新護(hù)理病歷書(shū)寫(xiě)及注意點(diǎn)簡(jiǎn)版

1、,張淑芬,The Second Affiliated Hospital of Nanjing Medical UniversityThe Second Clinical Medical School of Nanjing Medical University,南京醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院,新版護(hù)理病歷書(shū)寫(xiě)與注意點(diǎn),南京醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院,,病歷,是指護(hù)士在臨床護(hù)理活動(dòng)過(guò)程中形成的全部文字、符號(hào)、圖表等資料的總和,護(hù)理病歷？,護(hù)理病歷

2、作用,是醫(yī)療過(guò)程的載體和書(shū)證 體現(xiàn)護(hù)理質(zhì)量和專(zhuān)業(yè)水平 是醫(yī)護(hù)信息共享平臺(tái) 是教學(xué)、科研重要資料 電子病歷與紙質(zhì)病歷具有同等效力,,病歷,新版《 病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范》概況,第一章 病歷書(shū)寫(xiě)的基本規(guī)則和要求第二章 病歷的格式與內(nèi)容第三章 各專(zhuān)科病歷書(shū)寫(xiě)要求第四章 中醫(yī)科病歷書(shū)寫(xiě)要求第五章 病程記錄及其他記錄第六章 常用檢查申請(qǐng)報(bào)告單第七章 護(hù)理病歷書(shū)寫(xiě)要求第八章 病歷管理第九章 表格式病歷第十章

3、病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范相關(guān)法律摘要第十一章 附錄,第一節(jié) 體溫單第二節(jié) 醫(yī)囑單第三節(jié) 護(hù)理記錄單第四節(jié) 手術(shù)清點(diǎn)記錄單附： 護(hù)理相關(guān)表單模板,第七章 護(hù)理病歷書(shū)寫(xiě)要求,新版《 病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范》概況,報(bào)告內(nèi)容,一、指導(dǎo)思想二、書(shū)寫(xiě)原則三、基本規(guī)則和要求四、修改部份說(shuō)明五、焦點(diǎn)問(wèn)題討論六、書(shū)寫(xiě)注意點(diǎn),一、指導(dǎo)思想,1、適應(yīng)衛(wèi)計(jì)委有關(guān)文件精神 簡(jiǎn)化病歷書(shū)寫(xiě)的通知 電子病歷相關(guān)要

4、求 等級(jí)醫(yī)院評(píng)審要求2、統(tǒng)一規(guī)范病歷書(shū)寫(xiě)3、與臨床護(hù)理相適應(yīng),1、符合“病歷書(shū)寫(xiě)的基本規(guī)則和要求” 2、客觀(guān)、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、規(guī)范 3、應(yīng)與其它病歷資料有機(jī)結(jié)合，相互統(tǒng)一 4、均可采用表格式。 5、可按規(guī)范要求使用電子病歷。,二、護(hù)理書(shū)寫(xiě)應(yīng)遵循的原則,三、基本規(guī)則和要求,1、病歷應(yīng)使用藍(lán)黑墨水、碳素墨水書(shū)寫(xiě)； 需復(fù)寫(xiě)的資料可用藍(lán)黑或黑色簽字筆、園珠筆書(shū)寫(xiě)2、書(shū)寫(xiě)錯(cuò)誤應(yīng)在錯(cuò)字、錯(cuò)句上用雙橫線(xiàn)標(biāo)

5、示不得抹去 原來(lái)字跡3、上級(jí)護(hù)士修改病歷必須用紅筆，簽名應(yīng)在左側(cè)并用 ∕相隔4、應(yīng)用中文和醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)5、使用阿拉伯?dāng)?shù)字寫(xiě)日期、時(shí)間。 24小時(shí)制、 國(guó)際記錄方式：2013－08－08－15：08,四、修改部份說(shuō)明,1、護(hù)理病歷表單2、體溫單3、醫(yī)囑單4、護(hù)理記錄單5、手術(shù)清點(diǎn)記錄單,四、修改部份說(shuō)明,1、護(hù)理病歷表單（入檔病歷） 體溫單 長(zhǎng)期醫(yī)囑單 臨時(shí)醫(yī)囑單

6、 護(hù)理記錄單 手術(shù)清點(diǎn)記錄單 取消了長(zhǎng)期醫(yī)囑執(zhí)行單 危重、一般護(hù)理記錄單二合一 手術(shù)護(hù)理記錄單改為手術(shù)清點(diǎn)記錄單,,其余需主管部門(mén) 備案審批,,簡(jiǎn)化了表單,四、修改部份說(shuō)明,1、護(hù)理病歷表單： 體溫單 長(zhǎng)期醫(yī)囑單 臨時(shí)醫(yī)囑單手術(shù)清點(diǎn)記錄單各類(lèi)護(hù)理記錄單,,按樣本印制（不能自制）,,可參考附件模板自行設(shè)計(jì)按有關(guān)規(guī)定上報(bào)備案,四、修改部份說(shuō)明,2、體溫單：鏈接

7、 增加了“耳溫”的測(cè)試與記錄－－臨床需求 △ ： 藍(lán)色空心三角形 增加了“身高”項(xiàng)目 “☆”表示人工肛門(mén) 取消了“請(qǐng)假”審批方面內(nèi)容,,衛(wèi)計(jì)委要求,“護(hù)士簽名”原“執(zhí)行護(hù)士簽名”,,四、修改部份說(shuō)明,3、醫(yī)囑單：,長(zhǎng)期醫(yī)囑單：,醫(yī)生也要學(xué)習(xí)第七章如何開(kāi)醫(yī)囑？醫(yī)囑格式、醫(yī)囑要求等均未更改,四、修改部份說(shuō)明,3、醫(yī)囑單：,臨時(shí)醫(yī)囑單：,“執(zhí)行者簽名”原“執(zhí)行護(hù)士簽名”,增加“審核者簽名” 原無(wú)

8、此項(xiàng),4、護(hù)理記錄單： “護(hù)理記錄單是注冊(cè)護(hù)士用于記錄患者病情變化、護(hù)理措 施及效果；以及特殊診療、醫(yī)囑需要監(jiān)護(hù)等需要記錄的 客觀(guān)內(nèi)容” “注冊(cè)護(hù)士” “病情變化” “護(hù)理措施及效果” “醫(yī)囑需要監(jiān)護(hù)”,四、修改部份說(shuō)明,4、護(hù)理記錄單： “護(hù)理記錄單是注冊(cè)護(hù)士用于記錄患者病情變化、護(hù)理措 施及效果；以及特殊診療、醫(yī)囑需要監(jiān)護(hù)等需要記錄的 客觀(guān)內(nèi)容”

9、 “特殊診療” “需要記錄”,四、修改部份說(shuō)明,“客觀(guān)內(nèi)容”,3、護(hù)理記錄單：記錄頻次： 病人病情變化隨時(shí)記錄。 病情危、重患者每班至少記錄一次。 原：一級(jí)護(hù)理病人：每周記錄兩次 二、三級(jí)護(hù)理病人：每周記錄1次,四、修改部份說(shuō)明,四、修改部份說(shuō)明,4、護(hù)理記錄單 設(shè)計(jì)表格式: 可根據(jù)專(zhuān)科特點(diǎn)設(shè)計(jì)表格式專(zhuān)科護(hù)理記錄單 需經(jīng)上級(jí)主管部門(mén)備案

10、 參考模板： 手術(shù)科室、非手術(shù)科室、產(chǎn)科、兒科、新生兒、 ICU護(hù)理記錄單等,四、修改部份說(shuō)明,4、護(hù)理記錄單： 全部用藍(lán)黑墨水、碳素墨水筆書(shū)寫(xiě) 不再使用白天用藍(lán)黑、晚上用紅筆的書(shū)寫(xiě)方式 總結(jié)24小時(shí)出入量填寫(xiě)在兩道藍(lán)線(xiàn)內(nèi) 不再使用兩道紅線(xiàn)內(nèi)。,四、修改部份說(shuō)明,5、手術(shù)清點(diǎn)記錄單 鏈接 強(qiáng)化了手術(shù)器械、物品等的清點(diǎn) 可設(shè)計(jì)專(zhuān)科手術(shù)清點(diǎn)記錄單,五、熱點(diǎn)問(wèn)題討論,1、護(hù)理評(píng)估問(wèn)題？2、疼痛是否

11、在體溫單標(biāo)記？3、關(guān)于護(hù)理記錄若干問(wèn)題4、關(guān)于電子病歷相關(guān)問(wèn)題,六、書(shū)寫(xiě)注意點(diǎn),,,病歷,1、注意把握書(shū)寫(xiě)度 2、記錄要體現(xiàn)護(hù)理內(nèi)涵,六、書(shū)寫(xiě)注意點(diǎn),,,病歷,1、注意把握書(shū)寫(xiě)度 不要書(shū)寫(xiě)過(guò)多，增加護(hù)士書(shū)寫(xiě)負(fù)擔(dān) 不要記錄過(guò)少，僅危重病人才記錄 增加表單要按規(guī)范備案,六、書(shū)寫(xiě)注意點(diǎn),,,病歷,1、注意把握書(shū)寫(xiě)度 2、記錄要體現(xiàn)護(hù)理內(nèi)涵,六、書(shū)寫(xiě)注意點(diǎn),,,病歷,2、記錄要體現(xiàn)護(hù)理內(nèi)涵內(nèi)容確切： 如意識(shí)的

12、描述應(yīng)： 清醒、模 糊、嗜睡、淺昏迷、深昏迷等,六、書(shū)寫(xiě)注意點(diǎn),,2、記錄要體現(xiàn)護(hù)理內(nèi)涵客觀(guān)真實(shí)：記錄客觀(guān)內(nèi)容。包括聽(tīng)到的、看到的、 嗅到的、已做的，不能夾雜主觀(guān)想象。,重點(diǎn)突出 記錄要反映專(zhuān)科特點(diǎn) 重視檢驗(yàn)結(jié)果更要關(guān)注陽(yáng)性癥狀體征,六、書(shū)寫(xiě)注意點(diǎn),前后記錄要連貫 和醫(yī)生協(xié)調(diào)一致 重要的健教要記錄,,六、書(shū)寫(xiě)注意點(diǎn),護(hù)士“責(zé)任心” 護(hù)士與病人距離 護(hù)士專(zhuān)科水平