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文檔簡介
1、,張麗,護理病歷的書寫及醫(yī)療糾紛的防范,主要內(nèi)容,一、有關(guān)護理病歷相關(guān)問題的解讀二、護理記錄中存在的問題與分析 三、護理記錄書寫規(guī)范要求 四、提高護理病歷書寫質(zhì)量,增強醫(yī)療糾紛防范意識,一.護理病歷相關(guān)問題解讀,1、病歷和護理病歷的概念 病歷是記載患者的患病情況和診療過程中所有詳細事宜的載體,是醫(yī)生在診療過程中觀察療效,調(diào)整治療,做出正確判斷和處理的主要依據(jù),是病員在接受診療過程中的客觀資料。護理病
2、歷是其中不可缺少的一部分。 護理病歷是護士對病人的病情變化,治療情況及采取的護理措施的全程記錄,是臨床工作的原始文字記錄,是醫(yī)生觀察診療效果和調(diào)整治療方案 的重要依據(jù)之一。,一.護理病歷相關(guān)問題解讀,2 、護理病歷書寫特征(1)為特殊讀者而寫,記載對患者的觀察、醫(yī)囑,主客觀資料及護理結(jié)果等。(2)反映患者病情的主客觀狀況,必須包括患者主訴及護士觀察情況。(3)護理記錄具有連續(xù)性。(4)護理記錄反映權(quán)利關(guān)系。,一.
3、護理病歷相關(guān)問題解讀,3、傳統(tǒng)護理病歷記錄模式的缺陷 整體護理記錄主觀資料多,表格繁瑣,過于泛化,在護理診斷的引導(dǎo)下套搬套用,反映不出個性化病情,易造成與醫(yī)療不一致。功能制護理記錄過于簡單,記錄核心圍繞著醫(yī)囑的落實,缺乏所實施護理措施的記錄和落實醫(yī)囑過程中的舉證依據(jù),忽略了非操作性護理措施的記錄,許多反映護理活動特色的記錄不歸檔,使護士缺乏這種責(zé)任感和法律意識,從而缺乏自我保護意識和證據(jù)意識,已不
4、是應(yīng)當(dāng)前醫(yī)療護理行為舉證倒置的要求。,一.護理病歷相關(guān)問題解讀,4.從法律的角度認識和理解,現(xiàn)行護理病歷書寫的重要性 。 護理病歷是真實而客觀的文字記錄,若發(fā)生醫(yī)療糾紛或病人涉及刑事案件時,完整,可靠的護理記錄可提供當(dāng)時診療的真實過程,而成為重要的法律證據(jù)或線索。護理病歷記載了病人治療護理的全過程,反映了病人病情的演變,是具有法律效力的。,二、護理病歷書寫中常見問題分析
5、,1、體溫單 記錄中存在的問題:住院病人離院測不到體溫或病人感覺正常而拒測體溫的現(xiàn)象常見,體溫描繪出現(xiàn)空缺,曲線不能連續(xù)。有的護士隨意編造虛假數(shù)據(jù),影響了記錄的真實性。在舉證責(zé)任倒置的情況下,由于護士的這種編造數(shù)據(jù)的行為往往會使出現(xiàn)在法庭上的病歷受到患方甚至法官的質(zhì)疑。為此,本著實事求是的態(tài)度,對于因病人外出而缺漏的項目,應(yīng)當(dāng)保持空缺,但應(yīng)注明“離院”、“拒測”等字樣。其次存在血壓、術(shù)日、大便次數(shù)、出入量等記錄不實
6、。尤其大便次數(shù),有的護士想當(dāng)然,每天給病人記錄大便一次,而不去認真詢問,結(jié)果病人因環(huán)境改變或術(shù)后臥床術(shù)日無大便卻未被護士發(fā)現(xiàn),因而延誤處理時間。,,,,,,,二、護理病歷書寫中常見問題分析,2.醫(yī)囑單記錄中存在的問題:(1)醫(yī)囑執(zhí)行者與簽名者不符。臨床處理醫(yī)囑與執(zhí)行醫(yī)囑并非一人所為,卻隨意他人代簽全簽;(2)盲目執(zhí)行口頭醫(yī)囑,補記不及時。該行為無論是否造成傷害,一旦出現(xiàn)糾紛,護士無法提供書面證據(jù)為自己辯護。
7、如某醫(yī)院發(fā)生一起醫(yī)療糾紛,原因是注射安痛定過敏。據(jù)護士講述當(dāng)時患者體溫39℃,通知醫(yī)生,醫(yī)生口頭囑注射安痛定2ml,護士未堅持讓醫(yī)生先開醫(yī)囑后執(zhí)行的要求,當(dāng)注射發(fā)生嚴重的過敏反應(yīng)后,醫(yī)生則不承認有過此項口頭醫(yī)囑,最后確定護士為越權(quán),承擔(dān)索賠;,二、護理病歷書寫中常見問題分,(3)對有疑問或不確切的醫(yī)囑不及時溝通提出質(zhì)疑,盲目的執(zhí)行。如醫(yī)生醫(yī)囑為“0.9%NS1000ml 、5%GS1000ml 、胰島素32u,i
8、vgtt”護士對該醫(yī)囑沒有提出任何疑義,也沒有與醫(yī)生溝通,憑想當(dāng)然將32單位的胰島素分別以8單位裝入個瓶液體內(nèi),結(jié)果患者出現(xiàn)低血糖表現(xiàn),經(jīng)及時處理后癥狀緩解。因此當(dāng)事人受到了處罰。 (4)執(zhí)行醫(yī)囑的時間不準確 。如注射青霉素醫(yī)囑的執(zhí)行,在沒有驗證皮試是否過敏的情況下(既20分鐘后)簽時。否則一旦出現(xiàn)過敏反應(yīng),也會因記錄不嚴謹,而引起糾紛。,二、護理病歷書寫中常見問題分,3.護理記錄單書寫中存在的問題
9、(重點分析)(1)護理記錄客觀性的缺陷 護士對主觀與客觀的判斷有混淆:如果是病人的主觀感受,必須注明“患者的主訴┄┄”,如 :病人出現(xiàn)辱罵護士,亂扔?xùn)|西等現(xiàn)象,護士書寫為“患者精神異常”,這是護士的主觀判斷,為錯誤記錄。護士應(yīng)把病人的異常表現(xiàn)真實記錄。又如:“病人血壓偏高”為主觀記錄,護士應(yīng)描述血壓的測量數(shù)值;再如護士記錄“病人夜間睡眠尚可”,而醫(yī)生查房時病人卻主訴一夜未睡,護士應(yīng)該巡視病房時詢問病人夜間睡眠情況再作記錄,
10、并以“患者主訴┄┄”形式記錄。,二、護理病歷書寫中常見問題分,(2)護理記錄單真實性缺陷 記錄內(nèi)容前后矛盾 抄襲醫(yī)生病程記錄 涂改現(xiàn)象突出,二、護理病歷書寫中常見問題分,(3)護理記錄的準確性和確切性缺陷(4)護理記錄的完整性和連續(xù)性缺陷(5)護理記錄的規(guī)范性缺陷(6)護理記錄不及時性缺陷,,值得注意的是 :護理記錄是一把雙刃劍 一方
11、面完善護理記錄,可以改變以往護理記錄的欠缺,舉不出證據(jù)的局面,對護士起到保護作用。另一方面,如果工作不到位或不能及時發(fā)現(xiàn)病情變化,貽誤了治療或搶救時機,造成患者的人身損害,同樣,客觀的護理記錄也是保護患者合法權(quán)益的依據(jù)。,,,三.護理記錄書寫規(guī)范要求,1、書寫要求及質(zhì)量標準(原則)記錄要用藍黑墨水填寫,內(nèi)容及時、準確、客觀、準確、真實完整、重點突出,簡單扼要。體溫、脈搏、呼吸分別以藍、紅、黑鉛筆繪制。記錄應(yīng)使
12、用中文,醫(yī)學(xué)術(shù)語準確,記錄時間具體到分鐘,以24小時制表示。文字工整,字跡清晰,表述準確,語句通順,標點正確。書寫過程中出現(xiàn)錯字時 ,應(yīng)當(dāng)用雙橫線劃在錯字上,不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡。,三.護理記錄書寫規(guī)范要求,上級護理人員有審查下級護理人員書寫護理記錄的責(zé)任,修改時,用紅墨水在錯字上劃雙橫線,并在上方注明修改內(nèi)容日期,修改員簽全名,以保持原記錄清楚、可辯。搶救急?;颊撸茨芗皶r書寫護理病志。
13、,有關(guān)護理人員應(yīng)在搶救結(jié)束后6小時內(nèi)據(jù)實補記,并加以注明。書寫護理記錄的人員,必須為取得中華人民共和國護士執(zhí)業(yè)證書的注冊護士。見習(xí)護士進修護士必須在本院護士指導(dǎo)下完成記錄并分別簽字。如見習(xí)護士∕注冊護士。住院病案歸擋前護士張檢查后要在住院案首頁質(zhì)控護士內(nèi)簽全名。,四.提高護理病歷書寫質(zhì)量,實際工作中如何作好記錄總結(jié)起來應(yīng)注意以下幾方面 1、臨床資料主訴。主訴屬于客觀資料的范疇,值得一提是,一定要是患者自身的主
14、要不適,主觀感覺等,而不是護理人員的主觀感覺,因此應(yīng)以“患者主訴————”來敘述。 原有及新出現(xiàn)的癥狀、體征,這是體現(xiàn)病情變化過程的客觀資料,也是體現(xiàn)記錄連續(xù)性的要求。對患者目前病情或狀況判斷有明顯意義的資料。如休克病人,應(yīng)記錄血壓、神志、尿量、輸液量、末梢循環(huán)等,用以觀察和判斷休克是否好轉(zhuǎn)。,,記錄病人自覺癥狀,情緒、心理。對于這些方面的描寫一定要注意自覺的癥狀,盡量按病人的原話記錄,如病人擔(dān)心手術(shù)等。 幾
15、重要的實驗室陽性化驗及特殊檢查結(jié)果。這里不是指所有的檢查結(jié)果,而是記錄那些有助于病情觀察的檢查結(jié)果并且記錄是只記錄實際結(jié)果,不對結(jié)果加以分析和評價,以體現(xiàn)記錄的客觀性。如服用洋地黃類藥物的病人,可記錄血鉀的濃度,糖尿病病人可記錄血糖、尿糖的結(jié)果。,,患者新出現(xiàn)的情況。如入院、手術(shù)、出院、進行了有創(chuàng)傷性的操作等。(1)入院記錄。應(yīng)記錄主訴簡要現(xiàn)病史,和本次發(fā)作有關(guān)的過去史,采取的護理措施及效果(2)手術(shù)記錄。手術(shù)當(dāng)天應(yīng)記錄手術(shù)時間、麻醉方
16、式、回病室后病人的情況、傷口引流情況,采取的護理措施及效果。,,(3)出院記錄。記錄病人出院當(dāng)天的病情,存在的護理問題,對病人的出院指導(dǎo)及指導(dǎo)的效果等。(4)有創(chuàng)傷性的操作。應(yīng)記錄操作的名稱、操作時間、操作后的病人情況。如各種插管造影、介入治療、大的穿刺及活檢等。 記錄住院期間出現(xiàn)的突發(fā)事件。如失蹤、墜床、病人企圖傷人或自殺,無理漫罵,對輸液內(nèi)有異物的爭議等情況,均應(yīng)如實記錄。,,2.護理措施護理措施應(yīng)從觀察、對病人及家
17、屬的教育,護理治療措施3方面考慮,具體可歸納為(1)觀察內(nèi)容。如生命體征的變化,藥物的不良反應(yīng)等,值得一提的是:病人有癥狀時醫(yī)生未給處理意見,囑“觀察”,觀察同樣是醫(yī)囑,要記錄囑觀察的醫(yī)生姓名和觀察內(nèi)容及結(jié)果。,,(2)護理治療措施。 a 對病情和治療有影響的護理操作,如吸氧、吸痰、術(shù)前準備、溫水擦浴。 b臨時給藥。應(yīng)記錄藥名、劑量、給藥后病人的反應(yīng)。 c 皮試陽性程度。不僅記錄在醫(yī)囑單上,在護理記錄單上也應(yīng)做記錄
18、 d預(yù)防并發(fā)癥的措施。如褥瘡的預(yù)防措施,術(shù)后肺部感染的預(yù)防等。,,(2)護理治療措施。e 搶救措施的記錄。要詳細敘述病情變化經(jīng)過和所采取的具體措施,如神志、血壓、脈搏、瞳孔等的變化過程,藥物治療(藥名、劑量、用藥途徑)。氣管插管、呼吸器的使用、心肺復(fù)蘇、除顫器的使用等。搶救結(jié)束后,務(wù)必準確記錄停止搶救時間。搶救過程中如不能及時完成記錄,應(yīng)在搶救工作結(jié)束后6小時內(nèi)及時補全記錄,,(3)對病人及家屬的教育。A.健康教育記錄教育
19、的形式、主要內(nèi)容。醫(yī)生告之(病人病情、轉(zhuǎn)歸、治療方案;而護士則根據(jù)醫(yī)生診斷幾治療方案,側(cè)重于對病人的飲食、睡眠、排泄、服藥、活動及鍛煉、環(huán)境和制度進行宣傳告之,不要超出職權(quán)范圍。B.記錄向患者及家屬交代的防止意外發(fā)生的事項,以避免發(fā)生意外時引起糾紛,如絕對臥床休息等。,,(4)上級護士長查房。 護士長查房是發(fā)現(xiàn)護理過程中的問題,及時采取措施保證護理質(zhì)量的有效形式,故要記錄查訪的時間和查訪者,但因其具體內(nèi)容中有對病
20、人病情的分析過程,古具體內(nèi)容應(yīng)記錄在查房本上,要注意的是,以上措施并不是指準備采取的措施,是將已做的事實記錄下來,如為促進術(shù)后腸蠕動的恢復(fù)采取早期活動的措施,可記為:幫助病人翻身4次,床邊坐起4次,15分鐘一次。,,(5)反應(yīng)或護理效果 是指患者接受治療或護理后的反應(yīng)結(jié)果。反應(yīng)結(jié)果包括達到或沒有達到預(yù)期效果、甚至出現(xiàn)不良反應(yīng),還有的措施實施后,效果不是很快出現(xiàn),而是需要護士繼續(xù)觀察,所以,記錄護理效果時不僅僅是記錄最后結(jié)
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