修改河南省病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范實(shí)施細(xì)則()

1、河南省病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范實(shí)施細(xì)則（2011版） 醫(yī)務(wù)科 吳中錄 2015年4月,第一章  病歷的定義與基本要求

2、第二章  門(mén)（急）診病歷書(shū)寫(xiě)內(nèi)容及要求第三章  住院病歷書(shū)寫(xiě)內(nèi)容及要求第四章  病程記錄第五章  特殊記錄第六章  知情同意書(shū)第七章  醫(yī)囑書(shū)寫(xiě)要求第八章  輔助檢查報(bào)告單第九章  護(hù)理文書(shū)與病案首頁(yè)第十章 打印病歷第十一章  病案

3、排序,第一章  病歷的定義與基本要求,第一節(jié)   病歷的定義與類(lèi)型何謂病歷（即病歷的定義）？ 第一條 病歷是醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動(dòng)過(guò)程中形成的文字、符號(hào)、圖表、影像、切片等資料的總和。,第二條 病歷的類(lèi)型,(一)按種類(lèi)分：門(mén)（急）診手冊(cè)、門(mén)診病歷、急診留觀病歷和住院病歷。(二)按時(shí)間分：運(yùn)行病歷（住院病歷）與歸檔病歷（出院病案）。,第二節(jié)   

4、病歷書(shū)寫(xiě)的基本要求,第三條 病歷書(shū)寫(xiě)應(yīng)遵循客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整、規(guī)范的原則，要求使用醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)、文字工整、字跡清晰、語(yǔ)句通順、標(biāo)點(diǎn)符號(hào)正確。第四條 醫(yī)務(wù)人員必須按照規(guī)定的格式內(nèi)容，在規(guī)定時(shí)限內(nèi)完成病歷。第五條 書(shū)寫(xiě)病歷只能用藍(lán)黑墨水或碳素墨水，同一醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)使用一種顏色的墨水。修改病歷用紅色墨水。,第六條 病歷中除門(mén)（急）診手冊(cè)、檢查或檢驗(yàn)部分外，所有醫(yī)療文書(shū)一律使用A4大小的紙張。第七條 書(shū)寫(xiě)病歷應(yīng)使用中文

5、和通用的外文縮寫(xiě)；疾病及手術(shù)名稱(chēng)依照國(guó)際疾病分類(lèi)書(shū)寫(xiě)，無(wú)正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱(chēng)等可以使用外文。,第八條 病歷書(shū)寫(xiě)人在書(shū)寫(xiě)過(guò)程中出現(xiàn)錯(cuò)字時(shí)，應(yīng)當(dāng)用藍(lán)黑墨水或碳素墨水在錯(cuò)字上劃雙橫線，并保留原記錄清楚、可辨；不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來(lái)字跡。同一頁(yè)中，如果修改超過(guò)3處或累計(jì)超過(guò)10個(gè)字應(yīng)重新書(shū)寫(xiě)。問(wèn)題：是否可以理解為在錯(cuò)字上劃線后，將正確的字寫(xiě)在其后面或上方，該處不用再簽名及注明日期 答復(fù)：正確。,第九條

6、 上級(jí)醫(yī)務(wù)人員須審查、修改下級(jí)醫(yī)務(wù)人員書(shū)寫(xiě)的病歷,(一)主治醫(yī)師及以上職稱(chēng)的醫(yī)師審查、修改下級(jí)醫(yī)務(wù)人員書(shū)寫(xiě)的病歷。(二)修改病歷時(shí)，應(yīng)使用紅色墨水、在錯(cuò)字上劃雙橫線，同時(shí)在錯(cuò)字旁邊書(shū)寫(xiě)修改意見(jiàn)，并保留原記錄清楚、可辨。審閱完成后，用紅色墨水筆簽全名（指姓氏與名稱(chēng)，以下簡(jiǎn)稱(chēng)簽名），注明職稱(chēng)及修改時(shí)間。,問(wèn)題：是否應(yīng)該理解為住院醫(yī)師書(shū)寫(xiě)的病歷必須由上級(jí)醫(yī)師審核修改、簽字？主治醫(yī)師書(shū)寫(xiě)的病歷、副主任醫(yī)師書(shū)寫(xiě)的病歷是否需要副主

7、任醫(yī)師、主任醫(yī)師修改？ 答復(fù)：住院醫(yī)師書(shū)寫(xiě)的病歷必須由上級(jí)醫(yī)師審核修改、簽字；主治及主治以上職稱(chēng)醫(yī)師書(shū)寫(xiě)的病歷通常不需副主任醫(yī)師、主任醫(yī)師修改。問(wèn)題：“審閱完成”指的是不是不需要在修改處再簽名和時(shí)間，只需在下級(jí)醫(yī)師簽名的相應(yīng)地方簽名職稱(chēng)和時(shí)間？ 答復(fù)：正確。 問(wèn)題：修改多處后，名字職稱(chēng)簽在哪個(gè)位置？ 答復(fù)：簽在下級(jí)醫(yī)生的簽字之前，或下方（比如入院記錄）。,第十條 病歷中所有簽名之處應(yīng)由相應(yīng)醫(yī)務(wù)人員簽

8、名，簽名應(yīng)當(dāng)能夠辨識(shí)；各級(jí)醫(yī)務(wù)人員不得模仿或替代他人簽名。實(shí)習(xí)、試用期醫(yī)務(wù)人員書(shū)寫(xiě)的病歷，須經(jīng)本醫(yī)療機(jī)構(gòu)注冊(cè)的醫(yī)務(wù)人員審閱、修改并簽名。進(jìn)修醫(yī)務(wù)人員由本醫(yī)療機(jī)構(gòu)根據(jù)其勝任本專(zhuān)業(yè)工作實(shí)際情況認(rèn)定后書(shū)寫(xiě)病歷。,第十一條  病歷書(shū)寫(xiě)一律使用阿拉伯?dāng)?shù)字書(shū)寫(xiě)日期和時(shí)間。 (一)日期采用年、月、日的格式，如2015年4月15日；或在日期的右下角用小圓點(diǎn)隔開(kāi)，寫(xiě)成2015.04.15。長(zhǎng)期醫(yī)囑與臨時(shí)醫(yī)囑中開(kāi)具的日期，使用日在上、月在

9、下的格式，如4月15日書(shū)寫(xiě)為04/15。 (二)病歷中所有時(shí)間一律采用24小時(shí)制，小時(shí)與分鐘各占2位數(shù)，如8點(diǎn)30分書(shū)寫(xiě)為08：30。,第十二條 入院時(shí)間、病史采集時(shí)間、首次病程記錄、急診病歷、病?；颊卟〕逃涗洝尵葧r(shí)間、死亡時(shí)間、醫(yī)囑下達(dá)時(shí)間、醫(yī)囑停止時(shí)間等需記錄至分鐘。問(wèn)題：日常病程記錄是否可以只寫(xiě)日期不寫(xiě)時(shí)間？?jī)H記錄為：2015.04.15.？ 答復(fù)：正確。,第十三條 病歷的眉欄部分必須填寫(xiě)齊全（病區(qū)、姓

10、名、住院病歷號(hào)等）；每一相同內(nèi)容從起始頁(yè)頁(yè)腳開(kāi)始，居中標(biāo)注頁(yè)碼，如長(zhǎng)期醫(yī)囑第1、2、…… 頁(yè)，入院記錄第1、2、…… 頁(yè)等。第十四條 各種輔助檢查報(bào)告單應(yīng)在收到報(bào)告單后24小時(shí)內(nèi)歸入病歷。因患方因素導(dǎo)致患者離院時(shí)未收到的報(bào)告單，由患者所在科室送達(dá)病案管理部門(mén)，統(tǒng)一歸入病案。第十五條 對(duì)需取得患者書(shū)面同意方可進(jìn)行的醫(yī)療活動(dòng)，應(yīng)當(dāng)由患者本人簽署知情同意書(shū)?；颊呋杳浴⒁庾R(shí)不清、不具備完全民事行為能力時(shí)，由其法定

11、代理人簽字。,第十六條 患者因病或法定代理人因故無(wú)法簽字時(shí)，應(yīng)在主管醫(yī)生的參與下簽署授權(quán)委托書(shū)，由其授權(quán)的人員代替簽字；授權(quán)委托書(shū)中，授權(quán)委托人與被委托人必須親筆簽名，特殊情況下授權(quán)委托人可以用右手示指或拇指指紋代替簽名。問(wèn)題：主管醫(yī)生參與也需簽字嗎？“授權(quán)委托書(shū)”授權(quán)委托人與被委托人必須親筆簽名，假如重度燒傷患者無(wú)法簽名按手印，應(yīng)怎樣執(zhí)行？ 答復(fù)：主管醫(yī)生不需簽字?；颊咭蚬薀o(wú)法簽名、按手印時(shí)按第15，17條處理。,第

12、十七條 為搶救患者，在法定代理人或被授權(quán)人無(wú)法及時(shí)簽字的情況下，可由醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人或者授權(quán)的負(fù)責(zé)人簽字。第十八條 因?qū)嵤┍Ｗo(hù)性醫(yī)療措施不宜向患者說(shuō)明情況的，應(yīng)將有關(guān)情況告知患者法定代理人，由患者法定代理人簽署知情同意書(shū)，并及時(shí)記錄?；颊邿o(wú)法定代理人或者法定代理人無(wú)法簽署同意書(shū)的，由患者的關(guān)系人簽署同意書(shū)。 第十九條 本文中上級(jí)醫(yī)務(wù)人員是指主治和主治以上職稱(chēng)的醫(yī)務(wù)人員。,第二章  門(mén)（急）診病歷書(shū)寫(xiě)內(nèi)容及

13、要求,,第三章  住院病歷書(shū)寫(xiě)內(nèi)容及要求,第一節(jié)  住院病歷內(nèi)容 第四十八條   住院病歷內(nèi)容包括入院記錄、病程記錄、手術(shù)同意書(shū)、麻醉同意書(shū)、輸血治療知情同意書(shū)、特殊檢查（特殊治療）同意書(shū)、病危（重）通知書(shū)、醫(yī)囑單、輔助檢查報(bào)告單、體溫單、醫(yī)學(xué)影像檢查資料、病理資料、住院病案首頁(yè)等。,第二節(jié)  入院記錄,第四十九條 入院記錄指患者入院后，由經(jīng)治醫(yī)師或值

14、班醫(yī)師通過(guò)問(wèn)診、查體、輔助檢查獲得有關(guān)資料，并對(duì)這些資料歸納分析書(shū)寫(xiě)而成的記錄?？煞譃槿朐河涗?、再次或多次入院記錄、24小時(shí)內(nèi)入出院記錄、24小時(shí)內(nèi)入院死亡記錄。第五十條 入院記錄、再次或多次入院記錄應(yīng)當(dāng)于患者入院后24小時(shí)內(nèi)完成；24小時(shí)內(nèi)入出院記錄應(yīng)于患者出院后24小時(shí)內(nèi)完成，24小時(shí)內(nèi)入院死亡記錄應(yīng)于患者死亡后24小時(shí)內(nèi)完成。,第五十一條 入院記錄要求及內(nèi)容： (一)患者一般情況包括姓名、性別、

15、年齡、民族、婚姻狀況、籍貫、職業(yè)、身份證明號(hào)、住址、工作單位、聯(lián)系電話、入院情況、入院時(shí)間、病史采集時(shí)間、病史陳述者、聯(lián)系人、聯(lián)系人與患者關(guān)系、聯(lián)系人電話、住院病歷號(hào)等。 1、患者姓名、年齡等應(yīng)與證明身份的證件一致。 2、年齡在1月以?xún)?nèi)者記錄至天，在1歲以下者記錄至月或幾個(gè)月零幾天，7歲以?xún)?nèi)者記錄至歲或幾歲零幾個(gè)月，7歲以上者記錄為歲。 3、入院情況分為一般、急診、危重。 4、入院時(shí)間與病史采集時(shí)間應(yīng)準(zhǔn)確

16、到分鐘。,(二)入院記錄首行，居中書(shū)寫(xiě)患者入住的科室及第幾次入院。 入院記錄首行居中寫(xiě)成“××科第×次入院記錄 。 (三)主訴是指促使患者就診的主要癥狀或體征及持續(xù)時(shí)間，字?jǐn)?shù)不應(yīng)超過(guò)20個(gè)，能導(dǎo)出第一診斷。主訴癥狀多于一項(xiàng)時(shí)，應(yīng)按發(fā)生時(shí)間先后順序分別列出，原則上不能用診斷名稱(chēng)代替主訴。特殊情況下，例如疾病已明確診斷，為了進(jìn)行某項(xiàng)特殊治療住院時(shí)，可用疾病名稱(chēng)作為主訴；另一些無(wú)癥狀、無(wú)體征的輔助

17、檢查異常者，檢查結(jié)果也可作為主訴。,(四)現(xiàn)病史指患者本次疾病的發(fā)生、演變、診療等方面的詳細(xì)情況，應(yīng)按時(shí)間順序書(shū)寫(xiě)。內(nèi)容包括發(fā)病情況、主要癥狀特點(diǎn)及其發(fā)展變化情況、伴隨癥狀、發(fā)病后診療經(jīng)過(guò)及結(jié)果、睡眠和飲食等一般情況的變化，以及與鑒別診斷有關(guān)的陽(yáng)性或陰性資料等。 1、發(fā)病情況：記錄發(fā)病的時(shí)間、地點(diǎn)、起病緩急、前驅(qū)癥狀、可能的原因或誘因。 2、主要癥狀特點(diǎn)及其發(fā)展變化情況：按發(fā)生的先后順序描述主要癥狀的部位、性質(zhì)、持續(xù)

18、時(shí)間、程度、緩解或加劇因素，以及演變發(fā)展情況。 3、伴隨癥狀：記錄伴隨癥狀，描述伴隨癥狀與主要癥狀之間的相互關(guān)系。 4、發(fā)病以來(lái)診治經(jīng)過(guò)及結(jié)果：記錄患者發(fā)病后到入院前，在院內(nèi)、外接受檢查與治療的詳細(xì)經(jīng)過(guò)及效果。對(duì)患者提供的藥名、診斷和手術(shù)名稱(chēng)需加雙引號(hào)（“”）以示區(qū)別。 5、發(fā)病以來(lái)一般情況：簡(jiǎn)要記錄患者發(fā)病后的精神狀態(tài)、睡眠、食欲、大便、小便、體重等情況。 6、其他情況：與本次疾病雖無(wú)緊密關(guān)系、

19、但仍需治療的其他疾病情況，可在現(xiàn)病史后另起一段予以記錄。,(五)既往史是指患者過(guò)去的健康和疾病情況。內(nèi)容包括既往一般健康狀況、疾病史、傳染病史、預(yù)防接種史、手術(shù)外傷史、輸血史、食物或藥物過(guò)敏史等。(六)個(gè)人史，婚育史，月經(jīng)史，家族史的書(shū)寫(xiě)： 1、個(gè)人史：記錄出生地及長(zhǎng)期居留地，生活習(xí)慣及有無(wú)煙、酒、藥物等嗜好，職業(yè)與工作條件及有無(wú)工業(yè)毒物、粉塵、放射性物質(zhì)接觸史，有無(wú)冶游史。 2、婚育史、月經(jīng)史：婚姻狀況、結(jié)婚年齡、配偶健

20、康狀況、有無(wú)子女等。女性患者記錄初潮年齡、行經(jīng)期天數(shù) 、間隔天數(shù)、末次月經(jīng)時(shí)間（或閉經(jīng)年齡），月經(jīng)量、痛經(jīng)及生育等情況。 3、家族史：包括父母、兄弟、姐妹健康狀況，有無(wú)與患者類(lèi)似疾病，有無(wú)家族遺傳傾向的疾病。如已死亡，應(yīng)記錄死亡原因及年齡；如系遺傳病，應(yīng)至少詢(xún)問(wèn)記錄三代家庭成員。,(七)體格檢查應(yīng)按照系統(tǒng)循序進(jìn)行書(shū)寫(xiě)。內(nèi)容包括體溫、脈搏、呼吸、血壓，一般情況，皮膚、黏膜，全身淺表淋巴結(jié)，頭部及其器官，頸部，胸部（胸廓、肺

21、部、心臟、血管），腹部（肝、脾等），直腸，肛門(mén)，外生殖器，脊柱，四肢，神經(jīng)系統(tǒng)等。 1、體溫、脈搏、呼吸、血壓?jiǎn)为?dú)一行書(shū)寫(xiě)。 2、詳細(xì)記錄與診斷和鑒別診斷有關(guān)的陽(yáng)性體征和重要陰性體征。不同專(zhuān)業(yè)可按相關(guān)專(zhuān)業(yè)要求，詳細(xì)檢查、記錄檢查結(jié)果，或按專(zhuān)業(yè)表格填寫(xiě)。注意用詞準(zhǔn)確。 3、心界或腫大的肝、脾、腹部包塊等，可用圖表示。,(八)需記錄專(zhuān)科情況的科室，按照專(zhuān)科要求記錄專(zhuān)科情況；體格檢查中相應(yīng)項(xiàng)目部分只寫(xiě)“見(jiàn)專(zhuān)科情況”。無(wú)專(zhuān)科需

22、要的科室不必書(shū)寫(xiě)專(zhuān)科情況。(九)輔助檢查指入院前所作的與本次疾病相關(guān)的主要檢查及結(jié)果。應(yīng)分類(lèi)、按檢查時(shí)間順序記錄檢查日期及檢查結(jié)果；如系在其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)所作檢查，還應(yīng)寫(xiě)明該機(jī)構(gòu)名稱(chēng)、檢查號(hào)。入院前未做相應(yīng)檢查者應(yīng)注明“無(wú)”。,(十)入院記錄中的診斷部分統(tǒng)一書(shū)寫(xiě)為“初步診斷”。初步診斷為多項(xiàng)時(shí)，應(yīng)主次分明。診斷不明確時(shí)在可能性較大的病名后加“？”；查不清病因又難以確定形態(tài)和功能方面改變的疾病，可寫(xiě)為“某某原因待查”，并在其下注明可能的病名

23、。 初步診斷書(shū)寫(xiě)的位置應(yīng)居中偏右側(cè)開(kāi)始書(shū)寫(xiě)；診斷內(nèi)容另起一行，超過(guò)一項(xiàng)診斷時(shí)應(yīng)按順序編碼，補(bǔ)充診斷在初步診斷醫(yī)師簽名日期后另起一行書(shū)寫(xiě)，書(shū)寫(xiě)格式同上,(十一)書(shū)寫(xiě)入院記錄的醫(yī)師和審核病歷的醫(yī)師應(yīng)簽名，簽名位置貼近右側(cè)，姓名前要注明職稱(chēng)。,第五十二條 再次或多次入院記錄，是指患者因同一種疾病再次或多次住入同一醫(yī)療機(jī)構(gòu)時(shí)書(shū)寫(xiě)的記錄。要求及內(nèi)容基本同入院記錄。 (一)主訴指促使患者就診的主要癥狀或體征及持續(xù)時(shí)間，字?jǐn)?shù)不

24、應(yīng)超過(guò)20個(gè)。 (二)現(xiàn)病史中要求首先對(duì)本次住院前歷次有關(guān)住院診療經(jīng)過(guò)進(jìn)行小結(jié)，然后書(shū)寫(xiě)本次入院的現(xiàn)病史。 (三)既往史書(shū)寫(xiě)同首次入院記錄。 (四)半年內(nèi)再次入院者，個(gè)人史、婚育史、月經(jīng)史、家族史、輸血史如果沒(méi)有變化，可以寫(xiě)“同上次入院記錄”。超過(guò)半年者按首次入院處理。,第五十三條 表格式病歷，應(yīng)按入院記錄的格式與內(nèi)容書(shū)寫(xiě)，不得簡(jiǎn)化。第五十四條 患者入院不足24小時(shí)出院的，僅書(shū)寫(xiě)24小時(shí)內(nèi)入出院記

25、錄。內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、職業(yè)、入院時(shí)間、出院時(shí)間、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過(guò)、出院情況、出院診斷、出院醫(yī)囑，醫(yī)師簽名等。問(wèn)題：患者入院時(shí)間≥8小時(shí)，≤24小時(shí)，首次病程記錄已完成，病情較重時(shí)可能還書(shū)寫(xiě)了搶救記錄，是否應(yīng)該保存在病歷中？死亡患者僅書(shū)寫(xiě)24小時(shí)內(nèi)入院死亡記錄，是否要寫(xiě)搶救記錄，死亡討論記錄？ 答復(fù)：患者未出院或未死亡之前，所有程序按正常病歷書(shū)寫(xiě)要求辦理；患者死亡后或提出出院要求后按上述要求辦理，已書(shū)寫(xiě)的

26、醫(yī)療文書(shū)應(yīng)保留在病歷中。可以不寫(xiě)死亡討論記錄。,第五十五條 患者入院不足24小時(shí)死亡的，僅書(shū)寫(xiě)24小時(shí)內(nèi)入院死亡記錄。內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、職業(yè)、入院時(shí)間、死亡時(shí)間、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過(guò)（搶救經(jīng)過(guò)）、死亡原因、死亡診斷，醫(yī)師簽名等。,第四章  病程記錄,第一節(jié)  首次病程記錄第五十六條 首次病程記錄指患者入院后，由本醫(yī)療機(jī)構(gòu)注冊(cè)的經(jīng)治醫(yī)師或注冊(cè)的值班醫(yī)師

27、書(shū)寫(xiě)的第一次病程記錄。進(jìn)修醫(yī)務(wù)人員由本醫(yī)療機(jī)構(gòu)根據(jù)其勝任工作的實(shí)際情況，經(jīng)醫(yī)院正式書(shū)面認(rèn)定后方可書(shū)寫(xiě)首次病程記錄。第五十七條 首次病程記錄應(yīng)在患者入院8小時(shí)內(nèi)完成。第五十八條 記錄內(nèi)容主要包括病例特點(diǎn)、擬診討論和診療計(jì)劃，放在同一段落中書(shū)寫(xiě)。第五十九條 不允許拷貝入院記錄作為首次病程記錄。,第六十條 書(shū)寫(xiě)時(shí)要求第一行左頂格記錄日期，應(yīng)具體到分鐘；居中書(shū)寫(xiě)“首次病程記錄”。第二行起始空兩

28、格記錄具體內(nèi)容。 (一)病例特點(diǎn)：應(yīng)當(dāng)在對(duì)病史、體格檢查和輔助檢查進(jìn)行全面分析、歸納和整理后寫(xiě)出本病例特征，包括陽(yáng)性發(fā)現(xiàn)和具有鑒別診斷意義的陰性癥狀和體征等。 (二)擬診討論：根據(jù)病例特點(diǎn)，提出初步診斷，寫(xiě)出對(duì)診斷的分析思考過(guò)程并依次列出診斷依據(jù)；然后針對(duì)第一診斷的疾病做相應(yīng)鑒別診斷并進(jìn)行分析，必要時(shí)對(duì)下一步診治措施進(jìn)行討論。 (三)診療計(jì)劃：提出具體的檢查和治療措施，例如使用何種藥物或安排何種檢查；通過(guò)診治計(jì)劃體現(xiàn)

29、出對(duì)患者的整體診治思路。不得使用“進(jìn)一步完善相關(guān)檢查”、“擇期手術(shù)”、“詳見(jiàn)醫(yī)囑”等一類(lèi)套話。`,第六十一條 記錄結(jié)束的末端，同一行右格由記錄醫(yī)師簽名，該行剩余空隙不夠（少于1/3行）簽名時(shí)，可另起一行右頂格簽名。原則上不能空行。,第二節(jié)  日常病程記錄,第六十二條 日常病程記錄是對(duì)患者住院期間診療過(guò)程的經(jīng)常性、連續(xù)性記錄。由經(jīng)治醫(yī)師書(shū)寫(xiě)，也可由進(jìn)修、實(shí)習(xí)醫(yī)務(wù)人員或試用期醫(yī)務(wù)人員書(shū)寫(xiě)，但應(yīng)由經(jīng)治醫(yī)

30、師用紅色墨水筆審核、簽名。第六十三條 病?；颊邞?yīng)根據(jù)病情變化隨時(shí)記錄，每天至少一次，記錄時(shí)間應(yīng)具體到分鐘；病重患者至少2天記錄一次；病情穩(wěn)定患者至少3天記錄一次病程記錄。第六十四條 手術(shù)前一天、術(shù)后連續(xù)3天、出院當(dāng)天或出院前一天（次日早晨出院）也應(yīng)書(shū)寫(xiě)病程記錄。第六十五條 日常病程應(yīng)重點(diǎn)記錄患者的病情變化，確定診斷時(shí)間，診療依據(jù)和治療效果，會(huì)診意見(jiàn)執(zhí)行情況，輸血過(guò)程與反應(yīng)情況，擬作檢查（檢驗(yàn)）的

31、原因和結(jié)果分析，臨床觀察指標(biāo)的變化，臨床病情變化與處理方法等。,第六十六條 告知病危（重）當(dāng)天，應(yīng)記錄告知時(shí)間、地點(diǎn)、內(nèi)容、主要人員及簽字情況。問(wèn)題：是不是除了簽病危（重）通知書(shū)后，還得另外記病程記錄？ 答復(fù)：凡是通知患者病危（重）時(shí)，除了簽通知書(shū)外，必須在病程記錄中作相關(guān)記述。,第六十七條 術(shù)前病程記錄中，應(yīng)有手術(shù)者術(shù)前查看患者記錄；術(shù)后連續(xù)3天病程記錄中，應(yīng)有一次術(shù)者或上級(jí)醫(yī)師查看患者記錄。第六十

32、八條 合理用藥，尤其是貴重藥物、抗菌藥物開(kāi)具與停止情況應(yīng)有明確指證、分析、記錄。,第六十九條 出院前一天或當(dāng)天的病程記錄中，應(yīng)有上級(jí)醫(yī)師同意出院記錄。問(wèn)題：因?yàn)槟壳暗某鲈菏掷m(xù)已經(jīng)較繁瑣，我們建議此內(nèi)容可寫(xiě)在“出院記錄”內(nèi)的治療經(jīng)過(guò)中，而不必在出院前一天或當(dāng)天為此專(zhuān)門(mén)做一次記錄。這樣可減輕一些醫(yī)生的負(fù)擔(dān)。 答復(fù)：按衛(wèi)生部規(guī)定，患者出院前應(yīng)書(shū)寫(xiě)病程記錄；上級(jí)醫(yī)師同意出院意見(jiàn)應(yīng)寫(xiě)在出院前的最后一次病程記錄中，不

33、必專(zhuān)門(mén)書(shū)寫(xiě)。 第七十條 書(shū)寫(xiě)時(shí)要求第一行左頂格記錄日期，另起行空兩格記錄具體內(nèi)容。記錄結(jié)束的末端同一行右頂格由記錄醫(yī)師簽名，該行剩余空隙不夠（少于1/3行）簽名時(shí)，可另起一行右頂格簽名，原則上不能空行。,第三節(jié)  上級(jí)醫(yī)師查房記錄,上級(jí)醫(yī)師查房記錄的定義第七十一條 上級(jí)醫(yī)師查房記錄是指上級(jí)醫(yī)師查房時(shí)對(duì)患者病情、診斷、鑒別診斷、當(dāng)前治療措施療效的分析及下一步診療意見(jiàn)等的記錄。,第七十二條

34、60;上級(jí)醫(yī)師查房每周不應(yīng)少于2次。主治醫(yī)師首次查房記錄應(yīng)于患者入院48小時(shí)內(nèi)完成，副主任、主任醫(yī)師負(fù)責(zé)首次查房者應(yīng)于72小時(shí)內(nèi)完成。問(wèn)題：對(duì)此應(yīng)有不同情況的規(guī)定：我們建議：如果管床醫(yī)師為住院醫(yī)師，其上級(jí)醫(yī)師查房每三天記錄一次，由主治醫(yī)師與主任（或副主任）醫(yī)師查房交替；如果管床醫(yī)師為主治醫(yī)師，其上級(jí)醫(yī)師查房每三天記錄一次，由自己與主任（或副主任）醫(yī)師查房交替；如果主任醫(yī)師（或副主任醫(yī)師）為管床醫(yī)師，其上級(jí)醫(yī)師查房每三天記錄一次，由自

35、己與科主任（或主任醫(yī)師)查房交替。這樣更具有可操作性。,第七十三條 記錄內(nèi)容包括查房醫(yī)師姓名、專(zhuān)業(yè)技術(shù)職務(wù)、補(bǔ)充的病史和體征、診斷依據(jù)與鑒別診斷、當(dāng)前治療措施和療效分析、下一步診療意見(jiàn)。問(wèn)題：缺少下級(jí)醫(yī)生對(duì)上級(jí)醫(yī)生意見(jiàn)的落實(shí)情況。 答復(fù)：這是日常病程記錄中的常規(guī)內(nèi)容。上級(jí)醫(yī)生查房后，有些需立即執(zhí)行的指示通常將執(zhí)行結(jié)果寫(xiě)在上級(jí)醫(yī)師查房記錄中，有些需觀察一段時(shí)間或等待結(jié)果后才能書(shū)寫(xiě)的寫(xiě)在日常病程記錄中。文件無(wú)法

36、將所有可能情況都寫(xiě)進(jìn)來(lái)。,第七十四條 書(shū)寫(xiě)時(shí)要求第一行左頂格記錄日期和時(shí)間，居中記錄查房醫(yī)師的姓名、專(zhuān)業(yè)技術(shù)職務(wù)。其他部分同“日常病程記錄”。 (一)經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)據(jù)實(shí)、認(rèn)真記錄上級(jí)醫(yī)師查房時(shí)的分析與意見(jiàn)，不得使用“上級(jí)醫(yī)師同意目前診治方案”等套話。 (二)上級(jí)醫(yī)師使用紅色墨水筆審閱、修改下級(jí)醫(yī)師書(shū)寫(xiě)的上級(jí)醫(yī)師查房記錄并簽名。,第四節(jié)  交（接）班記錄,第七十五條 交（接）班記錄指患者

37、經(jīng)治醫(yī)師發(fā)生變更時(shí)，交班醫(yī)師和接班醫(yī)師分別對(duì)患者病情及診療情況進(jìn)行簡(jiǎn)要總結(jié)的記錄。第七十六條 交班記錄應(yīng)在交班前由交班醫(yī)師書(shū)寫(xiě)完成；接班記錄應(yīng)由接班醫(yī)師于接班后24小時(shí)內(nèi)完成。第七十七條 交班記錄內(nèi)容包括入院日期、交班日期、患者姓名、性別、年齡、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過(guò)、目前情況、目前診斷、交班注意事項(xiàng)、醫(yī)師簽名等。第七十八條 接班記錄內(nèi)容包括入院日期、接班日期、患者姓名、性別、年齡、

38、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過(guò)、目前情況、目前診斷、接班注意事項(xiàng)或接班診療計(jì)劃、醫(yī)師簽名等。第七十九條 書(shū)寫(xiě)時(shí)要求第一行左頂格記錄交（接）班日期和時(shí)間，居中書(shū)寫(xiě)“交（接）班記錄”。另起行空兩格書(shū)寫(xiě)相關(guān)內(nèi)容，最后由交（接）班醫(yī)師簽名并注明職稱(chēng)。,第五節(jié)  轉(zhuǎn)科記錄,轉(zhuǎn)科記錄的定義第八十條 轉(zhuǎn)科記錄指患者住院期間需要轉(zhuǎn)科時(shí)，經(jīng)上級(jí)醫(yī)師同意、以及轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師會(huì)診并同意接收后，由轉(zhuǎn)出科室和轉(zhuǎn)入

39、科室醫(yī)師分別書(shū)寫(xiě)的記錄。,轉(zhuǎn)入、轉(zhuǎn)出科室時(shí)注意事項(xiàng)及書(shū)寫(xiě)規(guī)范第八十一條 轉(zhuǎn)出記錄由轉(zhuǎn)出科室醫(yī)師在患者轉(zhuǎn)出科室前書(shū)寫(xiě)完成（緊急情況除外）；轉(zhuǎn)入記錄由轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師于患者轉(zhuǎn)入后24小時(shí)內(nèi)完成。第八十二條 轉(zhuǎn)出記錄內(nèi)容包括入院日期、轉(zhuǎn)出日期，轉(zhuǎn)入科室，患者姓名、性別、年齡，主訴，入院情況，入院診斷，診療經(jīng)過(guò)，目前情況，目前診斷，轉(zhuǎn)科目的，上級(jí)醫(yī)師同意轉(zhuǎn)科意見(jiàn)，同意轉(zhuǎn)入科室會(huì)診醫(yī)師的姓名、職稱(chēng)和意見(jiàn)，注意事項(xiàng)，醫(yī)師簽名

40、等。第八十三條 轉(zhuǎn)入記錄內(nèi)容包括入院日期、轉(zhuǎn)入日期，轉(zhuǎn)出科室，患者姓名、性別、年齡、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過(guò)、目前情況、目前診斷、轉(zhuǎn)科目的、轉(zhuǎn)入診療計(jì)劃、醫(yī)師簽名等。第八十四條 書(shū)寫(xiě)時(shí)要求第一行左頂格記錄轉(zhuǎn)出、轉(zhuǎn)入日期和時(shí)間，居中書(shū)寫(xiě)“某某科轉(zhuǎn)出（入）記錄”。另起行空兩格書(shū)寫(xiě)相關(guān),第六節(jié)  階段小結(jié),第八十五條 階段小結(jié)指患者住院時(shí)間較長(zhǎng)，由經(jīng)治醫(yī)師每月所作病情及診療情

41、況的總結(jié)。第八十六條 階段小結(jié)應(yīng)每30天之內(nèi)記錄一次，記錄內(nèi)容包括入院日期、患者姓名、性別、年齡、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過(guò)、目前情況、目前診斷、診療計(jì)劃、醫(yī)師簽名等。 交（接）班記錄、轉(zhuǎn)科記錄可代替階段小結(jié)。第八十七條 書(shū)寫(xiě)時(shí)要求第一行左頂格記錄日期和時(shí)間，居中書(shū)寫(xiě)“階段小結(jié)”。另起行空兩格書(shū)寫(xiě)相關(guān)內(nèi)容。,第七節(jié)  搶救記錄,第八十八條 搶救記錄指患者病情危重，采

42、取搶救措施的記錄。第八十九條 因搶救急危患者，未能及時(shí)書(shū)寫(xiě)搶救記錄的，有關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)在搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，并加以注明。第九十條 記錄內(nèi)容包括病情變化情況，搶救時(shí)間及措施，參加搶救的醫(yī)務(wù)人員姓名及專(zhuān)業(yè)技術(shù)職稱(chēng)，家屬談話或知情告知等。死亡的患者還應(yīng)記錄呼吸、心跳停止時(shí)間，停止搶救時(shí)間。時(shí)間記錄應(yīng)具體到分鐘。第九十一條 書(shū)寫(xiě)時(shí)要求第一行左頂格記錄搶救日期和時(shí)間，居中書(shū)寫(xiě)“搶救記錄”。另起行空兩

43、格書(shū)寫(xiě)具體內(nèi)容。,第八節(jié)  有創(chuàng)診療操作記錄,第九十二條 有創(chuàng)診療操作記錄指在臨床診療過(guò)程中進(jìn)行的各種診斷、治療性操作（如胸腔穿刺、腹腔穿刺、腰椎穿刺等）的記錄；寫(xiě)在病程記錄中。第九十三條 內(nèi)窺鏡、介入診療等有創(chuàng)診療操作另頁(yè)書(shū)寫(xiě)。第九十四條 內(nèi)容包括操作原由、操作名稱(chēng)、指導(dǎo)醫(yī)師姓名與職稱(chēng)、開(kāi)始操作時(shí)間、患者體位、操作步驟、結(jié)果及患者一般情況，結(jié)束操作時(shí)間、操作過(guò)程是否順利、有無(wú)不

44、良反應(yīng)，標(biāo)本送檢情況，操作后注意事項(xiàng)及是否已向患者說(shuō)明，操作醫(yī)師簽名。第九十五條 有創(chuàng)診療操作記錄應(yīng)在操作完成后即刻書(shū)寫(xiě)。第九十六條 書(shū)寫(xiě)時(shí)要求第一行左頂格記錄日期和時(shí)間，居中書(shū)寫(xiě)有創(chuàng)診療操作名稱(chēng)。另起行空兩格記錄具體內(nèi)容。,第九節(jié)  術(shù)前小結(jié),第九十七條 術(shù)前小結(jié)是患者手術(shù)前，由經(jīng)治醫(yī)師對(duì)患者病情所作的總結(jié)。第九十八條 內(nèi)容包括簡(jiǎn)要病情、術(shù)前診斷、手術(shù)指征、擬施手

45、術(shù)名稱(chēng)和方式、擬施麻醉方式、擬輸血液品種和數(shù)量、注意事項(xiàng)，并記錄手術(shù)者術(shù)前查看患者情況和醫(yī)患溝通情況等。如有術(shù)前討論需將討論意見(jiàn)寫(xiě)入小結(jié)。第九十九條 書(shū)寫(xiě)時(shí)要求第一行左頂格記錄日期和時(shí)間，居中書(shū)寫(xiě)“術(shù)前小結(jié)”。另起行空兩格書(shū)寫(xiě)具體內(nèi)容。,第十節(jié)  術(shù)后首次病程記錄,第一百條 術(shù)后首次病程記錄指參加手術(shù)的醫(yī)師在患者術(shù)后即時(shí)完成的病程記錄。第一百零一條 內(nèi)容包括手術(shù)時(shí)間、術(shù)中診斷、麻

46、醉方式、手術(shù)方式、手術(shù)簡(jiǎn)要經(jīng)過(guò)、術(shù)后處理措施、輸血情況及有無(wú)不良反應(yīng)、術(shù)后應(yīng)當(dāng)特別注意觀察事項(xiàng)等。重點(diǎn)記錄術(shù)后患者生命指征和狀況等，避免寫(xiě)成手術(shù)記錄。問(wèn)題：患者回到病房后，需在術(shù)后首次病程記錄中顯示患者的生命體征，應(yīng)增加該條。 答復(fù)：第一百零一條中已明確提出：術(shù)后首次病程記錄，重點(diǎn)記錄術(shù)后患者生命指征和狀況等，避免寫(xiě)成手術(shù)記錄。,第一百零二條 手術(shù)切除組織時(shí)，病程記錄中應(yīng)注明被切除組織家屬已過(guò)目，組織已

47、送病理檢查。第一百零三條 書(shū)寫(xiě)時(shí)要求第一行左頂格記錄日期和時(shí)間，居中書(shū)寫(xiě)“術(shù)后首次病程記錄”。另起行空兩格書(shū)寫(xiě)具體內(nèi)容。,第五章  特殊記錄,第一節(jié)  疑難病例討論記錄 第一百零四條 疑難病例討論記錄指由科主任、主任醫(yī)師或副主任醫(yī)師主持，召集有關(guān)醫(yī)務(wù)人員對(duì)確診困難或療效不確切病例討論的記錄；應(yīng)書(shū)寫(xiě)在疑難病歷討論本中。第一百零五條 三級(jí)醫(yī)院臨床科室每月至少討

48、論2次，三級(jí)以下醫(yī)院每月至少討論1次。第一百零六條 內(nèi)容包括診斷，鑒別診斷，診療變更的動(dòng)因，需進(jìn)一步完成的檢查等。,第一百零七條 書(shū)寫(xiě)時(shí)要求記錄討論日期、地點(diǎn)、主持人、參加人員、具體討論意見(jiàn)、主持人小結(jié)意見(jiàn)。 (一)所有參加討論的本醫(yī)療機(jī)構(gòu)人員都應(yīng)記錄姓名及職稱(chēng)。 (二)一、二、三級(jí)醫(yī)師，護(hù)士長(zhǎng)或責(zé)任護(hù)士應(yīng)參加討論和發(fā)言。 (三)首先由經(jīng)治醫(yī)師匯報(bào)病歷（記錄中可省略），然后由參加討論者分別

49、發(fā)言；每位發(fā)言人討論意見(jiàn)的起始處應(yīng)注明姓名和職稱(chēng)，詳細(xì)記錄每人的具體發(fā)言?xún)?nèi)容；最后由主持人匯總形成小結(jié)意見(jiàn)。所有討論內(nèi)容記錄在疑難病例討論記錄本中，記錄者簽名。主管醫(yī)師應(yīng)對(duì)記錄進(jìn)行審閱、簽名。,(四)病程記錄中只記錄討論形成的小結(jié)意見(jiàn)，并于討論當(dāng)日或次日完成。問(wèn)題：是否不能再用“綜合意見(jiàn)”而用“小結(jié)意見(jiàn)”？是否需要參加討論者每人都在疑難病例討論記錄本的討論記錄后簽名？ 答復(fù)：1.“小結(jié)意見(jiàn)”是衛(wèi)生部文件中的原文，個(gè)

50、人認(rèn)為兩者意義相同。 2.討論結(jié)束后，只須患者的主管醫(yī)生在討論記錄中簽名即可。 3.非主管醫(yī)生記錄時(shí)，記錄者也需簽名。,第二節(jié)  會(huì)診記錄,會(huì)診記錄的定義第一百零八條 會(huì)診記錄（含會(huì)診意見(jiàn)）指患者在住院期間需要其他科室（科間會(huì)診）或者其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)（院外會(huì)診）協(xié)助診療時(shí)，分別由申請(qǐng)醫(yī)師和會(huì)診醫(yī)師書(shū)寫(xiě)的記錄，應(yīng)記錄于專(zhuān)用的會(huì)診單內(nèi)。,第一百零九條 常規(guī)科間會(huì)診記錄由會(huì)診醫(yī)師在會(huì)診申請(qǐng)發(fā)出后24小時(shí)

51、內(nèi)完成；科間急會(huì)診時(shí)，會(huì)診醫(yī)師在會(huì)診申請(qǐng)發(fā)出后10分鐘內(nèi)到達(dá)，并在會(huì)診結(jié)束后即刻完成會(huì)診記錄?？崎g會(huì)診由住院總醫(yī)師或主治及以上職稱(chēng)的醫(yī)師完成。,第一百一十條 申請(qǐng)會(huì)診記錄應(yīng)簡(jiǎn)要介紹患者病情及診療情況，申請(qǐng)會(huì)診理由和目地，申請(qǐng)會(huì)診醫(yī)師職稱(chēng)與簽名。第一百一十一條 會(huì)診記錄內(nèi)容包括會(huì)診意見(jiàn)，會(huì)診醫(yī)師所在科別或醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱(chēng)，會(huì)診時(shí)間（急會(huì)診記錄到分鐘），會(huì)診醫(yī)師職稱(chēng)與簽名。第一百一十二條 申請(qǐng)會(huì)診醫(yī)師應(yīng)在會(huì)診當(dāng)

52、日書(shū)寫(xiě)病程記錄，記錄會(huì)診意見(jiàn)及執(zhí)行情況。,第三節(jié)  術(shù)前討論記錄,第一百一十三條 術(shù)前討論記錄指因患者病情較重或手術(shù)難度較大（三、四級(jí)手術(shù)），術(shù)前在上級(jí)醫(yī)師主持下，對(duì)擬實(shí)施手術(shù)方式和術(shù)中可能出現(xiàn)的問(wèn)題及應(yīng)對(duì)措施所作的討論。應(yīng)記錄在術(shù)前討論記錄本中。第一百一十四條 討論內(nèi)容包括術(shù)前準(zhǔn)備情況、手術(shù)指征、手術(shù)方案、可能出現(xiàn)的意外及防范措施等。,第一百一十五條 書(shū)寫(xiě)時(shí)要求記錄討論日期、地點(diǎn)、

53、主持人、參加人員、具體討論意見(jiàn)、主持人小結(jié)意見(jiàn)。 （一）所有參加討論的本醫(yī)療機(jī)構(gòu)人員都應(yīng)記錄姓名及職稱(chēng)。 （二）參加手術(shù)者、護(hù)士長(zhǎng)或責(zé)任護(hù)士應(yīng)參加討論和發(fā)言。 （三）首先由經(jīng)治醫(yī)生匯報(bào)病歷（記錄中可省略），然后由參加討論者分別發(fā)言；每位發(fā)言人討論意見(jiàn)的起始處應(yīng)注明姓名和職稱(chēng)，詳細(xì)記錄每人的具體發(fā)言?xún)?nèi)容，最后由主持人匯總形成小結(jié)意見(jiàn)。所有討論內(nèi)容記錄在術(shù)前討論記錄本中，記錄者簽名。主管醫(yī)師應(yīng)對(duì)記錄進(jìn)行審閱、簽名。,

54、（四）病程記錄中只記錄討論形成的小結(jié)意見(jiàn)，并于討論當(dāng)日或次日完成。術(shù)前討論形成的最終結(jié)果應(yīng)在術(shù)前小結(jié)中有顯示。問(wèn)題：文件中將最終形成的“總結(jié)意見(jiàn)”全部寫(xiě)成了“小結(jié)意見(jiàn)”？ 答復(fù)：1. 衛(wèi)生部衛(wèi)醫(yī)政發(fā)（2010）11 號(hào)《病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范》中規(guī)定：“疑難病例討論記錄是指由科主任或具有副主任醫(yī)師以上專(zhuān)業(yè)技術(shù)任職資格的醫(yī)師主持、召集有關(guān)醫(yī)務(wù)人員對(duì)確診困難或療效不確切病例討論的記錄。內(nèi)容包括討論日期、主持人、參加人員姓名及

55、專(zhuān)業(yè)技術(shù)職務(wù)、具體討論意見(jiàn)及主持人小結(jié)意見(jiàn)等?！?2.文中使用的“小結(jié)意見(jiàn)”是衛(wèi)生部《病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范》中的原文。,第四節(jié)  麻醉術(shù)前訪視記錄,第一百一十六條 麻醉術(shù)前訪視記錄指在麻醉實(shí)施前，由麻醉醫(yī)師對(duì)患者擬施麻醉進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估的記錄，應(yīng)另頁(yè)書(shū)寫(xiě)。第一百一十七條 記錄內(nèi)容包括姓名、性別、年齡、科別、住院病歷號(hào)，患者一般情況、簡(jiǎn)要病史、與麻醉相關(guān)的輔助檢查結(jié)果，擬行手術(shù)方式、擬行麻醉方式、麻醉適

56、應(yīng)證及麻醉中需注意的問(wèn)題，術(shù)前麻醉醫(yī)囑，麻醉醫(yī)師簽名并填寫(xiě)日期。,第五節(jié)  麻醉記錄,麻醉記錄的概念第一百一十八條 麻醉記錄指麻醉醫(yī)師在麻醉實(shí)施中書(shū)寫(xiě)的麻醉經(jīng)過(guò)及處理措施的記錄，應(yīng)另頁(yè)書(shū)寫(xiě)。,第一百一十九條 書(shū)寫(xiě)麻醉記錄單時(shí)應(yīng)注意： （一）術(shù)中用血應(yīng)記錄有無(wú)不良反應(yīng)，術(shù)后訪視應(yīng)記錄具體內(nèi)容。 （二）手術(shù)結(jié)束后麻醉醫(yī)師與經(jīng)治醫(yī)師的交接應(yīng)當(dāng)有記錄及簽名。 （三）麻醉記錄的基

57、本項(xiàng)目，血型、輸血液品種和數(shù)量，手術(shù)名稱(chēng)，參加手術(shù)人員，術(shù)后診斷應(yīng)與病歷記錄保持一致。 （四）術(shù)中非麻醉用藥，輸血、輸液，采取的監(jiān)護(hù)與治療措施等必須記錄在臨時(shí)醫(yī)囑單中。,衛(wèi)生部2010年病歷質(zhì)量檢查標(biāo)準(zhǔn)中規(guī)定：“輸血或使用血液制品當(dāng)天病程中應(yīng)有記錄，內(nèi)容包括輸血指征、輸血種類(lèi)及量、有無(wú)輸血反應(yīng)。” 3.由于手術(shù)中輸血由麻醉科醫(yī)務(wù)人員直接操作，所以執(zhí)行輸血者必須記錄相關(guān)信息。,問(wèn)題：術(shù)中非麻醉用藥，有麻醉師用藥，有手術(shù)醫(yī)師用藥如何

58、下醫(yī)囑具體誰(shuí)簽名？誰(shuí)記錄？ 答復(fù)：按誰(shuí)下醫(yī)囑誰(shuí)簽名、誰(shuí)記錄的原則執(zhí)行。衛(wèi)生部衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)（2010）41號(hào)文關(guān)于印發(fā)《手術(shù)安全核查制度》的通知規(guī)定：“術(shù)中用藥、輸血的核查：由麻醉醫(yī)師或手術(shù)醫(yī)師根據(jù)情況需要下達(dá)醫(yī)囑并做好相應(yīng)記錄，由手術(shù)室護(hù)士與麻醉醫(yī)師共同核查”；文件中規(guī)定的很明確。,第六節(jié)  手術(shù)記錄,手術(shù)記錄的定義第一百二十條 手術(shù)記錄指手術(shù)者書(shū)寫(xiě)的反映手術(shù)一般情況、手術(shù)經(jīng)過(guò)、術(shù)中發(fā)現(xiàn)及處理

59、等情況的特殊記錄，應(yīng)另頁(yè)書(shū)寫(xiě)。,第一百二十一條 手術(shù)記錄應(yīng)在術(shù)后24小時(shí)內(nèi)由手術(shù)者完成；特殊情況下由第一助手書(shū)寫(xiě)，經(jīng)手術(shù)者審閱后簽名。問(wèn)題：助手也是手術(shù)者，文件中的手術(shù)者應(yīng)當(dāng)寫(xiě)為“主刀醫(yī)生”。 答復(fù)：1.衛(wèi)生部衛(wèi)醫(yī)政發(fā)（2010）11號(hào)《病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范》第二十二條中規(guī)定：“手術(shù)記錄是指手術(shù)者書(shū)寫(xiě)的反映手術(shù)一般情況、手術(shù)經(jīng)過(guò)、術(shù)中發(fā)現(xiàn)及處理等情況的特殊記錄，應(yīng)當(dāng)在術(shù)后24小時(shí)內(nèi)完成。特殊情況下由第一助手書(shū)寫(xiě)時(shí)，

60、應(yīng)有手術(shù)者簽名。” 2.“主刀醫(yī)生”應(yīng)是民間俗稱(chēng)，“手術(shù)者”是所有正規(guī)文件中的稱(chēng)呼。在醫(yī)學(xué)稱(chēng)呼中，助手就是“助手”，不是“手術(shù)者”。,第一百二十二條 記錄內(nèi)容包括患者姓名、性別、科別、病房號(hào)、床位號(hào)、住院病歷號(hào)、手術(shù)日期、術(shù)前診斷、術(shù)中診斷、手術(shù)名稱(chēng)、手術(shù)者及助手姓名、麻醉方法、手術(shù)經(jīng)過(guò)、術(shù)中出現(xiàn)的情況及處理等。術(shù)中輸血者應(yīng)記錄輸血種類(lèi)、數(shù)量和有無(wú)輸血反應(yīng)等；手術(shù)切除組織時(shí)，應(yīng)記錄標(biāo)本外觀和送檢情況。使用人體植入物或特殊物品時(shí)

61、，應(yīng)記錄名稱(chēng)、型號(hào)、使用數(shù)量、廠家等（術(shù)后將其標(biāo)示產(chǎn)品信息的條形碼貼入手術(shù)記錄單中）。,第七節(jié)  手術(shù)安全核查記錄,第一百二十三條 手術(shù)安全核查記錄指由手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和巡回護(hù)士三方，在麻醉實(shí)施前、手術(shù)開(kāi)始前和病人離開(kāi)手術(shù)室前，共同對(duì)病人身份、手術(shù)部位、手術(shù)方式、麻醉及手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)、手術(shù)使用物品清點(diǎn)等內(nèi)容進(jìn)行核對(duì)的記錄。輸血的患者還應(yīng)核對(duì)血型和用血量。手術(shù)安全核查記錄應(yīng)另頁(yè)書(shū)寫(xiě)。第一百二十四條 

62、記錄應(yīng)由手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和巡回護(hù)士三方核對(duì)，分別于麻醉實(shí)施前、手術(shù)開(kāi)始前和病人離開(kāi)手術(shù)室前確認(rèn)并簽名。,第八節(jié)  麻醉術(shù)后訪視記錄,第一百二十五條 麻醉術(shù)后訪視記錄指麻醉實(shí)施后，由麻醉醫(yī)師對(duì)術(shù)后患者麻醉恢復(fù)情況進(jìn)行訪視的記錄。第一百二十六條 記錄內(nèi)容包括姓名、性別、年齡、科別、住院病歷號(hào)，患者一般情況、麻醉恢復(fù)情況、清醒時(shí)間、術(shù)后醫(yī)囑、是否拔除氣管插管等，如有特殊情況應(yīng)詳細(xì)記錄，麻醉醫(yī)師簽名

63、并填寫(xiě)日期。,第九節(jié)  出院記錄,第一百二十七條 出院記錄指經(jīng)治醫(yī)師對(duì)患者此次住院期間診療情況的總結(jié)，應(yīng)在患者出院后24小時(shí)內(nèi)完成。應(yīng)另頁(yè)書(shū)寫(xiě)。第一百二十八條 記錄內(nèi)容主要包括入院日期、出院日期、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過(guò)、出院診斷、出院情況、出院醫(yī)囑、醫(yī)師簽名等。出、入院診斷有差異時(shí)，應(yīng)在診療經(jīng)過(guò)中說(shuō)明診斷變更的原因。第一百二十九條 書(shū)寫(xiě)時(shí)要求第一行左頂格記錄日期和時(shí)間，居中

64、書(shū)寫(xiě)“出院記錄”。另起行空兩格書(shū)寫(xiě)相關(guān)內(nèi)容。,第十節(jié)  死亡記錄,第一百三十條 死亡記錄指經(jīng)治醫(yī)師對(duì)死亡患者住院期間診療和搶救經(jīng)過(guò)的記錄，應(yīng)于患者死亡后24小時(shí)內(nèi)完成。應(yīng)另頁(yè)書(shū)寫(xiě)。第一百三十一條 記錄內(nèi)容包括入院日期、死亡時(shí)間、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過(guò)（重點(diǎn)記錄病情演變、搶救經(jīng)過(guò)）、死亡原因、死亡診斷等。記錄死亡時(shí)間應(yīng)具體到分鐘。第一百三十二條 書(shū)寫(xiě)時(shí)要求第一行左頂格記錄日期

65、和時(shí)間，居中書(shū)寫(xiě)“死亡記錄”。另起行空兩格書(shū)寫(xiě)相關(guān)內(nèi)容。,第十一節(jié)  死亡病例討論記錄,第一百三十三條 死亡病例討論記錄指患者死亡一周內(nèi)，由科主任、主任醫(yī)師或副主任醫(yī)師主持，對(duì)死亡病例進(jìn)行討論、分析的記錄；應(yīng)書(shū)寫(xiě)在死亡討論記錄本中。所有死亡病例必須有死亡病例討論記錄。第一百三十四條 討論內(nèi)容包括疾病的診斷、治療、死亡原因和死亡診斷等。,第一百三十五條 書(shū)寫(xiě)時(shí)要求記錄討論日期、地點(diǎn)、主

66、持人、參加人員、具體討論意見(jiàn)、主持人小結(jié)意見(jiàn)。 (一)所有參加討論的本醫(yī)療機(jī)構(gòu)人員都應(yīng)記錄姓名及職稱(chēng)。 (二)護(hù)士長(zhǎng)或責(zé)任護(hù)士應(yīng)參加討論和發(fā)言。 (三)首先由經(jīng)治醫(yī)生匯報(bào)病歷（記錄中可省略），然后由參加討論者分別發(fā)言；每位發(fā)言人討論意見(jiàn)起始處應(yīng)注明姓名和職稱(chēng)，詳細(xì)記錄每人的具體發(fā)言?xún)?nèi)容，最后由主持人匯總形成小結(jié)意見(jiàn)。所有討論內(nèi)容記錄在死亡病例討論記錄本中。記錄者簽名，主管醫(yī)師應(yīng)對(duì)記錄進(jìn)行審閱、簽名。 (

67、四)病程記錄中只記錄討論形成的小結(jié)意見(jiàn)，并于討論當(dāng)日或次日完成。,問(wèn)題：死亡病例討論記錄不應(yīng)放在病歷當(dāng)中。 河南省衛(wèi)生廳頒布的“河南省醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療護(hù)理核心制度”中，關(guān)于“死亡病例討論制度”中規(guī)定：“討論記錄應(yīng)詳細(xì)記錄在死亡討論專(zhuān)用記錄本中，包括討論日期、主持人及參加人員姓名、專(zhuān)業(yè)技術(shù)職務(wù)、討論意見(jiàn)等，并將形成一致的結(jié)論性意見(jiàn)摘要記入病歷中。”因此必須按核心制度執(zhí)行。,第六章  知情同意書(shū),

68、第一節(jié)  手術(shù)同意書(shū)第一百三十六條 手術(shù)同意書(shū)指手術(shù)前，經(jīng)治醫(yī)師向患者告知擬施手術(shù)的相關(guān)情況，并由患者簽署是否同意手術(shù)的醫(yī)學(xué)文書(shū)。第一百三十七條 記錄內(nèi)容包括術(shù)前診斷、手術(shù)名稱(chēng)、術(shù)中或術(shù)后可能出現(xiàn)的意外與并發(fā)癥、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)、患者簽署意見(jiàn)并簽名、經(jīng)治醫(yī)師和術(shù)者簽名等。應(yīng)另頁(yè)書(shū)寫(xiě)。,第二節(jié)  麻醉同意書(shū),第一百三十八條 麻醉同意書(shū)是指麻醉前,麻醉醫(yī)師向患者告知擬施麻醉

69、的相關(guān)情況,并由患者簽署是否同意麻醉意見(jiàn)的醫(yī)學(xué)文書(shū)。應(yīng)另頁(yè)書(shū)寫(xiě)。第一百三十九條 記錄內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、病案號(hào)、科別、術(shù)前診斷，擬行手術(shù)方式，擬行麻醉方式，患者基礎(chǔ)疾病及可能對(duì)麻醉產(chǎn)生影響的特殊情況，麻醉中擬行的有創(chuàng)操作和監(jiān)測(cè)，麻醉風(fēng)險(xiǎn)、可能發(fā)生的并發(fā)癥及意外情況，患者簽署意見(jiàn)并簽名，麻醉醫(yī)師簽名并填寫(xiě)日期。,第三節(jié)  輸血治療知情同意書(shū),第一百四十條 輸血治療知情同意書(shū)是指輸血前，

70、經(jīng)治醫(yī)師向患者告知輸血的相關(guān)情況，并由患者簽署是否同意輸血的醫(yī)學(xué)文書(shū)。應(yīng)另頁(yè)書(shū)寫(xiě)。第一百四十一條 記錄內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、科別、住院病歷號(hào)、診斷，輸血指征、擬輸血液成份，輸血前有關(guān)檢查結(jié)果，輸血風(fēng)險(xiǎn)及可能產(chǎn)生的不良后果，患者簽署意見(jiàn)并簽名，醫(yī)師簽名并填寫(xiě)日期。,第四節(jié)  特殊檢查、特殊治療同意書(shū),第一百四十二條 特殊檢查、特殊治療同意書(shū)指在實(shí)施特殊檢查、特殊治療前，經(jīng)治醫(yī)師向患者告知

71、特殊檢查、特殊治療的相關(guān)情況，并由患者簽署是否同意檢查、治療的醫(yī)學(xué)文書(shū)。應(yīng)另頁(yè)書(shū)寫(xiě)。第一百四十三條 記錄內(nèi)容包括特殊檢查、特殊治療項(xiàng)目名稱(chēng)，目的，可能出現(xiàn)的并發(fā)癥及風(fēng)險(xiǎn)，患者簽名，醫(yī)師簽名等。,第五節(jié)  病危（重）通知書(shū),病危（重）通知書(shū)的定義及書(shū)寫(xiě)規(guī)范第一百四十四條 病危（重）通知書(shū)指因患者病情危（重）時(shí)，由經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師向患者家屬告知病情，并由患方簽名的醫(yī)療文書(shū)。應(yīng)另頁(yè)書(shū)寫(xiě)。,第一

72、百四十五條 記錄內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、科別，目前診斷及病情危重情況，患方簽名，醫(yī)師簽名并填寫(xiě)日期。通知書(shū)應(yīng)一式兩份，一份交患方保存，另一份粘貼在下達(dá)病危（重）醫(yī)囑的長(zhǎng)期醫(yī)囑單背面。通知患者病危（重）后，應(yīng)即時(shí)書(shū)寫(xiě)相關(guān)的病程記錄。,第一百四十六條 患者法定代理人、被委托人、患者近親屬或關(guān)系人拒絕簽字時(shí)，可由醫(yī)師寫(xiě)明拒絕簽字情況并由兩位以上醫(yī)護(hù)人員簽名證明。問(wèn)題：建議兩位以上后加“(含兩位)”更準(zhǔn)確。另外記錄

73、拒簽情況寫(xiě)在何處？病危通知書(shū)上？病程記錄中？ 答復(fù)：確實(shí)應(yīng)當(dāng)寫(xiě)為兩人或以上更為準(zhǔn)確。拒絕簽字記錄按常規(guī)病程記錄格式書(shū)寫(xiě)在病程記錄中。,第七章  醫(yī)囑書(shū)寫(xiě)要求,第一節(jié)  醫(yī)囑書(shū)寫(xiě)的基本要求第一百四十七條 醫(yī)囑指醫(yī)師在醫(yī)療活動(dòng)中下達(dá)的醫(yī)學(xué)指令，分為長(zhǎng)期醫(yī)囑和臨時(shí)醫(yī)囑。第一百四十八條 取得本醫(yī)療機(jī)構(gòu)處方權(quán)的注冊(cè)醫(yī)師有權(quán)在本醫(yī)療機(jī)構(gòu)開(kāi)具醫(yī)囑；進(jìn)修醫(yī)師由接收進(jìn)修的醫(yī)療機(jī)