護理文書書寫基本要求和格式解讀

1、護理文書書寫基本格式暫行規(guī)定,王瑛琳,根據(jù)衛(wèi)生部《關于印發(fā)的通知》（衛(wèi)醫(yī)政發(fā)[2010]11號）和《關于加強醫(yī)院臨床護理工作的通知》（衛(wèi)醫(yī)政發(fā)[2010]7號）的要求，同時為加強基礎護理，落實護理交接班制度，保證患者安全，護士需要填寫或書寫的護理文書包括體溫單、醫(yī)囑單、病程記錄中的手術清點記錄和病重（病危）患者護理記錄及護理日夜交接班報告?，F(xiàn)將護理文書書寫基本要求和醫(yī)囑處理規(guī)定如下：,體溫單,體溫單用于記錄患者體溫、脈搏、呼吸及其他

2、情況，內容包括患者姓名、科室、入院日期、住院病歷號（或病案號）、日期、手術后天數(shù)、體溫、脈博、呼吸、血壓、大便次數(shù)、出入液量、體重、住院周數(shù)等。主要由護士填寫，住院期間體溫單排列在病歷最前面。注：門診號不空項。,1.體溫單的眉欄項目、日期及頁數(shù)均用碳素墨水筆填寫。各楣欄項目應填寫齊全，字跡清晰。2.在體溫單40～42℃之間的相應格內用紅色筆（碳素筆） （就近填寫）縱式填寫入院、分娩、手術、轉入、轉出、出院、死亡及請假等項目。（不再寫

3、時間） 備注：所有記錄均用碳素筆,體溫單,體溫單的書寫要求,3.體溫單的每頁第1日應填寫年、月、日，其余6天不填年、月，只填日。如在本頁當中跨越月或年度，則應填寫月、日或年、月、日。4.體溫單34℃以下各欄目，用藍黑、碳素墨水筆填寫。,體溫單,體溫單的書寫要求,5.手術后日數(shù)連續(xù)填寫10天，如在10天內又做手術，則第二次手術日數(shù)作為分子，第一次手術日數(shù)作為分母填寫。例：第一次手術1天又做第二次手術即寫1（2），1/2，2/3，3/

4、4……10/11，連續(xù)寫至末次手術的第10天。,體溫單,體溫單的書寫要求,6.患者因做特殊檢查或其他原因而未測量體溫、脈搏、呼吸時，應補試并填入體溫單相應欄內?；颊呷缣厥馇闆r必須外出者，須經醫(yī)師批準書寫醫(yī)囑并記錄在交接班報告上。其外出時間，護士不測試和繪制體溫、脈搏、呼吸，返院后的體溫、脈搏與外出前不相連。7.體溫在35℃（含35℃）以下者，可在35℃橫線下用藍黑或碳素墨水筆寫上“不升”兩字，不與下次測試的體溫、脈搏相連。,體溫單,體

5、溫單的書寫要求,1.體溫的記錄    ⑴體溫曲線用碳素墨水筆繪制，以“×”表示腋溫，以“⊙”表示肛溫，以“● ”表示口溫。    ⑵降溫后的體溫是以紅圈“○”表示，再用紅色筆畫虛線連接降溫前體溫，下次所試體溫應與降溫前體溫相連。,體溫單,體溫、脈搏、呼吸、大便等的記錄,1.體溫的記錄       

6、⑶如患者高熱經多次采取降溫措施后仍持續(xù)不降，受體溫單記錄空間的限制，需將體溫單變化情況記錄在體溫記錄本中，并記錄于交接班本內。 備注：體溫記錄單保存3個月,體溫單,體溫、脈搏、呼吸、大便等的記錄,1.體溫的記錄 復試：體溫驟然上升（1.5℃以上）或突然下降（2℃以上）或與病情不符時，均應重復測試，無誤者在原體溫符號右上方用紅筆寫上 “√”  。,體溫單,體溫、脈搏、呼吸、大便等的記錄,1.體溫的記錄&

7、#160;   ⑷常規(guī)體溫每日15:00測試1次。當日手術患者7:00、19:00各加試1次；手術后3天內每天常規(guī)測試2次（7:00、15:00）。新入院病人，即時測量體溫1次，記錄在相應的時間欄內。,體溫單,體溫、脈搏、呼吸、大便等的記錄,1.體溫的記錄    ⑸發(fā)熱患者(體溫≥37.5℃)每4小時測試1次。如患者體溫在38℃以下者，23:00和3:00酌情免試。體溫正常后連

8、測3次，再改常規(guī)測試。,體溫單,體溫、脈搏、呼吸、大便等的記錄,2.脈搏的記錄⑴脈搏以紅色碳素筆繪制，用紅點“● ”表示，連接曲線用紅色筆繪制。⑵脈搏如與體溫相遇時，在體溫標志外畫一紅圈。如“ ”、“◎”、“⊙”。⑶短絀脈的測試為二人同時進行，一人用聽診器聽心率，一人測脈搏。心率以紅圈“ ”表示，脈搏以紅點“● ”表示，并以紅線分別將“ ”與“● ”連接。在心率和脈搏兩曲線之間用紅色筆畫斜線構成圖像。,,,,,,,,,,

9、,,,體溫單,體溫、脈搏、呼吸、大便等的記錄,3.呼吸的記錄     呼吸的繪制以數(shù)字表示，相鄰的兩次呼吸數(shù)用碳素墨水筆，上下錯開填寫在“呼吸數(shù)”項的相應時間縱列內。,體溫單,體溫、脈搏、呼吸、大便等的記錄,4.大便的記錄⑴應在15:00 測試體溫時詢問患者24小時內大便次數(shù)，并用碳素墨水筆填寫在大便次數(shù)欄內。（如在15:00 以后入院者當日可不記錄大便次數(shù)）。⑵大便失禁者，用“*”表示

10、。⑶ 3天以內無大便者，結合臨床酌情處理。處理后大便次數(shù)記錄于體溫單內。⑷灌腸后大便次數(shù)寫n/E，無大便寫0/E；灌腸2次排便2次寫2/2E；11/E表示自行排便一次，灌腸后又排便一次 。,體溫單,體溫、脈搏、呼吸、大便等的記錄,1.出量（尿量、痰量、引流量、嘔吐量）、入量記錄 按醫(yī)囑及病情需要，用碳素墨水筆如實填寫24小時總量。    2.血壓、體重的記錄 血壓、體重應當按醫(yī)囑或者護理常規(guī)測量并用

11、碳素墨水筆記錄，每周至少1次。入院當天應有血壓、體重的記錄。手術當日應在術前常規(guī)測試血壓1次，并記錄于體溫單相應欄內，入院時或住院期間因病情不能測體重時，分別用“平車”、“輪椅” 或“臥床”表示。,體溫單,其他內容記錄,病重（病危）患者護理記錄是指護士根據(jù)醫(yī)囑和病情對病重、病?；颊咦≡浩陂g護理過程的客觀記錄。,病重（病危）患者護理記錄,危重癥患者病情監(jiān)測記錄單姓名： 張三 科別： ×

12、15;科 床號：1 住院號： 12345,,,,,,,,,,,,,,,,危重癥患者護理記錄單,1.用碳素墨水筆記錄，規(guī)范使用醫(yī)學術語，文字工整，字跡清晰，表述準確，語句通順，標點正確。2.書寫應當使用中文，通用的外文縮寫和無正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文。病歷書寫一律使用阿拉伯數(shù)字書寫日期和時間，采用24小時制記錄，具體到分鐘。3.病歷書寫過程中出現(xiàn)錯字時，應當用雙線劃在錯字上，保留原記

13、錄清楚、可辨，并注明修改時間，修改人簽名。不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡。,病重（病危）患者護理記錄,4.病重（病危）患者護理記錄應當根據(jù)相應?？频淖o理特點書寫。5.楣欄內容包括患者姓名、性別、年齡、科別、住院病歷號（或病案號）、床位號、頁碼、記錄日期和時間。,病重（病危）患者護理記錄,6.詳細記錄出入量⑴食物含水量和每次飲水量應及時準確記錄實入量。    ⑵輸液及輸血：準確記錄相應

14、時間液體（成組治療藥物記錄）、血液輸入量。    ⑶出量：包括尿量、嘔吐量、大便、各種引流量等，除記錄液量外，還需將顏色、性質記錄于病情欄內。,病重（病危）患者護理記錄,6.詳細記錄出入量（危重病人均需，可酌情）    ⑷根據(jù)排班情況每班小結出入量，大夜班護士每24小時總結一次（7：00），并記錄在體溫單的相應欄內（大夜班24小時總結時，總結欄內不寫日期，不寫簽名，僅需寫

15、24小時總結即可）。    ⑸各班小結和24小時總結的出入量需用紅雙線標識。,病重（病危）患者護理記錄,7.詳細記錄體溫、脈搏、呼吸、血壓等生命體征，記錄時間應具體到分鐘，一般情況下至少每4小時記錄1次，（心電監(jiān)護者至少每小時記錄心電監(jiān)測結果，病危者至少每2h記錄一次；病重者至少每4h記錄一次。發(fā)現(xiàn)異常隨時觀察并記錄，及時匯報醫(yī)生）。其中體溫若無特殊變化時至少每日測量4次。（23：00和3：00可酌情免試

16、）。,病重（病危）患者護理記錄,8.病情欄內客觀記錄患者病情觀察、護理措施和效果等。記錄時間應當具體到分鐘。手術患者還應記錄麻醉方式、手術名稱、患者返回病室時間、傷口情況、引流情況等。,病重（病危）患者護理記錄,9.簽名欄內護士簽全名。  10.根據(jù)患者情況決定記錄頻次，病情變化隨時記錄，病情穩(wěn)定后每班至少記錄1次。備注： 病情觀察記錄：病危每班至少記錄一次，書寫時與各班護理記錄開始時間平齊。 病重者

17、酌情記錄。,病重（病危）患者護理記錄,補充說明,1.病危/病重無發(fā)熱者，體溫單可只劃15：00一次體溫。2.口腔護理、尿道口護理，更換血氧指套等護理措施不記錄在監(jiān)測記錄單“飲食治療項目”一欄內,可將其記錄在護理記錄單（如常規(guī)口腔護理、尿道口護理已按時完成）。吸痰仍記錄在此欄內。3.如患者同時有危重患者監(jiān)測記錄單和Ⅰ級護理翻身巡視單，但無特護，如危重患者監(jiān)測記錄單放置在患者床邊，可將翻身記錄在危重患者監(jiān)測記錄單上，Ⅰ級護理翻身巡視單上

18、不再記錄。4.危重患者病情變化隨時記，不可寫回顧性記錄。,病重（病危）患者護理記錄,護理日夜交接班報告用于記錄護士在值班期間病房情況及患者的病情動態(tài)，以便于接班護士全面掌握、了解病房和患者情況、注意事項及應有的準備工作。,護理日夜交接班報告,1.白班用碳素墨水筆填寫，夜間用紅色筆填寫。內容全面、真實、簡明扼要、重點突出。 2.楣欄項目包括當日住院患者總數(shù)、出院、入院、手術、備術、分娩、病危、病重、搶救、死亡、一級護理等患者數(shù)。3.

19、書寫順序：出科（出院、轉出、死亡）、入科（入院、轉入）、病重（病危）、當日手術患者、病情變化患者、次日手術及特殊治療檢查患者、外出請假及其他有特殊情況的患者。,護理日夜交接班報告,4.書寫要求⑴出科患者：記錄床號、姓名、診斷、轉歸。出院：床號、姓名、診斷、轉歸 。轉出：床號、姓名、診斷、于× 時×分轉至× ×科。死亡：床號、姓名、診斷、死亡，內容詳見危重患者護理記錄。,護理日夜交接班報告,

20、,,⑵入院患者及轉入患者：記錄床號、姓名、診斷及重點交接內容。其重點內容為主訴、現(xiàn)病史、主要檢查、陽性體征、主要病情、護理要點（管道情況、皮膚完整性、異常心理及其護理安全隱患等）、后續(xù)治療及觀察。,護理日夜交接班報告,,,⑶病重（病危）患者：記錄床號、姓名、診斷。病情變化等記錄在病重（病危）患者護理記錄單上。,護理日夜交接班報告,,,⑶病重（病危）患者：記錄床號、姓名、診斷。病情變化等記錄在病重（病危）患者護理記錄單上。,護理日夜交接班

21、報告,除以下情況外，兩病人之間均為空兩行。出院病人之間逐行書寫，無需空行。病危/重病人無特殊記錄內容者，之間無需空行。,護理日夜交接班報告,交接班本書寫格式,2.新入病人：①主訴： “患者男/女，××歲，因…….， 陽性檢查結果，于××時入院”；②查體情況：神志、精神、營養(yǎng)狀況、陽性體征；③3歲以下65歲以上患者記錄跌倒評分，有壓瘡危險者記錄評分（無壓瘡危險者無需評分）并記錄；④護理措施：

22、護理級別（記錄一級護理者，二級、三級可不記錄），藥物（如抗生素、營養(yǎng)心肌等），加床檔、留陪人等護理措施；⑤下一班觀察護理要點：如注意胸悶、體溫、腹痛等。,護理日夜交接班報告,交接班本書寫格式,3.病情變化患者記錄：①原因（患者于××時出現(xiàn)××）；②處理措施（給氧、吸痰、物理降溫等）；③結果（有無改善）；④下一班觀察護理要點：如注意胸悶、體溫、腹痛等。,交接班本書寫格式,護理日夜交接班報告,

23、⑷手術患者：記錄手術名稱、回病房的時間、當班實施的護理措施、術后觀察要點及延續(xù)的治療等。,護理日夜交接班報告,,,⑸病情變化的患者：記錄本班主要病情變化、護理措施及下一班次護理觀察要點和后續(xù)治療。,護理日夜交接班報告,,,⑹次日手術的患者：記錄術前準備，交待下一班次觀察要點及相關術前準備情況等。,護理日夜交接班報告,,,⑺特殊治療檢查的患者：記錄所做治療的名稱、護理觀察要點及注意事項。⑻特殊檢查的患者：記錄檢查項目、時間、檢查前準備及

24、觀察要點等。,護理日夜交接班報告,⑼外出請假的患者：記錄去向、請假時間、醫(yī)生意見、告知內容等。⑽其他：患者有其他特殊及異常情況時要注意嚴格交接班，如情緒或行為異常、跌倒、摔傷等不良事件等。,護理日夜交接班報告,5.護理日夜交接班報告至少在科室保存1年，不納入病案保存。,護理日夜交接班報告,醫(yī)囑是指醫(yī)師在醫(yī)療活動中下達的醫(yī)學指令。醫(yī)囑單分為長期醫(yī)囑單和臨時醫(yī)囑單。,醫(yī)囑的處理要求,1.醫(yī)囑由醫(yī)師直接書寫在醫(yī)囑單上或輸入微機，護士不得轉抄

25、轉錄。,醫(yī)囑的處理要求,2.長期醫(yī)囑單內容包括患者姓名、科別、住院病歷號（或病案號）、頁碼、起始日期和時間、長期醫(yī)囑內容、停止日期和時間、醫(yī)師簽名、護士簽名。臨時醫(yī)囑單內容包括醫(yī)囑時間、臨時醫(yī)囑內容、醫(yī)師簽名、執(zhí)行時間、執(zhí)行者簽名等。,醫(yī)囑的處理要求,3.醫(yī)囑內容及起始、停止時間應當由醫(yī)師書寫。醫(yī)囑內容應當準確、清楚，每項醫(yī)囑應當只包含一個內容，并注明下達時間，應當具體到分鐘。醫(yī)囑不得涂改。需要取消時，應當使用紅色筆標注“取消”字樣并簽

26、名。,醫(yī)囑的處理要求,4.一般情況下，醫(yī)師不得下達口頭醫(yī)囑。因搶救急危患者需要下達口頭醫(yī)囑時，護士應當復誦一遍。搶救結束后，醫(yī)師應當即刻據(jù)實補記醫(yī)囑。 注：搶救病人后，手寫醫(yī)囑搶救用藥的醫(yī)囑時間和護士執(zhí)行時間應均為實際給藥時間。,醫(yī)囑的處理要求,需繼續(xù)保留：入院護理記錄、健康教育實施記錄單、手術交接護理記錄、轉科交接護理記錄、醫(yī)囑粘貼單、一級護理病人翻身及巡視記錄、出院護理記錄。住院期間放在護理病歷夾內，出院后裝訂并由科室保