兒科醫(yī)療風險及糾紛防范

1、兒科醫(yī)療風險及糾紛防范,劉 鑫中國政法大學證據(jù)科學研究院,聯(lián)系信息,地 址：北京市海淀區(qū)西土城路25號郵 編：100088私人郵箱：lxx8181@163.com電 話：010-58908121, 58908141手 機：13683025318傳 真：010-58908029網(wǎng)絡硬盤：yiliao816.ys168.com認證密碼：abc618,兒科醫(yī)療糾紛特點（1）,家長對兒童的生

2、命健康特別重視，容易引起家屬的劇烈情緒反應，產生醫(yī)鬧案例一名11個月大的肺炎患兒在廣州華僑醫(yī)院搶救無效死亡，患兒家屬、同鄉(xiāng)親友數(shù)十人到醫(yī)院拉橫幅、派傳單、圍堵醫(yī)務人員。一名年輕女醫(yī)生被撕下外套、裙子，一名副院長被圍堵26小時。,兒科醫(yī)療糾紛特點（2）,兒科醫(yī)療糾紛案件容易形成巨額賠償訴訟案例 2000年湖北省人民醫(yī)院“龍鳳胎”案，訴訟要求賠償醫(yī)療費、護理費、殘疾賠償費、精神損害賠償費等共計500萬元，最終法院一審判決賠償3

3、83萬余元，二審判決290余萬元。,兒科醫(yī)療糾紛特點（3）,兒科醫(yī)療糾紛處理難度大索賠額高，醫(yī)患雙方難以達成和解協(xié)議兒童病人就診經(jīng)歷簡單，缺乏醫(yī)療檢查資料病程短，病情變化快，病歷記載簡單，在舉證責任導致的訴訟規(guī)則下，醫(yī)療機構難以舉出有效的證據(jù)鄭州闌尾炎患兒死亡后引發(fā)的系列訴訟,兒科醫(yī)療糾紛常見問題（1）,關于兒童病人的法律定位未成年人，嬰兒是無民事行為能力或者限制民事行為能力人監(jiān)護人簽字監(jiān)護人職責監(jiān)護人陪護病人住在醫(yī)院

4、，醫(yī)院僅有看護義務，沒有監(jiān)護權,兒科醫(yī)療糾紛常見問題（2）,陪護告知簽署《陪護告知書》為什么要設立陪護陪護人的條件陪護人的職責,兒科醫(yī)療糾紛常見問題（3）,輸液風險告知開放靜脈通道部位的特殊性頭皮血管輸液可能存在的風險發(fā)生液體滲漏可能對患者造成的損害陪護人員不盡陪護義務，導致患者出現(xiàn)或者造成不良后果，由患者家屬承擔責任，與醫(yī)院無關,兒科醫(yī)療糾紛常見問題（4）,外出檢查包括在本院做檢查和到外院做檢查、會診注意安排陪同人

5、員（醫(yī)護人員或者家屬），護理人員應當過問，以免路上出問題外出前的詢問和檢查到外院會診或者檢查，最好由本院醫(yī)師陪同，醫(yī)院或者患者提供交通工具在預計患者應當回來的時間查看患者是否回來，身體情況如何,兒童病人的特殊情形,未婚先孕的處理未成年病人的隱私未成年人抽血兒科病人留大小便標本兒科病人服藥病房安全管理,兒科病房安全管理,兒童病床的安全隱患病房中的各種設施中的安全隱患病房內紫外燈開關的設置兒童玩具的安全隱患護士操作后

6、要及時清理治療用的醫(yī)療器械，尤其是針筒、針頭等,誤診及其法律責任（1）,誤診是兒科醫(yī)療糾紛最常見的形式案例一個高中學生因為腹痛、腹脹、沒有大便等癥狀，到北京一家三甲醫(yī)院就診，1個月內就診10月次，不能確診，最終死亡。死后病理解剖確診，患者死于假膜性結腸炎、中毒性巨結腸,誤診及其法律責任（2）,醫(yī)療服務行為及法律實質服務合同及醫(yī)療服務合同醫(yī)療服務合同是否違約主要是看醫(yī)方在給患者提供診療活動的過程中是否盡到其應盡的義務是否考慮到

7、各種常見的可能疾病是否實施或者擬實施各種常用的有效的檢查手段誤診不一定承擔法律責任,誤診及其法律責任（3）,考察醫(yī)院是否盡到其法定義務的依據(jù)首次病程記錄主要診斷的診斷依據(jù)鑒別診斷及依據(jù)擬實施的診療計劃三級查房記錄中有關病情分析的內容危重患者必須要有副主任醫(yī)師以上職稱的醫(yī)師的查房記錄,藥物使用方法不當,兒科病人使用藥物的種類、方法都有非常重要的要求這類問題一旦出現(xiàn)，醫(yī)院非常被動，在舉證責任倒置的訴訟制度下，醫(yī)方如果不能夠

8、舉證說明患者的損害后果與醫(yī)方的不當醫(yī)療行為有因果關系，醫(yī)方往往要承擔不利后果。,止瀉寧藥物使用不當案例,患兒于2天前因腹瀉而用止瀉寧1#Tid po，共服5日后于今日出現(xiàn)嗜睡，同時伴低熱、流涕，無抽搐、發(fā)紺等。藥房誤將止瀉寧發(fā)為1片，每日3次口服，共服5片后，于2004年8月3日發(fā)現(xiàn)患兒嗜睡，爾后家長發(fā)現(xiàn)止瀉寧服用劑量過大…下午4點多鐘到門診部輸液治療，晚8點多鐘，患兒已恢復精神狀態(tài)良好，8月4日患兒又出現(xiàn)精神不好，多睡，吃奶差，但無發(fā)

9、紺發(fā)熱等，會診后繼續(xù)輸液治療，8月5日患兒無明顯異?；丶矣^察。 一年后診斷患者患腦癱。根據(jù)止瀉寧的藥理作用及使用說明書，該藥可使患兒出現(xiàn)中樞神經(jīng)系統(tǒng)受抑制的表現(xiàn)，對幼兒可引起呼吸抑制，藥量過大可產生呼吸抑制和昏迷。2歲以下小兒應禁用。訴訟中醫(yī)患雙方和解，醫(yī)方共支付患方賠償費用80余萬元。,強制實施母乳喂養(yǎng)后患兒出現(xiàn)腦癱案例,安徽高級人民法院在2006年開庭審理了一起由最高人民檢察院抗訴的醫(yī)療糾紛案件。案例 該案患兒在

10、出生后，由于醫(yī)院推行母乳喂養(yǎng)，但是不注意進行醫(yī)學的觀察和護理，實際上，產婦在生完孩子后沒有奶水，致使該患兒48小時內沒有進食任何營養(yǎng)食物，導致低血糖，一年后診斷腦癱而發(fā)生糾紛。,丁胺卡那使用后出現(xiàn)耳聾的案例,案例患兒因感冒等到江蘇某鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院就診，醫(yī)師開具丁胺卡那讓患兒服用。后患兒在醫(yī)院診斷“雙耳全聾”。家屬認為是醫(yī)院不當醫(yī)療行為導致的，因而發(fā)生長大10年的訴訟。在2003年央視的“315晚會”上，宣布，該案最終患方勝訴。,兒科骨折

11、病人案例,1999年8月27日，白某因摔倒造成左股骨中段骨折住入開封市某醫(yī)院接受治療。同年11月10日在接受床邊攝片時，原骨折處骨痂再次分離。白宇訴稱系在攝片時被醫(yī)務人員粗暴拉斷，且在隨后的復位治療中存在嚴重缺陷。而院方則辯稱：白某曾于1997年7月因高墜造成該部位首次骨折，經(jīng)手術內固定治療，在拆除內固定八個月后因一次普通滑倒造成患處再次骨折；系因長期臥床，骨質遭到嚴重損害，骨皮質變薄，髓腔增大，故診斷為病理性骨折。 1.鑒

12、定的關鍵證據(jù)X線片被患方取走，難以就醫(yī)院重新復位和固定針固定的位置是否恰當進行判斷。 2.從病歷資料來看，造成該處軟組織感染潰爛是由病人用不潔竹棍抓癢和長期石膏固定引起，此為石膏固定后常見并發(fā)癥。,早產兒吸氧后發(fā)生視網(wǎng)膜病變案例,2003年4月17日～5月24日，原告陶某某因系“早產兒、極低出生體重兒、新生兒硬腫癥”（出生時30周左右，體重僅為1210克）到被告上海市崇明縣某鎮(zhèn)人民醫(yī)院就醫(yī)，住院38天，經(jīng)鼻管吸氧等治療。因“

13、高危貧血、營養(yǎng)不良、肺部感染、生命垂?！鞭D被告某醫(yī)科大學附屬醫(yī)院就醫(yī)，共住院71天（2003年5月24日～8月4日），醫(yī)院也給以吸氧等治療，但是沒有進行眼科檢查及相關治療。原告出院后于2003年8月11日到復旦大學附屬五官科醫(yī)院就診，診斷為“早產兒視網(wǎng)膜病變”，且已到晚期，無法治療。原告遂將兩家醫(yī)院作為被告向人民法院提起訴訟，要求賠償其經(jīng)濟損失共計506658.83元。,防范策略,衛(wèi)生部委托中華醫(yī)學會2004年4月出臺了《早產兒治療用氧

14、和視網(wǎng)膜病變防治指南》氧療前的告知氧療中規(guī)范操作，控制氧的濃度，檢測血氧飽和度告知家屬實施眼科篩查凡是經(jīng)過氧療，符合眼科篩查標準的早產兒，應在出生后4～6周或矯正胎齡32～34周時進行眼科視網(wǎng)膜病變的篩查，以早期發(fā)現(xiàn)，早期治療。,兒童預防接種糾紛案例,珠海一名4歲的幼兒因高燒、咳嗽在某醫(yī)院就診，診斷為“雙側支氣管肺炎、左肺門鈣化”，復診中在醫(yī)師的建議下接種卡介苗。但護士在操作中誤將10倍于正常劑量的疫苗注射于該幼兒體內，后患兒出

15、現(xiàn)低燒、尿血、貧血等癥狀，接受近1年的抗結核治療。護士在給學生注射時一針多用，事后眾多孩子出現(xiàn)不良反映，其中8人被查出是乙肝病毒攜帶者,預防接種糾紛的處理,醫(yī)院有過錯的按照《醫(yī)療事故處理條例》及《民法通則》來處理醫(yī)院沒有過錯的按照國務院《預防接種管理條例》按照預防接種糾紛來處理強制接種、自愿接種沒有醫(yī)院的責任,兒科醫(yī)療糾紛防范策略,加強醫(yī)患溝通增強醫(yī)療風險告知的意識規(guī)范病歷書寫,加強溝通構筑醫(yī)患互信醫(yī)療模式,當前醫(yī)療糾紛

16、發(fā)生的主要原因醫(yī)患之間缺乏信任（見圖）強化醫(yī)療告知，增進醫(yī)患溝通，構筑醫(yī)患互信的新型醫(yī)療模式，有助于化解醫(yī)療糾紛影響溝通的關鍵因素——時間改變行為模式，增強溝通效果有效溝通的基礎是溝通雙方認同感的建立,,加強醫(yī)患溝通,《心術》內容簡介 小說以上海某知名醫(yī)院的腦外科醫(yī)生鄭艾平的第一人稱視角切入，“我”是一個想實現(xiàn)醫(yī)生理想和抱負的人，但是他的工作又讓這一愿望遇到層層阻礙。 小說在揭示醫(yī)患關系、醫(yī)療糾

17、紛、醫(yī)療風險和醫(yī)患溝通在，有非常成功的筆墨，反映當前醫(yī)療機構的實際情況，比較深刻地揭示了當前醫(yī)療糾紛的存在的問題。,特魯多醫(yī)生的墓志銘,To cure sometimes；to relieve often；to comfort always 有時，去治愈；常常，去幫助；總是，去安慰。,高危醫(yī)療糾紛病例識別,患者死亡者低收入階層的患者孤寡老人或雖有子女，但家庭不睦者在與醫(yī)務人員接觸中已有不滿情緒者預計手術等治療效果不佳者

18、本人對治療期望值過高者對交代病情中表示難以理解者有感染征兆或已發(fā)生院內感染者,高危醫(yī)療糾紛病例識別,病情復雜，各種信息表明可能產生糾紛者住院預交金不足者已經(jīng)產生醫(yī)療欠費者需使用貴重自費藥品或材料者由于交通事故有可能推諉責任者患者選醫(yī)師診療者特殊身份的患者其他可能引發(fā)醫(yī)療糾紛的情況,增強醫(yī)療風險告知的意識,第55條 醫(yī)務人員在診療活動中應當向患者說明病情和醫(yī)療措施。需要實施手術、特殊檢查、特殊治療的，醫(yī)務人員應當及時向

19、患者說明醫(yī)療風險、替代醫(yī)療方案等情況，并取得其書面同意；不宜向患者說明的，應當向患者的近親屬說明，并取得其書面同意。 醫(yī)務人員未盡到前款義務，造成患者損害的，醫(yī)療機構應當承擔賠償責任。第56條 因搶救生命垂危的患者等緊急情況，不能取得患者或者其近親屬意見的，經(jīng)醫(yī)療機構負責人或者授權的負責人批準，可以立即實施相應的醫(yī)療措施?！睹袷掳讣赣梢?guī)定》（2011年版）侵害患者知情同意權責任糾紛,醫(yī)療告知中需要強調的

20、問題,醫(yī)療告知的全程性所有醫(yī)療環(huán)節(jié)，所有醫(yī)務人員，所有患者醫(yī)療告知對象,患者本人,患者近親屬,醫(yī)療機構負責人,首選,保護性醫(yī)療，未成年，精神病，昏迷,緊急情況,緊急情況下的醫(yī)療救治,第56條 因搶救生命垂危的患者等緊急情況，不能取得患者或者其近親屬意見的，經(jīng)醫(yī)療機構負責人或者授權的負責人批準，可以立即實施相應的醫(yī)療措施。法條引申出緊急救治的前提涉及兩層意思不能取得患者及其近親屬意見，醫(yī)療機構負責人批準能夠取得患者及其近親屬意

21、見，患者及其近親屬簽字問題是否存在來不及簽字就需要急救的情況？,開始,患者死亡病例的處理,這類病例發(fā)生醫(yī)療糾紛的風險比較高糾紛防范策略及時書寫相應的病歷告知及實施病歷封存告知患者家屬尸體解剖事項,尸體解剖重要性的告知與記錄（1）,尸體解剖關系到患者死亡的真正原因，對于鑒定確定醫(yī)療行為是否存在過失、過失醫(yī)療行為與患者死亡之間是否具有因果關系至關重要。對于死因有爭議而又沒有做尸體解剖的案件，誰在沒有實施尸體解剖上負有責任就面臨

22、鑒定結論（裁判）對其不利。醫(yī)療機構因為對尸體解剖具有天然的知識上的優(yōu)勢，因此，如果醫(yī)療機構在患者死亡后沒有告知家屬尸體解剖相關問題，法院往往認定由醫(yī)療機構擔責。,尸體解剖重要性的告知與記錄（2）,第一種情況：患者在醫(yī)療機構死亡，家屬對死因提出異議，或者當時發(fā)生了醫(yī)療糾紛醫(yī)療機構履行告知尸體解剖的義務告知的內容包括：法律相關規(guī)定：尸體解剖決定權、尸體解剖時限尸體解剖的重要性不進行尸體解剖可能面臨的后果將相關內容予以記錄，或者

23、印制格式化的《尸體解剖告知書》,尸體解剖重要性的告知與記錄（3）,患者在醫(yī)院內死亡，未作尸體解剖，有可能影響醫(yī)療鑒定的實施，如何補救？患者在院內死亡，醫(yī)院有告知缺陷，患方不認可死因診斷強調醫(yī)院診斷患者死亡原因的科學性其他資料印證診斷，如病歷,尸體解剖重要性的告知與記錄（4）,第二種情況：患者在醫(yī)療機構死亡，家屬沒有對死因提出異議，當時也未發(fā)生了醫(yī)療糾紛，家屬將患者尸體處理死因不明的舉證應當在患方《醫(yī)療事故處理條例》第18條規(guī)定

24、了尸檢內容，公開的法律應當視為患方知悉少數(shù)法院判決采用證據(jù)持有容易度理論加以判斷應對策略恢復或者修改死亡通知書,×××醫(yī)院患者死亡通知書患者×××家屬： 患者×××于××××年×月×日×時×分，因（疾病診斷）在我院經(jīng)搶救無效死亡。 根

25、據(jù)衛(wèi)生部《尸體解剖規(guī)則》的要求，建議患者家屬對患者遺體做病理解剖，以明確病理診斷；如患方?jīng)]有明確表態(tài)，視為放棄解剖。特此告知 ×××醫(yī)院 ××××年×月×日,尸體解剖重要性的告知與記錄（5）,第三種情況：患者出院時沒有死亡，出院后死亡，家屬

26、將患者尸體處理，后找醫(yī)院發(fā)生糾紛患者家屬須承擔死因不明的責任醫(yī)療機構在鑒定中，應當提出足以與患方提出的死因診斷相對抗的診斷，導致鑒定陷入困難，難以進行。,醫(yī)療事故技術鑒定的主要依據(jù),一個骨科醫(yī)療糾紛案例，依據(jù)病歷記載內容，鑒定為醫(yī)療事故醫(yī)療事故技術鑒定、司法鑒定，都以病歷作為鑒定的主要依據(jù)鑒定的實質鑒定專家對病歷資料的主觀分析從某種程度說，鑒定結論是臨床醫(yī)務人員自己做出的，你的病歷書寫情況將決定鑒定結論對你是否有利。,醫(yī)療事

27、故鑒定與病歷的關系,某醫(yī)院收治骨折病人發(fā)生猝死案例患者脛腓骨骨折就診于某三甲醫(yī)院，等待手術的過程中死亡。鑒定認為醫(yī)院存在3項過失：心電圖提示T波異常搶救中多巴胺用法不當搶救中心臟除顫器用法不當結論：一級甲等醫(yī)療事故，次要責任,執(zhí)行醫(yī)學文書書寫規(guī)范,病歷規(guī)范書寫的內容及要求按照規(guī)范性文件所規(guī)定的格式來書寫病歷寫入內容的要求病歷書寫人員的要求特定文件制作時間的要求 修改方式方法的要求既要注意病歷的法律要求，也要注意病

28、歷的質控要求,醫(yī)務人員要養(yǎng)成遇特殊情況隨時記錄的習慣（1）,急診、門診建議患者留觀，患者或家屬不同意，堅決要走告知內容：留觀的重要性不留觀存在的潛在醫(yī)療風險，誰對這些風險承擔責任記錄并簽字,知情同意書簽署中的特殊問題緊急情況的處理選擇治療方式、手術方式家屬代簽字患者或者家屬按手印變更手術方式，改變手術范圍,醫(yī)務人員要養(yǎng)成遇特殊情況隨時記錄的習慣（2）,醫(yī)務人員要養(yǎng)成遇特殊情況隨時記錄的習慣（3）,患者或其家屬放棄檢查、

29、治療告知內容該項檢查、治療的必要性和風險放棄檢查和治療有可能延誤病情、誤診誤治放棄檢查、治療的責任承擔記錄并簽字,醫(yī)務人員要養(yǎng)成遇特殊情況隨時記錄的習慣（4）,患者未經(jīng)醫(yī)護人員許可私自外出的不得同意患者請假外出,發(fā)現(xiàn)患者外出，醫(yī)師、護士要在病歷中記錄。外出時間長的，要通知患者及其家屬，告知其危害，及時回病房，并做記錄。,遇患方不愿意簽字如何處理（1）,如實記錄所見、所聞、所交待的內容2位以上的醫(yī)務人員簽字司法實踐的做法