河北省病歷書寫規(guī)范2013版

1、河北省病河北省病歷書歷書寫規(guī)范(2013年版)河北省河北省衛(wèi)生廳3河北省病河北省病歷書歷書寫規(guī)范（范（2013年版）年版）第一章第一章基本要求基本要求第一條第一條病歷是指醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療話動(dòng)過程中形成的文字、符號(hào)、圖表、影像、檢驗(yàn)、切片等資料的總和，包括門（急）診病歷和住院病歷。第二條第二條病歷書寫是指醫(yī)務(wù)人員通過問診、查體、輔助檢查、診斷、治療、護(hù)理等醫(yī)療活動(dòng)獲得有關(guān)資料，并進(jìn)行歸納、分析、整理形成醫(yī)療活動(dòng)記錄的行為。第三條第三條病歷書

2、寫應(yīng)遵循客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整和規(guī)范的原則。第四條第四條病歷書寫中幾項(xiàng)記錄格式要求。（一）日期記錄格式。應(yīng)統(tǒng)一采用公歷制，按“年、月、日”的順序，使用阿拉伯?dāng)?shù)字書寫，例如“201328”或“2013年2月8日”。（二）時(shí)間記錄格式。統(tǒng)一采用24小時(shí)計(jì)時(shí)制，時(shí)間記錄到分。如“上午8點(diǎn)10分”記為“8:10”，“晚上8點(diǎn)10分”記為“20:l0”。（三）度量衡單位記錄格式。統(tǒng)一采用法定計(jì)量單位，書寫時(shí)一律采用國(guó)際符號(hào)。如血壓使用“mm

3、Hg”，長(zhǎng)度單位要寫“米(m)、厘米(cm)、毫米(mm)等，不能寫“公尺、公分、公厘”等；容量應(yīng)寫“毫升(ml)”、“升(L)”，不能寫“公升、立升”等。（四）疾病分類編碼和手術(shù)操作編碼。疾病分類編碼統(tǒng)一按照國(guó)際疾病分類ICD10；手術(shù)、操作分類按ICD9CM3。（五）搶救記錄補(bǔ)記格式。要按照補(bǔ)記時(shí)間書寫，但搶救記錄內(nèi)容中必須記錄開始搶救時(shí)間，具體到分鐘。第五條第五條病歷書寫應(yīng)當(dāng)使用中文，通用的外文縮寫和無正式中文譯名的癥狀、體征、疾