兒科醫(yī)療文件書寫

1、,,兒科醫(yī)療文件的書寫,內 容,病歷書寫規(guī)范住院病歷的書寫要求入院記錄的書寫要求病程記錄的規(guī)定知情同意書醫(yī)囑住院病案首頁的填寫,病歷書寫—定義,病歷是指醫(yī)務人員在醫(yī)療活動過程中形成的文字、符號、圖表、影像、切片的資料的綜合，包括門（急）診病歷和住院病歷。病歷書寫是指醫(yī)務人員通過問診、查體、輔助檢查、診斷、治療、護理等醫(yī)療活動獲得有關資料，并進行歸納、分析、整理形成醫(yī)療活動記錄的行為。,病歷—重要意義,最高人民法院公布自

2、2002年4月1日起，實施醫(yī)療侵權訴訟的“舉證責任倒置”。 國務院頒布的《醫(yī)療事故處理條例》中規(guī)定“醫(yī)療機構應當按照國務院衛(wèi)生行政部門規(guī)定的要求，書寫并妥善保管病歷資料”。明確患者有權復印或復制病歷。,病歷—重要意義,醫(yī)療事故處理條例》于2002年9月1日實施，更加突出了病案的重要性，一旦發(fā)生醫(yī)療糾紛病案則成為評議、處理、判明責任的法律依據。 病案真實直接地反映了醫(yī)療護理活動和醫(yī)療護理質量，維系著醫(yī)院的生存發(fā)展、維護著醫(yī)院和醫(yī)護人員

3、的權益和良好形象，同時也直接反映和維護了患者應有的權益。 是醫(yī)院評審的重要內容,病歷書寫的基本規(guī)范,1、按規(guī)定的格式書寫。2、客觀、準確、真實、及時、完整、規(guī)范。3、住院病歷使用黑色墨水，門（急）診病歷和需要復寫的資料可以使用黑色油水的圓珠筆，計算機答應的病歷應擔反應和病歷保存要求。4、書寫工整，字跡清晰，表述準確。書寫錯誤處，用雙線劃掉，不得用任何方式掩蓋或去掉原來的字跡。,病歷書寫的基本規(guī)范,4、按規(guī)定內容書寫，由相應的醫(yī)務

4、人員簽名。5、因搶救急?；颊?，未能及時書寫病歷的，有關醫(yī)務人員應當在搶救結束后6小時內據實補記，并加以注明。6、按照有關規(guī)定需取得患者書面同意方可進行的醫(yī)療活動（特殊檢查、特殊治療、手術、實驗性臨床醫(yī)療等），應當由患者本人簽署同意書。患者不具備完全民事行為能力時，應當由其法定代理人簽字；患者因病無法簽字時，應當由其授權的人員簽字；為搶救患者，在法定代理人或被授權人無法及時簽字的情況下，可由醫(yī)療機構負責人或者授權的負責人簽字。,門（急

5、）診病歷書寫要求及內容,1、初診病歷記錄：就診時間、科別、主訴、現病史、既往史、陽性體征、必要的陰性體征和輔助檢查結果，診斷及治療意見和醫(yī)師簽名。2、復診記錄：就診時間、科別、主訴、病史、必要的體格檢查和輔助檢查結果，診斷及治療意見和醫(yī)師簽名。3、急診病歷的書寫就診時間應當具體到分鐘。,門（急）診病歷書寫要求及內容,4、急診留觀記錄是急診患者因病情需要留院觀察期間的記錄，重點記錄觀察期間病情變化和診療措施，記錄簡明扼要，并注明患者去

6、向。搶救危重患者時，應當書寫搶救記錄。門(急)診搶救記錄書寫內容及要求按照住院病歷搶救記錄書寫內容及要求執(zhí)行。,兒科住院病歷書寫內容及要求,住院病歷內容包括住院病案首頁、入院記錄、病程記錄（包括疑難病例討論、會診記錄、死亡討論等）、知情同意書（早產兒用氧、輸血治療等）、特殊檢查(特殊治療)同意書、病危(重)通知書、醫(yī)囑單、輔助檢查報告單、體溫單、醫(yī)學影像檢查資料、病理資料等。,兒科住院病歷完成時間的要求,兒科住院病歷書寫內容及要求,入院

7、記錄 — 是指患者入院后，由經治醫(yī)師通過問診、查體、輔助檢查獲得有關資料，并對這些資料歸納分析書寫而成的記錄。 — 書寫形式：入院記錄、再次或多次入院記錄、24小時內入出院記錄、24小時內入院死亡記錄。,兒科住院病歷書寫內容及要求,病程記錄 — 首次病程記錄：指患者入院后由經治醫(yī)師或值班醫(yī)師書寫的第一次病程記錄，內容包括病例特點、擬診討論(診斷依據及鑒別診斷)、診療計劃等。 — 日常病程記錄：首先標明記錄日期，另起一行記錄具體

8、內容。（危重病人記錄時間應具體到分鐘） — 上級醫(yī)師查房記錄：是指上級醫(yī)師查房時對患者病情、診斷、鑒別診斷、當前治療措施療效的分析及下一步診療意見等的記錄。,兒科住院病歷書寫內容及要求,疑難病例討論 — 是指由科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術任職資格的醫(yī)師主持、召集有關醫(yī)務人員對確診困難或療效不確切病例討論的記錄。 — 內容包括討論日期、主持人、參加人員姓名及專業(yè)技術職務、具體討論意見及主持人小結意見等。,兒科住院病歷書寫內容

9、及要求,轉科記錄 — 是指患者住院期間需要轉科時，經轉入科室醫(yī)師會診并同意接收后，由轉出科室和轉入科室醫(yī)師分別書寫的記錄。 — 包括轉出記錄和轉入記錄。轉出記錄由轉出科室醫(yī)師在患者轉出科室前書寫完成(緊急情況除外)；轉入記錄由轉入科室醫(yī)師于患者轉入后24小時內完成。轉科記錄內容包括入院日期、轉出或轉入日期，轉出、轉入科室，患者姓名、性別、年齡、主訴、入院情況、入院診斷、診療經過、目前情況、目前診斷、轉科目的及注意事項或轉入診療計劃

10、、醫(yī)師簽名等。,兒科住院病歷書寫內容及要求,階段小結 — 是指患者住院時間較長，由經治醫(yī)師每月所作病情及診療情況總結。 — 內容包括入院日期、小結日期，患者姓名、性別、年齡、主訴、入院情況、入院診斷、診療經過、目前情況、目前診斷、診療計劃、醫(yī)師簽名等。,兒科住院病歷書寫內容及要求,搶救記錄 — 是指患者病情危重，采取搶救措施時作的記錄。 — 內容包括病情變化情況、搶救時間及措施、參加搶救的醫(yī)務人員姓名及專業(yè)技術職稱等。記錄搶

11、救時間應當具體到分鐘。,兒科住院病歷書寫內容及要求,有創(chuàng)操作記錄 — 是指在臨床診療活動過程中進行的各種診斷、治療性操作(如胸腔穿刺、腹腔穿刺等)的記錄。 — 內容包括操作名稱、操作時間、操作步驟、結果及患者一般情況，記錄過程是否順利、有無不良反應，術后注意事項及是否向患者說明，操作醫(yī)師簽名。 注意：一定要簽知情同意書,兒科住院病歷書寫內容及要求,會診記錄 — 是指患者在住院期間需要其他科室或者其他醫(yī)療機

12、構協助診療時，分別由申請醫(yī)師和會診醫(yī)師書寫的記錄。 — 內容包括申請會診記錄和會診意見記錄。申請會診記錄應當簡要載明患者病情及診療情況、申請會診的理由和目的，申請會診醫(yī)師簽名等。,兒科住院病歷書寫內容及要求,出院記錄 — 是指經治醫(yī)師對患者此次住院期間診療情況的總結。 — 內容包括入院日期、出院日期、入院情況、入院診斷、診療經過、出院診斷、出院情況、出院醫(yī)囑、醫(yī)師簽名等。,兒科住院病歷書寫內容及要求,死亡記錄 — 是指經治醫(yī)

13、師對死亡患者住院期間診療和搶救經過的記錄。 — 內容包括入院日期、死亡時間、入院情況、入院診斷、診療經過(重點記錄病情演變、搶救經過)、死亡原因、死亡診斷等。 — 記錄死亡時間應當具體到分鐘。,兒科住院病歷書寫內容及要求,死亡討論 — 是指在患者死亡一周內，由科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術職務任職資格的醫(yī)師主持，對死亡病例進行討論、分析的記錄。 — 內容包括討論日期、主持人及參加人員姓名、專業(yè)技術職務、具體討論意見及主持

14、人小結意見、記錄者的簽名等。,兒科住院病歷書寫內容及要求,特殊檢查、特殊治療同意書： 實施特殊檢查特殊治療前，經治醫(yī)師向患者告知特殊檢查、特殊治療的相關情況，由患者簽署同意檢查、治療的醫(yī)學文件。內容包括特殊檢查和特殊治療項目名稱、目的、可能出現的并發(fā)癥及風險、患者簽名、醫(yī)師簽名等。,醫(yī) 囑,醫(yī)囑：醫(yī)師在醫(yī)療活動中下達的醫(yī)學指令。分短期醫(yī)囑和長期醫(yī)囑。 醫(yī)囑內容及其始、停止時間應當由醫(yī)師書寫。 醫(yī)囑不得涂改。需取消時，應使用紅

15、色墨水標注“取消”字樣并簽字。 一般情況下，醫(yī)師不得下達口頭醫(yī)囑。因搶救急?；颊咝枰逻_口頭醫(yī)囑時，護士應當復誦一遍。搶救結束后，醫(yī)師應當即刻據實補記醫(yī)囑。,打印病歷的內容及要求,是指應用字處理軟件編輯生成并打印的病歷(如Word文檔、WPS文檔等)。打印病歷應當按照本規(guī)定的內容錄入并及時打印，由相應醫(yī)務人員手寫簽名。 醫(yī)療機構打印病歷應當統一紙張、字體、字號及排版格式。打印字跡應清楚易認，符合病歷保存期限和復印的要求。

16、 打印病歷編輯過程中應當按照權限要求進行修改，已完成錄入打印并簽名的病歷不得修改。,病歷書寫常見缺陷,醫(yī)師簽名不全或簽名無法辨認病歷中錯別字病歷中字跡潦草難認醫(yī)學術語不規(guī)范藥物劑量書寫錯誤病歷中有涂改、刀刮、膠粘、涂黑病歷續(xù)頁缺姓名、住院號、頁碼號病案首頁填寫潦草,病程記錄書寫常見缺陷,病程記錄缺主管醫(yī)師簽名及上級醫(yī)師審簽病程記錄診療計劃不全面，不具體搶救病人缺搶救記錄首次病程記錄缺鑒別診斷分析討論自動出院、放棄治

17、療、放棄搶救者缺患者或法定代理人簽字,病程記錄書寫常見缺陷,缺重要輔助檢查結果記錄或缺對檢查結果異常的分析及相應處理意見病危患者病情變化未按要求隨時記錄，每天至少一次（時間具體到小時、分鐘）缺死亡討論記錄搶救記錄缺參加搶救的醫(yī)務人員姓名及專業(yè)技術職務搶救記錄記述不清（病情變化情況、搶救時間及措施）,缺陷原因分析,法律觀念淡簿,思想不重視,自我保護意識不強；基礎較差,經驗不足；少數醫(yī)護人員工作責任心不強,缺陷控制策略,提高認識