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文檔簡介
1、病歷書寫規(guī)范培訓(xùn),一.病歷書寫的基本要求,,,,,,,03,02,01,病歷書寫應(yīng)遵循客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整、規(guī)范的原則,要求使用醫(yī)學(xué)術(shù)語、文字工整、字跡清晰、語句通順、標(biāo)點(diǎn)符號正確。,入院時(shí)間、病史采集時(shí)間、首次病程記錄、急診病歷、病?;颊卟〕逃涗?、搶救時(shí)間、死亡時(shí)間、醫(yī)囑下達(dá)時(shí)間、醫(yī)囑停止時(shí)間等需記錄至分鐘。,各種輔助檢查報(bào)告單應(yīng)在收到報(bào)告單后24小時(shí)內(nèi)歸入病歷。因患方因素導(dǎo)致患者離院時(shí)未收到的報(bào)告單,由患者所在科室送達(dá)病案管
2、理部門,統(tǒng)一歸入病案。,對需取得患者書面同意方可進(jìn)行的醫(yī)療活動,應(yīng)當(dāng)由患者本人簽署知情同意書?;颊呋杳?、意識不清、不具備完全民事行為能力時(shí),由其法定代理人簽字。,04,07,06,05,因?qū)嵤┍Wo(hù)性醫(yī)療措施不宜向患者說明情況的,應(yīng)將有關(guān)情況告知患者法定代理人,由患者法定代理人簽署知情同意書,并及時(shí)記錄?;颊邿o法定代理人或者法定代理人無法簽署同意書的,由患者的關(guān)系人簽署同意書。,為搶救患者,在法定代理人或被授權(quán)人無法及時(shí)簽字的情況下,可由
3、醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人或者授權(quán)的負(fù)責(zé)人簽字,患者因病或法定代理人因故無法簽字時(shí),應(yīng)在主管醫(yī)生的參與下簽署授權(quán)委托書,由其授權(quán)的人員代替簽字;授權(quán)委托書中,授權(quán)委托人與被委托人必須親筆簽名,特殊情況下授權(quán)委托人可以用右手示指或拇指指紋代替簽名。,二.住院病歷書寫內(nèi)容及要求,,,,,,,,,,,1.入院記錄指患者入院后,由經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師通過問診、查體、輔助檢查獲得有關(guān)資料,并對這些資料歸納分析書寫而成的記錄??煞譃槿朐河涗洝⒃俅位蚨啻稳朐河涗?、
4、24小時(shí)內(nèi)入出院記錄、24小時(shí)內(nèi)入院死亡記錄。,2.入院記錄、再次或多次入院記錄應(yīng)當(dāng)于患者入院后24小時(shí)內(nèi)完成;24小時(shí)內(nèi)入出院記錄應(yīng)于患者出院后24小時(shí)內(nèi)完成,24小時(shí)內(nèi)入院死亡記錄應(yīng)于患者死亡后24小時(shí)內(nèi)完成。3.再次或多次入院記錄,是指患者因同一種疾病再次或多次住入同一醫(yī)療機(jī)構(gòu)時(shí)書寫的記錄。要求及內(nèi)容基本同入院記錄。4.書寫入院記錄的醫(yī)師和審核病歷的醫(yī)師應(yīng)簽名,簽名位置貼近右側(cè),姓名前要注明職稱。,(1)患者一般情況:包括姓名
5、、性別、年齡、民族、婚姻狀況、籍貫、職業(yè)、身份證明號、住址、工作單位、聯(lián)系電話、入院情況、入院時(shí)間、病史采集時(shí)間、病史陳述者、聯(lián)系人、聯(lián)系人與患者關(guān)系、聯(lián)系人電話、住院病歷號等。如圖:,一.入院記錄,,,,,姓名: 性別: 年齡: 科室: 床號: 住院號: ————————————————————————————————————————————————
6、 入院記錄 ————科住院病歷(第 次),,,,※填表要求:患者姓名、年齡等應(yīng)與證明身份的證件一致。年齡在1月以內(nèi)者記錄至天,在1歲以下者記錄至月 或幾個(gè)月零幾天,7歲以內(nèi)者記錄至歲或幾歲零幾個(gè)月,7歲以上者記錄為歲。入院情況分為一般、急診、危重。入院時(shí)間與病史采集時(shí)間應(yīng)準(zhǔn)確到分鐘。入院記錄首行,居中書寫患者入住的科室及第幾次入
7、院。,,(2)主訴是指促使患者就診的主要癥狀或體征及持續(xù)時(shí)間,字?jǐn)?shù)不應(yīng)超過20個(gè),能導(dǎo)出第一診斷。主訴癥狀多于一項(xiàng)時(shí),應(yīng)按發(fā)生時(shí)間先后順序分別列出,原則上不能用診斷名稱代替主訴。特殊情況下,例如疾病已明確診斷,為了進(jìn)行某項(xiàng)特殊治療住院時(shí),可用疾病名稱作為主訴;另一些無癥狀、無體征的輔助檢查異常者,檢查結(jié)果也可作為主訴。,(3)現(xiàn)病史指患者本次疾病的發(fā)生、演變、診療等方面的詳細(xì)情況,應(yīng)按時(shí)間順序書寫。內(nèi)容包括發(fā)病情況、主要癥狀特點(diǎn)及其發(fā)展
8、變化情況、伴隨癥狀、發(fā)病后診療經(jīng)過及結(jié)果、睡眠和飲食等一般情況的變化,以及與鑒別診斷有關(guān)的陽性或陰性資料等。,(4)既往史:是指患者過去的健康和疾病情況。內(nèi)容包括既往一般健康狀況、疾病史、傳染病史、預(yù)防接種史、手術(shù)外傷史、輸血史、食物或藥物過敏史等。,(5)個(gè)人史:記錄出生地及長期居留地,生活習(xí)慣及有無煙、酒、藥物等嗜好,職業(yè)與工作條件及有無工業(yè)毒物、粉塵、放射性物質(zhì)接觸史,有無冶游史。,(6)婚育史、月經(jīng)史:婚姻狀況、結(jié)婚年齡、配偶健
9、康狀況、有無子女等。女性患者記錄初潮年齡、行經(jīng)期天數(shù) 、間隔天數(shù)、末次月經(jīng)時(shí)間(或閉經(jīng)年齡),月經(jīng)量、痛經(jīng)及生育等情況。 (7)家族史:包括父母、兄弟、姐妹健康狀況,有無與患者類似疾病,有無家族遺傳傾向的疾病。如已死亡,應(yīng)記錄死亡原因及年齡;如系遺傳病,應(yīng)至少詢問記錄三代家庭成員。,二.體格檢查,應(yīng)按照系統(tǒng)循序進(jìn)行書寫,應(yīng)詳細(xì)記錄與診斷和鑒別診斷有關(guān)的陽性體征和重要陰性體征。不同專業(yè)可按相關(guān)專業(yè)要求,詳細(xì)檢查、記錄檢查結(jié)果,或按專
10、業(yè)表格填寫。,三.??魄闆r 需記錄??魄闆r的科室,按照??埔笥涗泴?魄闆r;體格檢查中相應(yīng)項(xiàng)目部分只寫“見??魄闆r”。無??菩枰目剖也槐貢鴮憣?魄闆r。 四.輔助檢查 輔助檢查指入院前所作的與本次疾病相關(guān)的主要檢查及結(jié)果。應(yīng)分類、按檢查時(shí)間順序記錄檢查日期及檢查結(jié)果;如系在其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)所作檢查,還應(yīng)寫明該機(jī)構(gòu)名稱、檢查號。入院前未做相應(yīng)檢查者應(yīng)注明“無”。,初步診斷為多項(xiàng)時(shí),應(yīng)主次分明。診斷不明確
11、時(shí)在可能性較大的病名后加“?”;查不清病因又難以確定形態(tài)和功能方面改變的疾病,可寫為“某某原因待查”,并在其下注明可能的病名。初步診斷書寫的位置應(yīng)居中偏右側(cè)開始書寫;診斷內(nèi)容另起一行,超過一項(xiàng)診斷時(shí)應(yīng)按順序編碼。,五.初步診斷,六.24小時(shí)內(nèi)入出院記錄,患者入院不足24小時(shí)出院的,僅書寫24小時(shí)內(nèi)入出院記錄。內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、職業(yè)、入院時(shí)間、出院時(shí)間、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、出院情況、出院診斷、出院醫(yī)囑,醫(yī)師簽名
12、等。,科室: 床號: 住院號: —————————————————————————— ——————————————————— 24小時(shí)內(nèi)入出院記錄 姓名: 性別: 年齡: 職業(yè): 入院時(shí)間:
13、 出院時(shí)間: 主訴: 入院情況: 入院診斷: 診療經(jīng)過: 出院情況: 出院診斷: 出院醫(yī)囑: 醫(yī)師簽名:
14、 ——年——月——日,七.24小時(shí)內(nèi)入院死亡記錄,患者入院不足24小時(shí)死亡的,僅書寫24小時(shí)內(nèi)入院死亡記錄。內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、職業(yè)、入院時(shí)間、死亡時(shí)間、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過(搶救經(jīng)過)、死亡原因、死亡診斷,醫(yī)師簽名等。,科室: 床號: 住院號: —————————————————————————— ————
15、——————————————— 24小時(shí)內(nèi)入院死亡記錄 姓名: 性別: 年齡: 職業(yè): 入院時(shí)間: 死亡時(shí)間: 主訴: 入院情況: 入院診斷: 診療(搶救)經(jīng)過:
16、 死亡原因: 死亡診斷: 醫(yī)師簽名: ——年——月——日,(一) 首次病程記錄 指患者入院后,由本醫(yī)療機(jī)構(gòu)注冊的經(jīng)治醫(yī)師或注冊的值班醫(yī)師書寫的第一次病程記錄。,(一)病例特點(diǎn):應(yīng)當(dāng)在對病史
17、、體格檢查和輔助檢查進(jìn)行全面分析、歸納和整理后寫出本病例特征,包括陽性發(fā)現(xiàn)和具有鑒別診斷意義的陰性癥狀和體征等。,1,(二)擬診討論:根據(jù)病例特點(diǎn),提出初步診斷,寫出對診斷的分析思考過程并依次列出診斷依據(jù);然后針對第一診斷的疾病做相應(yīng)鑒別診斷并進(jìn)行分析,必要時(shí)對下一步診治措施進(jìn)行討論。,2,3,(三)診療計(jì)劃:提出具體的檢查和治療措施,例如使用何種藥物或安排何種檢查;通過診治計(jì)劃體現(xiàn)出對患者的整體診治思路。不得使用“進(jìn)一步完善檢查”、“
18、擇期手術(shù)”、“詳見醫(yī)囑”等一類套話。,八.病程記錄,A,,,首次病程記錄應(yīng)在患者入院8小時(shí)內(nèi)完成。,B,,,記錄內(nèi)容主要包括病例特點(diǎn)、擬診討論和診療計(jì)劃,放在同一段落中書寫。,C,,,不允許拷貝入院記錄作為首次病程記錄。,首次病程記錄要求,注意事項(xiàng),,,病?;颊邞?yīng)根據(jù)病情變化隨時(shí)記錄,每天至少一次,記錄時(shí)間應(yīng)具體到分鐘;病重患者至少2天記錄一次;病情穩(wěn)定患者至少3天記錄一次病程記錄。,01,,手術(shù)前一天、術(shù)后連續(xù)3天、出院當(dāng)天或出院前一
19、天(次日早晨出院)也應(yīng)書寫病程記錄。,02,,術(shù)前病程記錄中,應(yīng)有手術(shù)者術(shù)前查看患者記錄;術(shù)后連續(xù)3天病程記錄中,應(yīng)有一次術(shù)者或上級醫(yī)師查看患者記錄。,03,,出院前一天或當(dāng)天的病程記錄中,應(yīng)有上級醫(yī)師同意出院記錄。,04,(二) 日常病程記錄 是對患者住院期間診療過程的經(jīng)常性、連續(xù)性記錄。,,,,,上級醫(yī)師查房每周不應(yīng)少于2次。主治醫(yī)師首次查房記錄應(yīng)于患者入院48小時(shí)內(nèi)完成,副主任、主任醫(yī)師負(fù)責(zé)首次查房者應(yīng)于72小時(shí)內(nèi)完成。,記錄內(nèi)
20、容包括查房醫(yī)師姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、補(bǔ)充的病史和體征、診斷依據(jù)與鑒別診斷、當(dāng)前治療措施和療效分析、下一步診療意見。,經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)據(jù)實(shí)、認(rèn)真記錄上級醫(yī)師查房時(shí)的分析與意見,不得使用“上級醫(yī)師同意目前診治方案”等套話。,上級醫(yī)師使用紅色墨水筆審閱、修改下級醫(yī)師書寫的上級醫(yī)師查房記錄并簽名。,,,,,,,,,01,02,03,04,,,,上級醫(yī)師查房記錄是指上級醫(yī)師查房時(shí)對患者病情、診斷、鑒別診斷、當(dāng)前治療措施療效的分析及下一步診療意見等的記錄。
21、,九.上級醫(yī)師查房記錄,接班記錄內(nèi)容包括入院日期、接班日期、患者姓名、性別、年齡、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、目前情況、目前診斷、接班注意事項(xiàng)或接班診療計(jì)劃、醫(yī)師簽名等。,3,交班記錄內(nèi)容包括入院日期、交班日期、患者姓名、性別、年齡、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、目前情況、目前診斷、交班注意事項(xiàng)、醫(yī)師簽名等。,2,1,第四節(jié) 交(接)班記錄,交班記錄應(yīng)在交班前由交班醫(yī)師書寫完成;接班記錄應(yīng)由接班醫(yī)師于接班后24小時(shí)內(nèi)完成
22、。,交(接)班記錄指患者經(jīng)治醫(yī)師發(fā)生變更時(shí),交班醫(yī)師和接班醫(yī)師分別對患者病情及診療情況進(jìn)行簡要總結(jié)的記錄。,,,,第五節(jié) 轉(zhuǎn)科記錄,第八十條 轉(zhuǎn)科記錄指患者住院期間需要轉(zhuǎn)科時(shí),經(jīng)上級醫(yī)師同意、以及轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師會診并同意接收后,由轉(zhuǎn)出科室和轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師分別書寫的記錄。,,,,,第八十一條 轉(zhuǎn)出記錄由轉(zhuǎn)出科室醫(yī)師在患者轉(zhuǎn)出科室前書寫完成(緊急情況除外);轉(zhuǎn)入記錄由轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師于患者轉(zhuǎn)入后24小時(shí)內(nèi)完成。 第八十二條 轉(zhuǎn)出記錄內(nèi)容包
23、括入院日期、轉(zhuǎn)出日期,轉(zhuǎn)入科室,患者姓名、性別、年齡,主訴,入院情況,入院診斷,診療經(jīng)過,目前情況,目前診斷,轉(zhuǎn)科目的,上級醫(yī)師同意轉(zhuǎn)科意見,同意轉(zhuǎn)入科室會診醫(yī)師的姓名、職稱和意見,注意事項(xiàng),醫(yī)師簽名等。,,,,,第八十三條 轉(zhuǎn)入記錄內(nèi)容包括入院日期、轉(zhuǎn)入日期,轉(zhuǎn)出科室,患者姓名、性別、年齡、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、目前情況、目前診斷、轉(zhuǎn)科目的、轉(zhuǎn)入診療計(jì)劃、醫(yī)師簽名等。 第八十四條 書寫時(shí)要求第一行左頂格記錄轉(zhuǎn)出、
24、轉(zhuǎn)入日期和時(shí)間,居中書寫“某某科轉(zhuǎn)出(入)記錄”。另起行空兩格書寫相關(guān)內(nèi)容。,,,,,第六節(jié) 階段小結(jié) 第八十五條 階段小結(jié)指患者住院時(shí)間較長,由經(jīng)治醫(yī)師每月所作病情及診療情況的總結(jié)。,,,,第八十六條 階段小結(jié)應(yīng)每30天之內(nèi)記錄一次,記錄內(nèi)容包括入院日期、患者姓名、性別、年齡、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、目前情況、目前診斷、診療計(jì)劃、醫(yī)師簽名等。 交(接)班記錄、轉(zhuǎn)科記錄可代替階段小結(jié)。,,,,,第七節(jié) 搶救
25、記錄,第八十八條 搶救記錄指患者病情危重,采取搶救措施的記錄。 第八十九條 因搶救急?;颊?,未能及時(shí)書寫搶救記錄的,有關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)在搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記,并加以注明。,,,,第九十條 記錄內(nèi)容包括病情變化情況,搶救時(shí)間及措施,參加搶救的醫(yī)務(wù)人員姓名及專業(yè)技術(shù)職稱,家屬談話或知情告知等。死亡的患者還應(yīng)記錄呼吸、心跳停止時(shí)間,停止搶救時(shí)間。時(shí)間記錄應(yīng)具體到分鐘。 第九十一條 書寫時(shí)要求第一行左頂格記錄搶救日期和時(shí)間,居中書
26、寫“搶救記錄”。另起行空兩格書寫具體內(nèi)容。,,,,,第九十二條 有創(chuàng)診療操作記錄指在臨床診療過程中進(jìn)行的各種診斷、治療性操作(如胸腔穿刺、腹腔穿刺、腰椎穿刺等)的記錄;寫在病程記錄中。,第八節(jié) 有創(chuàng)診療操作記錄,,,,,第九十三條 內(nèi)窺鏡、介入診療等有創(chuàng)診療操作另頁書寫。 第九十四條 內(nèi)容包括操作原由、操作名稱、指導(dǎo)醫(yī)師姓名與職稱、開始操作時(shí)間、患者體位、操作步驟、結(jié)果及患者一般情況,結(jié)束操作時(shí)間、操作過程是否順利、有無不良反
27、應(yīng),標(biāo)本送檢情況,操作后注意事項(xiàng)及是否已向患者說明,操作醫(yī)師簽名。,,,,第九十五條 有創(chuàng)診療操作記錄應(yīng)在操作完成后即刻書寫。 第九十六條 書寫時(shí)要求第一行左頂格記錄日期和時(shí)間,居中書寫有創(chuàng)診療操作名稱。另起行空兩格記錄具體內(nèi)容。,,,第九十七條 術(shù)前小結(jié)是患者手術(shù)前,由經(jīng)治醫(yī)師對患者病情所作的總結(jié)。,第九節(jié) 術(shù)前小結(jié),,,,第九十八條 內(nèi)容包括簡要病情、術(shù)前診斷、手術(shù)指征、擬施手術(shù)名稱和方式、擬施麻醉方式、擬輸血液品種和數(shù)量、注
28、意事項(xiàng),并記錄手術(shù)者術(shù)前查看患者情況和醫(yī)患溝通情況等。如有術(shù)前討論需將討論意見寫入小結(jié)。 第九十九條 書寫時(shí)要求第一行左頂格記錄日期和時(shí)間,居中書寫“術(shù)前小結(jié)”。另起行空兩格書寫具體內(nèi)容。,,,,第一百條 術(shù)后首次病程記錄指參加手術(shù)的醫(yī)師在患者術(shù)后即時(shí)完成的病程記錄。,第十節(jié) 術(shù)后首次病程記錄,,,,,第一百零一條 內(nèi)容包括手術(shù)時(shí)間、術(shù)中診斷、麻醉方式、手術(shù)方式、手術(shù)簡要經(jīng)過、術(shù)后處理措施、輸血情況及有無不良反應(yīng)、術(shù)后應(yīng)當(dāng)特別注意
29、觀察事項(xiàng)等。重點(diǎn)記錄術(shù)后患者生命指征和狀況等,避免寫成手術(shù)記錄。,,,,第一百零二條 手術(shù)切除組織時(shí),病程記錄中應(yīng)注明被切除組織家屬已過目,組織已送病理檢查。,,,,,,第五章 特殊記錄,,,第一百零四條 疑難病例討論記錄指由科主任、主任醫(yī)師或副主任醫(yī)師主持,召集有關(guān)醫(yī)務(wù)人員對確診困難或療效不確切病例討論的記錄;應(yīng)書寫在疑難病歷討論本中。,第一節(jié) 疑難病例討論記錄,,,第一百零五條 三級醫(yī)院臨床科室每月至少討論2次,三級以下醫(yī)院每月
30、至少討論1次。 第一百零六條 內(nèi)容包括診斷,鑒別診斷,診療變更的動因,需進(jìn)一步完成的檢查等。 第一百零七條 書寫時(shí)要求記錄討論日期、地點(diǎn)、主持人、參加人員、具體討論意見、主持人小結(jié)意見。,,,,,(一)所有參加討論的本醫(yī)療機(jī)構(gòu)人員都應(yīng)記錄姓名及職稱。 (二)一、二、三級醫(yī)師,護(hù)士長或責(zé)任護(hù)士應(yīng)參加討論和發(fā)言。,,,,,(三)首先由經(jīng)治醫(yī)師匯報(bào)病歷(記錄中可省略),然后由參加討論者分別發(fā)言;每位發(fā)言人討論意見的起始
31、處應(yīng)注明姓名和職稱,詳細(xì)記錄每人的具體發(fā)言內(nèi)容;最后由主持人匯總形成小結(jié)意見。所有討論內(nèi)容記錄在疑難病例討論記錄本中,記錄者簽名。主管醫(yī)師應(yīng)對記錄進(jìn)行審閱、簽名。 (四)病程記錄中只記錄討論形成的小結(jié)意見,并于討論當(dāng)日或次日完成。,,,,,第一百零八條 會診記錄(含會診意見)指患者在住院期間需要其他科室(科間會診)或者其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)(院外會診)協(xié)助診療時(shí),分別由申請醫(yī)師和會診醫(yī)師書寫的記錄,應(yīng)記錄于專用的會診單內(nèi)。,第二節(jié) 會診
32、記錄,,,,,,,第一百零九條 常規(guī)科間會診記錄由會診醫(yī)師在會診申請發(fā)出后24小時(shí)內(nèi)完成;科間急會診時(shí),會診醫(yī)師在會診申請發(fā)出后10分鐘內(nèi)到達(dá),并在會診結(jié)束后即刻完成會診記錄??崎g會診由住院總醫(yī)師或主治及以上職稱的醫(yī)師完成。,,,,第一百一十條 申請會診記錄應(yīng)簡要介紹患者病情及診療情況,申請會診理由和目的,申請會診醫(yī)師職稱與簽名。 第一百一十一條 會診記錄內(nèi)容包括會診意見,會診醫(yī)師所在科別或醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱,會診時(shí)間(急會診記錄到分鐘)
33、,會診醫(yī)師職稱與簽名。 第一百一十二條 申請會診醫(yī)師應(yīng)在會診當(dāng)日書寫病程記錄,記錄會診意見及執(zhí)行情況。,,,,,第三節(jié) 術(shù)前討論記錄 第一百一十三條 術(shù)前討論記錄指因患者病情較重或手術(shù)難度較大(三、四級手術(shù)),術(shù)前在上級醫(yī)師主持下,對擬實(shí)施手術(shù)方式和術(shù)中可能出現(xiàn)的問題及應(yīng)對措施所作的討論。應(yīng)記錄在術(shù)前討論記錄本中。,,,,,第一百一十四條 討論內(nèi)容包括術(shù)前準(zhǔn)備情況、手術(shù)指征、手術(shù)方案、可能出現(xiàn)的意外及防范措施等。 第一百
34、一十五條 書寫時(shí)要求記錄討論日期、地點(diǎn)、主持人、參加人員、具體討論意見、主持人小結(jié)意見。,,,,,(一)所有參加討論的本醫(yī)療機(jī)構(gòu)人員都應(yīng)記錄姓名及職稱。 (二)參加手術(shù)者、護(hù)士長或責(zé)任護(hù)士應(yīng)參加討論和發(fā)言。,,,,(三)首先由經(jīng)治醫(yī)生匯報(bào)病歷(記錄中可省略),然后由參加討論者分別發(fā)言;每位發(fā)言人討論意見的起始處應(yīng)注明姓名和職稱,詳細(xì)記錄每人的具體發(fā)言內(nèi)容,最后由主持人匯總形成小結(jié)意見。所有討論內(nèi)容記錄在術(shù)前討論記錄本中,記錄者簽
35、名。主管醫(yī)師應(yīng)對記錄進(jìn)行審閱、簽名。,,,,,(四)病程記錄中只記錄討論形成的小結(jié)意見,并于討論當(dāng)日或次日完成。術(shù)前討論形成的最終結(jié)果應(yīng)在術(shù)前小結(jié)中有顯示。,,,,,,第一百二十條 手術(shù)記錄指手術(shù)者書寫的反映手術(shù)一般情況、手術(shù)經(jīng)過、術(shù)中發(fā)現(xiàn)及處理等情況的特殊記錄,應(yīng)另頁書寫。 第一百二十一條 手術(shù)記錄應(yīng)在術(shù)后24小時(shí)內(nèi)由手術(shù)者完成;特殊情況下由第一助手書寫,經(jīng)手術(shù)者審閱后簽名。,第六節(jié) 手術(shù)記錄,,,,第一百二十二條 記錄內(nèi)容包括
36、患者姓名、性別、科別、病房號、床位號、住院病歷號、手術(shù)日期、術(shù)前診斷、術(shù)中診斷、手術(shù)名稱、手術(shù)者及助手姓名、麻醉方法、手術(shù)經(jīng)過、術(shù)中出現(xiàn)的情況及處理等。,,,,術(shù)中輸血者應(yīng)記錄輸血種類、數(shù)量和有無輸血反應(yīng)等;手術(shù)切除組織時(shí),應(yīng)記錄標(biāo)本外觀和送檢情況。 使用人體植入物或特殊物品時(shí),應(yīng)記錄名稱、型號、使用數(shù)量、廠家等(術(shù)后將其標(biāo)示產(chǎn)品信息的條形碼貼入手術(shù)記錄中)。,,,,,,第九節(jié) 出院記錄,第一百二十七條 出院記錄指經(jīng)治醫(yī)師對患者此
37、次住院期間診療情況的總結(jié),應(yīng)在患者出院后24小時(shí)內(nèi)完成。應(yīng)另頁書寫。,,,,第一百二十八條 記錄內(nèi)容主要包括入院日期、出院日期、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、出院診斷、出院情況、出院醫(yī)囑、醫(yī)師簽名等。 出、入院診斷有差異時(shí),應(yīng)在診療經(jīng)過中說明診斷變更的原因。 第一百二十九條 書寫時(shí)要求第一行左頂格記錄日期和時(shí)間,居中書寫“出院記錄”。另起行空兩格書寫相關(guān)內(nèi)容。,,,第十節(jié) 死亡記錄,第一百三十條 死亡記錄指經(jīng)治醫(yī)師對死亡患者住
38、院期間診療和搶救經(jīng)過的記錄,應(yīng)于患者死亡后24小時(shí)內(nèi)完成。應(yīng)另頁書寫。 第一百三十一條 記錄內(nèi)容包括入院日期、死亡時(shí)間、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過(重點(diǎn)記錄病情演變、搶救經(jīng)過)、死亡原因、死亡診斷等。記錄死亡時(shí)間應(yīng)具體到分鐘。,,,第一百三十三條 死亡病例討論記錄指患者死亡一周內(nèi),由科主任、主任醫(yī)師或副主任醫(yī)師主持,對死亡病例進(jìn)行討論、分析的記錄;應(yīng)書寫在死亡討論記錄本中。所有死亡病例必須有死亡病例討論記錄。,,,第十一節(jié)
39、死亡病例討論記錄,,,第一百三十四條 討論內(nèi)容包括疾病的診斷、治療、死亡原因和死亡診斷等。 第一百三十五條 書寫時(shí)要求記錄討論日期、地點(diǎn)、主持人、參加人員、具體討論意見、主持人小結(jié)意見。 (一)所有參加討論的本醫(yī)療機(jī)構(gòu)人員都應(yīng)記錄姓名及職稱。 (二)護(hù)士長或責(zé)任護(hù)士應(yīng)參加討論和發(fā)言。,,,,,(三)首先由經(jīng)治醫(yī)生匯報(bào)病歷(記錄中可省略),然后由參加討論者分別發(fā)言;每位發(fā)言人討論意見起始處應(yīng)注明姓名和職稱,詳細(xì)記錄
40、每人的具體發(fā)言內(nèi)容,最后由主持人匯總形成小結(jié)意見。所有討論內(nèi)容記錄在死亡病例討論記錄本中。記錄者簽名,主管醫(yī)師應(yīng)對記錄進(jìn)行審閱、簽名。 (四)病程記錄中只記錄討論形成的小結(jié)意見,并于討論當(dāng)日或次日完成。,,,第一百四十四條 病危(重)通知書指因患者病情危(重)時(shí),由經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師向患者家屬告知病情,并由患方簽名的醫(yī)療文書。應(yīng)另頁書寫。,第五節(jié) 病危(重)通知書,,,第一百四十五條 記錄內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、科別,目
41、前診斷及病情危重情況,患方簽名,醫(yī)師簽名并填寫日期。 通知書應(yīng)一式兩份,一份交患方保存,另一份粘貼在下達(dá)病危(重)醫(yī)囑的長期醫(yī)囑單背面。通知患者病危(重)后,應(yīng)即時(shí)書寫相關(guān)的病程記錄。,,,,第一百四十六條 患者法定代理人、被委托人、患者近親屬或關(guān)系人拒絕簽字時(shí),可由醫(yī)師寫明拒絕簽字情況并由兩位以上醫(yī)護(hù)人員簽名證明。,第七章 醫(yī)囑書寫要求,,,,一般情況下,醫(yī)師不得下達(dá)口頭醫(yī)囑。確因搶救急?;颊呋蚴中g(shù)當(dāng)中需下達(dá)口頭醫(yī)囑時(shí),護(hù)士應(yīng)復(fù)
42、誦一遍,經(jīng)醫(yī)師查對藥物后方可執(zhí)行。搶救或手術(shù)結(jié)束時(shí),醫(yī)務(wù)人員應(yīng)即刻據(jù)實(shí)補(bǔ)記醫(yī)囑并簽名。,,,,,,第二節(jié) 長期醫(yī)囑單 第一百五十一條 長期醫(yī)囑為有效時(shí)間在24小時(shí)以上,當(dāng)醫(yī)生開出停止時(shí)間后失效的書面醫(yī)學(xué)指令。 第一百五十二條 長期醫(yī)囑單的一般項(xiàng)目包括患者姓名、科別、床號、住院病歷號、頁碼等。,,,,第一百五十四條 醫(yī)囑內(nèi)容與順序?yàn)椋?(一)護(hù)理常規(guī),如按某某科、某某疾病或某某手術(shù)后護(hù)理常規(guī)護(hù)理; (二)護(hù)理級
43、別(一級、二級、三級); (三)飲食; (四)體位; (五)其它護(hù)理要求,如陪護(hù)等; (六)病?;虿≈?; (七)生命監(jiān)測項(xiàng)目;,,,,,(八)一般治療,如鼻導(dǎo)管給氧、保留尿管等; (九)治療用藥,要求先開具口服藥物,后開具肌內(nèi)注射或靜脈給予藥物; (十)出院醫(yī)囑、轉(zhuǎn)科醫(yī)囑等。,,,第三節(jié) 臨時(shí)醫(yī)囑單 第一百五十九條 臨時(shí)醫(yī)囑指有效時(shí)間在24小時(shí)內(nèi)的書面醫(yī)學(xué)指令,應(yīng)在指令時(shí)限內(nèi)一次完成。,,,,第一
44、百六十一條 臨時(shí)醫(yī)囑單內(nèi)容包括醫(yī)囑開具日期與時(shí)間、開具項(xiàng)目、醫(yī)師簽名、執(zhí)行時(shí)間、執(zhí)行護(hù)士簽名等。 (一)開具項(xiàng)目包括檢驗(yàn)和檢查、臨時(shí)用藥、藥物過敏皮試、穿刺操作、擬施行的手術(shù)和術(shù)前準(zhǔn)備、術(shù)中非麻醉用藥、輸血、輸液、采取的監(jiān)護(hù)與治療措施、一次性護(hù)理、臨時(shí)治療、出院帶藥等。,,,,,,,1、需做藥物過敏皮試(如青霉素皮試)時(shí),醫(yī)囑后標(biāo)注括號;陽性結(jié)果用紅筆書寫“+”,陰性結(jié)果用藍(lán)黑水筆書寫 “-”,由執(zhí)行護(hù)士將結(jié)果添入括號內(nèi)。,,,,
45、2、臨時(shí)醫(yī)囑項(xiàng)目內(nèi)不得書寫每日幾次,如需每日2次或2次以上應(yīng)分別開具臨時(shí)醫(yī)囑,或長期醫(yī)囑。 3、出院帶藥僅書寫藥品名稱、單藥劑量和數(shù)量并注明出院帶藥。,,,,,,第十一章 病案排序,,,,,第一百八十五條 住院期間病歷排序(運(yùn)行病歷) (一)體溫單(按日期先后倒排) (二)長期醫(yī)囑單(按日期先后倒排) (三)臨時(shí)醫(yī)囑單(按日期先后倒排) (四)入院記錄 (五)住院記錄(學(xué)生或者2年以內(nèi)住院醫(yī)
46、師書寫的大病歷),,,,,,,(七)術(shù)前討論記錄 (八)麻醉術(shù)前訪視記錄 (九)會診記錄(按會診日期先后排列,未會診時(shí)放在體溫單之前) (十)手術(shù)的各種記錄(一次手術(shù)排在一起),順序?yàn)槁樽碛涗?,手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評估,手術(shù)安全核查記錄,手術(shù)清點(diǎn)記錄,手術(shù)記錄,麻醉術(shù)后訪視記錄,麻醉同意書,手術(shù)同意書等。,,,,(十一)知情同意書順序?yàn)檩斞委熤橥鈺?,特殊檢查、特殊治療同意書,醫(yī)患溝通單,授權(quán)委托書等。 (十二)特殊治
47、療記錄單 (十三)特殊檢查、特殊治療審批表 (十四)檢查報(bào)告單排列順序?yàn)樾碾妶D、B超、放射科報(bào)告單,內(nèi)窺鏡報(bào)告單,病理報(bào)告單等。(同一類型的檢查報(bào)告單按檢查日期先后排列)。,,,,,,(十五)檢驗(yàn)報(bào)告單按報(bào)告日期順排,自上而下,粘貼于專用紙左邊。 (十六)護(hù)理記錄單,排列順序?yàn)槿朐鹤o(hù)理評估單,一般護(hù)理記錄,重癥護(hù)理記錄,其它護(hù)理相關(guān)記錄單(同一類型記錄單按日期先后排序)。 (十七)住院病案首頁 (
48、十八)入院證 (十九)門診病歷 (二十)其它:外院資料,臨床路徑表單等。,,,,,,第一百八十六條 出院病案排序(歸檔病歷) (一)住院病案首頁 (二)入院證 (三)出院記錄或死亡記錄 (四)入院記錄 (五)住院記錄(學(xué)生或者2年以內(nèi)住院醫(yī)師書寫的大病歷) (六)病程記錄 (七)死亡討論記錄,,,,,(八)術(shù)前討論記錄 (九)麻醉術(shù)前訪視記錄 (十)
49、會診記錄(按時(shí)間先后排序) (十一)手術(shù)的各種記錄(一次手術(shù)排在一起),順序?yàn)槁樽碛涗?,手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評估,手術(shù)安全核查記錄,手術(shù)清點(diǎn)記錄,手術(shù)記錄,麻醉術(shù)后訪視記錄,麻醉同意書,手術(shù)同意書等。 (十二)知情同意書,順序?yàn)槭跈?quán)委托書,輸血治療知情同意書,特殊檢查、特殊治療同意書,醫(yī)患溝通單,授權(quán)委托書等。,,,,(十三)特殊治療記錄單 (十四)長期醫(yī)囑單(按日期先后排列) (十五)臨時(shí)醫(yī)囑單(按日期先后排列)
50、 (十六)特殊檢查、特殊治療審批表 (十七)檢查報(bào)告單的排列順序?yàn)樾碾妶D、B超、放射科報(bào)告單,內(nèi)窺鏡報(bào)告單,病理報(bào)告單等。(同一類型的檢查報(bào)告單按檢查日期先后排列)。 (十八)檢驗(yàn)的報(bào)告單按報(bào)告日期順排,自上而下,粘貼于專用紙左邊。,,,,,,,(十九)體溫單(按日期先后排列) (二十)護(hù)理記錄單,排列順序?yàn)槿朐鹤o(hù)理評估單,一般護(hù)理記錄,重癥護(hù)理記錄,其它護(hù)理相關(guān)記錄單(同一類型記錄單按日期先后排序)。
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