_護理文件書寫課件

1、,護理文件書寫新規(guī)范 省二中醫(yī)醫(yī)院 曹文娟 （２０１6年）,護理文書是什么？,護理文書 是病歷資料的主要組成部分，是護士根據(jù)醫(yī)囑和病情對住院期間護理過程的客觀記錄。其內(nèi)容主要包括體溫單長期醫(yī)囑單臨時醫(yī)囑單護理記錄單手術護理及物品清點單手術安全核查記錄新生兒護理記錄單ICU護理記錄單入院護理評估表,護理文件書寫基本要求,（一）符合《

2、病歷書寫基本規(guī)范》要求。（二）護理記錄書寫應當客觀、真實、及時、準確、完整、規(guī)范。（三）護理文件書寫應當采用藍黑墨水，文字工整，字跡清晰，表述準確，語句通順，標點正確，記錄者簽全名。病歷書寫應規(guī)范使用醫(yī)學術語。,護理文件書寫基本要求,（四）護理書寫過程中出現(xiàn)錯字時，應當 用雙線劃在錯字上用紅色墨水筆畫雙橫線），保留原記錄清楚、可辯，并注明修改時間，修改人簽名，不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡。,護理文件書寫基本要求

3、,（五）護理記錄應當按照規(guī)定的內(nèi)容書寫，并 由相應護理人員簽名。 實習護士、試用期護士書寫的護理記錄，應當經(jīng)過本醫(yī)療機構注冊的護士審閱、修改并簽名。 進修護士由醫(yī)療機構根據(jù)其勝任本專業(yè)工作 實際能力進行認定后書寫護理記錄。（六）護理記錄書寫一律使用阿拉伯數(shù)字書寫 日期和時間，采用24小時制記錄。,進入病案的護理文件,體溫單 醫(yī)囑單(長期醫(yī)囑單、臨時醫(yī)囑單) 病重（病危）患者護理記錄單

4、 手術安全核查記錄單 手術清點記錄單 護理文件應符合?？铺攸c，鼓勵采用表格式護理記錄。,護理文書書寫——體溫單,一、體溫單 體溫單為表格式，以護士填寫為主。內(nèi)容包括患者姓名、科室、床號、入院日期、住院病歷號（或病案號）、日期、手術后天數(shù)、體溫、脈搏、呼吸、血壓、大便次數(shù)、出入液量、體重、住院天數(shù)等 。,護理文書書寫要求——體溫單,（一）楣欄、一般項目欄、特殊項目欄均 使用藍色、藍黑色或黑色水筆書寫；數(shù)

5、字 特殊說明外，均使用阿拉伯數(shù)字表述，不寫計量單位。（二）楣欄項目包括：姓名、年齡、性別、科別、床號、入院日期、住院病歷號。,護理文書書寫要求——體溫單,（三）一般項目欄包括：日期、住院天數(shù)、手術后天數(shù)等。 1.日期：住院日期首頁第1日及跨年度第1日需填寫年-月-日（如：2010－03－26）。每頁體溫單的第1日及跨月的第1日需填寫月-日（如03-26），其余只填寫日期。,護理文書書寫要求——體溫單,2.住院天數(shù)：自入院當日開

6、始計數(shù)，直至出院。3.手術后天數(shù)：自手術次日開始計數(shù)，連續(xù)書寫14天，若在14天內(nèi)進行第2次手術，則將第1次手術天數(shù)作為分母，第2次手術天數(shù)作為分子填寫。,護理文書書寫要求—體溫單,（四）體溫、脈搏描記欄：包括體溫、脈搏描記及呼吸記錄區(qū)。 1．體溫 （1）40℃－42℃之間的記錄：應當用紅色筆 在40℃－42℃之間縱向填寫患者入院、轉入、手術、分娩、出院、死亡等。除手術不寫具體時間外，其余均按24小時制，轉入時間由轉入

7、科室填寫，入院、轉入、分娩、出院、死亡等項目后劃豎“—”，其下用中文書寫時間，如“入院—九時十分”。,護理文書書寫要求——體溫單,轉入時間由轉入科室填寫，如“轉入—二十時三十分”。急診手術住院患者入院時間從患者進入手術室時間算起，其他患者入院時間從到達病房辦理住院程序時間算起。（3）新病人及術后病人、發(fā)熱、體溫不升的病人監(jiān)測三日生命征，測三日時間以對時為標準，如07月01日20時第一次測量，第三日最后一次測量記錄的時間應是（07月04

8、日）的20時。測量三日正常改為一日測量兩次。,護理文書書寫要求——體溫單,（4）體溫超過38.5℃，應四小時測量一次記錄，直至38.5℃以下。測量三日正常改為一日測量記錄兩次。（5）如剛剛測量后，患者體溫突然上升，畫在這次體溫相近時間的線上。（6） 擅自外出或拒絕測量體溫者，體溫單上不繪制，相鄰兩次記錄不連線。自外出之日起，每天在“36”度以下頂格填寫“外出”。,護理文書書寫要求——體溫單,（2）體溫符號：口溫以藍“●”表示，腋溫

9、以藍“×”表示，肛溫以藍“○”表示。 （3）每小格為0.2℃，按實際測量度數(shù)，用藍色筆繪制于體溫單35℃－42℃之間，相鄰溫度用藍線相連。,護理文書書寫要求——體溫單,（4）體溫不升時，可將“不升”二字寫在 35℃線以下（頂35 ℃ 線寫）。（5）物理降溫30分鐘后測量的體溫以紅 圈“○”表示，劃在物理降溫前溫度的同一 縱格內(nèi)，以紅虛線與降溫前溫度相連（不論降低或升高）。,護理文書書寫要求——體溫單,2．脈

10、搏（1）脈搏符號：以紅點“●”表示，每小格為4次/分，相鄰的脈搏以紅直線相連。心率用紅“○”表示，兩次心率之間也用紅直線相連。（2）脈搏與體溫重疊時，先劃體溫符號，再用紅色筆在體溫符號外劃“○”。（３）安置心臟起搏器的患者，以記錄脈搏次數(shù)為準；（４）脈搏短絀時，以紅“○”表示心率，紅點“●”表示脈搏，兩者之間用紅色直線填滿。,護理文書書寫要求——體溫單,3．呼吸 記錄患者自主呼吸的次數(shù)（1）用紅色筆以阿拉伯數(shù)字表述每分鐘呼

11、吸次數(shù)。（2）如每日記錄呼吸2次以上，應當在相應的欄目內(nèi)上下交錯記錄，第1次呼吸應當記錄在上方。（3）使用呼吸機患者以“R ”表示，在體溫單相應時間內(nèi)頂格用黑筆畫 “R”。,護理文書書寫要求——體溫單,（五）特殊項目欄包括：血壓、入量、出量、大便、體重、身高等需觀察和記錄的內(nèi)容。黑色筆記錄。 1．血壓。（1）記錄頻次：新入院患者當日應當測量并記錄血壓，根據(jù)患者病情及醫(yī)囑測量并記錄，如為下肢血壓應當標注。（2）記錄方式：收縮

12、壓/舒張壓（130/80）.（3）單位：毫米汞柱（㎜㎏）（4）5歲以上患兒測量脈搏、體溫，7歲以上測量體溫、脈搏、血壓（14歲以下用小兒血壓計）。,護理文書書寫要求——體溫單,2．出、入量 入量 （1）記錄頻次：應當將前一日24小時 總入量， 記 錄在相應日期欄內(nèi),每隔24小時填寫1次。（2）單位：毫升（ml）。 出量 （1）記錄頻次：應當將前一日24小時時總出量記錄在相應日期欄內(nèi)， 24小

13、時填寫1次。（2）單位:毫升（ml）。（3） 導尿以“C”表示，如“2000/C”表示24小時導尿患者排尿2000ml，如不足24小時寫成“1200/C/16”表示導尿患者16小時排尿1600 ml。,護理文書書寫要求——體溫單,3．大便。（1）記錄頻次：應當將前1日24小時大便次數(shù)記錄在相應日期欄內(nèi),每隔24小時填寫1次。（2）特殊情況：患者無大便，以“0”表示；灌腸后大便以“E”表示，分子記錄大便次數(shù)，例：1/E表示灌腸后大

14、便1次；0/E表示灌腸后無排便；11/E表示自行排 便1次，灌腸后又排便1次；“※”表示大便失禁，“☆”表示人工肛門（入院當日，每頁首日記錄）。（3）單位：次 /日,護理文書書寫要求——體溫單,4．體重。（1）記錄頻次：新入院患者當日應當測量體溫重并記錄，根據(jù)患者病情及醫(yī)囑測量并錄。（2）特殊情況：如因病情重或特殊原因不能測量者。在體重欄內(nèi)填上“臥床”。（3）單位：公斤（Kg）5 ．身高。（ 1）記錄頻次：新入院患者當日

15、應當測量身高并記錄。（2）單位：厘米（cm）,護理文書書寫要求——體溫單,6．空格欄。 可作為需觀察增加內(nèi)容和項目，如記錄管路情況等。,護理文書書寫要求——醫(yī)囑單,二、醫(yī)囑和醫(yī)囑單 醫(yī)囑是指醫(yī)師在醫(yī)療活動中下達的醫(yī)學指令。醫(yī)囑分為長期醫(yī)囑單(附表2)和臨時醫(yī)囑單(附表3)。,護理文書書寫要求——醫(yī)囑單,(一) 醫(yī)囑由經(jīng)治醫(yī)師直接寫在“長期醫(yī)囑單”或“臨時醫(yī)囑單”上，或直接輸入微機，然后由執(zhí)行者簽名并執(zhí)行。(二) 醫(yī)囑內(nèi)容

16、應當準確、清楚，每項醫(yī)囑只包含一個內(nèi)容，并注明醫(yī)囑起始和停止時間時間，應具體到分鐘。,護理文書書寫要求——醫(yī)囑單,(三) 一般情況下，醫(yī)師不得下達口頭醫(yī)囑。因搶救急?；颊咝枰逻_口頭醫(yī)囑時，護士應當復誦一遍，雙方確認無誤后方可執(zhí)行，搶救結束后，醫(yī)師應當即刻據(jù)實補記醫(yī)囑。 (四) 醫(yī)囑不得涂改。需要取消時，應當使用紅色墨水標注 “取消”字樣并簽上姓名、日期和時間。 (五) 護士每班要查對上一班和本班醫(yī)囑， 每周由護士長組織總查對1

17、-2次。,護理文書書寫要求——醫(yī)囑單,（七）醫(yī)囑記錄單：醫(yī)囑記錄單包括“臨時醫(yī)囑單”和“長期醫(yī)囑單”。醫(yī)囑單內(nèi)容包括患者姓名、科室、床號、住院號、頁碼等。 1、長期醫(yī)囑單：內(nèi)容包括患者姓名、科室、床號、住院號、開始日期和時間、長期醫(yī)囑內(nèi)容、停止日期和時間、醫(yī)師簽名、護士簽名、頁碼。其中，由醫(yī)師填寫開始日期和時間、長期醫(yī)囑內(nèi)容、停止日期和時間。護士每天執(zhí)行長期醫(yī)囑的給藥單、輸液單、治療單等，由護士簽名，不歸入病歷。,護理文書書寫要求

18、——醫(yī)囑單,長期醫(yī)囑的書寫順序為護理常規(guī)、護理級別、病危病重、隔離種類、飲食、體位，肌肉或皮下注射，靜脈注射、靜脈輸液、口服液口服藥物治療，一般治療（換藥、保留導尿、膀胱沖洗額、?？浦委煹龋?，特殊護理（測血壓、心率、重點觀察項目）等。 2. 臨時醫(yī)囑單：內(nèi)容包括患者姓名、科別、床號、住院號、日期和時間、臨時長期醫(yī)囑內(nèi)容、醫(yī)師簽名、執(zhí)行護士簽名、執(zhí)行時間、頁碼。其中，由醫(yī)師填寫醫(yī)囑時間、臨時醫(yī)囑內(nèi)容；由 執(zhí)行臨時醫(yī)囑的護士填寫

19、執(zhí)行時間并簽名。,護理文書書寫要求——醫(yī)囑單,(九) 藥物過敏試驗及結果，由醫(yī)生在臨時醫(yī)囑單開出醫(yī)囑，護士將皮試結果填寫在該醫(yī)囑后的括弧內(nèi)，陽性以紅色“十”表示，陰性以藍色“—”表示，簽具時間為執(zhí)行時間。藥物過敏試驗為“陽”性的， 應將藥物過敏試驗為“陽”性的結果，用紅墨水在體溫單相應時間格內(nèi)填寫，并在病人床頭需作醫(yī)院統(tǒng)一標記。,護理文書書寫要求——醫(yī)囑單,（十）轉院、出院、死亡醫(yī)囑抄于臨時醫(yī)囑欄內(nèi)注明時間，即表明全部醫(yī)囑己停止。死亡醫(yī)

20、囑要寫心跳、呼吸停止死亡時間，紅墨水筆書寫。,護理文書書寫要求——醫(yī)囑單,(十一)醫(yī)囑單書寫要求 1、醫(yī)囑應緊靠醫(yī)囑欄左側線書寫，不得空格。 2、同一患者若有數(shù)條醫(yī)囑，且時間相同時，醫(yī)師、護士均需在首條和尾條醫(yī)囑簽名，余項用點作標記；醫(yī)囑執(zhí)行后，執(zhí)行者必須簽名并注明執(zhí)行時間。,護理文書書寫要求—— 手術安全核查記錄,三、手術安全核查記錄 手術安全核查記錄是指由手術醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和巡回護士三

21、方，在麻醉實施前、手術開始前和病人離室前，共同對病人身份、手術部位、手術方式、麻醉及手術風險、手術使用物品清點等內(nèi)容進行核對的記錄，輸血的病人還應對血型、用血量進行核對。應有手術醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和巡回護士三方核對、確認并簽字。,護理文書書寫要求—— 手術安全核查記錄,安全核查表一律用藍黑墨水筆填寫，字 跡清晰、工整，禁止涂改，不得采用刮 涂等方法掩蓋或去除原來的字跡。手術日期填寫應為20

22、XX.XX.XX。,護理文書書寫要求—— 手術安全核查記錄,麻醉實施前：由麻醉醫(yī)師主持并負責按《手術安全核查表》中內(nèi)容依次核對患者身份(姓名、性別、年齡、科室、床號、病案號)、麻醉方式、手術方式、知情同意、手術部位與標示、麻醉安全檢查、皮膚是否完整、術野皮膚準備、靜脈通道建立、患者過敏史、抗菌藥物皮試結果、術前備血情況、假體、體內(nèi)植入物、影像學資料等其他內(nèi)容，由手術醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和手術室護士，核查三

23、方共同核查確認簽字。,護理文書書寫要求—— 手術安全核查記錄,手術開始前：由手術醫(yī)師主持并負責按《手術安全核查表》中內(nèi)容依次核對核查患者身份(姓名、性別、年齡)、手術方式、手術部位與標示，并確認風險預警等內(nèi)容；手術物品準備情況的核查由手術室護士執(zhí)行并向手術醫(yī)師和麻醉醫(yī)師報告。核查結果由手術醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和手術室護士三方共同確認簽字。,護理文書書寫要求—— 手

24、術安全核查記錄,手術結束后：巡回護士負責對手術患者 術中所用血液、器械、敷料等物品進行及 時清點核查，手術巡回護士和手術器械護 士共同核查簽字并完成《手術清點記錄》。,護理文書書寫要求—— 手術安全核查記錄,患者離開手術室前：由手術室護士主持并負責核查患者身份(姓名、性別、年齡)、實際手術方式，清點手術用物，確認手術標本，檢查皮膚完整性、動靜脈通路、引流管，確認患者去向等內(nèi)容。核查結果

25、由手術醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和手術室護士三方共同確認簽字。,護理文書書寫要求—— 手術護理及物品清點記錄單,四、手術護理及物品清點記錄單 是指巡回護士對手術患者術中護理情況及所用器械、敷料等的記錄，應當在手術結束后即時完成。手術護理及物品清點記錄單內(nèi)容包括患者一般項目、術前準備、術中護理、術后病人交接、所用器械和敷料數(shù)量的清點核對等。,護理文書書寫要求—— 手術護理及

26、物品清點記錄,（一）術前巡回護士和洗手護士須清點、核對手術包中各種器械及敷料名稱、數(shù)量、并逐項準確填寫。檢查無菌物品是否合格(標識)。并將合格的標識貼于手術清點記錄后面。（二）術中追加的器械、敷料應及時記錄。（三）術中須交接班時,洗手護士和巡回護士要共同清點臺上臺下的器械敷料,確認數(shù)量核對無誤后告訴醫(yī)生。,護理文書書寫要求—— 手術護理及物品清點記錄,（四）清點時，如發(fā)現(xiàn)器械、敷料的數(shù)量與術前不符，護士應當

27、及時要求手術醫(yī)生共同查找，如手術醫(yī)生拒絕，護士應在手術清點記錄的“特殊情況記錄”欄內(nèi)注明，并由手術醫(yī)師簽名。（五）記錄完畢，洗手護士、巡回護士應在手術清點記錄上簽全名。,護理文書書寫要求—— 手術護理及物品清點記錄,（六）書寫原則：1.記錄書寫內(nèi)容必須真實準確，包括病人姓名、性別、科室、床號、住院號、年齡、術前診斷、術前皮膚情況、手術名稱、出手術室時間。2.手術護理記錄單一律用藍黑墨水筆填寫，字跡清

28、晰、工整，禁止涂改，不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來字跡。3.時間書寫方式應采用國際標準，例如：下午3點，應寫成15:00。,護理文書書寫要求—— 手術護理及物品清點記錄,（七）填寫規(guī)范 １、患者基本資料欄必須正確記錄：姓名、性別、科室、床號、住院號、年齡、血型、手術間、術前診斷、術前皮膚情況、手術名稱、出手術室時間、術后患者去向。若術前有壓瘡，應仔細填寫壓瘡部位、大小。 2.洗手、巡回護

29、士接替時間按實際時間填寫，護士必須簽全名，并在相應欄上填明是關腔前還是關腔后。,護理文書書寫要求—— 手術護理及物品清點記錄,3.手術體位：以實際擺放體位填寫。4.皮膚消毒液：在相應欄內(nèi)打鉤。5.局麻手術時麻醉藥品按術中使用情況在相應藥品前打鉤，并填上使用劑量。6.消毒物品檢測合格在相應欄內(nèi)打鉤。7.術后患者去向與實際交接科室在相應欄內(nèi)如實填寫。,護理文書書寫要求——

30、 手術護理及物品清點記錄,8.特殊物品放置位置：應于人形圖上注明相應的代表符號，標示實際放置位置（壓手、壓腿“=”，手支架“?”、負極片“□”、輸液部分“△”、引流管“○”等）。 9.止血帶：使用止血帶時，應注明使用的 部位、壓力、開始時間即結束時間。（注 明壓力，充氣時間、放氣時間、再次充氣 時間，放氣時間。）,護理文書書寫要求—— 手術護理及物品清點記錄,10.術前、中是否放置導尿管，

31、是否使用電刀，“是”在相應欄內(nèi)打鉤。術畢皮膚情況應真實填寫，若術前有壓瘡，術后皮膚情況未發(fā)生改變可寫為“同前”。11.術中、后是否送細菌培養(yǎng)、冰凍切片、病理標本，并在相應欄內(nèi)注明送檢個數(shù)，標本處理者簽全名。,護理文書書寫要求—— 手術護理及物品清點記錄,12.開腹前手術物品清點是否正確，“正確”在相應欄內(nèi)打鉤，查看手術包名稱是否正確。 13.手術用品的計數(shù)：應計數(shù)的用品有：器械、紗布、鹽水

32、墊、刀片、縫針、其它：棉球、腦棉等。,護理文書書寫要求—— 手術護理及物品清點記錄,手術用品的計數(shù)：術前應由巡回與洗手護士一起核對，并將數(shù)量填在相應的欄內(nèi)。若手術過程中有增加計數(shù)敷料的數(shù)量時，則直接寫【+數(shù)目】。如：原有紗布10張現(xiàn)增加20張就在術前清點欄內(nèi)寫【10+20】。對含有螺絲的器械應正確填寫螺絲的數(shù)量。,護理文書書寫要求—— 手術護理及物品清點記錄,器械物品核對必

33、須做到雙人四次核對，及打包、術前、關腔前、關腔后?？瞻讬诒仨氂谩皑M”劃掉。 14.將手術包外六方信息卡或消毒指示帶 粘貼在相應欄內(nèi)。 15.植入物：放置植入物時，應注明名稱、 規(guī)格、部位及數(shù)量，并要求手術醫(yī)生簽字 ，將其合格證粘貼于相關欄內(nèi)。,護理文書書寫要求—— 手術護理及物品清點記錄,16.術中若病人病情有特殊或意外事件的發(fā)生應在備注欄內(nèi)作重點、簡略敘述。17.記錄時間應為20X

34、X年XX月XX日。,護理文書書寫要求 ——護理記錄單,五、護理記錄單 指護士根據(jù)醫(yī)囑和病情對病重（病危）患者住院期間護理過程的客觀記錄。適用于病重（危重）、搶救、手術、特殊治療和需嚴格觀察病情的病人。病重（病危）患者護理記錄應當根據(jù)相應?？频淖o理特點書寫。,護理文書書寫要求 ——護理記錄單,（一）、護理記錄單適用范圍1.醫(yī)囑告知“病

35、?！被颉安≈亍钡幕颊?。2.病情發(fā)生變化、需要監(jiān)護的患者。3.需要觀察某項癥狀、體征或其他特殊情況的患者。,護理文書書寫要求 ——護理記錄單,(二)、護理記錄單填寫說明1、醫(yī)囑告病重、病?；颊弑仨毥⒆o理記錄，護士根據(jù)醫(yī)囑和病情對患者住院期間護理過程的客觀記錄，應當根據(jù)相應的?？谱o理特點書寫。書寫內(nèi)容包括患者姓名、科別、住院號、床位號、頁碼、記錄日期和時間、出入液量、體溫、脈搏、呼吸、血

36、壓等病情觀察、護理措施和效果、護士簽名等。記錄時間應當具體到分鐘。,護理文書書寫要求 ——護理記錄單,2、普通病區(qū)的重?；颊吆褪中g后的患者根據(jù)病情需要選擇“護理記錄單”。原則上只記錄病情觀察的內(nèi)容，若病情發(fā)生特殊變化時，需及時記錄患者的病情變化、護理措施和效果；記錄的頻次或停止記錄時間應當根據(jù)病情或醫(yī)囑決定。,護理文書書寫要求 ——護理記錄

37、單,3.用藍黑墨水、碳素墨水筆填寫楣欄各項,疾病診斷只填寫主要診斷。4.應當根據(jù)醫(yī)囑要求和相關?？谱o理內(nèi)容,在病情欄內(nèi)如實記錄病情觀察情況、采取的護理措施和患者治療后的反應?；颊卟∏樽兓瘯r應及時記錄或遵醫(yī)囑記錄。,護理文書書寫要求 ——護理記錄單,5.根據(jù)醫(yī)囑要求和?？谱o理需要記錄患者出入液量，詳細記錄入液量名稱、方式和實際入液量,包括藥物、血、飲食等，詳細記錄液體出量,大小便量、引

38、流量、嘔吐量、滲出液量等，并將顏色、氣味、性狀、次數(shù)詳細記錄于病情觀察欄內(nèi)，24小時均用藍黑墨水、碳素墨水書寫。,護理文書書寫要求 ——護理記錄單,6.當天上午7:00至次日上午7:00為24小時出入液量總結時間。24小時出入量由夜班護士在7：00用紅墨水筆匯總。填入所劃兩道紅線之間,未滿24小時要具體寫明時數(shù),如“16小時出入量總結”。,護理文書書寫要求

39、 ——護理記錄單,(三)、護理記錄單填寫內(nèi)容 1.體溫、脈搏、呼吸、血壓等病情觀察可根 據(jù)醫(yī)囑和病情的需要重點記錄某一項或幾項。 2.體溫、脈搏、呼吸、血壓、血氧飽和度 的記錄方式：在“T、P、R、BP、SpO2”相 應的欄目內(nèi)書寫測得的數(shù)據(jù)，用阿拉伯數(shù)字 表示，不需在其數(shù)字后面書寫計量單位，如： T36.7 P80 R18 BP120/78,護理文書書寫要求

40、 ——護理記錄單,3.瞳孔：瞳孔對光反射如出現(xiàn)左、右瞳孔對光反射不一致的情況，則以斜杠分隔記錄，斜杠的左上方反映左側瞳孔的反射情況，右下方反映右側瞳孔的反射情況。 4.意識：根據(jù)患者實際意識狀態(tài)選擇填寫為填寫：清醒、嗜睡、意識模糊、昏睡、淺昏迷、深昏迷、譫妄狀態(tài)。如患者使用鎮(zhèn)靜劑無法判斷意識狀態(tài)，可在意識欄記錄“鎮(zhèn)靜狀態(tài)”。,護理文書書寫要求 ——護理記錄單,5.皮膚情

41、況：根據(jù)患者皮膚出現(xiàn)的異常情況選擇填寫，應在病情欄內(nèi)簡明描述，如壓瘡（受壓皮膚“壓紅”、“破潰”“水泡”及其范圍、程度、局部狀況及護理措施等）、出血點、破損、水腫等。,護理文書書寫要求 ——護理記錄單,6.靜脈置管：病情欄內(nèi)應注明“CVC”（頸內(nèi)、鎖骨下穿刺 ）、“PICC”（經(jīng)外周靜脈穿刺）或“留置針”，并注明靜脈置管的部位，靜脈置管通暢、無脫管、穿刺處敷料干燥、局部無紅腫或其他異常情況

42、，如有特殊變化或發(fā)生異常情況時，應在病情欄內(nèi)簡明描述，如“穿刺”、“拔管”、“外滲”、“堵塞”、“紅腫”等及其異常表現(xiàn)、外滲面積及護理措施等。,護理文書書寫要求 ——護理記錄單,7.管路護理。（1）根據(jù)患者情況填寫，項目欄內(nèi)應注明導管及引流管名稱，如導尿管、引流管（ “腹腔”、“胸腔”、 “胃管”）等，觀察內(nèi)容應包括固定、通暢、顏色、性質、量等，所有項目均無異常情況或變化時，用“√”表示，其

43、中任何一項異常均不能用“√”表示。,護理文書書寫要求 ——護理記錄單,（2）如發(fā)生異常情況或有變化時，應在病情欄內(nèi)簡明描述，如“置管”、“拔管”、“帶入”、“堵塞”、“出血” 或“夾管”等，在病情觀察欄內(nèi)簡要描述程度或異常表現(xiàn)，并記錄處理措施。如患者“腹腔”或“胸腔”引流管有多根時應注明編號，并分別記錄引流液的量、顏色和性狀，如“腹腔①”、“腹腔②”、“腹腔③”等。,護理文書書寫要求

44、 ——護理記錄單,8.切口敷料：若觀察出現(xiàn)異常情況，應在病情欄簡明描述切口的部位、范圍及異常情況（如“滲液”、“滲血”、“紅腫”）范圍、程度及護理措施等。 9.入量：單位為毫升（ml），入量項目包括：使用靜脈輸注的各種藥物、口服的各種食物和飲料及經(jīng)鼻胃管、腸管輸注的養(yǎng)液等。,護理文書書寫要求 ——護理記錄單,10、出量：單位為毫升（ml），出量項目包

45、括患者的排泄（小便、大便）量、嘔吐量、咯血量、痰量、胃腸減壓液量、胸腹腔抽出液量及各種引流量等，需要時，寫明顏色、性狀，出入液量的記錄應當每24小時由夜班護士于次日7時總結1次，并將總量記錄在體溫單上前1日相應的欄目中。,護理文書書寫要求 ——護理記錄單,11.空格欄：根據(jù)專科情況和病情需要填寫觀察內(nèi)容，如“患肢血運”、“皮膚鞏膜”、“疼痛”等，如觀察內(nèi)容均正常，用“√”表示；如發(fā)

46、生異常情況或變化時，應在相應欄內(nèi)簡明描述，如“腫脹”、“輕度黃染”、等，然后在病情欄如實描述異常情況，并記錄處理措施。,護理文書書寫要求 ——護理記錄單,不可將各種陽性癥狀或體征直接寫在空格欄眉欄中，如“患肢水腫”、“皮膚鞏膜黃染”等。如空格欄內(nèi)填寫“疼痛”，則應填寫相應的疼痛評分分值，并將處理措施填寫在病情欄內(nèi)。如空格欄內(nèi)填寫“手指血糖(mmol/L)”或“基礎代謝（ %）”時應填寫具體數(shù)

47、值，用阿拉伯數(shù)字表示，不需在其數(shù)字后面書寫計量單位。,護理文書書寫要求 ——護理記錄單,12.病情觀察欄：列出的觀察項目，特殊病情變化及處理措施等均可記錄在病情觀察欄內(nèi)，盡量簡化。 13.因搶救急?；颊呶茨芗皶r書寫護理記錄，護士應當在搶救結束后6小時內(nèi)據(jù)實補記，并注明補記的時間，補記時間具體到分鐘，補記內(nèi)容完畢后，另起一行在病情欄內(nèi)注明補記時間后簽全名。,護理文書書寫要求

48、 ——入院評估單,六、入院評估單 是指患者入院后由責任護士或值班 護士書寫的第一次護理過程記錄，患者入院后由責任護士或值班護士對病人進行評估后填寫，不得主觀臆斷。本表作為入院后制定護理措施的重要依據(jù)，應在患者入院后24小時內(nèi)完成。評估表由科室建檔，專人管理，保存期為1年，不進入病歷檔案。,護理文書書寫要求 ——入院評估單,1.凡欄目前面有“□”，應

49、當根據(jù)評估結果，在相應“□”內(nèi)打“√”；有橫線的地方，根據(jù)評估結果填寫具體的內(nèi)容。2.年齡為實足年齡。3.門（急）診診斷：指患者在住院前，由門（急）診接診醫(yī)在住院證上填寫的門（急）診診斷。,護理文書書寫要求 ——入院評估單,4.基本情況評估（1）意識狀態(tài)：“嗜睡”指持續(xù)睡眠狀態(tài)，能被語言或輕刺激喚醒，醒后能正確回答問題，但很快又入睡；“模糊”程度較嗜睡深，表現(xiàn)為思維和語言不連貫，對

50、時間、地點、人物的定向能力完全或部分障礙，可有錯覺、幻覺、躁動不安、譫妄或精神錯亂；“昏睡”指熟睡狀態(tài)，不易喚醒，對強刺激可被喚醒，醒后答非所問，很快進入熟睡狀態(tài)；“昏迷”嚴重意識障礙，意識大部分或完全喪失。,護理文書書寫要求 ——入院評估單,（2）體位：凡是評估為被迫體位的，需描述具體的被迫體位，如：端坐位、側臥位等；列舉項目以外的被迫體位填寫在其他欄內(nèi)。（3）皮膚黏膜：評估皮膚黏膜異常，

51、除選擇正確的類別外，還應在后面的橫線上描述具體部位、范圍、程度等；“其他”欄目可填寫手術切口、疤痕等,護理文書書寫要求 ——入院評估單,（4）飲食：凡選擇治療飲食者，需具體描述，如：高熱能飲食、高蛋白飲食、低蛋白飲食、低脂肪飲食、低膽固醇飲食、低鹽飲食、無鹽低鈉飲食、高纖維素飲食、少渣飲食等。（5）過敏史：有過敏史者，應在其后的括號內(nèi)填寫具體的藥物或食物名稱，如：青霉素、普魯卡因、魚、蝦等；

52、“其他”欄目可填寫花粉、油漆等過敏。,護理文書書寫要求 ——入院評估單,6、跌倒風險評估（1）慢性?。哼x項以外的需在“其他”欄內(nèi)描寫具體的疾病名稱。（2）其他：對以上評估未涉及內(nèi)容的補充，如：眩暈、末梢感覺障礙、下肢無力、中風病史等。,護理文書書寫要求 ——入院評估單,7、疼痛評估（1）疼痛者，應具體描述部位及進行疼痛程度評分。（2）疼

53、痛程度：(0分：無痛；1～3分：輕微痛，可忍受，能正常生活、睡眠；4～6分：比較痛，輕度影響睡眠，需用止痛藥；7～9分：非常痛，影響睡眠，需用麻醉止痛劑；10分：劇痛，影響睡眠較重，伴有其他癥狀或被動體位。),護理文書書寫要求 ——入院評估單,8、其他：指在“入院患者護理評估單”中未被列入，但與患者身體情況及疾病相關的內(nèi)容，如：無名氏、急救“120”護送入院不能自己敘述病情者應在此欄目內(nèi)