醫(yī)療文件書寫的基本要求

1、醫(yī)療文件書寫的基本要求,海南醫(yī)學(xué)院臨床學(xué)院朱燕,目錄,醫(yī)療文件書寫的重要性醫(yī)療文件書寫規(guī)范與要求 住院病歷書寫格式及要求醫(yī)囑順序和條理醫(yī)療文件書寫技巧,,醫(yī)療文件＝病歷？門診病歷、住院病歷 未歸檔的各項申請單,一、醫(yī)療文件書寫的重要性,臨床病歷的書寫有著悠久的歷史，我國早在兩千多年前，名醫(yī)淳于意就首先注意病歷的記錄。中醫(yī)一般將病歷稱作醫(yī)案或診籍。歷代醫(yī)案，組成了我國偉大的中醫(yī)藥學(xué)寶庫的一部分，而現(xiàn)代社會對病歷的要求，較之

2、先前則不可同日而語。書寫臨床病歷，不僅是為了把學(xué)術(shù)經(jīng)驗記錄保存下來，而且也是臨床醫(yī)療工作十分重要的一環(huán)。病歷書寫的水平，從一個方面還反映了醫(yī)療質(zhì)量的高低。,醫(yī)療文件重要性,,1、醫(yī)療文件過程的全記錄診斷治療疾病，判斷預(yù)后的重要依據(jù)教學(xué)、科研和學(xué)術(shù)交流的重要資料2、醫(yī)師工作的鑒定書（合理檢查，合理用藥的記載）3、醫(yī)院管理的可靠資料，是醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)療安全評價的依據(jù)4、法律的依據(jù)5、執(zhí)行醫(yī)囑的依據(jù),,病歷作為一個重要的醫(yī)療文件，不

3、僅反應(yīng)病人在住院期間的病情記錄和治療，而且還是一個重要的法律文件。 病案質(zhì)量是反映科室醫(yī)療質(zhì)量和學(xué)術(shù)水平的重要標(biāo)志之一.病歷書寫是住院醫(yī)師“基本功”培養(yǎng)的一個重要內(nèi)容,是反映臨床醫(yī)師基本技能和工作態(tài)度的一個重要方面。,二、病歷書寫規(guī)范與要求,,按衛(wèi)生部病歷書寫要求書寫病歷,病歷書寫基本規(guī)范(試行)衛(wèi)生部（190號） 病歷書寫基本規(guī)范(試行) 各省、自治區(qū)、直轄市衛(wèi)生廳局，中醫(yī)藥管理局，新疆生產(chǎn)建設(shè)兵團衛(wèi)生局：

4、　根據(jù)《中華人民共和國執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》、《醫(yī)療機構(gòu)管理條例》、《醫(yī)療事故處理條例》和《中華人民共和國護士管理辦法》，衛(wèi)生部和國家中醫(yī)藥管理局制定了《病歷書寫基本規(guī)范(試行)》，現(xiàn)印發(fā)給你們，請遵照執(zhí)行。 二OO二年八月十六日,1、病歷書寫的一般要求,（1）病歷記錄一律用鋼筆（藍或黑墨水）書寫，力求字跡清楚、用字規(guī)范、詞名通順、標(biāo)點正確、書面整潔。如有藥物過敏，須用紅筆標(biāo)明。病歷不得涂改、補填、

5、剪貼。醫(yī)生應(yīng)簽全名。 （2）各種癥狀、體征的均須應(yīng)用醫(yī)學(xué)術(shù)語，不得使用俗語。 （3）病歷一律用中文書寫，疾病名或個別名詞尚無恰當(dāng)譯名者，可寫外文原名。藥物名稱可應(yīng)用中文、英文或拉丁文，診斷、手術(shù)應(yīng)按照疾病和手術(shù)分類等名稱填寫。,1、病歷書寫的一般要求,（4）簡化字應(yīng)按國務(wù)院公布的“簡化字總表”的規(guī)定書寫。 （5）度量衡單位均用法定計量單位，書寫一律采用國際符號。 （6）日期和時間寫作舉例：2002.1

6、.26.4/20/am或5pm。 （7）病歷的每頁均應(yīng)填寫患者姓名、性別、住院號及日期。 （8）中醫(yī)病歷按照衛(wèi)生部中醫(yī)司的統(tǒng)一規(guī)定書寫，要突出中醫(yī)特色。,2、門診病歷書寫要求,（1）要簡明扼要，患者的姓名、性別、生日（年齡）、職業(yè)、籍貫、工作單位或住址由掛號室填寫。主訴、現(xiàn)病史、既往史、各種陽性體征和陰性體征、診斷或印象及治療處理意見等，均需記載于病歷上，由醫(yī)師簽全名。 （2）初診必須系統(tǒng)檢查體格，時隔3個月

7、以上復(fù)診，應(yīng)作全面檢查，病情如有變化可隨時進行全面檢查并記錄。 （3）重要檢查化驗結(jié)果應(yīng)記入病歷。,2、門診病歷書寫要求,（4）每次診療完畢作出印象診斷，如與過去診斷相同亦應(yīng)寫上“同上”或“同前”。兩次不能確診應(yīng)提請上級醫(yī)師會診或全科會診，詳細(xì)記載會診內(nèi)容及今后診斷計劃，以便復(fù)診時參考。 （5）病歷副頁及各種化驗單，檢查單上姓名、年齡、性別、日期及診斷用藥，要逐項填寫。年齡要寫實足年齡，不準(zhǔn)寫“成”字。,2、門診病歷書

8、寫要求,（6）根據(jù)病情給患者開診斷證明書，病歷上要記載主要內(nèi)容，醫(yī)師簽全名，未經(jīng)診治患者，醫(yī)師不得開診斷書。 （7）門診患者需住院檢查治療時，由醫(yī)師簽寫住院證，門診病歷上寫明住院的原因和初步診斷，記錄力求詳盡。 （8）門診醫(yī)師對轉(zhuǎn)診患者應(yīng)負(fù)責(zé)填寫轉(zhuǎn)診病歷摘要。,3、急診病歷書寫要求,原則上與門診病歷相同，但應(yīng)突出以下幾點 （1）應(yīng)記錄就診時間和每項診療處理時間，記錄時詳至?xí)r、分。 （2

9、）必須記錄體溫、脈搏、呼吸和血壓等有關(guān)生命體征。 （3）危重疑難的病歷應(yīng)體現(xiàn)首診負(fù)責(zé)制，應(yīng)記錄有關(guān)專業(yè)醫(yī)師的會診或轉(zhuǎn)接等內(nèi)容。 （4）對需要即刻搶救的患者，應(yīng)先搶救后補寫病歷，或邊搶救邊觀察記錄，以不延誤搶救為前。,4、住院病歷（完整病歷）書寫要求,（1）住院病歷由管床醫(yī)師、試用期住院醫(yī)師書寫。 （2）對新入院患者必須寫一份住院病歷，內(nèi)容包括姓名、性別、年齡、職業(yè)、籍貫、工作單位、住址、主訴、現(xiàn)病史、既往史、家庭史

10、、個人生活史、月經(jīng)史、婚育史、體格檢查、化驗檢查、特殊檢查、病歷小結(jié)、鑒別診斷、診斷及治療等，醫(yī)師簽全名。,4、住院病歷（完整病歷）書寫要求,（3）住院病歷應(yīng)盡可能于次晨上級醫(yī)師查房前完成，最遲須在患者入院后24小時內(nèi)完成。急癥、危重患者可先書寫詳細(xì)的病程記錄，入院后6小時內(nèi)完成住院病歷。須行緊急手術(shù)者，術(shù)前應(yīng)寫詳細(xì)的病程記錄，術(shù)后再補寫住院病歷。接收大批患者或傷員時，住院病歷完成時間可由科主任酌情規(guī)定。,4、住院病歷（完整病歷）書寫要

11、求,（4）實習(xí)醫(yī)師書寫住院病歷前的詢問史和體檢檢查，應(yīng)在住院醫(yī)師指導(dǎo)下進行。 （5）住院病歷必須由上級醫(yī)師及時審閱，做必要的修改和補充。修改住院病歷應(yīng)用紅墨水。修改后，修改者用紅墨水簽名。被修改6處以上者應(yīng)重新抄寫。,5、入院記錄書寫要求,（1）入院記錄是住院病縮影。要求原則上與住院病歷相同，能反映疾病的全貌，但內(nèi)容要重點突出，簡明扼要。 （2）入院記錄由住院醫(yī)師或管床醫(yī)師書寫。一般在患者入院后24小時完成。 （

12、3）對既往史及系統(tǒng)回顧、個人史、婚姻史、月經(jīng)、生育史、家族史及體格檢查中與本病無關(guān)的資料可適當(dāng)簡化，便于與診斷及鑒別診斷有關(guān)的陽性及陰性資料必須具備。,6、再次入院病歷和再次入院記錄的書寫要求,（1）因舊病復(fù)發(fā)而再次住院的患者，由管床醫(yī)師、試用期住院醫(yī)師再次入院病歷。 （2）因新發(fā)疾病再次住院，不能寫再次入院病歷和記錄 ，應(yīng)按住院病歷和入院記錄及格式書寫；可將過去的住院診斷列入既往史中。 （3）書寫再次入

13、院記錄時，應(yīng)將過去病歷摘要以及上次出院后至本次入院前病情與治療經(jīng)過，詳細(xì)記錄于病歷中，對既往史、家族史等可從略，但有新情況，應(yīng)加以補充。 （4）患者再次入院后，醫(yī)師應(yīng)去病案室將上次入院記錄調(diào)出，并置于再次入院記錄之后。 （5）再次入院病歷和再次入院記錄的書寫內(nèi)容及格式同住院病歷和入院記錄。,7、表格式病歷的書寫要求與格式, （1）表格式病歷必須包含有住院病歷要求的全部內(nèi)容。 （2）實習(xí)醫(yī)師

14、、試用期住院醫(yī)師仍按規(guī)定書寫住院病歷，表格病歷由住院醫(yī)師以上技術(shù)職稱的醫(yī)師填寫。 （3）表格式病歷入院記錄的內(nèi)容同入院記錄的內(nèi)容。,8、病歷中其他記錄的書寫要求,（1）病程記錄入院后的首次病程記錄在患者入院后8小時內(nèi)完成，由住院醫(yī)師或值班醫(yī)師完成，應(yīng)包括主要臨床癥狀和體征，實驗室檢查，診斷和診斷依據(jù)，初步診療計劃，重?；颊哂^察病情變化的注意事項。病程記錄應(yīng)包括病情變化（癥狀、體征）、上級醫(yī)師和科室內(nèi)對病情的分析及診療意見，實驗

15、室檢查和特殊檢查結(jié)果的分析和判斷，特殊治療的效果及反應(yīng)，重要醫(yī)囑的更改及理由，各種會診意見，對原診斷的修改和新診斷確立的依據(jù)。病程記錄由經(jīng)治醫(yī)師記錄，Ⅱ級護理的一般患者每2天記錄一天，Ⅲ級護理慢性患者可3天記錄一次，重?；颊呋虿∏橥蝗粣夯邞?yīng)隨時記錄。,8、病歷中其他記錄的書寫要求,（2）手術(shù)患者的術(shù)前準(zhǔn)備。術(shù)前討論、手術(shù)記錄、麻醉記錄、術(shù)后總結(jié)，均應(yīng)及時、詳細(xì)地填寫病程記錄或另附手術(shù)記錄單。 （3）凡移交患者的交班醫(yī)師均

16、需作出交班小結(jié)，接班醫(yī)師寫出接班記錄 。階段小結(jié)由經(jīng)治醫(yī)師負(fù)責(zé)記錄在病程記錄內(nèi)。 （4）凡決定轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科或轉(zhuǎn)院的患者，住院醫(yī)師必須書寫較為詳細(xì)的轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院記錄。轉(zhuǎn)院記錄最后由科主任審查簽字，報醫(yī)務(wù)科或業(yè)務(wù)副院長批準(zhǔn)。,8、病歷中其他記錄的書寫要求,（5）出院記錄和死亡記錄應(yīng)在當(dāng)日完成，出院記錄內(nèi)容包括病歷摘要及各項檢查要點、住院期間的病情轉(zhuǎn)變及治療過程、效果、出院時情況、出院后處理方案和隨診計劃，由管床醫(yī)師書寫，并同時

17、抄寫于門診病歷中，以便門診復(fù)查參考。死亡記錄的內(nèi)容除病歷摘要、治療經(jīng)過外，應(yīng)記載搶救措施、死亡時間、死亡原因，由管床醫(yī)師書寫或當(dāng)班醫(yī)師書寫，主治醫(yī)師審查簽字；凡做尸檢的病例應(yīng)有詳細(xì)的尸檢記錄及病理診斷，死亡病例應(yīng)有詳細(xì)的死亡討論。 （6）中醫(yī)、中西醫(yī)結(jié)合病歷應(yīng)包括在中醫(yī)、中西醫(yī)結(jié)合診斷和治療內(nèi)容。,三、住院病歷書寫格式及要求,住院病歷書寫格式及要求 各醫(yī)療單位醫(yī)療文件書寫要求具體規(guī)定衛(wèi)生部及省醫(yī)療文件書寫相關(guān)規(guī)定201

18、0年最新病歷書寫基本規(guī)范全文病歷書寫范例,四、醫(yī)囑順序和條理,要求： 寧簡勿繁、寧少勿多 合理檢查、合理用藥 醫(yī)囑要有條理性 醫(yī)囑要及時整理,（一）長期醫(yī)囑,1、按× ×護理2、 × 級護理3、特殊護理：（此項不一定要求）4、飲食：普食、半流飲食、流質(zhì)飲食 特殊飲食：如糖尿病飲食,5、體位要求： 如：半臥位（此項有些歸護理里，不單列）6、各種插管、導(dǎo)管、補液管

19、的護理7、體溫、脈搏、血壓要求8、輸液：水電酸堿平衡要求 配藥需要 維持管路需要9、針對性藥物治療10、對癥治療,（二）臨時醫(yī)囑,1、檢查申請單2、需要緊急處理的急性癥狀 如：高熱、出血等3、輸液4、輸血申請單5、會診單6、手術(shù)通知單7、手術(shù)醫(yī)囑,五、醫(yī)療文件書寫技巧,寧早勿晚、寧快勿慢入院記錄：一般應(yīng)在入院后24小時內(nèi)完成首次病程記錄：應(yīng)在入院后8個小時內(nèi)

20、完成加強中文功夫鍛煉，撿起童年棄失的課程動筆前必須掌握本病例的診斷（也就是對該病人有個初步診斷）寫客觀不寫主觀（胸前區(qū)疼痛——不寫心臟疼痛等）寫事實不寫判斷（體溫36.8度——無發(fā)熱）寫現(xiàn)象不寫本質(zhì),五、醫(yī)療文件書寫技巧,從“你需要答案”的位置上體會如何書寫檢查申請單、會診申請單 從“輔助科室”位置上體會如何書寫申請單 從“被邀請專家到科室”位置上體會如何書寫會診單申請從“原告”位置上體會如何書寫病歷從“護士工作”位置

21、上體會如何開醫(yī)囑 從你是“上級醫(yī)師需要”的位置上書寫醫(yī)療文件,六、存在糾紛醫(yī)療文件書寫,,1、及時書寫——選擇一個安靜地方盡快完 成，選擇一個回避的地方面對面請教或電 話請教老師。2、未歸檔申請單處方，通知單與病歷內(nèi)容必 須一致，不要之間有矛盾。3、尋找證據(jù)說明自己沒錯4、尋找證據(jù)說明自己沒有責(zé)任5、全院一盤棋考慮，注意基層醫(yī)院的影響,34字基本要求,客觀 真實 準(zhǔn)確 及時 完整

22、文字工整 文字清晰 表達準(zhǔn)確 語句通順 標(biāo)點正確 書面清潔,基本功是關(guān)鍵 熟悉本病發(fā)生、發(fā)展過程、以及診療要求、鑒別診斷要求，了解預(yù)后是非常關(guān)鍵的,,謝謝！,五、新舊《病歷書寫基本規(guī)范》版本相比,焦點1 ：上級修改下級病歷可不簽名焦點2 ： 一般患者護理可不記入病歷焦點3 ：打印病歷容易在后臺被修改新規(guī)：搶救患者院長可代簽知情書,四、重視、規(guī)范病歷書寫工作,為避免醫(yī)療糾紛，醫(yī)務(wù)人員需要重