病歷書寫常見(jiàn)問(wèn)題

1、病歷書寫常見(jiàn)問(wèn)題與持續(xù)改進(jìn),質(zhì) 控 科,在我們平時(shí)病案書寫中常見(jiàn)的錯(cuò)誤主要為以下幾個(gè)方面：,1、字跡潦草；2、涂改；3、空項(xiàng)；4、填寫不準(zhǔn)確；5、填寫錯(cuò)誤和填寫不全,首頁(yè)填寫常見(jiàn)的 問(wèn)題：,1、損傷、中毒的外部原因：強(qiáng)調(diào)原因。如“車禍” ；“摔傷” ；“藥物中毒 ”2、搶救次數(shù)：病情平穩(wěn)24小時(shí) 以上，再次出現(xiàn)危重情況需搶救， 可按第二次計(jì)算，病程、醫(yī)囑要相符。3、出院診斷及手術(shù)名稱的錯(cuò)誤更為突出。4、診斷名稱書寫不規(guī)

2、范 5、費(fèi)別忽略；抗生素是否使用；,入院記錄部分,時(shí) 限入院記錄應(yīng)當(dāng)于患者入院后24小時(shí)內(nèi)完成。,入院記錄書寫要求：,1、要重點(diǎn)突出、簡(jiǎn)明扼要，能反映出疾病的本質(zhì)。 2、避免直接使用疾病名稱，應(yīng)使用癥狀學(xué)名詞。 3、描述準(zhǔn)確，盡量將部位寫具體，時(shí)間要明確。,現(xiàn) 病 史,指患者本次疾病的發(fā)生、演變、診療等方面的詳細(xì)情況，應(yīng)當(dāng)按時(shí)間順序書寫。內(nèi)容包括發(fā)病情況、主要癥狀特點(diǎn)及其發(fā)展變化情況、伴隨癥狀、發(fā)病后診療經(jīng)過(guò)及結(jié)

3、果。睡眠、飲食等一般情況的變比，以及與鑒別診斷有關(guān)的陽(yáng)性或陰性資料等。,現(xiàn)病史的主要問(wèn)題,1、現(xiàn)病史對(duì)癥狀的描述不夠具體。缺少重要的陰性癥狀和體征 2、語(yǔ)言不夠簡(jiǎn)練，重點(diǎn)不突出，不能夠反映疾病特點(diǎn)及演變過(guò)程。 3、有鑒別意義的陰性癥狀沒(méi)有引起重視。 4、發(fā)病后治療中的藥物劑量不詳。 5、比較復(fù)雜的病史主線不清，簡(jiǎn)單的病史內(nèi)容空洞。 6、現(xiàn)病史與主訴、體格檢查、入院診斷不符7、入院記錄時(shí)間和病歷書寫時(shí)間不符；,既往史、個(gè)人

4、史、家族史,要求： 在評(píng)價(jià)既往史、個(gè)人史、婚育史、月經(jīng)史、家族史以及嬰幼兒喂養(yǎng)史和生長(zhǎng)發(fā)育史的書寫質(zhì)量方面，主要是不要遺漏與患者發(fā)病有關(guān)聯(lián)的重要病史，不要遺漏輸血史。存在問(wèn)題：既往史缺藥物過(guò)敏史及輸血史；女性月經(jīng)史隨意編寫，絕經(jīng)期在死亡日期之后；,體格檢查,1、應(yīng)按各系統(tǒng)要求循序書寫，注意重點(diǎn)體征不得遺漏。并注意某些部位的書寫特點(diǎn)，如胸、腹部要按望、觸、叩、聽(tīng)的步驟書寫。 2、對(duì)于有診斷及鑒別診斷意義的陰性體征不得忽略。

5、3、表述要準(zhǔn)確。 4、體格檢查中一般情況要注明身高、體重,體格檢查,4、不能用病名及癥狀學(xué)名詞來(lái)描述體征。5、文字說(shuō)明與圖解要一致。,輔助檢查,指入院前所作的與本次疾病相關(guān)的主要檢查及其結(jié)果。要求：1、寫明檢查日期。2、如系院外所作的檢查應(yīng)當(dāng)寫明該醫(yī)療機(jī)構(gòu)的名稱。3、入院前未做任何檢查的應(yīng)在輔助檢查中寫暫缺，不能空項(xiàng),初步診斷,初步診斷要與主訴相符；醫(yī)師書寫病歷完成后除簽名外要記錄完成時(shí)間；,24 小時(shí)內(nèi)入出院記錄要求&

6、#183;：,1、患者入院不足24小時(shí)出院的，可以書寫24小時(shí)內(nèi)入出院記錄。2、應(yīng)于患者出院后 24小時(shí)內(nèi)完成。3、要寫記錄出院原因，如是患者自愿要求出院，應(yīng)向患者及家屬交待出院后病情變化及危險(xiǎn)性，并做好詳細(xì)記錄，必要時(shí)請(qǐng)患者或直系親屬簽字。,24小時(shí)內(nèi)入院死亡記錄要求：,1、患者入院不足24小時(shí)死亡的，可以書寫24小時(shí)內(nèi)入院死亡記錄。2、24小時(shí)內(nèi)入院死亡記錄應(yīng)于患者死亡后24小時(shí)內(nèi)完成。3、要記錄搶救時(shí)在場(chǎng)指導(dǎo)搶救的上級(jí)醫(yī)師

7、的職稱、姓名。還必須記錄患者家屬何人在場(chǎng)及其意愿等。,病程記錄,是指繼入院記錄之后，對(duì)患者病情和診療過(guò)程所進(jìn)行的連續(xù)性記錄。 內(nèi)容包括患者的病情變化情況、重要的輔助檢查結(jié)果及臨床意義、上級(jí)醫(yī)師查房意見(jiàn)、會(huì)診意見(jiàn)、醫(yī)師分析討論意見(jiàn)、所采取的診療措施及效果、醫(yī)囑更改及理由、向患者及其近親屬告知的重要事項(xiàng)等。,首次病程記錄,首次病程記錄是指患者入院后由經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師書寫的第一次病程記錄。 首次病程記錄的內(nèi)容包括病例特點(diǎn)、診斷

8、依據(jù)及鑒別診斷、診療計(jì)劃等。,首次病程記錄要求：,l、首次病程記錄應(yīng)當(dāng)在患者入院8小時(shí)內(nèi)完成。2、由經(jīng)管床位的住院醫(yī)師書寫，急診入院的患者應(yīng)由當(dāng)天值班醫(yī)師書寫。3、簡(jiǎn)明扼要地寫出主訴、現(xiàn)病史中的主要內(nèi)容、有關(guān)的重要既往史、體征和其他檢查資料，作出初步診斷。4、診斷依據(jù)及鑒別診斷要寫出疾病的具體特點(diǎn)及鑒別點(diǎn)，不得寫成“根據(jù)病史、體檢及頭CT檢查可確立診斷”。5、診療計(jì)劃要具體，類似“完善各項(xiàng)檢查，擇期手術(shù)”的記錄是不妥當(dāng)?shù)摹?首次

9、病程中的常出現(xiàn)的問(wèn)題,1、病例特點(diǎn)不突出，將現(xiàn)病史照搬到首次病程中來(lái)。2、鑒別診斷不具體，如神經(jīng)科的病人沒(méi)有定位定性診斷。3、治療計(jì)劃簡(jiǎn)單。,日常記錄,1、由醫(yī)師書寫，也可以由實(shí)習(xí)醫(yī)務(wù)人員或試用期醫(yī)務(wù)人員書寫。但要經(jīng)過(guò)本醫(yī)療機(jī)構(gòu)的，正式醫(yī)師審閱、修改、簽字。2、寫日常病程記錄時(shí)，首先表明記錄日期，另起一行記錄具體內(nèi)容。3、對(duì)病?；颊邞?yīng)當(dāng)根據(jù)病情變化隨時(shí)書寫病程記錄，每天至少1次，記錄時(shí)間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。,日常記錄,4、對(duì)病重患者

10、；至少2天記錄一次病程記錄。5、對(duì)病情穩(wěn)定的慢性病患者，至少5天記錄一次病程記錄。6、內(nèi)科系統(tǒng)新入院頭3天、外科系統(tǒng)手術(shù)后頭3天應(yīng)每天記錄一次病程。,日常記錄主要問(wèn)題：,1、病情動(dòng)態(tài)變化描述的不及時(shí)、不具體，體現(xiàn)不出病程的進(jìn)展及病情演變過(guò)程。如搶救記錄缺少病人出現(xiàn)病情加重的具體時(shí)間。2、化驗(yàn)檢查結(jié)果不分析，異常檢查不復(fù)查，重要的治療依據(jù)記錄不夠。3、 向病人或家屬交代病惰時(shí)未記錄家屬的意見(jiàn)，或缺少家屬簽字。4、階段小結(jié)、交接班

11、記錄內(nèi)容不全,甚至是完全拷貝。,上級(jí)醫(yī)師查房記錄要求：,1、主治醫(yī)師首次查房記錄應(yīng)當(dāng)于患者入院48小時(shí)內(nèi)完成。2、 主治醫(yī)師日常查房記錄間隔時(shí)間視病情和診療情況確定。 3、首次查房記錄要求上級(jí)醫(yī)師核實(shí)下級(jí)醫(yī)師書寫的病史有無(wú)補(bǔ)充，體征有無(wú)新發(fā)現(xiàn)；陳述診斷依據(jù)和鑒別診斷，提出下一步診療和具體醫(yī)囑。應(yīng)避免使用“同意目前診斷治療”“無(wú)特殊意見(jiàn)”等語(yǔ)句。,,4、主任醫(yī)師或副主任醫(yī)師查房應(yīng)每周查房一次，病?；颊哂谌朐寒?dāng)天、病重患者入院后次日應(yīng)

12、有上級(jí)醫(yī)師查房記錄。 5、三級(jí)甲等醫(yī)院的查房?jī)?nèi)容除

13、要求解、疑難問(wèn)題外，應(yīng)有教學(xué)意識(shí)并體現(xiàn)出當(dāng)前國(guó)內(nèi)外醫(yī)學(xué)發(fā)展的新水平。,上級(jí)醫(yī)師查房主要問(wèn)題,l、對(duì)下級(jí)醫(yī)師查體的補(bǔ)充和修改欠缺。 2、對(duì)病情的分析及治療措施的依據(jù)記錄不夠。 3、無(wú)教學(xué)意識(shí)。 4、缺乏對(duì)國(guó)內(nèi)外最新醫(yī)療進(jìn)展的介紹。,交（接）班記 錄 要求,要求：交班記錄應(yīng)有交班注意事項(xiàng)接班記錄應(yīng)當(dāng)有接班診療計(jì)劃交接班日期應(yīng)相同,轉(zhuǎn)科記錄 要求,1、轉(zhuǎn)出記錄由轉(zhuǎn)出科室醫(yī)師在患者轉(zhuǎn)出科室前書寫完成（緊急情況除外）；轉(zhuǎn)入記錄由

14、轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師于患者轉(zhuǎn)入后24小時(shí)內(nèi)完成。2、轉(zhuǎn)出記錄應(yīng)特別注意交代清楚患者當(dāng)前的病情及其治療，以及有什么需要特別注意的事項(xiàng)，例如特殊用藥、有什么引流管等。以防轉(zhuǎn)科之際發(fā)生病情突變或治療脫節(jié)。3、轉(zhuǎn)入記錄應(yīng)有轉(zhuǎn)入診療計(jì)劃,階段小結(jié)的要求：,l、住院1個(gè)月以上病例，不論確診與否均應(yīng)寫階段小結(jié)，此后每隔1個(gè)月書寫1次。2、階段小結(jié)要求有實(shí)質(zhì)性內(nèi)容，重點(diǎn)是入院后至本階段小結(jié)前的一段時(shí)間內(nèi)患者的病情演變、診療經(jīng)過(guò)及其結(jié)果、目前治療情況及今后

15、治療計(jì)劃。3、交（接）班記錄、轉(zhuǎn)科記錄可代替階段小結(jié)。,搶救記錄要求：,1、搶救記錄作當(dāng)具體到分鐘。2、記錄參加、指導(dǎo)搶救的上級(jí)醫(yī)師。3、在場(chǎng)的家屬、向家屬交待病情的內(nèi)容以及家屬對(duì)搶救措施的意見(jiàn)。4、搶救收費(fèi)：各種搶救（大、中、小）要符合標(biāo)準(zhǔn)。,搶救記錄存在主要問(wèn)題,1、缺少患者病情變化的具體時(shí)間、搶救措施。2、參加搶救的醫(yī)師記錄不具體。 3、家屬意見(jiàn)未記錄。,特殊檢查、特殊治療同意書,內(nèi)容包括特殊檢查、特使治療項(xiàng)目名

16、稱、目的、可能出現(xiàn)的并發(fā)癥及風(fēng)險(xiǎn)、患者簽名等。要求：1、應(yīng)將特殊檢查、特殊治療的相關(guān)情況如實(shí)告訴患者，因?qū)嵤┍Ｗo(hù)性措施不宜向患者說(shuō)明情況的，應(yīng)將有關(guān)情況通知其親屬或法定代理人。2、必須有患者（或其近親屬或法定代理人）簽名、醫(yī)師簽名及簽署同意日期。,出院記錄要求：,l、應(yīng)當(dāng)在患者出院后24小時(shí)內(nèi)完成。2、另頁(yè)書寫，一式兩份。一份存于住院病歷，一份存于門診病歷，以供復(fù)診或隨訪時(shí)參考。3、出院時(shí)情況應(yīng)交代清楚，如出院時(shí)患者的癥狀、體

17、征及化驗(yàn)結(jié)果，或尚遺有什么傷口、引流、或固定的石膏等。 4、出院醫(yī)囑要詳細(xì)， 繼續(xù)服用的藥物要寫清楚， 藥名、劑量、用法等。出院后復(fù)查時(shí)間及注意事項(xiàng)要交代明白．,出院記錄存在的主要問(wèn)題：,出院記錄書寫簡(jiǎn)單、記錄不全，包括治療經(jīng)過(guò)記錄不全，出院后檢查、治療及用藥不具體，門診或外院治療缺乏參考價(jià)值。,死亡記錄,是指經(jīng)治醫(yī)師對(duì)死亡患者住院期間診療和搶救經(jīng)過(guò)的記錄。 內(nèi)容包括入院日期、死亡時(shí)間、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過(guò)（重點(diǎn)記錄病

18、情演變、搶救經(jīng)過(guò)）、死亡原因、死亡診斷等。記錄死亡時(shí)間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。 要求： 應(yīng)當(dāng)在患者死亡后24小時(shí)內(nèi)完成。,死亡病歷討論記錄,是指在患者死亡一周內(nèi)，由科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師主持，對(duì)死亡病例進(jìn)行討論、分析記錄。內(nèi)容包括討論日期、主持人及參加人員姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、討論意見(jiàn)等。,醫(yī)囑,要求：1、醫(yī)囑內(nèi)容應(yīng)當(dāng)準(zhǔn)確、清楚，每項(xiàng)醫(yī)囑應(yīng)當(dāng)只包含一個(gè)內(nèi)容，并注明下達(dá)時(shí)間，應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。2、醫(yī)囑不得涂

19、改。需要取消時(shí)，應(yīng)當(dāng)使用紅色墨水標(biāo)注“取消” 字樣并簽名。,醫(yī)院質(zhì)量管理的要求：,1、記錄具有合法性，能完全按《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》及兩個(gè)病案配套文件要求書寫。2、病情判斷準(zhǔn)確，各項(xiàng)輔助檢查針對(duì)性強(qiáng)。診斷及治療體現(xiàn)出現(xiàn)代科枝手段的運(yùn)用，體現(xiàn)出治療的先進(jìn)性。

20、 3、病程記錄中明顯反映出病程的進(jìn)展、演變、特殊變化、并發(fā)癥的發(fā)生及病情的細(xì)微變化，反映治療措施的及時(shí)性與有效性。,醫(yī)院質(zhì)量管理的要求：,4、上級(jí)醫(yī)師查房有記錄中體現(xiàn)對(duì)診斷、治療的意見(jiàn)及指導(dǎo)性建議。5、上級(jí)醫(yī)師查房及病例討論記錄中體現(xiàn)了國(guó)內(nèi)外現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的新進(jìn)展、新動(dòng)向、新理論、新知識(shí)，具有科學(xué)性、科研性。,醫(yī)療糾紛隱患需注意的問(wèn)題：,1、病程記錄完整、及時(shí)、準(zhǔn)確，能夠反映患者病情變化。2、患者知情問(wèn)意書要詳盡、具體、家屬意見(jiàn)要簽名。

21、3、手術(shù)相關(guān)記錄全面。 4、 搶救記錄。,醫(yī)療糾紛隱患需注意的問(wèn)題：,5、藥品使用方面應(yīng)注意①用藥適應(yīng)癥①抗菌素的藥敏情況③用藥目的及更換藥物品種要注明原因。④上級(jí)醫(yī)生意見(jiàn)⑤自費(fèi)部分病人協(xié)議書。6、病程記錄要將以上情況記錄完整。7、藥品應(yīng)注意適應(yīng)癥的上限范圍。,診療措施注意的問(wèn)題：,根據(jù)病情及時(shí)調(diào)整：1、吸氧：病程上要記錄病人需要吸氧的依據(jù)，根據(jù)病情變化更改醫(yī)囑，注意起始、停止時(shí)問(wèn)。2、各項(xiàng)檢查：化驗(yàn)單與病情相符

22、合，項(xiàng)目與醫(yī)囑相符合。及時(shí)追回報(bào)告結(jié)果完整粘貼好，以防遺漏。尤其是大型檢查，要寫明做大型檢查的依據(jù)、目的，檢查結(jié)果及上級(jí)醫(yī)生意見(jiàn)。,診療措施注意的問(wèn)題,3、監(jiān)護(hù)室：記錄病人如監(jiān)護(hù)室的原因，每天應(yīng)記錄病程；使用多功能重癥監(jiān)護(hù)儀器在病程上要有所反映，如心律失常、呼吸狀況、血氧飽和度等等。病情平穩(wěn)應(yīng)及時(shí)轉(zhuǎn)出，醫(yī)保病人在監(jiān)護(hù)室住14天之后仍需住監(jiān)護(hù)室，按規(guī)定病人每天只能報(bào)銷房費(fèi)（需簽自費(fèi)協(xié)議）。4、出院診斷：記錄全面，要與住院其間的檢查、治療