病歷書(shū)寫(xiě)應(yīng)注意的問(wèn)題

1、病歷書(shū)寫(xiě)應(yīng)注意的問(wèn)題,屏山縣中醫(yī)醫(yī)院 周宗聯(lián),宜賓市衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì)文件宜衛(wèi)發(fā)〔2017〕179號(hào),宜賓市衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì)關(guān)于2016年全市醫(yī)療保健機(jī)構(gòu)醫(yī)德醫(yī)風(fēng)巡查病歷點(diǎn)評(píng)結(jié)果通報(bào) 各縣(區(qū))衛(wèi)生計(jì)生局，臨港區(qū)社事局，委屬（直）醫(yī)療保健機(jī)構(gòu)： 2013年以來(lái)，我委以合理用藥病歷點(diǎn)評(píng)為載體，扎實(shí)推進(jìn)衛(wèi)生系統(tǒng)醫(yī)德醫(yī)風(fēng)建設(shè)，促進(jìn)衛(wèi)生行業(yè)風(fēng)氣明顯好轉(zhuǎn)，病歷點(diǎn)評(píng)不合格率逐年下降，病歷點(diǎn)評(píng)工作取得

2、明顯成效。2016年初，我委下發(fā)《關(guān)于開(kāi)展病歷規(guī)范化書(shū)寫(xiě)評(píng)比活動(dòng)的通知》，從4月份開(kāi)始，由病案質(zhì)控分中心、藥事質(zhì)控分中心等多個(gè)分中心相互配合、積極工作，圓滿完,成我委交辦的評(píng)價(jià)工作，現(xiàn)將質(zhì)控結(jié)果通報(bào)如下： 一、病歷點(diǎn)評(píng)范圍 全市共抽取680份病歷。涉及全市10個(gè)縣（區(qū)）醫(yī)療、保健機(jī)構(gòu)，每個(gè)縣（區(qū)）60份病歷；市一醫(yī)院、市二醫(yī)院、市四醫(yī)院、市婦幼保健計(jì)劃生育服務(wù)中心各20份。全市680份病歷分別送省

3、、市專家進(jìn)行點(diǎn)評(píng)。 二、病歷點(diǎn)評(píng)結(jié)果 （一）市本級(jí)點(diǎn)評(píng)情況：四家醫(yī)療、保健機(jī)構(gòu)共80份病歷，合格病歷78份，不合格病歷2份。 （二）縣（區(qū)）點(diǎn)評(píng)情況：共點(diǎn)評(píng)600份病歷，合格病歷592份，不合格病歷8份。,宜賓市醫(yī)療保健機(jī)構(gòu)病歷點(diǎn)評(píng)不合格病歷匯總,宜賓市第一人民醫(yī)院1份宜賓市第二人民醫(yī)院1份屏山縣中醫(yī)醫(yī)院2份宜賓縣人民醫(yī)院1份江安縣人民醫(yī)院2份筠連縣人民醫(yī)院1份高縣中醫(yī)醫(yī)院1份南

4、溪區(qū)人民醫(yī)院1份,存在的主要問(wèn)題,一是適應(yīng)癥把握不準(zhǔn)。主要表現(xiàn)在無(wú)依據(jù)使用藥物及使用藥物依據(jù)不足現(xiàn)象嚴(yán)重，特別是對(duì)抗生素、四川省重點(diǎn)監(jiān)控藥物及激素及療效不確切的輔助藥物等的使用，如：無(wú)依據(jù)使用糖皮質(zhì)激素地塞米松注射制劑，選用療效不確切的輔助用藥：小牛脾提取物注射制劑。,存在的主要問(wèn)題,二是藥物選擇不當(dāng)。主要表現(xiàn)在有的醫(yī)院普遍存在藥物品種選擇不當(dāng)，如：頭孢噻肟注射制劑、阿莫西林舒巴坦注射制劑、頭孢西丁注射制劑；能選口服藥卻選注射用藥的較多

5、，如：益母草注射制劑。,存在的主要問(wèn)題,三是用藥方式不妥當(dāng)。主要表現(xiàn)在用藥療程錯(cuò)誤，如：質(zhì)子泵抑制劑(奧美拉唑注射制劑、泮托拉唑注射制劑)用藥療程過(guò)長(zhǎng);給藥頻次錯(cuò)誤；聯(lián)合用藥不合理;用藥時(shí)機(jī)掌握不準(zhǔn)，如：抗菌藥物(頭孢西丁注射制劑等)術(shù)前用藥時(shí)機(jī)錯(cuò)誤，術(shù)前未用術(shù)后用。,屏山縣中醫(yī)醫(yī)院：編號(hào)：①-II,1.無(wú)依據(jù)使用四川省重點(diǎn)監(jiān)控藥品中的質(zhì)子泵抑制劑：奧美拉唑注射制劑、泮托拉唑注射制劑。 2.質(zhì)子泵抑制劑用藥療程過(guò)長(zhǎng)：奧美

6、拉唑注射制劑、泮托拉唑注射制劑。 3.無(wú)依據(jù)使用四川省重點(diǎn)監(jiān)控藥品中的中藥注射制劑：紅花注射制劑、血栓通注射制劑。,屏山縣中醫(yī)醫(yī)院：編號(hào)：①-II,4.無(wú)依據(jù)使用抗菌藥物：頭孢唑林注射制劑、頭孢替唑注射制劑、頭孢噻肟注射制劑、頭孢西丁注射制劑、克林霉素注射制劑、左氧氟沙星注射制劑、慶大霉素注射制劑、甲硝唑注射制劑、奧硝唑注射制劑。 5.抗菌藥物術(shù)前用藥時(shí)機(jī)錯(cuò)誤，術(shù)前未用術(shù)后用：頭孢西丁注射制劑、頭孢替唑

7、注射制劑、頭孢唑林注射制劑。 6.抗菌藥物用藥療程過(guò)長(zhǎng)：頭孢噻肟注射制劑、奧硝唑注射制劑、頭孢替唑注射制劑、克林霉素注射制劑、頭孢唑林注射制劑。 7.能選醫(yī)保類藥物卻選自費(fèi)藥：復(fù)方二氯醋酸二異丙胺注射制劑。,點(diǎn)評(píng)結(jié)果應(yīng)用要求,1.各縣(區(qū))衛(wèi)生計(jì)生局，市級(jí)醫(yī)療、保健機(jī)構(gòu)要對(duì)病歷點(diǎn)評(píng)不合格的責(zé)任醫(yī)師調(diào)查核實(shí)后應(yīng)采取暫停處方權(quán)，本年度醫(yī)德醫(yī)風(fēng)考核、醫(yī)師定期考核不合格等處罰，對(duì)涉嫌違紀(jì)違法行為立案調(diào)查；對(duì)其

8、上級(jí)醫(yī)生給予警告和扣罰績(jī)效工資等處罰；對(duì)沒(méi)有建立病歷處方點(diǎn)評(píng)制度、病歷點(diǎn)評(píng)連續(xù)出現(xiàn)3次不合格病歷以及巡查中發(fā)現(xiàn)問(wèn)題較多的醫(yī)療保健機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人進(jìn)行約談，實(shí)行告誡談話,督促整改。,點(diǎn)評(píng)結(jié)果應(yīng)用要求,2.各醫(yī)療保健機(jī)構(gòu)要建立完善病歷處 方點(diǎn)評(píng)制度，積極有效開(kāi)展點(diǎn)評(píng)工作，不斷提升本單位病歷書(shū)寫(xiě)質(zhì)量，不斷規(guī)范用藥管理，防止和杜絕違反醫(yī)德醫(yī)風(fēng)的案件發(fā)生。 3.各縣(區(qū))衛(wèi)生計(jì)生局要加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)德醫(yī)風(fēng)巡查力度，建立完善轄區(qū)內(nèi)

9、巡查方式，創(chuàng)新開(kāi)展工作，切實(shí)履行監(jiān)管職責(zé)。,2016宜賓市病案質(zhì)控分中心歸檔病歷抽取情況一覽表醫(yī)療機(jī)構(gòu)：屏山縣中醫(yī)醫(yī)院時(shí)間：2016年9月20日,病歷書(shū)寫(xiě)與法律責(zé)任,病歷是最基本、最重要的法律文書(shū) 一份書(shū)寫(xiě)客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整、規(guī)范時(shí)的病歷實(shí)際是醫(yī)生最好的朋友和證人；反之，會(huì)變成最大的敵人。一旦發(fā)生醫(yī)療糾紛，一份完整準(zhǔn)確的病歷就能為雙方當(dāng)事人提供證據(jù)。,病歷的組成,門(mén)（急）診病歷的組成1、病歷首頁(yè)（手

10、冊(cè)封面）2、病歷記錄3、化驗(yàn)單（檢驗(yàn)報(bào)告）4、醫(yī)學(xué)影像檢查資料及報(bào)告等。,病歷的組成,1、住院病案首頁(yè) 2、入院記錄：分為入院記錄、再次或多次入院記錄、24小時(shí)內(nèi)入出院記錄、24小時(shí)內(nèi)入院死亡記錄。,病歷的組成,住院病歷的組成 1、住院病案首頁(yè) 2、入院記錄：分為入院記錄、再次或多次入院記錄、24小時(shí)內(nèi)入出院記錄、24小時(shí)內(nèi)入院死亡記錄。 3、病程記錄：包括首

11、次病程記錄、日常病程記錄、上級(jí)醫(yī)師查房記錄、疑難病例討論記錄、交（接）班記錄、轉(zhuǎn)科記錄、階段小結(jié)、搶救記錄、有創(chuàng)診療操作記錄、會(huì)診記錄、術(shù)前小結(jié)、術(shù)前討論記錄、麻醉術(shù)前訪視記錄、麻醉記錄、手術(shù)記錄、手術(shù)安全核查記錄、手術(shù)清點(diǎn)記錄、術(shù)后首次病程記錄、麻醉術(shù)后訪視記錄、出院記錄、死亡記錄、死亡病例討論記錄、病重（病危）患者護(hù)理記錄。,病歷的組成,4、知情同意書(shū)：包括手術(shù)同意書(shū)、麻醉同意書(shū)、輸血治療知情同意書(shū)、特殊檢查（特殊治療）同意書(shū)、病危

12、（重）通知書(shū)等。 5、醫(yī)囑單：分為長(zhǎng)期醫(yī)囑單和臨時(shí)醫(yī)囑單。 6、體溫單。 7、輔助檢查報(bào)告單：包括檢驗(yàn)報(bào)告、醫(yī)學(xué)影像檢查報(bào)告、病理報(bào)告等各種檢查報(bào)告單。,病歷書(shū)寫(xiě)的原則,病歷書(shū)寫(xiě)應(yīng)當(dāng)客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整、規(guī)范。這12個(gè)字就是病歷書(shū)寫(xiě)的基本原則。,病歷書(shū)寫(xiě)的原則,（一）客觀 客觀就是將患者實(shí)實(shí)在在存在的、不以個(gè)人的意愿為轉(zhuǎn)移的臨床現(xiàn)象進(jìn)行記錄。描述病史

13、應(yīng)當(dāng)按照患者陳述的本來(lái)意思用規(guī)范的術(shù)語(yǔ)進(jìn)行書(shū)寫(xiě)，不能進(jìn)行修飾、夸張和篡改；體征應(yīng)該是經(jīng)醫(yī)師親自診查所發(fā)現(xiàn)的陽(yáng)性和重要的陰性結(jié)果，不能是聽(tīng)來(lái)的，或者是主觀臆測(cè)，或者是抄襲來(lái)的。,病歷書(shū)寫(xiě)的原則,（二) 真實(shí) 真實(shí)是指醫(yī)師在詢問(wèn)病史和查體后，對(duì)所了解到的患者的病情在病歷上進(jìn)行真實(shí)體現(xiàn)。醫(yī)師通過(guò)對(duì)病史、癥狀和體征的綜合分析與判斷，用醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)表達(dá)出來(lái)，恰當(dāng)?shù)貙?duì)號(hào)入座，從而使病歷能夠真實(shí)地再現(xiàn)患者疾病的發(fā)生、發(fā)展和演變的全過(guò)

14、程。,病歷書(shū)寫(xiě)的原則,（三）準(zhǔn)確 準(zhǔn)確是要求對(duì)患者的所有信息進(jìn)行準(zhǔn)確無(wú)誤的記錄，包括個(gè)人信息、疾病過(guò)程、疾病診斷、治療方案、檢查結(jié)果、計(jì)量單位等。,病歷書(shū)寫(xiě)的原則,（四）及時(shí) 及時(shí)是指醫(yī)務(wù)人員必須在規(guī)定的時(shí)間內(nèi)完成相應(yīng)病歷內(nèi)容的書(shū)寫(xiě)，不能拖延，以保證病歷的真實(shí)、準(zhǔn)確與完整。,病歷書(shū)寫(xiě)的原則,（五）完整　 完整是指對(duì)患者診療過(guò)程中產(chǎn)生的所有病歷資料必須按照病歷組成的要求保證其

15、完整性，不能缺少記錄內(nèi)容，也不能出現(xiàn)資料缺損、遺漏或丟失。,病歷書(shū)寫(xiě)的原則,（六）規(guī)范 規(guī)范是指按照法律法規(guī)、部門(mén)規(guī)章、行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)等對(duì)病歷書(shū)寫(xiě)的有關(guān)規(guī)定來(lái)書(shū)寫(xiě)病歷，使用的文字、語(yǔ)言及術(shù)語(yǔ)也應(yīng)符合規(guī)范。,病歷書(shū)寫(xiě)的基本要求,1. 病歷書(shū)寫(xiě)應(yīng)按照規(guī)定的格式和內(nèi)容在規(guī)定的時(shí)限內(nèi)由符合資質(zhì)的相應(yīng)醫(yī)務(wù)人員書(shū)寫(xiě)完成。 2. 病歷書(shū)寫(xiě)應(yīng)當(dāng)使用藍(lán)黑墨水、碳素墨水，需復(fù)寫(xiě)的病歷資料可以使用藍(lán)或黑色油水的圓珠筆。

16、取消醫(yī)囑用紅色墨水筆標(biāo)“取消”字樣并用藍(lán)黑或碳素墨水筆簽名。 3. 病歷書(shū)寫(xiě)應(yīng)當(dāng)使用中文，通用的外文縮寫(xiě)和無(wú)正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文。 4. 病歷書(shū)寫(xiě)應(yīng)規(guī)范使用醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)，中醫(yī)術(shù)語(yǔ)的使用依照相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)、規(guī)范執(zhí)行。要求文字工整，字跡清晰，表述準(zhǔn)確，語(yǔ)句通順，標(biāo)點(diǎn)正確。,病歷書(shū)寫(xiě)的基本要求,5. 病歷書(shū)寫(xiě)過(guò)程中出現(xiàn)錯(cuò)字時(shí)，應(yīng)當(dāng)用雙線劃在錯(cuò)字上，保留原記錄清楚、可辨，并注明修改時(shí)間，修改

17、人簽名。不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來(lái)的字跡。 6. 上級(jí)醫(yī)務(wù)人員有審查修改下級(jí)醫(yī)務(wù)人員書(shū)寫(xiě)的病歷的責(zé)任。 7. 病歷應(yīng)當(dāng)按照規(guī)定由相應(yīng)醫(yī)務(wù)人員簽名。實(shí)習(xí)醫(yī)務(wù)人員、試用期醫(yī)務(wù)人員書(shū)寫(xiě)的病歷，應(yīng)當(dāng)經(jīng)過(guò)本醫(yī)療機(jī)構(gòu)注冊(cè)的醫(yī)務(wù)人員審閱、修改并簽名。進(jìn)修醫(yī)務(wù)人員由醫(yī)療機(jī)構(gòu)根據(jù)其勝任本專業(yè)工作實(shí)際情況認(rèn)定后書(shū)寫(xiě)病歷。 8. 病歷書(shū)寫(xiě)中涉及的診斷，包括中醫(yī)診斷和西醫(yī)診斷，其中中

18、醫(yī)診斷包括疾病診斷與證候診斷。中醫(yī)治療應(yīng)當(dāng)遵循辨證論治的原則。,病歷書(shū)寫(xiě)的基本要求,9. 病歷書(shū)寫(xiě)一律使用阿拉伯?dāng)?shù)字書(shū)寫(xiě)日期和時(shí)間，采用24小時(shí)制記錄。一般時(shí)間記錄年、月、日、時(shí)，急診病歷、病危重患者病程記錄、搶救時(shí)間、死亡時(shí)間、醫(yī)囑下達(dá)時(shí)間等需記錄至分鐘。 10. 病歷中各種記錄單眉欄填寫(xiě)齊全（姓名、病歷號(hào)等），標(biāo)注頁(yè)碼，排序正確。每一內(nèi)容從起始頁(yè)標(biāo)注頁(yè)碼，如入院記錄第1、2.......頁(yè)，病程記錄第1、2....

19、..頁(yè)等。 11. 各種輔助檢查報(bào)告單要按規(guī)定填寫(xiě)完整，不得空項(xiàng)。在收到患者的化驗(yàn)單（檢驗(yàn)報(bào)告）、醫(yī)學(xué)影像檢查資料等檢查結(jié)果后24小時(shí)內(nèi)歸入病歷。,病歷書(shū)寫(xiě)的基本要求,12. 對(duì)需取得患者書(shū)面同意方可進(jìn)行的醫(yī)療活動(dòng)，應(yīng)當(dāng)由患者本人簽署知情同意書(shū)?；颊卟痪邆渫耆袷滦袨槟芰r(shí)，應(yīng)當(dāng)由其法定代理人簽字；患者因病無(wú)法簽字時(shí)，應(yīng)當(dāng)由其授權(quán)的人員簽字；為搶救患者，在法定代理人或被授權(quán)人無(wú)法及時(shí)簽字的情況下，可由醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人或者

20、授權(quán)的負(fù)責(zé)人簽字。 因?qū)嵤┍Ｗo(hù)性醫(yī)療措施不宜向患者說(shuō)明情況的，應(yīng)當(dāng)將有關(guān)情況告知患者近親屬，由患者近親屬簽署知情同意書(shū)，并及時(shí)記錄?；颊邿o(wú)近親屬的或者患者近親屬無(wú)法簽署同意書(shū)的，由患者的代理人或者關(guān)系人簽署同意書(shū)。,病歷書(shū)寫(xiě)的時(shí)限要求,1、門(mén)（急）診病歷記錄應(yīng)當(dāng)由接診醫(yī)師在患者就診時(shí)及時(shí)完成。急診病歷書(shū)寫(xiě)就診時(shí)間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。 2、急診留觀記錄要在患者留院觀察期間每天進(jìn)行病情變化和診療措施記

21、錄。搶救危重患者時(shí)，應(yīng)當(dāng)及時(shí)書(shū)寫(xiě)搶救記錄。 3、入院記錄、再次或多次入院記錄應(yīng)當(dāng)于患者入院后24小時(shí)內(nèi)完成。 4、24小時(shí)內(nèi)入出院記錄應(yīng)當(dāng)于患者出院后24小時(shí)內(nèi)完成。,病歷書(shū)寫(xiě)的時(shí)限要求,5、24小時(shí)內(nèi)入院死亡記錄應(yīng)當(dāng)于患者死亡后24小時(shí)內(nèi)完成。 6、首次病程記錄應(yīng)當(dāng)在患者入院8小時(shí)內(nèi)完成。 7、病?；颊邞?yīng)當(dāng)根據(jù)病情變化隨時(shí)書(shū)寫(xiě)病程記錄，每天至少1次，記

22、錄時(shí)間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。 8、病重患者至少2天記錄一次病程記錄。 9、病情穩(wěn)定的患者，至少3天記錄一次病程記錄。,病歷書(shū)寫(xiě)的時(shí)限要求,10、會(huì)診當(dāng)天、輸血當(dāng)天、手術(shù)前一天、術(shù)后連續(xù)3天（至少有一次手術(shù)者查看患者的記錄）、出院前一天或當(dāng)天應(yīng)有病程記錄。 11、上級(jí)醫(yī)師（包括主治醫(yī)師、副主任醫(yī)師和主任醫(yī)師），主治醫(yī)師首次查房記錄應(yīng)當(dāng)于患者入院48小時(shí)內(nèi)完成。主治醫(yī)師日常查房記錄間隔時(shí)間視

23、病情和診療情況確定。上級(jí)醫(yī)師日常查房記錄間隔時(shí)間視病情和診治情況確定，病?；颊邞?yīng)每天一次、病重者2-3天、一般患者應(yīng)每周1～2次。,病歷書(shū)寫(xiě)的時(shí)限要求,12.對(duì)疑難、危重病例，必須有科主任或具有副主任醫(yī)師及以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格醫(yī)師及時(shí)查房并記錄。 13.交班記錄應(yīng)當(dāng)在交班前由交班醫(yī)師書(shū)寫(xiě)完成；接班記錄應(yīng)當(dāng)由接班醫(yī)師于接班后24小時(shí)內(nèi)完成。 14.轉(zhuǎn)出記錄由轉(zhuǎn)出科室醫(yī)師在患者轉(zhuǎn)出科室前書(shū)寫(xiě)完成

24、（緊急情況除外）。 15.轉(zhuǎn)入記錄由轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師于患者轉(zhuǎn)入后24小時(shí)內(nèi)完成。 16.階段小結(jié)應(yīng)該每月記錄一次。交（接）班記錄、轉(zhuǎn)科記錄可代替階段小結(jié)。,病歷書(shū)寫(xiě)的時(shí)限要求,17、記錄搶救時(shí)間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。搶救記錄因搶救急?；颊呶茨芗皶r(shí)書(shū)寫(xiě)的，有關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)在搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，并加以注明。 18、有創(chuàng)診療操作記錄應(yīng)當(dāng)在操作完成后即刻書(shū)寫(xiě)。 19、常規(guī)會(huì)診意見(jiàn)應(yīng)當(dāng)

25、由會(huì)診醫(yī)師在會(huì)診申請(qǐng)發(fā)出后24小時(shí)內(nèi)完成，急會(huì)診時(shí)會(huì)診醫(yī)師應(yīng)當(dāng)在會(huì)診申請(qǐng)發(fā)出后10分鐘內(nèi)到場(chǎng)，并在會(huì)診結(jié)束后即刻完成會(huì)診記錄。,病歷書(shū)寫(xiě)的時(shí)限要求,20、術(shù)前小結(jié)，擇期手術(shù)必須有術(shù)前小結(jié),一般應(yīng)在術(shù)前24小時(shí)內(nèi)完成；急危手術(shù)可免寫(xiě)術(shù)前小結(jié)，但術(shù)前小結(jié)的相關(guān)內(nèi)容應(yīng)記錄在首次病程記錄中。 21、術(shù)前討論記錄應(yīng)在術(shù)前72小時(shí)內(nèi)完成。 22、手術(shù)記錄應(yīng)當(dāng)由手術(shù)者在術(shù)后24小時(shí)內(nèi)完成。特殊情況下由第一助手書(shū)寫(xiě)時(shí)，應(yīng)有

26、手術(shù)者簽名。,病歷書(shū)寫(xiě)的時(shí)限要求,23.術(shù)后首次病程記錄由參加手術(shù)的醫(yī)師在患者術(shù)后即時(shí)完成。 24.麻醉術(shù)前訪視記錄由麻醉醫(yī)師在麻醉實(shí)施前完成。 25.麻醉記錄由麻醉醫(yī)師在麻醉結(jié)束后完成。 26.手術(shù)安全核查記錄由有執(zhí)業(yè)資質(zhì)的手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和手術(shù)室護(hù)士三方，分別在麻醉實(shí)施前、手術(shù)開(kāi)始前和患者離開(kāi)手術(shù)室前完成。 27.手術(shù)清點(diǎn)記錄由巡回護(hù)士在手術(shù)結(jié)束后即時(shí)

27、完成。,病歷書(shū)寫(xiě)的時(shí)限要求,28、麻醉術(shù)后訪視記錄由麻醉醫(yī)師在患者離開(kāi)手術(shù)室或麻醉恢復(fù)室（PACU）后的48小時(shí)內(nèi)完成。 29、出院記錄由經(jīng)治醫(yī)師在患者出院后24小時(shí)內(nèi)完成。 30、死亡記錄由經(jīng)治執(zhí)業(yè)醫(yī)師在患者死亡后 24小時(shí)內(nèi)完成，記錄死亡時(shí)間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。 31、死亡病例討論記錄在患者死亡一周內(nèi)完成。,打印病例內(nèi)容及要求,1、打印病歷是指應(yīng)用字處理軟件編輯生成

28、并打印的病歷（如Word文檔、WPS文檔等）。 2、打印病歷應(yīng)當(dāng)按照《中醫(yī)病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范》的內(nèi)容錄入并即時(shí)打印，由相應(yīng)醫(yī)務(wù)人員手寫(xiě)簽名。 3、醫(yī)療機(jī)構(gòu)打印病歷應(yīng)當(dāng)統(tǒng)一紙張、字體、字號(hào)及排版格式。打印字跡應(yīng)清楚易認(rèn)，符合病歷保存期限和復(fù)印的要求。 4、打印病歷編輯過(guò)程中應(yīng)當(dāng)按照權(quán)限要求進(jìn)行修改，已完成錄入打印并簽名的病歷不得修改。,醫(yī)囑的要求,1、時(shí)間：具體到分鐘。 2、醫(yī)師