河北省2013版病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范

1、河北省病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范（2013年版）,,基本要求,病歷是指醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療話動(dòng)過(guò)程中形成的文字、符號(hào)、圖表、影像、檢驗(yàn)、切片等資料的總和，包括門(mén)（急）診病歷和住院病歷。 病歷書(shū)寫(xiě)是指醫(yī)務(wù)人員通過(guò)問(wèn)診、查體、輔助檢查、診斷、治療、護(hù)理等醫(yī)療活動(dòng)獲得有關(guān)資料，并進(jìn)行歸納、分析、整理形成醫(yī)療活動(dòng)記錄的行為。 病歷書(shū)寫(xiě)應(yīng)遵循客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整和規(guī)范的原則。,基本要求,病歷書(shū)寫(xiě)中幾項(xiàng)記錄格式要求。

2、 日期記錄格式。應(yīng)統(tǒng)一采用公歷制，按“年、月、日”的順序，使用阿拉伯?dāng)?shù)字書(shū)寫(xiě)，例如“2013-2-8”或“2013年2月8日”。 時(shí)間記錄格式。統(tǒng)一采用24小時(shí)計(jì)時(shí)制，時(shí)間記錄到分。如“上午8點(diǎn)10分”記為“8:10”，“晚上8點(diǎn)10分”記為“20:l0”。 度量衡單位記錄格式。統(tǒng)一采用法定計(jì)量單位，書(shū)寫(xiě)時(shí)一律采用國(guó)際符號(hào)。如血壓使用“mmHg”度單位要寫(xiě)“米(m)、厘米(cm、毫米(mm)等，不能寫(xiě)“公尺、

3、公分、公厘”’等；容量應(yīng)寫(xiě)“毫升(ml)”、“升(L)”，不能寫(xiě)“公升、立升”等。 疾病分類(lèi)編碼和手術(shù)操作編碼。疾病分類(lèi)編碼統(tǒng)一按照國(guó)際疾病分類(lèi)ICD-10；手術(shù)、操作分類(lèi)按ICD-9-CM-3。 搶救記錄補(bǔ)記格式。要按照補(bǔ)記時(shí)間書(shū)寫(xiě)，但搶救記錄內(nèi)容中必須記錄開(kāi)始搶救時(shí)間，具體到分鐘。,電子病歷是指醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動(dòng)過(guò)程中，使用醫(yī)療機(jī)構(gòu)信息系統(tǒng)生成的文字、符號(hào)、圖表、圖形、數(shù)據(jù)、影像等數(shù)字化信息，并能實(shí)現(xiàn)存儲(chǔ)、管理、傳輸

4、和重現(xiàn)的醫(yī)療記錄，是病歷的一種記錄形式，電子病歷的修改應(yīng)根據(jù)衛(wèi)生部“電子病歷基本規(guī)范（試行）》中相應(yīng)條款實(shí)施，電子病歷編輯過(guò)程中應(yīng)當(dāng)按照權(quán)限要求進(jìn)行審閱、修改并予以電子簽名確認(rèn)。已完成錄入打印并簽名的電子病歷不得修改。 病歷中化驗(yàn)單、報(bào)告單及病歷眉欄一般信息錯(cuò)誤：如姓名、住院號(hào)等出現(xiàn)錯(cuò)誤需修改時(shí)，在病人出院后持患者、代辦人身份證或有效證件，由主管醫(yī)生及患者（或代辦人）雙簽字后，在醫(yī)務(wù)處審批蓋章，病歷中存檔一

5、份，患者保留一份。一般在復(fù)印件上更改。,基本要求,知情告知,患者知情同意是患者對(duì)病情、診療（手術(shù)）方案、風(fēng)險(xiǎn)益處、費(fèi)用開(kāi)支、臨床試驗(yàn)等真實(shí)情況有了解和被告知的權(quán)利，患者在知情的情況下有選擇、接受與拒絕的權(quán)利。對(duì)按照規(guī)定需取得患者書(shū)面同意方可進(jìn)行的醫(yī)療活動(dòng)（如特殊檢查、特殊治療、手術(shù)、臨床試驗(yàn)性檢查和治療等），應(yīng)當(dāng)由患者本人簽署知情同意書(shū)。患者不具備完全民事行為能力時(shí)，應(yīng)當(dāng)由其法定代理人簽字；患者因病無(wú)法簽字時(shí)，應(yīng)當(dāng)由其授權(quán)的

6、監(jiān)護(hù)人簽字；為搶救患者，在法定代理人或被授權(quán)人無(wú)法及時(shí)簽字的情況下，可由醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人或者被授權(quán)的負(fù)責(zé)人簽字。 因?qū)嵤┍Ｗo(hù)性醫(yī)療措施不宜向患者說(shuō)明情況的，應(yīng)當(dāng)將有關(guān)情況告知患者監(jiān)護(hù)人，由患者監(jiān)護(hù)人簽署同意書(shū)，并及時(shí)記錄；患者無(wú)監(jiān)護(hù)人或者監(jiān)護(hù)人無(wú)法簽署同意書(shū)的，由患者的法定代理人或者關(guān)系人簽署同意書(shū)。若患者對(duì)檢查、治療有疑慮，拒絕接受醫(yī)囑或處理，應(yīng)當(dāng)在病程記錄中作詳細(xì)記錄，并向患者作進(jìn)一步解釋?zhuān)艋颊呷跃芙^接受處理

7、，也應(yīng)當(dāng)在病程記錄中說(shuō)明。,（一）告知范圍。 l.病情變化時(shí)，如病危病重的告知。 2.各種手術(shù)、有創(chuàng)操作的告知。 變更手術(shù)方式的告知。在手術(shù)、有創(chuàng)操作中，當(dāng)手術(shù)方式、治療措施改變時(shí)應(yīng)履行告知義務(wù)并簽署知情同意書(shū)后方可實(shí)施，如在實(shí)施冠狀動(dòng)脈造影術(shù)中，發(fā)現(xiàn)冠狀動(dòng)脈閉塞達(dá)到一定程度，需要行支架植入或冠脈塔橋術(shù)，應(yīng)履行二次告知義務(wù)，并簽署知情同意書(shū)。3.麻醉方式、風(fēng)險(xiǎn)等內(nèi)容的告知。4.特殊治療、特殊檢查的告知。特殊檢查和特殊治

8、療是指有一定危險(xiǎn)性，可能產(chǎn)生不良后果的檢查和治療；由于患者體質(zhì)特殊或者病情危重，可能對(duì)患者產(chǎn)生不良后果和危險(xiǎn)的檢查和治療；臨床試驗(yàn)性治療和檢查，臨床試驗(yàn)性的檢查和治療的告知應(yīng)遵循倫理的要求，內(nèi)容包括安全性、適宜性、有效性、具體方法、毒副作用及處理方式、聯(lián)系方式、費(fèi)用等內(nèi)容；使用激素（是指長(zhǎng)期或大劑量使用激素會(huì)對(duì)患者身體或生理功能造成損害的治療方案）、化療方案、透析治療等；收費(fèi)可能對(duì)患者造成較大經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)的檢查和治療，如MRI

9、、核醫(yī)學(xué)檢查、增強(qiáng)CT等。,知情告知,5.自費(fèi)項(xiàng)目告知。收費(fèi)項(xiàng)目或自費(fèi)比例較高的檢查和治療。6.貴重藥品、高值耗材的告知。(1)貴重藥品：是指日使用費(fèi)用較高的藥品。(2)高值耗材：主要是指直接用于人體、對(duì)安全性有嚴(yán)格要求、生產(chǎn)使用必須嚴(yán)格控制、價(jià)值相對(duì)較高的消耗型醫(yī)用器械。主要由植入和介入材料組成，包括血管介入類(lèi)、非血管介入類(lèi)、骨科植入、 神經(jīng)外科、電生理類(lèi)、起搏器類(lèi)、體外循環(huán)及血液凈化、眼科材料、口腔科等材料。 7．輸血

10、及血液制品的告知。 (1)在輸血治療前及輸血液制品前應(yīng)進(jìn)行相關(guān)的實(shí)驗(yàn)室檢查。在緊急情況時(shí)，輸血前的實(shí)驗(yàn)室檢查未回報(bào)時(shí)，可在知情同意書(shū)及輸血申請(qǐng)單中注明已經(jīng)抽血檢查的內(nèi)容，待結(jié)果回示后在輸血申請(qǐng)單、知情同意書(shū)中補(bǔ)填。,知情告知,(2)在輸血治療前應(yīng)簽署知情同意書(shū)，對(duì)搶救危急患者或重大手術(shù)前無(wú)法估計(jì)準(zhǔn)確輸血數(shù)量時(shí)，可在輸血知情同意書(shū)中，注明搶救、術(shù)中多次輸血的內(nèi)容。當(dāng)住院患者輸血治療作為不可替代的常規(guī)治療時(shí)，如血液系統(tǒng)疾病患者等

11、，可在輸血治療前簽署一次輸血治療知情同意書(shū)，但應(yīng)在知情同意書(shū)中明確輸血品種、指征、療程或輸血次數(shù)等內(nèi)容，并向患者或家屬履行告知。(3)因搶救生命垂危的患者需要緊急輸血，且不能取得患者或者其近親屬意見(jiàn)的，經(jīng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人或者被授權(quán)的負(fù)責(zé)人批準(zhǔn)后，可以立即實(shí)施輸血治療；醫(yī)療機(jī)構(gòu)指定被授權(quán)負(fù)責(zé)人的范圍，并在醫(yī)務(wù)管理部門(mén)備案。(4)輸血液制品，如白蛋白等，可簽署一個(gè)療程的知情同意書(shū)，注明每日輸注的品種、劑量和療程。,知情告知,8．

12、拒絕檢查、治療的告知?；挤骄芙^檢查、治療時(shí)，醫(yī)師應(yīng)告知患者檢查、治療的意義、拒絕檢查、治療可能出現(xiàn)的后果以及替代方式，并在病程中記錄相關(guān)內(nèi)容，必要時(shí)應(yīng)簽署拒絕或放棄醫(yī)學(xué)治療告知書(shū)。9．出院注意事項(xiàng)的告知及自動(dòng)出院患者的告知；其內(nèi)容主要體現(xiàn)在出院記錄和出院前的病程記錄中。自動(dòng)出院的患者，應(yīng)簽署未愈患者自動(dòng)出院或轉(zhuǎn)院告知書(shū)，同時(shí)在病程中記錄相關(guān)內(nèi)容。10．其他事項(xiàng)的告知，如死亡患者，患者家屬應(yīng)簽署是否進(jìn)行尸檢的知情同意書(shū)。特殊

13、情況時(shí)，如患者家屬拒不簽署時(shí)應(yīng)在病歷中詳細(xì)記錄。,知情告知,（二）告知方式。告知方式有兩種，分為口頭和書(shū)面告知。 1．口頭告知。病情不復(fù)雜，醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)相對(duì)小的常規(guī)性醫(yī)療措施，可采用口頭告知的方式履行告知義務(wù)。如周?chē)鷾\靜脈穿刺、常規(guī)肌肉注射等。 2.書(shū)面告知。病歷中主要是書(shū)面告知，如手術(shù)、麻醉、輸血、有創(chuàng)檢查、治療等各種知情同意書(shū)，請(qǐng)患者或授權(quán)委托人簽字，這是尊重患者知情同意權(quán)的書(shū)面記錄，也是證明醫(yī)務(wù)人員履行告知義務(wù)，獲得

14、患者授權(quán)委托的重要法律文書(shū)。 3.公共場(chǎng)所的統(tǒng)一告知。將一些共性的告知事項(xiàng)在醫(yī)院顯要位置或以宣傳單的形式告知，如病歷復(fù)印流程、就診須知等。 病歷中的告知主要以書(shū)面告知為主，告知內(nèi)容應(yīng)具有針對(duì)性。,知情告知,（三）醫(yī)療告知對(duì)象。 l.患者本人。當(dāng)患者本人為完全民事行為能力人時(shí)，告知的對(duì)象首先是患者本人。 2.患者的監(jiān)護(hù)人。當(dāng)患者本人為未成年人、精神病人等無(wú)民事行為能力人或限制民事行為能力人時(shí)，患者的監(jiān)護(hù)人就是

15、其法定代理人。 3.委托代理人。完全民事行為能力人授權(quán)他人代為行使知情同意權(quán)時(shí)，被授權(quán)人以代理人的身份代理患者簽署知情同意書(shū)。代理人受權(quán)代理患者簽署知情同意書(shū)前，應(yīng)當(dāng)簽訂《授權(quán)委托書(shū)》，《授權(quán)委托書(shū)》須存入病歷。　4.近親屬或關(guān)系人。在醫(yī)療活動(dòng)中，部分患者由于疾病導(dǎo)致無(wú)法行使知情選擇權(quán)（患者年滿18周歲且處于昏迷、休克、麻醉等意識(shí)喪失狀態(tài)），其知情同意權(quán)由他的近親屬代為行使。 5.醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人或被授權(quán)的負(fù)責(zé)人員。為搶救患

16、者，在其法定代理人或被授權(quán)人或近親屬或關(guān)系人無(wú)法及時(shí)到場(chǎng)簽字的情況下，可由醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人或者被授權(quán)的負(fù)責(zé)人員簽字。,知情告知,住院病歷書(shū)寫(xiě)內(nèi)容及要求,住院病歷內(nèi)容包括住院病案首頁(yè)、入院記錄、體溫單、醫(yī)囑單、化驗(yàn)單（檢驗(yàn)報(bào)告）、醫(yī)學(xué)影像檢查資料、特殊檢查（特殊治療）同意書(shū)、病危（重）通知書(shū)、手術(shù)同意書(shū)、麻醉同意書(shū)、輸血治療同意書(shū)、麻醉記錄單、手術(shù)及手術(shù)護(hù)理記錄單、病理資料、病重（病危）護(hù)理記錄、出院記錄（或死亡記錄）、病程記求、疑

17、難病例討論記求、會(huì)診記錄、上級(jí)醫(yī)師查房記錄、死亡病例討論記錄、授權(quán)委托書(shū)、臨床路徑表單、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表、手術(shù)安全核查表、各種專(zhuān)科的治療表單等。,首頁(yè),住院病案首頁(yè)書(shū)寫(xiě)規(guī)范及要求。 一、基本要求 （一）凡欄目中有“□”的，應(yīng)在“□”內(nèi)填寫(xiě)適當(dāng)阿拉伯?dāng)?shù)字；根據(jù)患者情況，欄目中無(wú)可填寫(xiě)內(nèi)容的，應(yīng)書(shū)寫(xiě)一橫杠“—”，長(zhǎng)度占兩個(gè)漢字，以便區(qū)別有內(nèi)容可填而忘記問(wèn)或忘記填寫(xiě)等情形。 如：無(wú)聯(lián)系人電話，在電話處劃“—”。 無(wú)“其他

18、診斷”時(shí)，在其他診斷處劃“—”’。 無(wú)“損傷、中毒的外部因素”時(shí)，在損傷、中毒的外部因素處劃“—”。 無(wú)“手術(shù)操作”時(shí)，在手術(shù)操作名稱(chēng)下面空格處劃“—”。 無(wú)“病理診斷”時(shí)，在病理診斷處劃“—”。 （二）簽名部分可由相應(yīng)醫(yī)師、護(hù)士、編碼員手寫(xiě)簽名或使用可靠的電子簽名。 （三）疾病編碼。指患者所罹患疾病的標(biāo)準(zhǔn)編碼。目前按照全國(guó)統(tǒng)一的ICD-10編碼執(zhí)行。 （四）手術(shù)及操作編碼。目前按照全國(guó)統(tǒng)一的ICD-

19、9-CM-3編碼執(zhí)行。,二、部分項(xiàng)目填寫(xiě)說(shuō)明 （一）“醫(yī)療機(jī)構(gòu)”。指患者住院診療所在的醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱(chēng)，按照《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》登記的機(jī)構(gòu)名稱(chēng)填寫(xiě)。組織機(jī)構(gòu)代碼目前按照WS218-2002衛(wèi)生機(jī)構(gòu)（組織）分類(lèi)與代碼標(biāo)準(zhǔn)填寫(xiě)，代碼由8位本體代碼、連字符和l位檢驗(yàn)碼組成。 （二）醫(yī)療付費(fèi)方式分為。1．城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)；2．城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)；3新型農(nóng)村合作醫(yī)療；4．貧困救助；5．商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)；6．全公費(fèi)；7．全自費(fèi)；8．其他社會(huì)保

20、險(xiǎn)；9．其他。應(yīng)當(dāng)根據(jù)患者付費(fèi)方式在“口”內(nèi)填寫(xiě)相應(yīng)阿拉伯?dāng)?shù)字。其他社會(huì)保險(xiǎn)指生育保險(xiǎn)、工傷保險(xiǎn)、農(nóng)民工保險(xiǎn)等。,首頁(yè),（三）健康卡號(hào)。在已統(tǒng)一發(fā)放“中華人民共和國(guó)居民健康卡”的地區(qū)填寫(xiě)健康卡號(hào)碼，尚未發(fā)放“健康卡”的地區(qū)填寫(xiě)“就醫(yī)卡號(hào)”等患者識(shí)別碼或暫不填寫(xiě)。 （四）“第N次住院”。指患者在本醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院診治的次數(shù)。 （五）病案號(hào)。指本醫(yī)療機(jī)構(gòu)為患者住院病案設(shè)置的唯一性編碼。原則上，同一患者在同一醫(yī)療機(jī)構(gòu)多次住

21、院應(yīng)當(dāng)使用同一病案號(hào)。 （六）年齡。指患者的實(shí)足年齡，為患者出生后按照日歷計(jì)算的歷法年齡。年齡滿1周歲的，以實(shí)足年齡的相應(yīng)整數(shù)填寫(xiě)；年齡不足l周歲的，按照實(shí)足年齡的月齡填寫(xiě)，以分?jǐn)?shù)形式表示：分?jǐn)?shù)的整數(shù)部分代表實(shí)足月齡，分?jǐn)?shù)部分分母為30，分子為不足1個(gè)月的天數(shù)，如“2 15/30月”代表患兒實(shí)足年齡為2個(gè)月又l5天。 (七）從出生到28天為新生兒期。出生日為第0天。產(chǎn)婦病歷應(yīng)當(dāng)填寫(xiě)“新生兒出生體重”；新生兒期住院的

22、患兒應(yīng)當(dāng)填寫(xiě)“新生兒出生體重”、‘新生兒入院體重”。新生兒出生體重指患兒出生后第一小時(shí)內(nèi)第一次稱(chēng)得的重量，要求精確到10克；新生兒入院體重指患兒入院時(shí)稱(chēng)得的重量，要求精確到10克。,首頁(yè),（八）出生地。指患者出生時(shí)所在地點(diǎn)。（九）籍貫。指患者祖居地或原籍。（十）身份證號(hào)。除無(wú)身份證號(hào)或因其他特殊原因無(wú)法采集者外，住院患者入院時(shí)要如實(shí)填寫(xiě)18位身份證號(hào)。（十一）職業(yè)。按照國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)《個(gè)人基本信息分類(lèi)與代碼）（十二）婚姻。指患者在住院

23、時(shí)的婚姻狀態(tài)。應(yīng)當(dāng)根據(jù)患者婚姻狀態(tài)在“口”內(nèi)填寫(xiě)相應(yīng)阿拉伯?dāng)?shù)字。 （十三）現(xiàn)住址。指患者來(lái)院前近期的常住地址。（十四）戶口地址。指患者戶籍登記所在地址，按戶口所在地填寫(xiě)。如是農(nóng)村的要具體到“村”；如是城鎮(zhèn)的要具體到小區(qū)、街道、樓號(hào)、單元號(hào)、門(mén)牌號(hào)。郵政編碼盡量采集并正確填寫(xiě)。（十五）工作單位及地址。指患者在就診前的工作單位及地址。填寫(xiě)要詳細(xì)，具體到最小單位。機(jī)關(guān)要具體到科室，工廠要具體到車(chē)間、班組，郵政編碼盡培采集并正確填寫(xiě)

24、。（十六）聯(lián)系人“關(guān)系”。指聯(lián)系人與患者之問(wèn)的關(guān)系。,首頁(yè),（十七）入院途徑。指患者收治入院治療的來(lái)源，經(jīng)由本院急診、門(mén)診診療后入院，或經(jīng)由其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)診治后轉(zhuǎn)診入院，或共他途徑入院。（十八）轉(zhuǎn)科科別。如果超過(guò)一次以上的轉(zhuǎn)科，用“→”轉(zhuǎn)接到轉(zhuǎn)入科別表示。轉(zhuǎn)多個(gè)科室時(shí)，填寫(xiě)位置有限時(shí)，可將轉(zhuǎn)第一個(gè)科室和最后一個(gè)科室列出，中間用“→”連接到轉(zhuǎn)入科別。（十九）實(shí)際住院天數(shù)。入院日與出院日只計(jì)算一天。 首頁(yè)中的入院時(shí)

25、間為患者辦理入院手續(xù)時(shí)的時(shí)間，病歷中入院記錄、出院記錄、體溫單、首次病程記錄，交接班記錄、轉(zhuǎn)入轉(zhuǎn)出記錄等所指入院時(shí)間應(yīng)按入科時(shí)間統(tǒng)一記錄；急診搶救患者，先入院再辦理入院手續(xù)，應(yīng)在首次病程記錄中注明。（二十）門(mén)（急）診診斷。指患者在住院前，由門(mén)（急）診接診醫(yī)師在住院證上填寫(xiě)的門(mén)（急）診診斷。,首頁(yè),（二十一）出院診斷。指患者出院時(shí)，臨床醫(yī)師根據(jù)患者所做的各項(xiàng)檢查、治療、轉(zhuǎn)歸以及門(mén)急診診斷、手術(shù)情況、病理診斷等綜合分析得出的最終診斷。

26、 1．主要診斷。指患者本次醫(yī)療過(guò)程中對(duì)身體健康危害最大，花費(fèi)醫(yī)療資源最多，住院時(shí)間最長(zhǎng)的疾病診斷。外科的主要診斷指患者住院接受手術(shù)進(jìn)行治療的疾??；產(chǎn)科的主要診斷指產(chǎn)科的主要并發(fā)癥或伴隨疾病。 疾病診斷填寫(xiě)順序的基本原則：(1)主要治療的疾病在前，未治療的疾病或陳舊性疾病在后。(2)嚴(yán)重的疾病在前，較輕的疾病在后。(3)本科疾病在前，其他科疾病在后。(4)對(duì)于一個(gè)復(fù)雜的疾病診斷的填寫(xiě)，病因在前，癥狀在后。 2．其他

27、診斷。除主要診斷及醫(yī)院感染名稱(chēng)（診斷）外的其他診斷，包括并發(fā)癥和合并癥。 產(chǎn)科診斷問(wèn)題：有病理情況的先填寫(xiě)病理診斷。如：主要診斷：胎膜早破；其他診斷：宮內(nèi)孕39周，第一胎頭位。 孕婦住院，出院時(shí)的孕周數(shù)應(yīng)隨住院時(shí)間的增長(zhǎng)而增長(zhǎng)。,首頁(yè),（二十二）入院病情。指對(duì)患者入院時(shí)病情評(píng)估情況。將“出院診斷”與入院病情進(jìn)行比較，按照“出院診斷”在患者入院時(shí)是否已具有，分為：1．有；2．臨床未確定；3．情況不明；4．無(wú)。根據(jù)患者具體情況

28、，在每一出院診斷后填寫(xiě)相應(yīng)的阿拉伯?dāng)?shù)字。 1．有。對(duì)應(yīng)本出院診斷在入院時(shí)就已明確。例如，患者因“乳腺癌”入院治療，入院前已經(jīng)鉬靶、針吸細(xì)胞學(xué)檢查明確診斷為“乳腺癌”，術(shù)后經(jīng)病理亦診斷為乳腺癌。 2．臨床未確定。對(duì)應(yīng)本出院診斷在入院時(shí)臨床術(shù)確定，或入院時(shí)該診斷為可疑診斷。例如：患者因“乳腺惡性腫瘤不除外”、“乳腺癌？”或“乳腺腫物”入院治療，因缺少病理結(jié)果，腫物性質(zhì)未確定，出院時(shí)有病理診斷明確為乳腺癌或乳腺纖維瘤。

29、 3．情況不明。對(duì)應(yīng)本出院診斷在入院時(shí)情況不明。例如：乙型病毒性肝炎的窗口期、社區(qū)獲得性肺炎的潛伏期，因患者入院時(shí)處于窗口期或潛伏期，故入院時(shí)未能考慮此診斷或主觀上未能明確此診斷。 4．無(wú)。在住院期間新發(fā)生的，入院時(shí)明確無(wú)對(duì)應(yīng)本出院診斷的診斷條目。例如：患者出現(xiàn)圍術(shù)期心肌梗死。,首頁(yè),（二十三）損傷、中毒的外部原因。指造成損傷的外部原因及引起中毒的物質(zhì)，如：意外觸電、房屋著火、公路上汽車(chē)翻車(chē)、誤服農(nóng)藥。不可以籠統(tǒng)填寫(xiě)車(chē)禍、外傷等

30、。應(yīng)當(dāng)填寫(xiě)損傷、中毒的標(biāo)準(zhǔn)編碼。 （二十四）病理診斷。指各種活檢、細(xì)胞學(xué)檢查及尸檢的診斷，包括術(shù)中冰凍的病理結(jié)果。 出院時(shí)病理結(jié)果未回報(bào)時(shí)，應(yīng)在病理結(jié)果回報(bào)后填入病案首頁(yè)中。 （二十五）藥物過(guò)敏。指患者在本次住院治療以及既往就診過(guò)程中，明確的藥物過(guò)敏史，并填寫(xiě)引發(fā)過(guò)敏反應(yīng)的具體藥物，無(wú)藥物過(guò)敏時(shí)在“過(guò)敏藥物”一欄中填寫(xiě)“無(wú)”。 （二十六）死亡患者尸檢。指對(duì)死亡患者的機(jī)體進(jìn)行剖驗(yàn)，以明確死亡原岡。,首頁(yè),（二十七）

31、血型。指在本次住院期間進(jìn)行血型檢查明確，或既往病歷資料能夠明確的患者血型。 （二十八）離院方式。指患者本次住院出院的方式，填寫(xiě)相應(yīng)的阿拉伯?dāng)?shù)字。主要包括： 1．醫(yī)囑離院（代碼為1）。 2．醫(yī)囑轉(zhuǎn)院（代碼為2）。 3．醫(yī)囑轉(zhuǎn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)／鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院（代碼為3）。 4．非醫(yī)囑離院（代碼為4）。指患者未按照醫(yī)囑要求而自動(dòng)離院， 5．死亡（代碼為5）。指患者在住院期間死亡。6．其他（代碼為9）：,首頁(yè),入院記錄書(shū)寫(xiě)規(guī)

32、范及要求。 入院記錄是指患者入院后，由經(jīng)治醫(yī)師通過(guò)問(wèn)診、查體、輔助檢查獲得的有關(guān)資料，并對(duì)這些資料歸納分析書(shū)寫(xiě)而成的記錄?？煞譃槿朐河涗洝⒃俅位蚨啻稳朐河涗?、24小時(shí)內(nèi)入出院記錄、24小時(shí)內(nèi)入院死亡記錄。 入院記錄、再次或多次入院記錄應(yīng)當(dāng)于患者入院后24小時(shí)內(nèi)完成；24小時(shí)內(nèi)入出院記錄應(yīng)當(dāng)于患者出院后24小時(shí)內(nèi)完成，24小時(shí)內(nèi)入院死亡記錄應(yīng)當(dāng)于患者死亡后24小時(shí)內(nèi)完成。,入院記錄,入院記錄書(shū)寫(xiě)格式、內(nèi)容及要求。 入

33、院記錄應(yīng)在患者入院后24小時(shí)內(nèi)由在本院注冊(cè)的執(zhí)業(yè)醫(yī)師書(shū)寫(xiě)完成。 如患者入院24小時(shí)內(nèi)轉(zhuǎn)科，由首診科室（轉(zhuǎn)出科室）在患者轉(zhuǎn)出科室前書(shū)寫(xiě)完成入院記錄、首次病程記錄、轉(zhuǎn)入科室的會(huì)診意見(jiàn)、執(zhí)行情況及轉(zhuǎn)出記錄（緊急情況除外）。轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師應(yīng)在患者轉(zhuǎn)入24小時(shí)內(nèi)完成轉(zhuǎn)入記錄。,入院記錄,1.入院記錄的內(nèi)容。包括：患者一般項(xiàng)目、主訴、現(xiàn)病史、既往史、個(gè)人史、婚姻史、月經(jīng)及生育史、家族史、體格檢查、專(zhuān)科檢查、輔助檢查、初步診斷、醫(yī)師簽名和時(shí)間。

34、 2．入院記錄書(shū)寫(xiě)要求。入院記錄的內(nèi)容應(yīng)當(dāng)能反映疾病的概況和要點(diǎn)。其內(nèi)容如下： (1)一般項(xiàng)目，非表格式入院記錄可以按橫行連續(xù)書(shū)寫(xiě)。 姓名 出生地 性別 現(xiàn)住址 年齡 工作單位 婚姻狀況 入院時(shí)間 年 月 日 時(shí) 分 民族 記錄時(shí)間 年 月 日 時(shí) 分 職業(yè) 病史敘述者 與患者關(guān)系

35、（他人代述時(shí)注明與患者關(guān)系）,入院記錄,(2)主訴。 主訴是指促使患者本次住院就診的主要癥狀（或體征）及持續(xù)時(shí)間，根據(jù)主訴能產(chǎn)生第一診斷。 主訴語(yǔ)言要簡(jiǎn)潔明了，詞語(yǔ)要規(guī)范、嚴(yán)謹(jǐn)、盡量采用醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)，一般以不超過(guò)20個(gè)字為宜。 主訴中的時(shí)間數(shù)字統(tǒng)一使用阿拉伯?dāng)?shù)字。 一般不以診斷或檢驗(yàn)結(jié)果為主訴內(nèi)容，但在確實(shí)沒(méi)有癥狀和體征的情況下，診斷名詞、異常檢查結(jié)果都可寫(xiě)入主訴。如：“食管癌術(shù)后2個(gè)月，右上腹痛1周”。

36、 主訴多于一項(xiàng)時(shí)，可按主次或發(fā)生時(shí)間的先后分別列出， 如：勞累后心慌氣短2年，不能平臥3天。 上腹疼5年，嘔血，便血1滅。 發(fā)熱伴尿頻、尿急、尿痛2天。 腹脹1年，下肢浮腫8個(gè)月，精神萎靡10天。,入院記錄,(3)現(xiàn)病史。 現(xiàn)病史是指患者本次疾病的發(fā)生、演變、診療等方面的詳細(xì)情況，應(yīng)當(dāng)按時(shí)間順序書(shū)寫(xiě)。內(nèi)容包括發(fā)病情況、主要癥狀特點(diǎn)及其發(fā)展變化情況、伴隨癥狀、發(fā)病后診療經(jīng)過(guò)

37、及結(jié)果、睡眠和飲食等一般情況的變化，以及與鑒別診斷有關(guān)的陽(yáng)性或陰性資料等。主要內(nèi)容包括： ①發(fā)病情況：記錄發(fā)病的時(shí)間、地點(diǎn)、發(fā)病緩急、前驅(qū)癥狀、可能的病因或誘因。 ②主要癥狀特點(diǎn)：按發(fā)生的先后順序描述主要癥狀的部位、性質(zhì)、持續(xù)時(shí)間及程度。 ③病情的發(fā)展與演變：包括病情是持續(xù)性還是間歇性發(fā)作，是進(jìn)行性加重還是逐漸好轉(zhuǎn)，緩解或加重的因素以及演變發(fā)展情況等。 ④伴隨癥狀：記錄各種伴隨癥狀出現(xiàn)的時(shí)間、特點(diǎn)及其演變

38、過(guò)程，各種伴隨癥狀之間，特別是與主要癥狀之間的相互關(guān)系。 ⑤記載與鑒別診斷有關(guān)的陽(yáng)性或陰性資料。,入院記錄,⑥發(fā)病以來(lái)診治經(jīng)過(guò)及結(jié)果：記錄患者發(fā)病后到入院前，在院內(nèi)、外接受檢查與治療的詳細(xì)經(jīng)過(guò)及效果，包括藥物的名稱(chēng)、劑量及效果。對(duì)患者提供的藥名、診斷和手術(shù)名稱(chēng)需加引號(hào)(“”)以示區(qū)別。 ⑦發(fā)病以來(lái)的一般情況：簡(jiǎn)要記錄患者發(fā)病后的精神狀態(tài)、睡眠、食欲、大小便、體重等情況。 ⑧凡與現(xiàn)疾病相關(guān)的病史，雖年代久遠(yuǎn)亦應(yīng)在此

39、部分進(jìn)行描述。 ⑨患者存在與本次住院診療無(wú)緊密關(guān)系、但仍需治療的其他疾病的相關(guān)情況，可在現(xiàn)病史后另起一段或在既往史中記錄。 ⑩凡意外事件或可能涉及法律責(zé)任的傷害事故，應(yīng)詳細(xì)客觀記錄，絕不能主觀臆斷。,入院記錄,(4)既往史。既往史是指患者本次發(fā)病以前的健康及疾病情況，特別是與鑒別診斷有密切關(guān)系的疾病，耍按時(shí)間先后書(shū)寫(xiě)。其內(nèi)容主要包括： ①既往一般健康狀況。 ②有無(wú)患過(guò)肝炎、結(jié)核、傷寒等傳染病及地方病和其他

40、疾病，發(fā)病日期及診療情況。對(duì)患者以前所患的疾病，診斷肯定者可用病名，可加引號(hào)(“”)以示區(qū)別，對(duì)診斷不肯定者，簡(jiǎn)述其癥狀。 ③預(yù)防接種史。 ④藥物及其他過(guò)敏史。 ⑤手術(shù)、外傷及輸血史。 ⑥系統(tǒng)回顧有無(wú)特殊。,入院記錄,(5)個(gè)人史。 ①出生地及長(zhǎng)期居留地，有無(wú)血吸蟲(chóng)病疫水接觸史，是否到過(guò)地方病或傳染病流行地區(qū)及其接觸情況。 ②生活習(xí)慣、有無(wú)煙、酒、藥物、麻醉毒品等嗜好及其用量和年限。

41、 ③職業(yè)和工作條件，有無(wú)工業(yè)毒物、粉塵、放射性物質(zhì)接觸史。 ④冶游史：有無(wú)婚外性行為，有否患過(guò)下疳、淋病、梅毒史等。 ⑤兒科患兒應(yīng)重點(diǎn)記求出生史及圍產(chǎn)期情況、喂養(yǎng)史、生長(zhǎng)發(fā)育史及生活習(xí)慣等。 (6)婚姻史。記錄婚姻狀況，如未婚、已婚、離異或喪偶、再婚，結(jié)婚年齡、配偶健康狀況、有無(wú)子女等情況。,入院記錄,(7)月經(jīng)史、生育史。女性患者應(yīng)記求患者的月經(jīng)情況，如初潮年齡、月經(jīng)周期、行經(jīng)期天數(shù)、間隔天數(shù)、末次月經(jīng)日期、

42、閉經(jīng)日期或閉經(jīng)年齡，月經(jīng)量、痛經(jīng)及生育等情況，記錄格式如下：初潮年齡（歲） 行經(jīng)期（天）／月經(jīng)周期（天）末次月經(jīng)時(shí)間（或絕經(jīng)年齡） 或 初潮年齡月經(jīng)天數(shù)月經(jīng)周期天數(shù) 末次月經(jīng)時(shí)問(wèn)（或閉經(jīng)年齡） 并記錄月經(jīng)量、顏色、有無(wú)痛經(jīng)、有無(wú)血塊、白帶情況（多少及性狀）等情況。 生育情況按下列順序?qū)懨鳎鹤阍路置鋽?shù)—早產(chǎn)數(shù)—流產(chǎn)或人流數(shù)—存活數(shù)。即：1-0-0-1。并記錄計(jì)劃生育措施。 (8)家族史，主要內(nèi)容包括： ①父母

43、、兄弟、姐妹及子女的健康情況，有否與患者患同樣的疾?。蝗缫阉劳?，應(yīng)記錄死亡原因及年齡。 ②家族中有無(wú)結(jié)核、肝炎、性病等傳染性疾病。有無(wú)家族性遺傳性疾病，如糖尿病、血友病等。,入院記錄,(9)體格檢查。應(yīng)當(dāng)按照系統(tǒng)循環(huán)進(jìn)行書(shū)寫(xiě)。內(nèi)容包括體溫、脈搏、呼吸、血壓，一般情況，皮膚、粘膜，全身淺表淋巴結(jié)，頭部及其器官，頸部，胸部（胸廓、肺部、心臟、血管），腹部（肝、脾、腎等），直腸肛門(mén)，外生殖器，脊柱，四肢，神經(jīng)系統(tǒng)等。 (10)

44、專(zhuān)科情況。應(yīng)當(dāng)根據(jù)專(zhuān)科需要記錄專(zhuān)科特殊情況。專(zhuān)科情況一般指外科系統(tǒng)，可按專(zhuān)業(yè)特點(diǎn)增加項(xiàng)目，放在生命體征一行中依次書(shū)寫(xiě)，如：H、W、KPS、m2等。 (11)輔助檢查。是指入院前所作的與本次疾病相關(guān)的主要檢查及其結(jié)果。應(yīng)分類(lèi)按檢查日期順序記錄檢查結(jié)果，如系在其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)所作檢查，應(yīng)當(dāng)寫(xiě)明該機(jī)構(gòu)名稱(chēng)、檢查號(hào)及檢查日期。,入院記錄,(12)診斷 ①初步診斷：初步診斷是指經(jīng)治醫(yī)師根據(jù)患者入院時(shí)情況，綜合分析所作出的診斷。如初步診

45、斷為多項(xiàng)時(shí)，應(yīng)當(dāng)主次分明。 ②修正診斷：住院期間確定的診斷如不同于入院診斷時(shí)，應(yīng)修正診斷。凡“癥狀待診”的診斷，以及出院診斷與入院診斷相差太大，經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)做出“修正診斷”，寫(xiě)在入院記錄末頁(yè)的右側(cè)（在初步診斷下方書(shū)寫(xiě)），并注明日期，修正醫(yī)師簽名，做出修正診斷的經(jīng)治醫(yī)師職稱(chēng)為主治醫(yī)師及以上資質(zhì)。 ③補(bǔ)充診斷：患者入院診斷正確無(wú)誤，但是通過(guò)進(jìn)一步問(wèn)診和檢查發(fā)現(xiàn)有遺漏的疾病和在住院過(guò)程中新發(fā)生的疾病，經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)做出“補(bǔ)充診斷”

46、，補(bǔ)充診斷寫(xiě)在入院記錄末頁(yè)的右側(cè)（在初步診斷下方書(shū)寫(xiě)），并注明日期，補(bǔ)充醫(yī)師簽名，做出補(bǔ)充診斷的經(jīng)治醫(yī)師職稱(chēng)為主治醫(yī)師及以上資質(zhì)。,入院記錄,④出院診斷：出院診斷由上級(jí)醫(yī)師在患者出院前作出，資質(zhì)為主治醫(yī)師及以上資質(zhì)，寫(xiě)在入院記錄末頁(yè)的左側(cè)（與初步診斷同高處），并注明日期，醫(yī)師簽名。 出院診斷填寫(xiě)順序的基本原則：a．主要治療的疾病在前，未治療的疾病及陳舊性疾病在后。b．嚴(yán)重的疾病在前，較輕的疾病在后。c．本科疾病在前，他科疾病在

47、后。d．對(duì)于一個(gè)復(fù)雜的疾病診斷的填寫(xiě)，病因在前，癥狀在后。 住院過(guò)程中增加的補(bǔ)充診斷、修正診斷，或轉(zhuǎn)入科對(duì)轉(zhuǎn)出科的原診斷有修正，應(yīng)在出院診斷中按照主次程度書(shū)寫(xiě)，同時(shí)在病程記錄中寫(xiě)明其診斷依據(jù)。 (13)醫(yī)師簽名。 書(shū)寫(xiě)入院記錄醫(yī)師的簽名應(yīng)寫(xiě)在病歷最后的右下方。,入院記錄,再次或多次入院記錄書(shū)寫(xiě)格式、內(nèi)容及要求。 再次或多次入院記求是指患者因患同一種疾病（舊病復(fù)發(fā)）再次或多次入住同一醫(yī)療機(jī)構(gòu)時(shí)書(shū)寫(xiě)的記錄。內(nèi)容包括

48、： 1．主訴。 2．第一次住院情況，摘要記錄第一次住院情況。第一次住院時(shí)的主訴、入院的時(shí)間、疾病的發(fā)生、演變、診療等詳細(xì)情況、查體、對(duì)診斷有價(jià)值的輔助檢查資料、診斷、用藥情況、治療效果、住院天數(shù)、出院時(shí)醫(yī)囑。 3．本次住院情況，要詳細(xì)記錄。現(xiàn)病史包括上次出院后至本次住院前的情況；本次住院的病史；此次發(fā)病以來(lái)的一般情況。既往史、個(gè)人史、家族史可以從略，只補(bǔ)充新的情況，但需注明”參閱前病歷”及前次病歷的病案號(hào)及入院時(shí)

49、間。 4．多次入院記錄，是指同一種疾病先后三次以上住院，寫(xiě)多次入院記錄。多次入院記錄，詳細(xì)記錄第一次和本次住院情況，簡(jiǎn)要記錄第2～X住院診療經(jīng)過(guò)情況?！?．再次或多次入院記錄使用統(tǒng)一標(biāo)題“再次入院記錄”。 6．新發(fā)疾病住院，則按入院記錄的要求書(shū)寫(xiě)，不寫(xiě)再入院記錄，并將過(guò)去的住院診斷列入既往史。,入院記錄,患者入院不足24小時(shí)出院記錄書(shū)寫(xiě)格式、內(nèi)容及要求。 患者入院不足24小時(shí)出院的，應(yīng)書(shū)寫(xiě)“24小時(shí)內(nèi)入出院記錄

50、”專(zhuān)頁(yè)。其內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、職業(yè)、入院時(shí)間、出院時(shí)間、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過(guò)、出院情況、出院診斷、出院醫(yī)囑，醫(yī)師簽名等?；颊呷朐翰蛔?4小時(shí)死亡記錄書(shū)寫(xiě)格式、內(nèi)容及要求。 患者入院不足24小時(shí)死亡的，應(yīng)當(dāng)書(shū)寫(xiě)“24小時(shí)內(nèi)入院死亡記錄”專(zhuān)頁(yè)。內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、職業(yè)、入院時(shí)間、死亡時(shí)間、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過(guò)（搶救經(jīng)過(guò)）、死亡原因、死亡診斷，醫(yī)師簽名等。,入院記錄,病程記錄,病程記錄

51、書(shū)寫(xiě)規(guī)范及要求。 病程記錄是指繼入院記錄之后，對(duì)患者病情和診療過(guò)程所進(jìn)行的連續(xù)性記錄。內(nèi)容包括患者的病情變化情況、重要的輔助檢查結(jié)果及臨床意義、上級(jí)醫(yī)師查房意見(jiàn)、會(huì)診意見(jiàn)、醫(yī)師分析討論意見(jiàn)、所采取的診療措施及效果、醫(yī)囑更改及理由、向患者及其監(jiān)護(hù)人告知的重要事項(xiàng)等。 入院時(shí)、危重患者病情發(fā)生變化時(shí)、術(shù)前、術(shù)后及出院前的病程記錄中應(yīng)有患者病情評(píng)估的內(nèi)容。 首次病程記錄書(shū)寫(xiě)格式、內(nèi)容及要求。首次病程記錄是指患者入

52、院后由在本院注冊(cè)的執(zhí)業(yè)醫(yī)師書(shū)寫(xiě)的第一次病程記錄，應(yīng)當(dāng)在患者入院8小時(shí)內(nèi)完成，首次病程記錄內(nèi)容包括病例特點(diǎn)、初步診斷、診斷依據(jù)、鑒別診斷、診療計(jì)劃等。,1．病例特點(diǎn)。經(jīng)治醫(yī)師通過(guò)對(duì)患者的病史、體格檢查和輔助檢查結(jié)果進(jìn)行全面分析、歸納和整理后，寫(xiě)出本病例特征，包括陽(yáng)性發(fā)現(xiàn)和具有鑒別診斷意義的陰性癥狀和體征等。 2．初步診斷。是根據(jù)病例特點(diǎn)經(jīng)過(guò)分析、推理、綜合臨床思維過(guò)程作出的患者本次住院診療的主要疾病診斷。如診斷疾病為待查，應(yīng)在待查

53、下面寫(xiě)出臨床首先考慮的疾病診斷。 3．診斷依據(jù)。是從患者病史、癥狀、體征及輔助檢查結(jié)果等方面，充分提供支持疾病診斷的有力證據(jù)的匯總情況，做到語(yǔ)言精練，特點(diǎn)鮮明。對(duì)輔助檢驗(yàn)檢查結(jié)果應(yīng)具體記錄有關(guān)數(shù)值和結(jié)果，如依據(jù)本院門(mén)診血常規(guī)化驗(yàn)?！癢BC 15×l09／L”和××醫(yī)院的放射科胸片檢查提示“肺炎”結(jié)果。 初步診斷后應(yīng)有相應(yīng)的診斷依據(jù)，診斷依據(jù)應(yīng)具體，不能書(shū)寫(xiě)“根據(jù)病史、癥狀、體征及輔助檢查結(jié)

54、果此診斷成立”。 初步診斷中的第一診斷必須單獨(dú)列出，有明確充足的診斷依據(jù)，對(duì)于其他診斷，如果診斷依據(jù)相同或相似，可以一并寫(xiě)出，后面列出疾病的診斷依據(jù)，能夠?qū)С鲈\斷即可。,病程記錄,4．鑒別診斷。是根據(jù)初步診斷列出需要進(jìn)行鑒別的疾病和鑒別的要點(diǎn)。如遇到疾病診斷非常明確的情況（診斷明確的同一種疾病、反復(fù)住院患者，如癌癥術(shù)后化療、燒傷、唇裂、腭裂、有病理等金標(biāo)準(zhǔn)支持此診斷的疾?。b別診斷可書(shū)寫(xiě)為“根據(jù)患者既往××

55、×腫瘤病史、進(jìn)行×××治療，病理診斷為××腫瘤，故此診斷明確。”不能僅僅書(shū)寫(xiě)“診斷明確，無(wú)需鑒別”。 對(duì)于初步診斷待查的疾病，應(yīng)將可能性較大的疾病進(jìn)行鑒別。 對(duì)于腦出血的患者，進(jìn)行了CT等檢查，明確了腦出血，但腦出血原因不清時(shí)，鑒別診斷可將腦出血病因作為鑒別診斷內(nèi)容，如高血壓性腦出血、動(dòng)脈瘤破裂腦出血等病因作為鑒別診斷內(nèi)。 對(duì)于次要診斷，本次住院需進(jìn)

56、一步治療或與主要診斷密切相關(guān)的應(yīng)進(jìn)行鑒別。 5．診療計(jì)劃。是根據(jù)患者病情即刻需要進(jìn)行的診療措施；內(nèi)容包括護(hù)理等級(jí)、飲食情況等，入院后需進(jìn)行的主要檢查檢驗(yàn)名稱(chēng)、目的，治療的主要藥物的種類(lèi)名稱(chēng)及目的等。,病程記錄,上級(jí)醫(yī)師查房記錄書(shū)寫(xiě)格式、內(nèi)容及要求。上級(jí)醫(yī)師查房記錄是指上級(jí)醫(yī)師查房時(shí)對(duì)患者病情、診斷、鑒別診斷、當(dāng)前治療措施療效的分析及下一步診療意見(jiàn)等的記錄。對(duì)新入院的危重患者入院24小時(shí)內(nèi)，應(yīng)有上級(jí)醫(yī)師查房記錄。 科主任、

57、主任（副主任）醫(yī)師查房，要解決疑難病例；審查對(duì)新入院、危重患者的診斷、治療計(jì)劃；決定重大手術(shù)及特殊檢查治療；抽查醫(yī)囑、病歷、護(hù)理質(zhì)量；聽(tīng)取醫(yī)師、護(hù)士對(duì)診療護(hù)理的意見(jiàn)；進(jìn)行必要的教學(xué)工作。 主治醫(yī)生查房，要求對(duì)所管患者分組進(jìn)行系統(tǒng)查房。尤其對(duì)新入院、危重、診斷末明、治療效果不好的患者進(jìn)行重點(diǎn)檢查與討論；聽(tīng)取醫(yī)師和護(hù)士的反映；傾聽(tīng)患者的陳述；檢查病歷并糾正其中錯(cuò)誤的記錄；了解患者病情變化并征求患者對(duì)飲食、生活的意見(jiàn)；檢查醫(yī)囑執(zhí)行情況

58、及治療效果；決定出、轉(zhuǎn)院?jiǎn)栴}。 住院醫(yī)師查房．要求先重點(diǎn)巡視危重、疑難、待診斷、新入院、手術(shù)后的患者，同時(shí)巡視一般患者；檢查化驗(yàn)報(bào)告單，分析檢查結(jié)果，提出進(jìn)一步檢查或治療意見(jiàn)；檢查當(dāng)天醫(yī)囑執(zhí)行情況；給予必要的臨時(shí)醫(yī)囑并開(kāi)寫(xiě)次晨特殊檢查的醫(yī)囑；檢查患者飲食情況；主動(dòng)征求患者對(duì)醫(yī)療、護(hù)理、生活等方面的意見(jiàn)。,病程記錄,住院醫(yī)師查房．要求先重點(diǎn)巡視危重、疑難、待診斷、新入院、手術(shù)后的患者，同時(shí)巡視一般患者；檢查化驗(yàn)報(bào)告單，分析檢查結(jié)

59、果，提出進(jìn)一步檢查或治療意見(jiàn)；檢查當(dāng)天醫(yī)囑執(zhí)行情況；給予必要的臨時(shí)醫(yī)囑并開(kāi)寫(xiě)次晨特殊檢查的醫(yī)囑；檢查患者飲食情況；主動(dòng)征求患者對(duì)醫(yī)療、護(hù)理、生活等方面的意見(jiàn)。 書(shū)寫(xiě)格式：不寫(xiě)題目，先寫(xiě)年月日時(shí)分，靠左頂格書(shū)寫(xiě)，按24小時(shí)制書(shū)寫(xiě)。如：2012-10-20 20：30（或2012年10月20日20：30）。 記錄可以查房醫(yī)師自己書(shū)寫(xiě)，也可以是下級(jí)醫(yī)師或?qū)嵙?xí)醫(yī)師書(shū)寫(xiě)，下級(jí)醫(yī)師或?qū)嵙?xí)醫(yī)師書(shū)寫(xiě)后應(yīng)及時(shí)交查房的上級(jí)醫(yī)師審簽，

60、查房的上級(jí)醫(yī)師在記錄醫(yī)師左側(cè)審簽，上級(jí)醫(yī)師簽名應(yīng)與病程記錄中的查房醫(yī)師一致。格式：×××／×××。,病程記錄,1．主治醫(yī)師首次查房記錄。應(yīng)當(dāng)于患者入院48小時(shí)內(nèi)完成。內(nèi)容包括查房醫(yī)師的姓名、專(zhuān)業(yè)技術(shù)職務(wù)、補(bǔ)充的病史和體征、初步診斷、診斷依據(jù)、鑒別診斷的分析及診療計(jì)劃，如寫(xiě)出下一步檢查的內(nèi)容，用藥的更改、病情觀察的內(nèi)容等。 2．科主任或副高以上職稱(chēng)醫(yī)師首次查房記錄。應(yīng)當(dāng)于

61、患者入院72小時(shí)內(nèi)完成，內(nèi)容包括查房醫(yī)師的姓名、專(zhuān)業(yè)技術(shù)職務(wù)、對(duì)病情的分析和診療意見(jiàn)等。 3.上級(jí)醫(yī)師查房記錄要及時(shí)書(shū)寫(xiě)，一般情況下主治醫(yī)師每周不少于2次，主任（副主任）醫(yī)師每周不少于1次。,病程記錄,日常病程記求記錄書(shū)寫(xiě)格式、內(nèi)容及要求。日常病程記錄是指對(duì)患者住院期間診療過(guò)程的經(jīng)常性、連續(xù)性記錄。 書(shū)寫(xiě)格式，不寫(xiě)題目。每次記錄首先注明時(shí)間年月日時(shí)分，獨(dú)占一行，靠左頂格書(shū)寫(xiě)，按24小時(shí)制書(shū)寫(xiě)，如：2012-10-20

62、20: 30（或2012年10月20日20:30）。 1.書(shū)寫(xiě)時(shí)間及次數(shù)。對(duì)病危患者應(yīng)當(dāng)根據(jù)病情變化需要至少每天記錄1次病程記錄，病情變化隨時(shí)記錄，記錄時(shí)間具體到分鐘。 對(duì)病重患者且病情穩(wěn)定者，至少2天記錄1次病程記錄。對(duì)普通患者且病情穩(wěn)定者，一般指三級(jí)護(hù)理、診斷明確、治療順利的住院患者，至少3天記錄1次病程記錄。對(duì)診斷不清、治療不順利的疑難危重患者，必須有科主任或副主任醫(yī)師以上人員的查房記錄。新入院患者應(yīng)有連續(xù)

63、3天的病程記錄，包含首次病程記錄，即在首次病程記錄后至少有連續(xù)2天的病程記錄。對(duì)于手術(shù)患者，術(shù)前1天須有術(shù)前小結(jié)、手術(shù)醫(yī)師查房記錄，中等以上手術(shù)應(yīng)當(dāng)有術(shù)前討論（應(yīng)當(dāng)在手術(shù)醫(yī)囑下達(dá)之前完成）；重大手術(shù)。手術(shù)記錄應(yīng)當(dāng)在術(shù)后24小時(shí)內(nèi)完。術(shù)后當(dāng)日有參加手術(shù)醫(yī)師完成的病程記錄。,病程記錄,術(shù)后連續(xù)3天應(yīng)有術(shù)者或上級(jí)醫(yī)師查房的病程記錄，不包括術(shù)后首次病程記錄，即術(shù)后第一、第二和第三天，術(shù)后連續(xù)3天應(yīng)有術(shù)者或上級(jí)醫(yī)師查房意見(jiàn)的病程記錄（每天都有），

64、如為進(jìn)修生或?qū)嵙?xí)生書(shū)寫(xiě)的記錄應(yīng)有查房的手術(shù)醫(yī)師或上級(jí)醫(yī)師簽字。記錄內(nèi)容包括患者病情變化情況及手術(shù)者術(shù)后查看病人情況等記錄。 按醫(yī)囑出院患者，出院前一天應(yīng)有上級(jí)醫(yī)師查房的病程記錄。內(nèi)容包括上級(jí)醫(yī)師對(duì)患者出院時(shí)病情評(píng)估的意見(jiàn)及相關(guān)指示。自動(dòng)出院患者應(yīng)有出院當(dāng)天的病程記錄，內(nèi)容包括患者病情、交代事項(xiàng)、上級(jí)醫(yī)師意見(jiàn)及建議等內(nèi)容。關(guān)于自動(dòng)出院的談話記錄可認(rèn)為是知情同意書(shū)的一種方式，應(yīng)按照知情告知的要求書(shū)寫(xiě)，有談話醫(yī)師簽字、患者簽字。,病程

65、記錄,2.書(shū)寫(xiě)的具體內(nèi)容和要求。要求記錄應(yīng)確切，重點(diǎn)突出，有分析、有綜合判斷。對(duì)以下內(nèi)容應(yīng)重點(diǎn)記錄。 (1)癥狀、體征變化分析。 (2)輔助檢查結(jié)果及分析（包括醫(yī)院規(guī)定的“危急值報(bào)告”結(jié)果，收到后的分析記錄）。 (3)治療措施更改及原因。 (4)輸血及血液制品的原因、目的、輸注成分、血型和數(shù)量及輸注過(guò)程觀察情況，有無(wú)輸血反應(yīng)等內(nèi)容；不同輸血方式的選擇與記錄；輸血治療后的輸注效果評(píng)價(jià)的記錄。輸血治療時(shí)，書(shū)寫(xiě)

66、內(nèi)容應(yīng)遵循衛(wèi)生部《醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床用血管理辦法》中對(duì)輸血的相關(guān)要求執(zhí)行。 (5)持續(xù)檢查的指征或原因。 (6)診斷完善。 (7)上級(jí)醫(yī)師的診斷和處理意見(jiàn)。,病程記錄,(8)病情評(píng)估。 ①患者評(píng)估是指通過(guò)詢(xún)問(wèn)病史、體格檢查、臨床實(shí)驗(yàn)室檢查、醫(yī)技部門(mén)輔助檢查等途徑，對(duì)患者心理、生理、社會(huì)、經(jīng)濟(jì)狀況、病情嚴(yán)重程度、全身狀況支持能力等做出綜合評(píng)估，用于指導(dǎo)患者的診療活動(dòng)。 ②每位患者都要求進(jìn)行評(píng)估。 ③

67、入院時(shí)、危重患者病情發(fā)生變化時(shí)、術(shù)前、術(shù)后、及出院前的病程記錄中應(yīng)有患者病情評(píng)估的內(nèi)容。實(shí)施疼痛治療的患者要進(jìn)行疼痛評(píng)估和疼痛治療效果評(píng)估?！、苡舍t(yī)院多個(gè)部門(mén)聯(lián)合制定患者評(píng)估的重點(diǎn)范圍，至少應(yīng)當(dāng)包含有住院患者評(píng)估、手術(shù)前評(píng)估、麻醉風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估、危重患者評(píng)估、危重患者營(yíng)養(yǎng)評(píng)估、住院患者再評(píng)估，手術(shù)后評(píng)估、出院前評(píng)估等。 ⑤醫(yī)院有患者評(píng)估操作規(guī)范與規(guī)范，包括有評(píng)估項(xiàng)目、評(píng)估人及資質(zhì)、評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)與內(nèi)容、時(shí)限要求、記求文件格式等。,病程記錄,

68、非手術(shù)科室病情評(píng)估。即住院患者入院時(shí)，要有首次病情評(píng)估，能在病程記錄中體現(xiàn)評(píng)估內(nèi)容、評(píng)估結(jié)論及評(píng)估人。其他時(shí)間該患者的“病情評(píng)估記錄”由經(jīng)治醫(yī)生根據(jù)患者實(shí)際病情發(fā)展情況書(shū)寫(xiě)，原則上要滿足病情變化需求。 手術(shù)科室病情評(píng)估。凡手術(shù)病人必須有手術(shù)前病情評(píng)估和手術(shù)（術(shù)后三天內(nèi)）病情評(píng)估。由急診門(mén)診直接進(jìn)入手術(shù)室手術(shù)的急癥病人可應(yīng)在病程記錄中體現(xiàn)手術(shù)前病情評(píng)估內(nèi)容，手術(shù)后三天內(nèi)必須要有術(shù)后病情評(píng)估。 遇患者病情

69、變化病危、病重時(shí)，應(yīng)在病程中有醫(yī)患溝通的相關(guān)內(nèi)容并簽署病（危）重通知書(shū)。 出院前應(yīng)有病情評(píng)估的內(nèi)容。,病程記錄,(9)向家屬交代病情及家屬意見(jiàn)。 (10)其他事宜。 出院時(shí)重要輔助檢查未回報(bào)時(shí)應(yīng)遵循以下原則： ①重要輔助檢查走指病理等對(duì)原有出院診斷有確診意義、對(duì)出院后治療有重要指導(dǎo)意義的輔助檢查結(jié)果。 ②應(yīng)在出院前的病程記錄和出院記錄的出院醫(yī)囑部分說(shuō)明情況，內(nèi)容包括病理結(jié)果等重要輔助檢查出院時(shí)