新版護理病歷書寫注意點內(nèi)科護理記錄

1、新版護理病歷書寫 ——內(nèi)科護理記錄單,陳小紅,規(guī) 范,記 錄 者：注冊護士對象與內(nèi)容：所有的患者 病情變化 特殊診療 監(jiān)護的患者 護理措施及效果 需要記錄的客觀內(nèi)容,填寫要求：用藍黑墨水、碳素墨水筆填寫， 需復(fù)寫的資料可用藍黑或黑色簽字筆、

2、 園珠筆書寫； 記錄頻次：病人病情變化隨時記錄， 病情危、重患者每班至少記錄一次 每個病人都要書寫護理記錄單 可根據(jù)專科特點設(shè)計表格式?？谱o理記錄單,上級衛(wèi)生主管部門備案,規(guī) 范,書寫要求,書寫錯誤應(yīng)在錯字、錯句上用雙橫線標(biāo)示不得抹去原來字跡（同一頁不超過兩處，關(guān)鍵的數(shù)據(jù)、節(jié)點不可涂改）上級護士修改病歷必須用紅筆，簽名應(yīng)在

3、左側(cè)并用/相隔（……）應(yīng)用中文和醫(yī)學(xué)術(shù)語使用阿拉伯?dāng)?shù)字寫日期、時間、24小時制、國際記錄方式；2013-08-08-15:08具體到分鐘必須記錄的內(nèi)容,護理文書的重要性,護理、醫(yī)療病歷同為病案，共同承擔(dān)舉證倒置的作用，也是醫(yī)療事故鑒定的重要證據(jù)。,?、入院記錄?、病情變化、特殊診療、護理措施、健康指導(dǎo)、執(zhí)行醫(yī)囑、效果評價?、出院記錄、死亡,護理記錄單,反映患者病情變化與治療護理過程反映護理人員病情觀察的客觀資料反映針對患者

4、病情狀況采取護理措施的過程反映護理人員準(zhǔn)確、及時執(zhí)行醫(yī)囑的過程反映護理措施的效果簡概：我們評估到的、做的、做得怎么樣,記錄重點,實時書寫內(nèi)容生命體征:入院時間、入院方式，主訴不適癥狀；護理查體獲得的陽性體征；生活自理情況（包括異常情況和殘疾、Brathel）;治療護理措施實施情況及效果;重要的告知項目、效果。,入院護理記錄,,,?,一、入院記錄 患者因“主訴”收住入院，（特殊入院形式）入院時主癥（望、聞異常情況...

5、...危及到生命的陽性結(jié)果），納谷、二便、睡眠，舌苔脈象、證屬。?？圃u分、安全評分。入室后給予護理措施，（起居、飲食、情志、服藥、康復(fù)護理、?？铺厣?、特殊診療處置。,?,例1,09：30 患者因“腹脹、腹部隱痛一周”收住入院，刻下：患者身疲乏力，面色晦暗，腹脹，腹部隱痛不適，疼痛評分為2分，急查電解質(zhì)示：血鉀2.8mmol/L，患者納呆、大便調(diào)、尿少、夜寐尚寧，舌暗紅，苔少，脈細弦，證屬：正虛瘀結(jié)。KPS評分70分，Bathel指數(shù)評

6、分80分。入室后協(xié)助患者低半臥位休息，予情緒疏導(dǎo)，指導(dǎo)其勞逸適度，可通過放松肌肉、看電視 、音樂松弛法等以緩解疼痛。進食血肉有情之品及橘汁、香蕉、海帶等含鉀豐富食物。 11:00 協(xié)助患者服藥，指導(dǎo)其正確記錄尿量。 15:30 局麻下行腹穿刺引流術(shù)，......,?,例2,患者因“持續(xù)性上腹痛，腰背痛5天”由急診室平車送入病房，主訴乏力，腹部脹痛，腰背部酸痛，NRS評分2分，無壓痛，無惡心嘔吐；帶入胃管一根，（1月24日當(dāng)?shù)蒯t(yī)院置入

7、）接負壓盒，醫(yī)囑予以病重，患者Barthel指數(shù)評分15分，Braden評分16分，Morse評分15分，告知家屬患者存在跌倒、壓瘡等危險，予相關(guān)護理措施及宣教，告知家屬需24小時（貼身）留陪。,護理評分,鎮(zhèn)靜評分（SAS、RASS）鎮(zhèn)痛評分（NRS、CPOT）格拉斯評分（GCS）壓瘡風(fēng)險評分（Braden）跌倒墜床評分（Morse評分）下肢深靜脈血栓DVT評分 (Autar評分)自理能力評分 （Bathel指數(shù)評分）肌力

8、評價、心功能、吞咽功能 卡氏功能評分（KPS）根據(jù)各?？埔髸鴮懽⒚髟u估工具名稱及評估分值,?,三項基本評分（ Bathel指數(shù)評分、Braden評分、Morse評分）與病癥有關(guān)的評分，與病癥同步記錄。如疼痛、肌力、吞咽功能。,,護理評估記錄,?,?？平】抵笇?dǎo),心梗、心功能異?；颊撸海?）絕對臥床休息；（2）避免腹壓驟增、保持大便通暢，便時勿努責(zé)；（3）告知患者忌飽餐（4）情志疏導(dǎo)（5）補液的量和滴速的控制。

9、咳喘、長期臥床患者：有效咳嗽和深呼吸。疼痛患者：NRS評分、合適的體位、情感支持、放松肌肉、音樂松弛術(shù)等。,?,病情觀察：患者或家屬主訴的患者不適感覺觀察、檢查發(fā)現(xiàn)患者的病情變化各種疾病的初期癥狀或合并癥各器官功能障礙的癥狀監(jiān)測的各種客觀指標(biāo)、評分、傷口、管道、皮膚、 體位......,記錄重點,?,記錄重點,護理措施:護理措施：即針對病人所做的實際護理活動如：翻身、拍背、吸痰、擦浴、口腔護理、氣管插

10、管護理、氣管切開換藥、溫水擦浴、導(dǎo)管維護等基礎(chǔ)護理不需要每次記錄；皮膚護理:每2小時翻身一次；口腔清潔:給予口腔護理一日兩次。,原則上只要有護理措施就該有護理效果評價 給予物理降溫30分鐘后：體溫降至37.5℃，已經(jīng)更換汗?jié)褚挛?，病人安靜入睡 吸痰后：R16次/分，氧飽和度100% 患者主訴頭痛好轉(zhuǎn),記錄重點,?,記錄重點,執(zhí)行醫(yī)囑:特殊用藥、治療記錄與病情變化相符關(guān)鍵的用藥:要有濃度和劑量的描述；多巴胺以5ug/K

11、g.min泵入；低分子肝素鈣注射，注射局部情況；輸血:開始時間、滴速、結(jié)束時間、有無不良反應(yīng)（開始、十五分鐘、結(jié)束）,記錄重點,健康教育/宣教:重要的宣教:如防壓瘡；涉及安全的:防跌倒/墜床；涉及職責(zé)的:留陪＊知情同意:約束。,記錄重點,醫(yī)患溝通:特殊病人（如糾紛），只要存在風(fēng)險，就要詳細記錄。不聽勸阻擅自外出:記錄勸阻過程。15:07巡視病房發(fā)現(xiàn)患者已擅自外出，立即匯報醫(yī)生并電話聯(lián)系患者詢問去向，再三勸告患者

12、立即返院?；颊呤鰺o不適，表示已在家中休息。要求次日8點返院，告知其所需承擔(dān)擅自離院相關(guān)風(fēng)險，如有不適立即返院，患者表示責(zé)任自負。07:34患者返回病房，再次向其宣教住院期間不可離開病房，患者表示理解。,記錄重點,特殊環(huán)節(jié)情緒特別不穩(wěn)定，中度焦慮不安，過度沮喪者；意外事件的發(fā)生經(jīng)過，如墜床、自殺等；病人請假外出的時間，返回病房的時間及當(dāng)時的病情與情境。,病情變化：血壓下降,案例：患者，王××，右側(cè)頸內(nèi)CVC留置，

13、輸液中，血壓80/50mmHg，醫(yī)囑予去甲腎上腺素5ug/min靜脈泵入。記錄：13:10患者Hr 次/分，血壓80/50mmHg，遵醫(yī)囑快速補液并經(jīng)中心靜脈予去甲腎上腺素5ug/min靜脈泵入。5-10min后記錄：患者Hr 次/分，血壓84/50mmHg，去甲腎上腺素由5ug/min調(diào)至8ug/min。(關(guān)注監(jiān)護儀患者姓名設(shè)置、基礎(chǔ)血壓),?,心絞痛,15:20患者主訴**（部位）疼痛，呈**（性質(zhì)），持續(xù)時間*，于**活

14、動下誘發(fā)，伴有（出汗或強迫體位）疼痛評分為**分，測心率 次/分，血壓 mmHg，遵醫(yī)囑予硝酸甘油0.5mg舌下含服，并與氧氣3升/分接鼻導(dǎo)管吸入，囑患者臥床休息。15:35患者主訴疼痛** （緩解程度）,疼痛評分為*分，測心率 次/分，血壓 mmHg。,?,胸悶、呼吸困難,09:40患者主訴胸悶、氣促，不能平臥，咳嗽，咳中等量白稀痰，心電監(jiān)護示HR123次/分，為竇性心律，呼吸25次/分，血壓170/90mmHg，SPO2 

15、;92%，立即予半臥位，氧氣調(diào)至5L/分面罩吸入，遵醫(yī)囑予硝酸甘油片0.5mg舌下含服，呋塞米20mg靜脈注射，并給予心理支持。10:00患者主訴癥狀好轉(zhuǎn)，半臥位休息中，心電監(jiān)護示心率107次/分，呼吸21次/分，血壓150/75mmHg，SPO2 98%，氧氣調(diào)至3升/分，適才排尿400毫升。,上消化道大出血,交班:患者意識清，主訴乏力，多功能監(jiān)護使用中，生命體征情況 ** ，生長抑素組泵以250ug

16、/h持續(xù)靜脈泵入中，本班嘔吐物情況（次數(shù)、色、質(zhì)、量），糞便情況（次數(shù)、色、質(zhì)、量）尿量（），已協(xié)助處理嘔吐物并進行口腔護理，更換清潔衣物、被服，患者情緒尚穩(wěn)定。,心跳呼吸驟停,13:30患者突然意識不清，呼之不應(yīng)，無自主呼吸或自主呼吸微弱，無頸動脈搏動，立即呼救，行緊急CPR，建立靜脈通路，于腎上腺素1mg靜推，5%碳酸氫鈉150ml靜滴，同時通知麻醉科會診。持續(xù)心臟按壓，間段觀察心律仍為一直線，繼續(xù)心臟按壓，腎上腺素1 

17、;mg推注。,疼痛護理記錄:,當(dāng)疼痛需要干預(yù)時，記錄于護理記錄單上，并對實施措施后的效果進行跟蹤、評價、記錄。記錄要求包括疼痛部位、性質(zhì)、強度、時間、緩解因素、伴隨癥狀、干預(yù)措施、效果等。爆發(fā)疼痛者隨時評估，疼痛處理后（靜脈或肌注用藥后15分鐘，口服用藥后1小時）每小時評估一次，直至疼痛評分<4分。,疼痛護理記錄,手術(shù)麻醉失效后，根據(jù)麻醉方式進行評估（直至疼痛評分<4分）全麻、硬膜外、腰麻、臂叢麻醉的患者每小時評估1

18、次，共評估4次局麻患者每一小時評估一次，共評2次使用鎮(zhèn)痛泵的患者至少每班評估一次,疼痛護理記錄:,18:20患者主訴橈動脈穿刺局部持續(xù)疼痛，伴肢端麻木感。NRS評分4分，查看穿刺局部敷料加壓包扎，完好無滲出，周圍無淤血，穿刺遠端肢體活動良好，肢端溫度正常，匯報醫(yī)生。18:25遵醫(yī)囑松解穿刺處壓迫15分鐘，囑患者局部肢體制動……19:20 患者疼痛評分1分，肢端麻木好轉(zhuǎn)…… 07:20患者主訴上腹部持續(xù)性脹痛，伴

19、惡心，NRS評分5分，左側(cè)屈曲臥位能稍有緩解，查體上腹部輕壓痛，無肌衛(wèi)及反跳痛，腸鳴音2-3次/分，囑左側(cè)屈曲臥位并匯報醫(yī)生……07:23遵醫(yī)囑用藥……07:38患者疼痛評分2分，上腹部無壓痛……,吸痰,主要問題或原因18:32 患者SpO2由99%降至94%，聽診左下肺痰鳴給予的措施予右側(cè)臥位、叩背，經(jīng)口吸痰，白粘痰Ⅱ度一次吸凈，吸痰過程中患者嗆咳能力弱;結(jié)果或者效果評價18:38聽診左下肺無痰鳴音， SpO2：99%

20、,?,鼻飼記錄要點,1、確認胃管在位通暢2、確認胃內(nèi)殘留量（決定鼻飼速度）3、患者體位4、鼻飼方式5、鼻飼的劑量及速度6、預(yù)防嘔吐、誤吸的措施及效果,?,腸內(nèi)營養(yǎng),案例：患者，王××，因腦外傷術(shù)后昏迷留置胃管一根，為滿足機體營養(yǎng)需要，遵醫(yī)囑予能全力500ml鼻飼（80ml/h）記錄：12:00 從胃管內(nèi)抽出少量（具體數(shù)值）草綠色胃液，PH3，床頭抬高30°，溫開水20ml沖洗胃管，遵醫(yī)囑予能全

21、力80ml/h泵入,?,氣管插管,10:20 患者呼吸35次/分，SPO2 90%，HR 次/分面色蒼白，口唇發(fā)紺，予加大氧流量至8升/分經(jīng)面罩吸入，同時通知麻醉科緊急氣管插管。10:25在面罩接簡易呼吸器改善氧合及丙泊酚充分鎮(zhèn)靜下行經(jīng)口氣管插管，置入7.5號導(dǎo)管距門齒23cm，氣囊充氣25cmH2O，聽診兩肺呼吸音對稱，予妥善固定并接呼吸機輔助通氣，模式、參數(shù)，患者SPO2上升至99%。,?,記錄要點,1.出現(xiàn)呼吸功能障礙要有客

22、觀指標(biāo)，如呼吸頻率，血氧飽和度等2.在氣管插管前護理措施：更換吸氧器具、調(diào)節(jié)氧流量3.氣管插管時的準(zhǔn)備：氧儲備、鎮(zhèn)靜4.氣管插管途徑、導(dǎo)管型號、氣囊充氣、如何確認在位、固定5.機械通氣：模式、參數(shù)6.效果評價,?,除顫記錄,患者心電監(jiān)護示室顫，意識喪失，立即予雙相波150焦耳非同步電除顫。后持續(xù)予胸外心臟按壓，2min后觀察心率轉(zhuǎn)為竇性心律85次/分，可見室性早搏,血壓 mmHg，胸前區(qū)局部皮膚正常無灼傷。,?,中心靜脈穿

23、刺置管,CVC置管:患者在局麻無菌操作下行右側(cè)鎖骨下靜脈穿刺置管，置入深靜脈導(dǎo)管一根，置入深度16cm，局部無滲血滲液，予透明敷料覆蓋。PICC置管:今局麻下行（）靜脈PICC術(shù)，內(nèi)置:  cm,外露:  cm.測上臂圍  cm，穿刺點無菌紗布覆蓋外覆HP貼膜，現(xiàn)無明顯滲血，彈力繃帶適當(dāng)包扎，胸部攝片示:導(dǎo)管末端至第七胸椎水平，發(fā)放健教手冊及小處方，向患者講解相關(guān)注意事項。,?,PIC

24、C置管護理記錄:,PICC接班寫:患者**肢**靜脈PICC管留置在位，局部無滲血，置入長度**cm，補液通暢（或封管中）。第二日:行PICC維護，局部清潔干燥，復(fù)測上臂圍 cm,協(xié)助進行穿刺上臂濕熱敷，每日兩次，每次30分鐘，指導(dǎo)抓握拳活動。,輸血記錄,生物制品輸注前T測量血型、成分、量;開始時間、滴速（先慢后快）;15分鐘無不良反應(yīng)調(diào)快滴速;結(jié)束時間及有無不良反應(yīng)輸血:今遵醫(yī)囑輸入 型紅細胞懸液（血漿）&#

25、160;U(毫升），調(diào)節(jié)滴速每分鐘20滴，向患者講解相關(guān)注意事項。15分鐘:觀察患者暫無不適反應(yīng)，調(diào)節(jié)滴數(shù)40滴/分。輸血畢:患者輸血畢，無不適反應(yīng)。,?,引流管帶入:,患者于*時*分由急診輪椅入病房****，帶入**管路一根（*月*日于**院置入），置入**cm，固定在位，引流通暢，醫(yī)囑予以保留**，予宣教。,單位：毫升（ml） 入量包括：使用靜脈輸注的各種藥物、口服的各種食物和飲料，以及經(jīng)鼻胃管、腸管輸注的營養(yǎng)液等。靜脈泵入

26、藥物速度要精確：ug/min、u/h、ug/kg/min、mg/min、ml/h等記錄用藥名稱、劑量、速度、時間及途徑出量包括：尿、便、汗、嘔吐物、引流物等。,出入量記錄,?,記錄方法： 1、當(dāng)日上午7：00至次日上午7：00為24小時。24小時出入總量由護土在7：00用藍黑墨水、碳素墨水筆結(jié)算，填入所畫兩道藍黑線之間，未滿24小時寫明具體時數(shù)，如“16小時出入量總結(jié)”。時間計算公式：31-醫(yī)囑時刻2、做好剩余液量的交接，以精確

27、統(tǒng)計量。,出入量記錄,?,各種評估、測量內(nèi)容（交接班）,皮膚：顏色、溫度、有無破損、水腫等管道：植入部位、深度、是否在位通暢痰液、各種引流液色質(zhì)量、尿量色、質(zhì)、量四肢肌力、腸鳴音治療、… … 上臂圍（肘橫紋上10cm）大腿周徑(髕骨上緣上15cm)小腿周徑(髕骨下緣下10cm)腹圍（沿臍水平繞腹一圈）,?,中醫(yī)特色技術(shù)操作,中醫(yī)術(shù)語描述癥狀，遵醫(yī)囑給予耳穴埋籽以寧心安神，取穴 ，留籽按壓，每日3-4次，每次每穴1分鐘。

28、遵醫(yī)囑給予穴位貼敷，取穴 ，每日更換。遵醫(yī)囑給予中藥如意金黃散外敷某部位，敷藥6小時，注意觀察。過程中及停止操作時評價效果。,?,出院必須要書寫帶出管道、特殊用藥、特殊注意事項要寫明。舉例：今醫(yī)囑予以出院，予以出院指導(dǎo)及健康宣教。今醫(yī)囑予以出院，患者有人工氣道，行出院宣教及相關(guān)指導(dǎo),出院,?,死亡記錄,經(jīng)胸外心臟按壓、人工呼吸等搶救（確定已實施），患者目前仍然呼之不應(yīng)，無自主呼吸及心跳，血壓測不出，雙側(cè)瞳孔對光

29、反射消失散大固定，心電圖或心電監(jiān)護示一直線，患者死亡予尸體料理。不要記錄“宣布死亡”。,?,醫(yī)護記錄不相符或記錄單矛盾體溫單體重為臥床，記錄中活動自如禁食醫(yī)囑已停，護理記錄中未體現(xiàn)進食情況記錄中患者吸氧，無醫(yī)囑出血患者無血壓、心率記錄同一時間，護士記錄病人煩躁，醫(yī)生記錄安靜入睡，或醫(yī)護死亡時間不一致,常見問題,記錄不完整,1使用儀器無相關(guān)參數(shù)記錄，氧氣吸入無器具及流量；2重要的護理措施無記錄:吸氧、吸痰、氣管切開、胰島素泵

30、、翻身床、降溫毯等。各種評分異常病人無護理措施，重要健康教育無記錄。3有問題無護理措施:如臥床病人5天無大便沒有護理記錄。4重抄不及時，開天窗。5監(jiān)測內(nèi)容缺項。,記錄不完整,1、少寫、漏寫、錯寫、筆誤護理記錄單頁碼錯誤或缺頁，住院號錯誤；未及時更改入院后診斷名稱，如診斷為“腸梗阻”仍記錄入院時的診斷“腹痛原因待查”；隨意簡化診斷名稱或藥名，如“心?！薄暗孛住薄跋醺省钡龋蛔笥覀?cè)肢體寫錯2、記錄自相矛盾如監(jiān)護記錄

31、為“呼吸頻率23次/分、SPO2 92%”；交班小結(jié)描述呼吸、SPO2在正常范圍。,記錄不正確,3、搶救用藥治療措施與病情變化不相符或措施缺乏，如心率120次/分，胸外心臟按壓:心率39次/分，予電除顫；呼吸停止后5-10分鐘沒有呼吸支持措施或只調(diào)高氧流量等。4、記錄以第一個班為版本，以后很少改動，千篇一律，特別是皮膚。5、記錄與實際不符:呼吸、皮膚、管道、敷料等。,缺乏客觀性,1護士對動態(tài)的病情變化不能客觀量化描述，

32、如“病人咳嗽，痰液粘稠不易咳出，行霧化吸入每日2次”，而沒有記錄“痰量”“痰液性質(zhì)”及用藥后的效果觀察記錄。病人主訴胸悶呼吸困難無心率、血壓、呼吸記錄。2對于危重病人的護理記錄未根據(jù)相應(yīng)的?？谱o理特點進行觀察與書寫，如對腦血管意外、腦外傷的危重病人缺少瞳孔、肢體功能等重要體征的觀察記錄。3主觀如“安返病房”、“術(shù)中順利”、“大量出血”“一般情況良好”等,缺乏連續(xù)性,1有氧氣吸入無停止記錄，有置管無拔管；2各類評分異常無再評估

33、記錄；3發(fā)生病情變化后有措施記錄，但缺效果評價；4患者心率快遵醫(yī)囑予以西地蘭靜脈注射，后面無藥物使用效果的記錄，使用速尿無尿量記錄。,缺乏及時性,1監(jiān)護記錄不及時，10:30只記錄到07:30交接班。2護士隨時記錄的意識不強，對病人的詢問、觀察不仔細，記錄不及時，往往病情已出現(xiàn)危重情況才開始記錄，不能準(zhǔn)確地反映病情變化的過程。3搶救記錄不及時（6小時），事后回顧描述時只補記用藥而對病情變化及各項措施記錄不完整。4護士

34、重做輕寫，多做少記，做了不記。,常見問題需避免:,專科無體現(xiàn):如腹痛入院無腹痛觀察，腦出血入院無意識的動態(tài)觀察，出血入院無出血描述，帶壓瘡未記錄大小，程度及處理；自相矛盾:有用氧無吸氧醫(yī)囑；臥床的寫活動自如；無牙患者寫用軟毛牙刷刷牙，醫(yī)囑禁食寫“進食”情況等等。,常見問題需避免:,描述不確切:血壓偏低，出血較多，患者未述不適（應(yīng)為患者無不適主訴）等等一般病情可，生命體征平穩(wěn)、病情好轉(zhuǎn)，“匯報醫(yī)生，未予處理”等不要出現(xiàn)。（匯報醫(yī)

35、生，囑繼續(xù)觀察）囑托性語言盡量避免:如囑患者家屬24小時留陪。（告知24小時不間斷貼身留陪）,前后記錄要連貫、重點突出 和醫(yī)生協(xié)調(diào)一致 記錄要反映專科特點 重要的健教要記錄 重視檢驗結(jié)果更要關(guān)注陽性癥狀體征,,書寫注意事項,護理記錄單,有問題就應(yīng)有措施，并動態(tài)評價效果；如問題未解決，需繼續(xù)體現(xiàn)問題-措施-效果評價已經(jīng)評估打勾的內(nèi)容不需要重復(fù)記錄。但首次評估的問題、問題的性質(zhì)發(fā)生改變、特殊