鄰兩次的體溫與脈搏均重疊時，中間用紅線相連2.體溫突然上升或下降與病情不符時應(yīng)復(fù)測，核實無誤后在原體溫上方用藍筆寫一英文“V”,體溫單書寫方法（特殊情況）,,,,,,,,,降溫圖形,體溫不升,,,,,,,,,脈搏短絀,心率,脈搏,4.體溫不升時，在35℃線處畫藍色“ ”并與相鄰溫度相連，在其藍色“ ”下方畫“ ”長度不超過兩小格,,,3.采取物理或藥物30

7、min后，再次測量體溫以“○”表示在降溫前溫度的同一縱格內(nèi)，紅虛線與降溫前相連，下次測得的溫度用藍線仍與降溫前溫度相連,5.脈搏短絀時，相鄰脈搏之間、相鄰心率之間以及同一時間的脈搏和心率之間均用紅線相連,,6. 心率、脈搏超過180次/分時，在體溫單脈搏180處 畫紅色“○ ”或“● ” ，并與相鄰心率、脈搏相連，在其紅色“○ ”或“● ”， 上方畫“↑” 長 度不超過兩小格。,呼吸欄,相鄰兩次呼吸次數(shù)應(yīng)上下錯開，先上后下。

8、 應(yīng)用呼吸機通氣的患者，記錄時用“R ”表示，記錄在相應(yīng)時間格內(nèi)，呼吸參數(shù)記錄在護理記錄單上。,,,大便次數(shù)欄,記錄患者前一日24小時的大便次數(shù)，于當(dāng)日晨起或下午測體溫時詢問，并記錄當(dāng)日大便欄內(nèi)，用數(shù)字表示。,,,特殊情況,,“12/E”表示自行排便1次，灌腸后又排便2次,“4/2E”表示灌腸2次排便次,大便失禁者用“※”表示,血壓欄,新入院患者常規(guī)測量、記錄一次,每周應(yīng)至少測量并記錄一次血壓，或按醫(yī)囑要求執(zhí)行,每日測量血壓兩

9、次以內(nèi)，寫在血壓欄內(nèi)，測量多次者記錄在護理記錄單上（歸入病歷內(nèi)）,總?cè)肓?總出量,填寫阿拉伯?dāng)?shù)字,總?cè)肓?總出量,進食量、食物中的含水量、飲水量、輸液量和輸血量等,尿量、大便量、咯出物量（咯血、痰量）、嘔吐物量、出血量、引流量、創(chuàng)面滲液量及其它排出物的總量,記錄患者前一日24小時的總引流量，每24小時總結(jié)、填寫一次，不足24小時的以實際時間總結(jié)、填寫包括：胸水、腹水、胃液和傷口引出液的總量,身高、體重欄,只寫阿拉伯?dāng)?shù)字,入院時

10、測量一次，每周測量體重一次或遵醫(yī)囑，記錄在相應(yīng)欄中。,,危重或臥床不能測量的患者，應(yīng)填寫“臥床”,,過敏藥物欄,記錄患者過敏藥物的名稱，用紅筆逐頁填寫相應(yīng)欄中的第一格內(nèi)，若當(dāng)日皮試陽性，記錄在當(dāng)日的對應(yīng)欄內(nèi)。,記錄頻次,1,新入院患者當(dāng)日常規(guī)測體溫、脈搏、呼吸三次，次日按住院患者常規(guī)執(zhí)行（15:00 以后入院患者次日補記測量三次）,2,重癥患者、新生兒：每日測體溫、脈搏、呼吸四次,3,4,5,Ⅰ級護理：測體溫、脈搏、呼吸三次,Ⅱ、Ⅲ級護

11、理：常規(guī)每日晨測體溫、脈搏、呼吸一次。手術(shù)患者在術(shù)前日晚加測一次，術(shù)后日二次，連測三天，以后按護理常規(guī)測量,體溫超過37.5℃以上者，每日測體溫、脈搏、呼吸四次，直至體溫持續(xù)正常三天后按常規(guī)執(zhí)行。,住院患者常規(guī)測體溫日二次。新入院患者入院當(dāng)日測體溫日三次，次日按常規(guī)測體溫日二次。體溫超過37.5℃及以上者，日測四次，直至正常持續(xù)三天后按常規(guī)執(zhí)行。新生兒、危重癥患者日測體溫至少四次。7歲以上脈搏呼吸隨體溫連續(xù)測。血壓遵醫(yī)囑測量并

12、記錄。新入院患者常規(guī)測量體重一次，以后每周測量一次并填寫。,兒科體溫單,測量時間（僅供參考）,每個時間段所畫測量的最高體溫，如患者不在，回來后及時補測，如 有需要或病情變化隨時測量 特殊病情者可下午測量,,,,,醫(yī)囑單,醫(yī)囑必須由有資質(zhì)的醫(yī)師書寫在醫(yī)囑單上。 有疑問的醫(yī)囑，護士應(yīng)當(dāng)與主管醫(yī)師溝通，確認無誤后再執(zhí)行。 口頭醫(yī)囑：在搶救或術(shù)中時執(zhí)行，執(zhí)行時護士應(yīng)與醫(yī)師復(fù)核一遍。執(zhí)行后留取安瓿

13、，搶救結(jié)束后醫(yī)師即可據(jù)實補記醫(yī)囑。,醫(yī)囑有效時間在24小時以上的 醫(yī)囑開錯時，按 停止醫(yī)囑處理；護士執(zhí)行后簽全名。 護士每天執(zhí)行的長期醫(yī)囑的給藥單、輸液單、治療單等，由執(zhí)行護士簽字，不歸入病歷。,在醫(yī)囑后標明“即刻”或“st”字樣的護士應(yīng)當(dāng)首先執(zhí)行,長期醫(yī)囑單,臨時醫(yī)囑單,,,,,,護理記錄單,,護理記錄單：,護理評估單護理計劃單護理記錄單,,,護理病歷首頁（評估單）,適用所有新入院患者，患者轉(zhuǎn)科后填寫轉(zhuǎn)科記錄單,護理

14、病歷首頁（住院評估單）白班應(yīng)在患者入院8小時內(nèi)完成，夜班本班內(nèi)完成，入院宣教24小時內(nèi)完成,依據(jù)評估結(jié)果在選項內(nèi)容前的“□”打“√”，需要概要描述的內(nèi)容填寫在相應(yīng)的橫線上,“入院時間”應(yīng)與體溫單記錄、醫(yī)生住院病歷的時間一致,患者評估：患者發(fā)生病情變化或手術(shù)等，及時進行評估（ADL、壓瘡、跌倒），結(jié)果與患者病情相符,如有高危險因素（壓瘡、跌倒等）填寫風(fēng)險評估表并在患者床頭懸掛警示標識,護理記錄單,適用于病情危重、大手術(shù)后和需要嚴密觀察病情

15、，或病情有變化的患者,姓名 性別年齡 科別床號 病案號日期 時間體溫 脈搏 呼吸 血壓 氧飽和度心電示波入量、出量、病情及治療。,包括,護理記錄單填寫內(nèi)容,,生命體征、血氧飽和度記錄數(shù)值房顫：記錄為心率/脈搏,“吸氧” 根據(jù)實際情況在相應(yīng)欄內(nèi)填入數(shù)值,心電示波監(jiān)測患者，要根據(jù)監(jiān)測情況如實記錄心電示波,,,,1,2,3,護理記錄單填寫內(nèi)容,,“入量”將

16、使用靜脈輸注的各種藥物、口服的各種食物和飲料以及經(jīng)鼻胃管、腸管輸注的營養(yǎng)液等填在“入量”欄內(nèi)填數(shù)字。,“出量”將尿、便、嘔吐物、引流物等填在“出量”欄內(nèi)填數(shù)字。,“病情及治療”欄記錄患者病情、重要的治療、檢查時間，所給予的護理措施和效果，各種引流管及其他應(yīng)描述顏色性質(zhì)量等,,,,4,5,6,護理記錄單填寫內(nèi)容,,意識：清醒、嗜睡、模糊、昏睡、昏迷（淺、深），使用鎮(zhèn)靜劑無法判斷意識狀態(tài)，可記錄“鎮(zhèn)靜狀態(tài)”,昏迷、驚厥、休克、中毒、呼吸衰竭

17、、循環(huán)衰竭患者觀察瞳孔情況,,,7,8,護理記錄頻次,I級護理：病?；颊撸S時記錄，最長不超過2 小時；病重患者，每班至少記錄一次；病情趨于 穩(wěn)定后每天記錄一次 II、Ⅲ級護理患者有病情變化或特殊檢查治療時 應(yīng)當(dāng)隨時記錄 河北省要求記錄關(guān)鍵點：入院、出院、手術(shù)、病 情變化、輸血、特殊用藥、特殊檢查等。,護理記錄內(nèi)容要求,,新入院/轉(zhuǎn)入患者首次記錄,入院/轉(zhuǎn)入原因和主訴，異常癥狀與體征；入院/轉(zhuǎn)入當(dāng)天

18、給予的主要治療、護理（包括護理級別、臥位、飲食）、特殊檢查、搶救等情況；采取的主要護理措施及實施后的效果；與疾病有關(guān)的重要告知和宣教內(nèi)容,特殊藥物、特殊檢查、特殊治療操作,特殊藥物要寫明給藥時間、原因、劑量、用法、用藥后反應(yīng) 特殊檢查要記錄檢查名稱、檢查前準備、檢查后護理觀察 特殊治療、操作要記錄實施時間、結(jié)果和患者反應(yīng),,,,護理記錄內(nèi)容要求,患者出院/轉(zhuǎn)出應(yīng)當(dāng)記錄出院/轉(zhuǎn)出時間目前情況 、與疾病相關(guān)的重要告知

19、內(nèi)容 輸血患者： （1）記錄患者血型、血量、輸注時間、沖管情況、輸注滴速、患者的全身及局部情況 （2）輸血前必須經(jīng)雙人進行核對（夜間一名護士時，由值班醫(yī)生協(xié)助核對）后，并在指定位置簽字，方可輸注,,手術(shù)患者護理記錄內(nèi)容,術(shù)前1日記錄生命體征、術(shù)前準備（包括常規(guī)或特殊的健康宣教內(nèi)容以及患者心理反應(yīng)），擬行手術(shù)時間、麻醉方式、手術(shù)名稱,,術(shù)后2日記錄手術(shù)時間、麻醉方式、手術(shù)名稱、返回病室時間、意識狀態(tài)(清醒、嗜睡、意識

20、模糊、昏睡、淺昏迷、深昏迷、鎮(zhèn)靜狀態(tài))、術(shù)后生命體征以及傷口與引流情況等,,,術(shù)后3 日記錄手術(shù)時間、麻醉方式、手術(shù)名稱、返回病室時間、意識狀態(tài)(清醒、嗜睡、意識模糊、昏睡、淺昏迷、深昏迷、鎮(zhèn)靜狀態(tài))、術(shù)后生命體征以及傷口與引流情況等,,,,詳細記錄搶救過程，如搶救措施中的給藥（時間-藥物-劑量-給藥方式，均一一照實依次記錄，必須全面、準確、真實、不能遺漏,若搶救成功病情趨于平穩(wěn)后應(yīng)記錄準備進一步采取醫(yī)療、護理的措施及注意的問題，記錄

21、搶救結(jié)果及終止搶救的理由,若搶救失敗應(yīng)準確記錄患者的死亡時間（年、月、日、時、分），并記錄確定患者死亡的依據(jù)（如呼吸、心跳停止，心電圖平線）及家屬意見（ 同意停止搶救、拒絕搶救），尸體料理、宣布死亡者（醫(yī)師，臨時醫(yī)囑）,因搶救急?；颊?，未能及時書寫護理病歷的，當(dāng)班護士應(yīng)當(dāng)在搶救結(jié)束后6小時內(nèi)據(jù)實補記，并注明補記時間,搶救護理記錄,交接班小結(jié)、總結(jié),每班就患者的病情、治療、護理、總?cè)?出量小結(jié)一次，每天7:00總結(jié)一次，將24小時

22、出、入量匯總于護理記錄單上，不足24小時按實際時間書寫，在小結(jié)或總結(jié)的最后一行下方劃一橫線，橫線下分別填寫總?cè)肓?、總出量，或依?jù)病情分類計算、總結(jié)，簽全名，然后記錄在體溫單上 。,護理記錄單（電子病歷）,電子病歷記錄時必須使用自己的工號登錄電腦操作，電子病歷打印后，錄入者本人親筆簽名確認后有效體溫單滿一星期打印護理電子病歷增設(shè)護士長修改權(quán)限，護士長須保管好本人工號密碼,,,,,患者不在,請 假,擅自離院,請假（自費）經(jīng)醫(yī)生批

23、準醫(yī)生在病程中記錄，并履行相應(yīng)的手續(xù)后，護士在體溫單上記錄“請假”?；颊咴谡埣匐x院期間體溫單上不做任何記錄，往返醫(yī)院后體溫、脈搏、呼吸不與離院前的相連,,,凡是未經(jīng)醫(yī)生批準或為履行相應(yīng)手續(xù)擅自離院者，護士不得編造體溫、脈搏、呼吸各項數(shù)值，體溫單上不做任何記錄。護士需要在護理記錄單上注明“患者未經(jīng)同意于xx日xx時間擅自離院，已通知患者/家屬并報告當(dāng)班醫(yī)生或護士長、科主任等”,,,,,手術(shù)護理記錄,,,手術(shù)護理記錄單是手術(shù)室護士對手術(shù)

24、病人從入室到出室，整個手術(shù)過程術(shù)中最基本的護理情況,,如：手術(shù)體位、 麻醉方式、 術(shù)中出入量、 負極板粘貼位置、 留取病理情況、 生命征情況、 及所用器械敷料等的記錄。,,應(yīng)在手術(shù)結(jié)束后即時完成，由巡回護士和器械護士簽全名。 不適用手術(shù)中的搶救記錄，如：大出血、心臟驟停實施搶救情況。 無菌包檢測合格情況經(jīng)護士檢查、核對