病歷書寫應(yīng)注意的問題

1、病歷書寫應(yīng)注意的問題,屏山縣中醫(yī)醫(yī)院 周宗聯(lián),宜賓市衛(wèi)生和計劃生育委員會文件宜衛(wèi)發(fā)〔2017〕179號,宜賓市衛(wèi)生和計劃生育委員會關(guān)于2016年全市醫(yī)療保健機構(gòu)醫(yī)德醫(yī)風巡查病歷點評結(jié)果通報 各縣(區(qū))衛(wèi)生計生局，臨港區(qū)社事局，委屬（直）醫(yī)療保健機構(gòu)： 2013年以來，我委以合理用藥病歷點評為載體，扎實推進衛(wèi)生系統(tǒng)醫(yī)德醫(yī)風建設(shè)，促進衛(wèi)生行業(yè)風氣明顯好轉(zhuǎn)，病歷點評不合格率逐年下降，病歷點評工作取得

2、明顯成效。2016年初，我委下發(fā)《關(guān)于開展病歷規(guī)范化書寫評比活動的通知》，從4月份開始，由病案質(zhì)控分中心、藥事質(zhì)控分中心等多個分中心相互配合、積極工作，圓滿完,成我委交辦的評價工作，現(xiàn)將質(zhì)控結(jié)果通報如下： 一、病歷點評范圍 全市共抽取680份病歷。涉及全市10個縣（區(qū)）醫(yī)療、保健機構(gòu)，每個縣（區(qū)）60份病歷；市一醫(yī)院、市二醫(yī)院、市四醫(yī)院、市婦幼保健計劃生育服務(wù)中心各20份。全市680份病歷分別送省

3、、市專家進行點評。 二、病歷點評結(jié)果 （一）市本級點評情況：四家醫(yī)療、保健機構(gòu)共80份病歷，合格病歷78份，不合格病歷2份。 （二）縣（區(qū)）點評情況：共點評600份病歷，合格病歷592份，不合格病歷8份。,宜賓市醫(yī)療保健機構(gòu)病歷點評不合格病歷匯總,宜賓市第一人民醫(yī)院1份宜賓市第二人民醫(yī)院1份屏山縣中醫(yī)醫(yī)院2份宜賓縣人民醫(yī)院1份江安縣人民醫(yī)院2份筠連縣人民醫(yī)院1份高縣中醫(yī)醫(yī)院1份南

4、溪區(qū)人民醫(yī)院1份,存在的主要問題,一是適應(yīng)癥把握不準。主要表現(xiàn)在無依據(jù)使用藥物及使用藥物依據(jù)不足現(xiàn)象嚴重，特別是對抗生素、四川省重點監(jiān)控藥物及激素及療效不確切的輔助藥物等的使用，如：無依據(jù)使用糖皮質(zhì)激素地塞米松注射制劑，選用療效不確切的輔助用藥：小牛脾提取物注射制劑。,存在的主要問題,二是藥物選擇不當。主要表現(xiàn)在有的醫(yī)院普遍存在藥物品種選擇不當，如：頭孢噻肟注射制劑、阿莫西林舒巴坦注射制劑、頭孢西丁注射制劑；能選口服藥卻選注射用藥的較多

5、，如：益母草注射制劑。,存在的主要問題,三是用藥方式不妥當。主要表現(xiàn)在用藥療程錯誤，如：質(zhì)子泵抑制劑(奧美拉唑注射制劑、泮托拉唑注射制劑)用藥療程過長;給藥頻次錯誤；聯(lián)合用藥不合理;用藥時機掌握不準，如：抗菌藥物(頭孢西丁注射制劑等)術(shù)前用藥時機錯誤，術(shù)前未用術(shù)后用。,屏山縣中醫(yī)醫(yī)院：編號：①-II,1.無依據(jù)使用四川省重點監(jiān)控藥品中的質(zhì)子泵抑制劑：奧美拉唑注射制劑、泮托拉唑注射制劑。 2.質(zhì)子泵抑制劑用藥療程過長：奧美

6、拉唑注射制劑、泮托拉唑注射制劑。 3.無依據(jù)使用四川省重點監(jiān)控藥品中的中藥注射制劑：紅花注射制劑、血栓通注射制劑。,屏山縣中醫(yī)醫(yī)院：編號：①-II,4.無依據(jù)使用抗菌藥物：頭孢唑林注射制劑、頭孢替唑注射制劑、頭孢噻肟注射制劑、頭孢西丁注射制劑、克林霉素注射制劑、左氧氟沙星注射制劑、慶大霉素注射制劑、甲硝唑注射制劑、奧硝唑注射制劑。 5.抗菌藥物術(shù)前用藥時機錯誤，術(shù)前未用術(shù)后用：頭孢西丁注射制劑、頭孢替唑

7、注射制劑、頭孢唑林注射制劑。 6.抗菌藥物用藥療程過長：頭孢噻肟注射制劑、奧硝唑注射制劑、頭孢替唑注射制劑、克林霉素注射制劑、頭孢唑林注射制劑。 7.能選醫(yī)保類藥物卻選自費藥：復(fù)方二氯醋酸二異丙胺注射制劑。,點評結(jié)果應(yīng)用要求,1.各縣(區(qū))衛(wèi)生計生局，市級醫(yī)療、保健機構(gòu)要對病歷點評不合格的責任醫(yī)師調(diào)查核實后應(yīng)采取暫停處方權(quán)，本年度醫(yī)德醫(yī)風考核、醫(yī)師定期考核不合格等處罰，對涉嫌違紀違法行為立案調(diào)查；對其

8、上級醫(yī)生給予警告和扣罰績效工資等處罰；對沒有建立病歷處方點評制度、病歷點評連續(xù)出現(xiàn)3次不合格病歷以及巡查中發(fā)現(xiàn)問題較多的醫(yī)療保健機構(gòu)負責人進行約談，實行告誡談話,督促整改。,點評結(jié)果應(yīng)用要求,2.各醫(yī)療保健機構(gòu)要建立完善病歷處 方點評制度，積極有效開展點評工作，不斷提升本單位病歷書寫質(zhì)量，不斷規(guī)范用藥管理，防止和杜絕違反醫(yī)德醫(yī)風的案件發(fā)生。 3.各縣(區(qū))衛(wèi)生計生局要加強醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)德醫(yī)風巡查力度，建立完善轄區(qū)內(nèi)

9、巡查方式，創(chuàng)新開展工作，切實履行監(jiān)管職責。,2016宜賓市病案質(zhì)控分中心歸檔病歷抽取情況一覽表醫(yī)療機構(gòu)：屏山縣中醫(yī)醫(yī)院時間：2016年9月20日,病歷書寫與法律責任,病歷是最基本、最重要的法律文書 一份書寫客觀、真實、準確、及時、完整、規(guī)范時的病歷實際是醫(yī)生最好的朋友和證人；反之，會變成最大的敵人。一旦發(fā)生醫(yī)療糾紛，一份完整準確的病歷就能為雙方當事人提供證據(jù)。,病歷的組成,門（急）診病歷的組成1、病歷首頁（手

10、冊封面）2、病歷記錄3、化驗單（檢驗報告）4、醫(yī)學影像檢查資料及報告等。,病歷的組成,1、住院病案首頁 2、入院記錄：分為入院記錄、再次或多次入院記錄、24小時內(nèi)入出院記錄、24小時內(nèi)入院死亡記錄。,病歷的組成,住院病歷的組成 1、住院病案首頁 2、入院記錄：分為入院記錄、再次或多次入院記錄、24小時內(nèi)入出院記錄、24小時內(nèi)入院死亡記錄。 3、病程記錄：包括首

11、次病程記錄、日常病程記錄、上級醫(yī)師查房記錄、疑難病例討論記錄、交（接）班記錄、轉(zhuǎn)科記錄、階段小結(jié)、搶救記錄、有創(chuàng)診療操作記錄、會診記錄、術(shù)前小結(jié)、術(shù)前討論記錄、麻醉術(shù)前訪視記錄、麻醉記錄、手術(shù)記錄、手術(shù)安全核查記錄、手術(shù)清點記錄、術(shù)后首次病程記錄、麻醉術(shù)后訪視記錄、出院記錄、死亡記錄、死亡病例討論記錄、病重（病危）患者護理記錄。,病歷的組成,4、知情同意書：包括手術(shù)同意書、麻醉同意書、輸血治療知情同意書、特殊檢查（特殊治療）同意書、病危

12、（重）通知書等。 5、醫(yī)囑單：分為長期醫(yī)囑單和臨時醫(yī)囑單。 6、體溫單。 7、輔助檢查報告單：包括檢驗報告、醫(yī)學影像檢查報告、病理報告等各種檢查報告單。,病歷書寫的原則,病歷書寫應(yīng)當客觀、真實、準確、及時、完整、規(guī)范。這12個字就是病歷書寫的基本原則。,病歷書寫的原則,（一）客觀 客觀就是將患者實實在在存在的、不以個人的意愿為轉(zhuǎn)移的臨床現(xiàn)象進行記錄。描述病史

13、應(yīng)當按照患者陳述的本來意思用規(guī)范的術(shù)語進行書寫，不能進行修飾、夸張和篡改；體征應(yīng)該是經(jīng)醫(yī)師親自診查所發(fā)現(xiàn)的陽性和重要的陰性結(jié)果，不能是聽來的，或者是主觀臆測，或者是抄襲來的。,病歷書寫的原則,（二) 真實 真實是指醫(yī)師在詢問病史和查體后，對所了解到的患者的病情在病歷上進行真實體現(xiàn)。醫(yī)師通過對病史、癥狀和體征的綜合分析與判斷，用醫(yī)學術(shù)語表達出來，恰當?shù)貙μ柸胱?，從而使病歷能夠真實地再現(xiàn)患者疾病的發(fā)生、發(fā)展和演變的全過

14、程。,病歷書寫的原則,（三）準確 準確是要求對患者的所有信息進行準確無誤的記錄，包括個人信息、疾病過程、疾病診斷、治療方案、檢查結(jié)果、計量單位等。,病歷書寫的原則,（四）及時 及時是指醫(yī)務(wù)人員必須在規(guī)定的時間內(nèi)完成相應(yīng)病歷內(nèi)容的書寫，不能拖延，以保證病歷的真實、準確與完整。,病歷書寫的原則,（五）完整　 完整是指對患者診療過程中產(chǎn)生的所有病歷資料必須按照病歷組成的要求保證其

15、完整性，不能缺少記錄內(nèi)容，也不能出現(xiàn)資料缺損、遺漏或丟失。,病歷書寫的原則,（六）規(guī)范 規(guī)范是指按照法律法規(guī)、部門規(guī)章、行業(yè)標準等對病歷書寫的有關(guān)規(guī)定來書寫病歷，使用的文字、語言及術(shù)語也應(yīng)符合規(guī)范。,病歷書寫的基本要求,1. 病歷書寫應(yīng)按照規(guī)定的格式和內(nèi)容在規(guī)定的時限內(nèi)由符合資質(zhì)的相應(yīng)醫(yī)務(wù)人員書寫完成。 2. 病歷書寫應(yīng)當使用藍黑墨水、碳素墨水，需復(fù)寫的病歷資料可以使用藍或黑色油水的圓珠筆。

16、取消醫(yī)囑用紅色墨水筆標“取消”字樣并用藍黑或碳素墨水筆簽名。 3. 病歷書寫應(yīng)當使用中文，通用的外文縮寫和無正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文。 4. 病歷書寫應(yīng)規(guī)范使用醫(yī)學術(shù)語，中醫(yī)術(shù)語的使用依照相關(guān)標準、規(guī)范執(zhí)行。要求文字工整，字跡清晰，表述準確，語句通順，標點正確。,病歷書寫的基本要求,5. 病歷書寫過程中出現(xiàn)錯字時，應(yīng)當用雙線劃在錯字上，保留原記錄清楚、可辨，并注明修改時間，修改

17、人簽名。不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡。 6. 上級醫(yī)務(wù)人員有審查修改下級醫(yī)務(wù)人員書寫的病歷的責任。 7. 病歷應(yīng)當按照規(guī)定由相應(yīng)醫(yī)務(wù)人員簽名。實習醫(yī)務(wù)人員、試用期醫(yī)務(wù)人員書寫的病歷，應(yīng)當經(jīng)過本醫(yī)療機構(gòu)注冊的醫(yī)務(wù)人員審閱、修改并簽名。進修醫(yī)務(wù)人員由醫(yī)療機構(gòu)根據(jù)其勝任本專業(yè)工作實際情況認定后書寫病歷。 8. 病歷書寫中涉及的診斷，包括中醫(yī)診斷和西醫(yī)診斷，其中中

18、醫(yī)診斷包括疾病診斷與證候診斷。中醫(yī)治療應(yīng)當遵循辨證論治的原則。,病歷書寫的基本要求,9. 病歷書寫一律使用阿拉伯數(shù)字書寫日期和時間，采用24小時制記錄。一般時間記錄年、月、日、時，急診病歷、病危重患者病程記錄、搶救時間、死亡時間、醫(yī)囑下達時間等需記錄至分鐘。 10. 病歷中各種記錄單眉欄填寫齊全（姓名、病歷號等），標注頁碼，排序正確。每一內(nèi)容從起始頁標注頁碼，如入院記錄第1、2.......頁，病程記錄第1、2....

19、..頁等。 11. 各種輔助檢查報告單要按規(guī)定填寫完整，不得空項。在收到患者的化驗單（檢驗報告）、醫(yī)學影像檢查資料等檢查結(jié)果后24小時內(nèi)歸入病歷。,病歷書寫的基本要求,12. 對需取得患者書面同意方可進行的醫(yī)療活動，應(yīng)當由患者本人簽署知情同意書?；颊卟痪邆渫耆袷滦袨槟芰r，應(yīng)當由其法定代理人簽字；患者因病無法簽字時，應(yīng)當由其授權(quán)的人員簽字；為搶救患者，在法定代理人或被授權(quán)人無法及時簽字的情況下，可由醫(yī)療機構(gòu)負責人或者

20、授權(quán)的負責人簽字。 因?qū)嵤┍Ｗo性醫(yī)療措施不宜向患者說明情況的，應(yīng)當將有關(guān)情況告知患者近親屬，由患者近親屬簽署知情同意書，并及時記錄?；颊邿o近親屬的或者患者近親屬無法簽署同意書的，由患者的代理人或者關(guān)系人簽署同意書。,病歷書寫的時限要求,1、門（急）診病歷記錄應(yīng)當由接診醫(yī)師在患者就診時及時完成。急診病歷書寫就診時間應(yīng)當具體到分鐘。 2、急診留觀記錄要在患者留院觀察期間每天進行病情變化和診療措施記

21、錄。搶救危重患者時，應(yīng)當及時書寫搶救記錄。 3、入院記錄、再次或多次入院記錄應(yīng)當于患者入院后24小時內(nèi)完成。 4、24小時內(nèi)入出院記錄應(yīng)當于患者出院后24小時內(nèi)完成。,病歷書寫的時限要求,5、24小時內(nèi)入院死亡記錄應(yīng)當于患者死亡后24小時內(nèi)完成。 6、首次病程記錄應(yīng)當在患者入院8小時內(nèi)完成。 7、病?；颊邞?yīng)當根據(jù)病情變化隨時書寫病程記錄，每天至少1次，記

22、錄時間應(yīng)當具體到分鐘。 8、病重患者至少2天記錄一次病程記錄。 9、病情穩(wěn)定的患者，至少3天記錄一次病程記錄。,病歷書寫的時限要求,10、會診當天、輸血當天、手術(shù)前一天、術(shù)后連續(xù)3天（至少有一次手術(shù)者查看患者的記錄）、出院前一天或當天應(yīng)有病程記錄。 11、上級醫(yī)師（包括主治醫(yī)師、副主任醫(yī)師和主任醫(yī)師），主治醫(yī)師首次查房記錄應(yīng)當于患者入院48小時內(nèi)完成。主治醫(yī)師日常查房記錄間隔時間視

23、病情和診療情況確定。上級醫(yī)師日常查房記錄間隔時間視病情和診治情況確定，病危患者應(yīng)每天一次、病重者2-3天、一般患者應(yīng)每周1～2次。,病歷書寫的時限要求,12.對疑難、危重病例，必須有科主任或具有副主任醫(yī)師及以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格醫(yī)師及時查房并記錄。 13.交班記錄應(yīng)當在交班前由交班醫(yī)師書寫完成；接班記錄應(yīng)當由接班醫(yī)師于接班后24小時內(nèi)完成。 14.轉(zhuǎn)出記錄由轉(zhuǎn)出科室醫(yī)師在患者轉(zhuǎn)出科室前書寫完成

24、（緊急情況除外）。 15.轉(zhuǎn)入記錄由轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師于患者轉(zhuǎn)入后24小時內(nèi)完成。 16.階段小結(jié)應(yīng)該每月記錄一次。交（接）班記錄、轉(zhuǎn)科記錄可代替階段小結(jié)。,病歷書寫的時限要求,17、記錄搶救時間應(yīng)當具體到分鐘。搶救記錄因搶救急?；颊呶茨芗皶r書寫的，有關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當在搶救結(jié)束后6小時內(nèi)據(jù)實補記，并加以注明。 18、有創(chuàng)診療操作記錄應(yīng)當在操作完成后即刻書寫。 19、常規(guī)會診意見應(yīng)當

25、由會診醫(yī)師在會診申請發(fā)出后24小時內(nèi)完成，急會診時會診醫(yī)師應(yīng)當在會診申請發(fā)出后10分鐘內(nèi)到場，并在會診結(jié)束后即刻完成會診記錄。,病歷書寫的時限要求,20、術(shù)前小結(jié)，擇期手術(shù)必須有術(shù)前小結(jié),一般應(yīng)在術(shù)前24小時內(nèi)完成；急危手術(shù)可免寫術(shù)前小結(jié)，但術(shù)前小結(jié)的相關(guān)內(nèi)容應(yīng)記錄在首次病程記錄中。 21、術(shù)前討論記錄應(yīng)在術(shù)前72小時內(nèi)完成。 22、手術(shù)記錄應(yīng)當由手術(shù)者在術(shù)后24小時內(nèi)完成。特殊情況下由第一助手書寫時，應(yīng)有

26、手術(shù)者簽名。,病歷書寫的時限要求,23.術(shù)后首次病程記錄由參加手術(shù)的醫(yī)師在患者術(shù)后即時完成。 24.麻醉術(shù)前訪視記錄由麻醉醫(yī)師在麻醉實施前完成。 25.麻醉記錄由麻醉醫(yī)師在麻醉結(jié)束后完成。 26.手術(shù)安全核查記錄由有執(zhí)業(yè)資質(zhì)的手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和手術(shù)室護士三方，分別在麻醉實施前、手術(shù)開始前和患者離開手術(shù)室前完成。 27.手術(shù)清點記錄由巡回護士在手術(shù)結(jié)束后即時

27、完成。,病歷書寫的時限要求,28、麻醉術(shù)后訪視記錄由麻醉醫(yī)師在患者離開手術(shù)室或麻醉恢復(fù)室（PACU）后的48小時內(nèi)完成。 29、出院記錄由經(jīng)治醫(yī)師在患者出院后24小時內(nèi)完成。 30、死亡記錄由經(jīng)治執(zhí)業(yè)醫(yī)師在患者死亡后 24小時內(nèi)完成，記錄死亡時間應(yīng)當具體到分鐘。 31、死亡病例討論記錄在患者死亡一周內(nèi)完成。,打印病例內(nèi)容及要求,1、打印病歷是指應(yīng)用字處理軟件編輯生成

28、并打印的病歷（如Word文檔、WPS文檔等）。 2、打印病歷應(yīng)當按照《中醫(yī)病歷書寫基本規(guī)范》的內(nèi)容錄入并即時打印，由相應(yīng)醫(yī)務(wù)人員手寫簽名。 3、醫(yī)療機構(gòu)打印病歷應(yīng)當統(tǒng)一紙張、字體、字號及排版格式。打印字跡應(yīng)清楚易認，符合病歷保存期限和復(fù)印的要求。 4、打印病歷編輯過程中應(yīng)當按照權(quán)限要求進行修改，已完成錄入打印并簽名的病歷不得修改。,醫(yī)囑的要求,1、時間：具體到分鐘。 2、醫(yī)師