護(hù)理文書書寫基本要求和格式解讀

1、護(hù)理文書書寫基本格式暫行規(guī)定,王瑛琳,根據(jù)衛(wèi)生部《關(guān)于印發(fā)的通知》（衛(wèi)醫(yī)政發(fā)[2010]11號(hào)）和《關(guān)于加強(qiáng)醫(yī)院臨床護(hù)理工作的通知》（衛(wèi)醫(yī)政發(fā)[2010]7號(hào)）的要求，同時(shí)為加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理，落實(shí)護(hù)理交接班制度，保證患者安全，護(hù)士需要填寫或書寫的護(hù)理文書包括體溫單、醫(yī)囑單、病程記錄中的手術(shù)清點(diǎn)記錄和病重（病危）患者護(hù)理記錄及護(hù)理日夜交接班報(bào)告。現(xiàn)將護(hù)理文書書寫基本要求和醫(yī)囑處理規(guī)定如下：,體溫單,體溫單用于記錄患者體溫、脈搏、呼吸及其他

2、情況，內(nèi)容包括患者姓名、科室、入院日期、住院病歷號(hào)（或病案號(hào)）、日期、手術(shù)后天數(shù)、體溫、脈博、呼吸、血壓、大便次數(shù)、出入液量、體重、住院周數(shù)等。主要由護(hù)士填寫，住院期間體溫單排列在病歷最前面。注：門診號(hào)不空項(xiàng)。,1.體溫單的眉欄項(xiàng)目、日期及頁數(shù)均用碳素墨水筆填寫。各楣欄項(xiàng)目應(yīng)填寫齊全，字跡清晰。2.在體溫單40～42℃之間的相應(yīng)格內(nèi)用紅色筆（碳素筆） （就近填寫）縱式填寫入院、分娩、手術(shù)、轉(zhuǎn)入、轉(zhuǎn)出、出院、死亡及請(qǐng)假等項(xiàng)目。（不再寫

3、時(shí)間） 備注：所有記錄均用碳素筆,體溫單,體溫單的書寫要求,3.體溫單的每頁第1日應(yīng)填寫年、月、日，其余6天不填年、月，只填日。如在本頁當(dāng)中跨越月或年度，則應(yīng)填寫月、日或年、月、日。4.體溫單34℃以下各欄目，用藍(lán)黑、碳素墨水筆填寫。,體溫單,體溫單的書寫要求,5.手術(shù)后日數(shù)連續(xù)填寫10天，如在10天內(nèi)又做手術(shù)，則第二次手術(shù)日數(shù)作為分子，第一次手術(shù)日數(shù)作為分母填寫。例：第一次手術(shù)1天又做第二次手術(shù)即寫1（2），1/2，2/3，3/

4、4……10/11，連續(xù)寫至末次手術(shù)的第10天。,體溫單,體溫單的書寫要求,6.患者因做特殊檢查或其他原因而未測(cè)量體溫、脈搏、呼吸時(shí)，應(yīng)補(bǔ)試并填入體溫單相應(yīng)欄內(nèi)。患者如特殊情況必須外出者，須經(jīng)醫(yī)師批準(zhǔn)書寫醫(yī)囑并記錄在交接班報(bào)告上。其外出時(shí)間，護(hù)士不測(cè)試和繪制體溫、脈搏、呼吸，返院后的體溫、脈搏與外出前不相連。7.體溫在35℃（含35℃）以下者，可在35℃橫線下用藍(lán)黑或碳素墨水筆寫上“不升”兩字，不與下次測(cè)試的體溫、脈搏相連。,體溫單,體

5、溫單的書寫要求,1.體溫的記錄    ⑴體溫曲線用碳素墨水筆繪制，以“×”表示腋溫，以“⊙”表示肛溫，以“● ”表示口溫。    ⑵降溫后的體溫是以紅圈“○”表示，再用紅色筆畫虛線連接降溫前體溫，下次所試體溫應(yīng)與降溫前體溫相連。,體溫單,體溫、脈搏、呼吸、大便等的記錄,1.體溫的記錄       

6、⑶如患者高熱經(jīng)多次采取降溫措施后仍持續(xù)不降，受體溫單記錄空間的限制，需將體溫單變化情況記錄在體溫記錄本中，并記錄于交接班本內(nèi)。 備注：體溫記錄單保存3個(gè)月,體溫單,體溫、脈搏、呼吸、大便等的記錄,1.體溫的記錄 復(fù)試：體溫驟然上升（1.5℃以上）或突然下降（2℃以上）或與病情不符時(shí)，均應(yīng)重復(fù)測(cè)試，無誤者在原體溫符號(hào)右上方用紅筆寫上 “√”  。,體溫單,體溫、脈搏、呼吸、大便等的記錄,1.體溫的記錄&

7、#160;   ⑷常規(guī)體溫每日15:00測(cè)試1次。當(dāng)日手術(shù)患者7:00、19:00各加試1次；手術(shù)后3天內(nèi)每天常規(guī)測(cè)試2次（7:00、15:00）。新入院病人，即時(shí)測(cè)量體溫1次，記錄在相應(yīng)的時(shí)間欄內(nèi)。,體溫單,體溫、脈搏、呼吸、大便等的記錄,1.體溫的記錄    ⑸發(fā)熱患者(體溫≥37.5℃)每4小時(shí)測(cè)試1次。如患者體溫在38℃以下者，23:00和3:00酌情免試。體溫正常后連

8、測(cè)3次，再改常規(guī)測(cè)試。,體溫單,體溫、脈搏、呼吸、大便等的記錄,2.脈搏的記錄⑴脈搏以紅色碳素筆繪制，用紅點(diǎn)“● ”表示，連接曲線用紅色筆繪制。⑵脈搏如與體溫相遇時(shí)，在體溫標(biāo)志外畫一紅圈。如“ ”、“◎”、“⊙”。⑶短絀脈的測(cè)試為二人同時(shí)進(jìn)行，一人用聽診器聽心率，一人測(cè)脈搏。心率以紅圈“ ”表示，脈搏以紅點(diǎn)“● ”表示，并以紅線分別將“ ”與“● ”連接。在心率和脈搏兩曲線之間用紅色筆畫斜線構(gòu)成圖像。,,,,,,,,,,

9、,,,體溫單,體溫、脈搏、呼吸、大便等的記錄,3.呼吸的記錄     呼吸的繪制以數(shù)字表示，相鄰的兩次呼吸數(shù)用碳素墨水筆，上下錯(cuò)開填寫在“呼吸數(shù)”項(xiàng)的相應(yīng)時(shí)間縱列內(nèi)。,體溫單,體溫、脈搏、呼吸、大便等的記錄,4.大便的記錄⑴應(yīng)在15:00 測(cè)試體溫時(shí)詢問患者24小時(shí)內(nèi)大便次數(shù)，并用碳素墨水筆填寫在大便次數(shù)欄內(nèi)。（如在15:00 以后入院者當(dāng)日可不記錄大便次數(shù)）。⑵大便失禁者，用“*”表示

10、。⑶ 3天以內(nèi)無大便者，結(jié)合臨床酌情處理。處理后大便次數(shù)記錄于體溫單內(nèi)。⑷灌腸后大便次數(shù)寫n/E，無大便寫0/E；灌腸2次排便2次寫2/2E；11/E表示自行排便一次，灌腸后又排便一次 。,體溫單,體溫、脈搏、呼吸、大便等的記錄,1.出量（尿量、痰量、引流量、嘔吐量）、入量記錄 按醫(yī)囑及病情需要，用碳素墨水筆如實(shí)填寫24小時(shí)總量。    2.血壓、體重的記錄 血壓、體重應(yīng)當(dāng)按醫(yī)囑或者護(hù)理常規(guī)測(cè)量并用

11、碳素墨水筆記錄，每周至少1次。入院當(dāng)天應(yīng)有血壓、體重的記錄。手術(shù)當(dāng)日應(yīng)在術(shù)前常規(guī)測(cè)試血壓1次，并記錄于體溫單相應(yīng)欄內(nèi)，入院時(shí)或住院期間因病情不能測(cè)體重時(shí)，分別用“平車”、“輪椅” 或“臥床”表示。,體溫單,其他內(nèi)容記錄,病重（病危）患者護(hù)理記錄是指護(hù)士根據(jù)醫(yī)囑和病情對(duì)病重、病?；颊咦≡浩陂g護(hù)理過程的客觀記錄。,病重（病危）患者護(hù)理記錄,危重癥患者病情監(jiān)測(cè)記錄單姓名： 張三 科別： ×

12、15;科 床號(hào)：1 住院號(hào)： 12345,,,,,,,,,,,,,,,,危重癥患者護(hù)理記錄單,1.用碳素墨水筆記錄，規(guī)范使用醫(yī)學(xué)術(shù)語，文字工整，字跡清晰，表述準(zhǔn)確，語句通順，標(biāo)點(diǎn)正確。2.書寫應(yīng)當(dāng)使用中文，通用的外文縮寫和無正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文。病歷書寫一律使用阿拉伯?dāng)?shù)字書寫日期和時(shí)間，采用24小時(shí)制記錄，具體到分鐘。3.病歷書寫過程中出現(xiàn)錯(cuò)字時(shí)，應(yīng)當(dāng)用雙線劃在錯(cuò)字上，保留原記

13、錄清楚、可辨，并注明修改時(shí)間，修改人簽名。不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡。,病重（病危）患者護(hù)理記錄,4.病重（病危）患者護(hù)理記錄應(yīng)當(dāng)根據(jù)相應(yīng)?？频淖o(hù)理特點(diǎn)書寫。5.楣欄內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、科別、住院病歷號(hào)（或病案號(hào)）、床位號(hào)、頁碼、記錄日期和時(shí)間。,病重（病危）患者護(hù)理記錄,6.詳細(xì)記錄出入量⑴食物含水量和每次飲水量應(yīng)及時(shí)準(zhǔn)確記錄實(shí)入量。    ⑵輸液及輸血：準(zhǔn)確記錄相應(yīng)

14、時(shí)間液體（成組治療藥物記錄）、血液輸入量。    ⑶出量：包括尿量、嘔吐量、大便、各種引流量等，除記錄液量外，還需將顏色、性質(zhì)記錄于病情欄內(nèi)。,病重（病危）患者護(hù)理記錄,6.詳細(xì)記錄出入量（危重病人均需，可酌情）    ⑷根據(jù)排班情況每班小結(jié)出入量，大夜班護(hù)士每24小時(shí)總結(jié)一次（7：00），并記錄在體溫單的相應(yīng)欄內(nèi)（大夜班24小時(shí)總結(jié)時(shí)，總結(jié)欄內(nèi)不寫日期，不寫簽名，僅需寫

15、24小時(shí)總結(jié)即可）。    ⑸各班小結(jié)和24小時(shí)總結(jié)的出入量需用紅雙線標(biāo)識(shí)。,病重（病危）患者護(hù)理記錄,7.詳細(xì)記錄體溫、脈搏、呼吸、血壓等生命體征，記錄時(shí)間應(yīng)具體到分鐘，一般情況下至少每4小時(shí)記錄1次，（心電監(jiān)護(hù)者至少每小時(shí)記錄心電監(jiān)測(cè)結(jié)果，病危者至少每2h記錄一次；病重者至少每4h記錄一次。發(fā)現(xiàn)異常隨時(shí)觀察并記錄，及時(shí)匯報(bào)醫(yī)生）。其中體溫若無特殊變化時(shí)至少每日測(cè)量4次。（23：00和3：00可酌情免試

16、）。,病重（病危）患者護(hù)理記錄,8.病情欄內(nèi)客觀記錄患者病情觀察、護(hù)理措施和效果等。記錄時(shí)間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。手術(shù)患者還應(yīng)記錄麻醉方式、手術(shù)名稱、患者返回病室時(shí)間、傷口情況、引流情況等。,病重（病危）患者護(hù)理記錄,9.簽名欄內(nèi)護(hù)士簽全名。  10.根據(jù)患者情況決定記錄頻次，病情變化隨時(shí)記錄，病情穩(wěn)定后每班至少記錄1次。備注： 病情觀察記錄：病危每班至少記錄一次，書寫時(shí)與各班護(hù)理記錄開始時(shí)間平齊。 病重者

17、酌情記錄。,病重（病危）患者護(hù)理記錄,補(bǔ)充說明,1.病危/病重?zé)o發(fā)熱者，體溫單可只劃15：00一次體溫。2.口腔護(hù)理、尿道口護(hù)理，更換血氧指套等護(hù)理措施不記錄在監(jiān)測(cè)記錄單“飲食治療項(xiàng)目”一欄內(nèi),可將其記錄在護(hù)理記錄單（如常規(guī)口腔護(hù)理、尿道口護(hù)理已按時(shí)完成）。吸痰仍記錄在此欄內(nèi)。3.如患者同時(shí)有危重患者監(jiān)測(cè)記錄單和Ⅰ級(jí)護(hù)理翻身巡視單，但無特護(hù)，如危重患者監(jiān)測(cè)記錄單放置在患者床邊，可將翻身記錄在危重患者監(jiān)測(cè)記錄單上，Ⅰ級(jí)護(hù)理翻身巡視單上

18、不再記錄。4.危重患者病情變化隨時(shí)記，不可寫回顧性記錄。,病重（病危）患者護(hù)理記錄,護(hù)理日夜交接班報(bào)告用于記錄護(hù)士在值班期間病房情況及患者的病情動(dòng)態(tài)，以便于接班護(hù)士全面掌握、了解病房和患者情況、注意事項(xiàng)及應(yīng)有的準(zhǔn)備工作。,護(hù)理日夜交接班報(bào)告,1.白班用碳素墨水筆填寫，夜間用紅色筆填寫。內(nèi)容全面、真實(shí)、簡(jiǎn)明扼要、重點(diǎn)突出。 2.楣欄項(xiàng)目包括當(dāng)日住院患者總數(shù)、出院、入院、手術(shù)、備術(shù)、分娩、病危、病重、搶救、死亡、一級(jí)護(hù)理等患者數(shù)。3.

19、書寫順序：出科（出院、轉(zhuǎn)出、死亡）、入科（入院、轉(zhuǎn)入）、病重（病危）、當(dāng)日手術(shù)患者、病情變化患者、次日手術(shù)及特殊治療檢查患者、外出請(qǐng)假及其他有特殊情況的患者。,護(hù)理日夜交接班報(bào)告,4.書寫要求⑴出科患者：記錄床號(hào)、姓名、診斷、轉(zhuǎn)歸。出院：床號(hào)、姓名、診斷、轉(zhuǎn)歸 。轉(zhuǎn)出：床號(hào)、姓名、診斷、于× 時(shí)×分轉(zhuǎn)至× ×科。死亡：床號(hào)、姓名、診斷、死亡，內(nèi)容詳見危重患者護(hù)理記錄。,護(hù)理日夜交接班報(bào)告,

20、,,⑵入院患者及轉(zhuǎn)入患者：記錄床號(hào)、姓名、診斷及重點(diǎn)交接內(nèi)容。其重點(diǎn)內(nèi)容為主訴、現(xiàn)病史、主要檢查、陽性體征、主要病情、護(hù)理要點(diǎn)（管道情況、皮膚完整性、異常心理及其護(hù)理安全隱患等）、后續(xù)治療及觀察。,護(hù)理日夜交接班報(bào)告,,,⑶病重（病危）患者：記錄床號(hào)、姓名、診斷。病情變化等記錄在病重（病危）患者護(hù)理記錄單上。,護(hù)理日夜交接班報(bào)告,,,⑶病重（病危）患者：記錄床號(hào)、姓名、診斷。病情變化等記錄在病重（病危）患者護(hù)理記錄單上。,護(hù)理日夜交接班

21、報(bào)告,除以下情況外，兩病人之間均為空兩行。出院病人之間逐行書寫，無需空行。病危/重病人無特殊記錄內(nèi)容者，之間無需空行。,護(hù)理日夜交接班報(bào)告,交接班本書寫格式,2.新入病人：①主訴： “患者男/女，××歲，因…….， 陽性檢查結(jié)果，于××時(shí)入院”；②查體情況：神志、精神、營(yíng)養(yǎng)狀況、陽性體征；③3歲以下65歲以上患者記錄跌倒評(píng)分，有壓瘡危險(xiǎn)者記錄評(píng)分（無壓瘡危險(xiǎn)者無需評(píng)分）并記錄；④護(hù)理措施：

22、護(hù)理級(jí)別（記錄一級(jí)護(hù)理者，二級(jí)、三級(jí)可不記錄），藥物（如抗生素、營(yíng)養(yǎng)心肌等），加床檔、留陪人等護(hù)理措施；⑤下一班觀察護(hù)理要點(diǎn)：如注意胸悶、體溫、腹痛等。,護(hù)理日夜交接班報(bào)告,交接班本書寫格式,3.病情變化患者記錄：①原因（患者于××時(shí)出現(xiàn)××）；②處理措施（給氧、吸痰、物理降溫等）；③結(jié)果（有無改善）；④下一班觀察護(hù)理要點(diǎn)：如注意胸悶、體溫、腹痛等。,交接班本書寫格式,護(hù)理日夜交接班報(bào)告,

23、⑷手術(shù)患者：記錄手術(shù)名稱、回病房的時(shí)間、當(dāng)班實(shí)施的護(hù)理措施、術(shù)后觀察要點(diǎn)及延續(xù)的治療等。,護(hù)理日夜交接班報(bào)告,,,⑸病情變化的患者：記錄本班主要病情變化、護(hù)理措施及下一班次護(hù)理觀察要點(diǎn)和后續(xù)治療。,護(hù)理日夜交接班報(bào)告,,,⑹次日手術(shù)的患者：記錄術(shù)前準(zhǔn)備，交待下一班次觀察要點(diǎn)及相關(guān)術(shù)前準(zhǔn)備情況等。,護(hù)理日夜交接班報(bào)告,,,⑺特殊治療檢查的患者：記錄所做治療的名稱、護(hù)理觀察要點(diǎn)及注意事項(xiàng)。⑻特殊檢查的患者：記錄檢查項(xiàng)目、時(shí)間、檢查前準(zhǔn)備及

24、觀察要點(diǎn)等。,護(hù)理日夜交接班報(bào)告,⑼外出請(qǐng)假的患者：記錄去向、請(qǐng)假時(shí)間、醫(yī)生意見、告知內(nèi)容等。⑽其他：患者有其他特殊及異常情況時(shí)要注意嚴(yán)格交接班，如情緒或行為異常、跌倒、摔傷等不良事件等。,護(hù)理日夜交接班報(bào)告,5.護(hù)理日夜交接班報(bào)告至少在科室保存1年，不納入病案保存。,護(hù)理日夜交接班報(bào)告,醫(yī)囑是指醫(yī)師在醫(yī)療活動(dòng)中下達(dá)的醫(yī)學(xué)指令。醫(yī)囑單分為長(zhǎng)期醫(yī)囑單和臨時(shí)醫(yī)囑單。,醫(yī)囑的處理要求,1.醫(yī)囑由醫(yī)師直接書寫在醫(yī)囑單上或輸入微機(jī)，護(hù)士不得轉(zhuǎn)抄

25、轉(zhuǎn)錄。,醫(yī)囑的處理要求,2.長(zhǎng)期醫(yī)囑單內(nèi)容包括患者姓名、科別、住院病歷號(hào)（或病案號(hào)）、頁碼、起始日期和時(shí)間、長(zhǎng)期醫(yī)囑內(nèi)容、停止日期和時(shí)間、醫(yī)師簽名、護(hù)士簽名。臨時(shí)醫(yī)囑單內(nèi)容包括醫(yī)囑時(shí)間、臨時(shí)醫(yī)囑內(nèi)容、醫(yī)師簽名、執(zhí)行時(shí)間、執(zhí)行者簽名等。,醫(yī)囑的處理要求,3.醫(yī)囑內(nèi)容及起始、停止時(shí)間應(yīng)當(dāng)由醫(yī)師書寫。醫(yī)囑內(nèi)容應(yīng)當(dāng)準(zhǔn)確、清楚，每項(xiàng)醫(yī)囑應(yīng)當(dāng)只包含一個(gè)內(nèi)容，并注明下達(dá)時(shí)間，應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。醫(yī)囑不得涂改。需要取消時(shí)，應(yīng)當(dāng)使用紅色筆標(biāo)注“取消”字樣并簽

26、名。,醫(yī)囑的處理要求,4.一般情況下，醫(yī)師不得下達(dá)口頭醫(yī)囑。因搶救急?；颊咝枰逻_(dá)口頭醫(yī)囑時(shí)，護(hù)士應(yīng)當(dāng)復(fù)誦一遍。搶救結(jié)束后，醫(yī)師應(yīng)當(dāng)即刻據(jù)實(shí)補(bǔ)記醫(yī)囑。 注：搶救病人后，手寫醫(yī)囑搶救用藥的醫(yī)囑時(shí)間和護(hù)士執(zhí)行時(shí)間應(yīng)均為實(shí)際給藥時(shí)間。,醫(yī)囑的處理要求,需繼續(xù)保留：入院護(hù)理記錄、健康教育實(shí)施記錄單、手術(shù)交接護(hù)理記錄、轉(zhuǎn)科交接護(hù)理記錄、醫(yī)囑粘貼單、一級(jí)護(hù)理病人翻身及巡視記錄、出院護(hù)理記錄。住院期間放在護(hù)理病歷夾內(nèi)，出院后裝訂并由科室保