安徽省護(hù)理文書書寫規(guī)范解讀

1、《安徽省護(hù)理文書書寫規(guī)范》 解讀,霍山縣醫(yī)院護(hù)理部,指 導(dǎo) 思 想,與等級(jí)醫(yī)院評(píng)審要求相符合以病人為中心理念 過程追蹤 ?？菩耘c效率性,意 義,護(hù)理文書是護(hù)士對(duì)病人的病情變化、治療情況和所采取的護(hù)理措施等護(hù)理工作的全面記錄。意義 病人診斷、搶救、治療、康復(fù)的重要依據(jù)。醫(yī)療文書的重要組成部分。護(hù)患糾紛判定法律責(zé)任的重要佐證。護(hù)理質(zhì)量的重要內(nèi)容（護(hù)理質(zhì)量的核心要素之一、反映護(hù)理

2、管理的整體水平）。教學(xué)、科研的重要資料。,護(hù)理文書修訂情況,2013年新增加項(xiàng)目,評(píng)估單 ?住院患者入院護(hù)理評(píng)估單：通用患者入院護(hù)理評(píng)估單、產(chǎn)科患者入院護(hù)理評(píng)估單、兒科患者入院護(hù)理評(píng)估單、新生兒患者入院護(hù)理評(píng)估單。 ?四評(píng)單：生活自理能力（ADL）評(píng)估單、跌倒/墜床風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估單、管道滑脫危險(xiǎn)因素評(píng)估單、壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估單（包括成人壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估單、兒童壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估單、新生兒皮膚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估單）,2013年新增加項(xiàng)目,專科單 血透護(hù)理記錄單。

3、 PICC穿刺記錄單。急診搶救護(hù)理記錄單。 健康教育評(píng)價(jià)單 轉(zhuǎn)運(yùn)交接單（急診、危重病人、一般病人）。護(hù)理會(huì)診單?；颊呷朐焊嬷⑴阕o(hù)告知、約束告知、參保人員住院醫(yī)療自付項(xiàng)目告知書。,,以病人為中心整體護(hù)理,,成人,兒童,,,通用入院護(hù)理評(píng)估記錄單,產(chǎn)科護(hù)理記錄單 1.產(chǎn)程觀察護(hù)理記錄單（含產(chǎn)程圖） 2.產(chǎn)科住院患者護(hù)理記錄單,兒科入院護(hù)理評(píng)估單,新生兒入院護(hù)理評(píng)估單,3. 新生兒護(hù)理記錄單（含新生兒二十四小時(shí)監(jiān)護(hù)記錄）,

4、霍山縣醫(yī)院護(hù)理文書書寫要求,根據(jù)等級(jí)醫(yī)院評(píng)審對(duì)護(hù)理文書實(shí)時(shí)性及專業(yè)性的要求在2010版《安徽省護(hù)理文書書寫要求》基礎(chǔ)上修訂完善為貫徹落實(shí)衛(wèi)生廳2013年新修訂的《安徽省護(hù)理文書書寫規(guī)范》制定2013年霍山縣醫(yī)院護(hù)理文書書寫要求,第一節(jié) 基本要求,1、護(hù)理文件書寫應(yīng)當(dāng)客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整。2、護(hù)理文件書寫應(yīng)當(dāng)使用藍(lán)黑墨水，記錄者須簽全名。實(shí)習(xí)、進(jìn)修與未取得執(zhí)業(yè)許可證的護(hù)士書寫的護(hù)理文件，應(yīng)當(dāng)經(jīng)過本醫(yī)療機(jī)構(gòu)指定的合法執(zhí)

5、業(yè)護(hù)士即時(shí)審閱，其修改意見用紅色墨水筆書寫。簽于書寫者的左側(cè)。 3、護(hù)理文件書寫應(yīng)當(dāng)文字工整，字跡清晰，表述準(zhǔn)確，標(biāo)點(diǎn)符號(hào)應(yīng)用正確。,4、書寫過程中出現(xiàn)錯(cuò)字時(shí)，應(yīng)當(dāng)用雙橫線畫在錯(cuò)字上（記錄者本人用藍(lán)黑水筆畫雙橫線，修改者用紅色墨水筆畫雙橫線），然后更正，保留原記錄清楚、可辨，并注明修改日期、時(shí)間、修改人簽名，不得采取刮、粘、涂、貼等方法掩蓋或抹去原來的字跡,第一節(jié) 基本要求,第一節(jié) 基本要求,5、因搶救危重癥病人未能及時(shí)書

6、寫記錄時(shí)，當(dāng)班護(hù)士應(yīng)在搶救后6小時(shí)內(nèi)及時(shí)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，并注明搶救完成時(shí)間和補(bǔ)記時(shí)間。6、病歷書寫一律使用阿拉伯?dāng)?shù)字書寫日期和時(shí)間，日期用公歷年，采用24小時(shí)制記錄。具體到分鐘。,第二節(jié) 生命體征觀察單（體溫單）,生命體征觀察單（體溫單）用于記錄住院病人體溫、脈搏、呼吸、血壓及各種相關(guān)數(shù)據(jù)，為醫(yī)療護(hù)理提供病人最基本信息。各醫(yī)院可根據(jù)情況選擇其中之一。我院目前仍用體溫單。,生命體征觀察單-病情預(yù)警,第二節(jié)體溫單,楣 欄 填 寫 手術(shù)后天數(shù)

7、：自手術(shù)次日開始計(jì)數(shù)，用紅色筆填寫，連續(xù)書寫14天，若在14天內(nèi)進(jìn)行第2次手術(shù)，則在第一次手術(shù)日數(shù)的后面畫一斜線，再填寫“Ⅱ”。例如，術(shù)后日數(shù)：1 2 3 4 5／Ⅱ 6／l 7／2 8／3 9／4(用紅色筆)，更換體溫單時(shí)只寫第二次手術(shù)日期。產(chǎn)后天數(shù)：自分娩次日開始計(jì)數(shù)，連續(xù)書寫14天。40℃～42℃之間的記錄：應(yīng)當(dāng)用紅色筆在40℃～42℃之間縱向填寫患者入院、轉(zhuǎn)入、手術(shù)、分娩、出院、死亡等。入院、死亡需按24小時(shí)制

8、，精確到分鐘。轉(zhuǎn)入時(shí)間由轉(zhuǎn)入科室填寫，轉(zhuǎn)科或搬床后，須在原床號(hào)、科室后加（），并寫明新的床號(hào)、科室。死亡時(shí)間應(yīng)當(dāng)以“死亡于X時(shí)X分”的方式表述。,第二節(jié)體溫單,測(cè) 量 頻 次新人院患者每天測(cè)量體溫、脈搏、呼吸2次(7:00，15:00)，連續(xù)3天，體溫正常的患者每天測(cè)量體溫、脈搏、呼吸1次(15:00)。體溫達(dá)到37.5℃及以上者、大手術(shù)、病?；颊呙咳諟y(cè)體溫、脈搏、呼吸3次(7:00，15:00，19:00)；體溫達(dá)到38.5℃及以上

9、者，每4小時(shí)測(cè)體溫、脈搏、呼吸1次（至少每日5次，若23:00體溫在38.5℃以下，3:00可以不測(cè)），至體溫降至38.5℃以下連續(xù)3天者每日測(cè)體溫、脈搏、呼吸3次，恢復(fù)正常3天后改為每日1次。體溫達(dá)到38.5℃及以上者須行物理或藥物降溫。,體溫曲線的繪制,體溫不升，低于35℃者，在35℃處用藍(lán)筆寫“不升”?；颊哂捎谠\療活動(dòng)而外出、拒測(cè)等原因未測(cè)體溫時(shí)，在35℃線以下相應(yīng)時(shí)間欄內(nèi)用藍(lán)黑墨水筆縱向填寫“外出”、“拒測(cè)”等字樣，前后兩次體

10、溫曲線斷開不相連，每天最多寫2次外出(7:00，15:00)。臨時(shí)外出回病房一定要補(bǔ)測(cè)。,脈搏曲線的繪制,脈搏用紅“●”表示，兩次脈搏之間用紅線相連。如脈搏與體溫重疊，則先畫體溫，再將脈搏用紅圈畫于其外。脈搏短絀的患者，其心率用紅“O”表示，兩次心率之間也用紅直線相連，在心率與脈搏曲線之間用紅斜線填滿。使用心臟起搏器的患者，心率應(yīng)以“H”表示，相鄰心率用紅線相連。心率大于180次/分的患者，其心率繪制于180次/分處。（取消）,

11、呼吸曲線的繪制,呼吸用藍(lán)“O”表示，兩次呼吸之間用藍(lán)直線相連。使用呼吸機(jī)的患者，呼吸應(yīng)以“R”表示，相鄰兩次呼吸用藍(lán)線相連。如呼吸與體溫重疊，則先畫體溫，再將呼吸用藍(lán)圈畫于其外。,疼痛曲線的繪制,（目前我院HIS公司正在研發(fā)）：疼痛評(píng)分用“p”表示,用藍(lán)筆將疼痛評(píng)分繪于體溫單上，相鄰兩次疼痛評(píng)分之間用藍(lán)線相連。重度疼痛處理后（鎮(zhèn)痛藥口服1h后、皮下30min后、靜脈15min后）復(fù)評(píng)的疼痛分值畫在鎮(zhèn)痛處理前的同一縱格內(nèi)，并用紅虛

12、線相連，下一次疼痛評(píng)分應(yīng)與疼痛處理前疼痛評(píng)分相連。,體溫圖以下欄目書寫,保留導(dǎo)尿，需記尿量以ml/c記錄，小便失禁用“※”表示。醫(yī)囑每天測(cè)一次血壓，則填入上午欄，每天測(cè)二次血壓，則填入上、下午欄。按醫(yī)囑要求每天測(cè)量血壓3次以上（含3次）者，可在護(hù)理記錄單上填寫。出量：24小時(shí)（7：00～次日07：00）統(tǒng)計(jì)總量一次，夜班于次日晨7：00把數(shù)字填入前一日欄內(nèi)。按醫(yī)囑要求，記錄各種出量。一條引流管記錄一欄，引流量用詞統(tǒng)一，如“腹腔引流”

13、“胃管引流”“胸腔引流（左）/（右）”“T管引流”等。,第三節(jié) 醫(yī)囑單,醫(yī)囑是醫(yī)師根據(jù)病人和病情需要在醫(yī)療活動(dòng)中為診治病人而下達(dá)的醫(yī)學(xué)指令。醫(yī)囑單分為長(zhǎng)期醫(yī)囑單和臨時(shí)醫(yī)囑單。,長(zhǎng)期醫(yī)囑單,長(zhǎng)期醫(yī)囑是醫(yī)師根據(jù)患者病情需要下達(dá)的按時(shí)間反復(fù)執(zhí)行的書面醫(yī)囑，有效時(shí)間在24小時(shí)以上，需定期執(zhí)行的醫(yī)囑，如果未停止則一直有效。1.書寫內(nèi)容及要求1.1長(zhǎng)期醫(yī)囑單一律用藍(lán)黑色筆書寫。1.1.1楣欄：由醫(yī)生負(fù)責(zé)填寫，護(hù)士執(zhí)行醫(yī)囑時(shí)檢查其是否完整與正

14、確。1.1.2起始欄：開始日期、時(shí)間、醫(yī)生簽名等均由醫(yī)生填寫。護(hù)士處理醫(yī)囑后在護(hù)士欄簽名。1.1.3醫(yī)囑欄：由醫(yī)生負(fù)責(zé)填寫。護(hù)士在執(zhí)行時(shí)，應(yīng)當(dāng)理解、判斷醫(yī)囑內(nèi)容是否規(guī)范，如有疑問與醫(yī)生聯(lián)系。1.1.4停止欄：停止日期、時(shí)間、醫(yī)生簽名等欄由醫(yī)生填寫。護(hù)士處理醫(yī)囑后在護(hù)士欄簽名?；颊呤中g(shù)、轉(zhuǎn)科（由轉(zhuǎn)出科室）或重整醫(yī)囑應(yīng)在原長(zhǎng)期醫(yī)囑下面劃一條紅線，代表停止以以前所有長(zhǎng)期醫(yī)囑。1.1.5簽名：必須工整簽全名，如同一病人有數(shù)條醫(yī)囑，且日期

15、時(shí)間相同，只須在開始和末行寫明日期、時(shí)間和簽名，中間打雙點(diǎn)。如有進(jìn)修、實(shí)習(xí)學(xué)生執(zhí)行醫(yī)囑，左上角由帶教醫(yī)師簽名，右下角由執(zhí)行學(xué)生簽名，中間以斜線相隔。1.2、醫(yī)囑的執(zhí)行應(yīng)準(zhǔn)確、無誤，并在有效時(shí)間內(nèi)完成。醫(yī)囑須經(jīng)兩人核對(duì)并簽名。1.3、一般情況下，護(hù)士不得執(zhí)行口頭醫(yī)囑。醫(yī)師因搶救急?；颊咝枰逻_(dá)口頭醫(yī)囑時(shí)，護(hù)士需復(fù)誦一遍，醫(yī)師確認(rèn)無誤后執(zhí)行；搶救結(jié)束后，醫(yī)師應(yīng)即刻據(jù)實(shí)補(bǔ)記。,臨時(shí)醫(yī)囑單,臨時(shí)醫(yī)囑是醫(yī)師根據(jù)患者病情需要確定的，有效時(shí)間24

16、小時(shí)之內(nèi)，一般僅執(zhí)行一次的書面醫(yī)囑。書寫內(nèi)容及要求1．1一律用藍(lán)黑色筆填寫。1．2楣欄、簽名（同長(zhǎng)期醫(yī)囑單）1．3開醫(yī)囑日期、時(shí)間、醫(yī)生簽名及臨時(shí)醫(yī)囑欄均由醫(yī)生填寫，護(hù)士執(zhí)行臨時(shí)醫(yī)囑應(yīng)注意醫(yī)囑內(nèi)容是否規(guī)范，如有疑問，與醫(yī)生聯(lián)系。1．4執(zhí)行欄：護(hù)士執(zhí)行臨時(shí)醫(yī)囑后，在日期欄內(nèi)填寫執(zhí)行時(shí)間，并在簽名欄簽名。1．5輸血需兩人交叉核對(duì)后方可執(zhí)行，核對(duì)人均應(yīng)在“執(zhí)行簽名欄”內(nèi)簽名。1．6各種藥物過敏試驗(yàn)，其結(jié)果記錄在該醫(yī)囑的末端，陽(yáng)性

17、結(jié)果用紅筆記錄為“（+）”；陰性結(jié)果用藍(lán)黑色筆記錄為“（—）”。其執(zhí)行時(shí)間欄內(nèi)簽寫皮試時(shí)間，雙人簽名。1.7臨時(shí)醫(yī)囑如遇特殊原因不用，應(yīng)即刻由書寫醫(yī)囑醫(yī)生在該醫(yī)囑欄寫“取消”，并簽時(shí)間及全名。,備用醫(yī)囑內(nèi)容和要求,1．長(zhǎng)期備用醫(yī)囑（PRN）1．1有效期在24小時(shí)以上，無停止時(shí)間醫(yī)囑一直有效。1．2需要時(shí)使用，按長(zhǎng)期醫(yī)囑處理。2．臨時(shí)備用醫(yī)囑（SOS）2．1在12小時(shí)有效。2．2日間的備用醫(yī)囑僅于日間有效，至下午7時(shí)自動(dòng)失效；

18、夜間的備用醫(yī)囑僅于夜間有效，如夜間未用，至次晨7時(shí)自動(dòng)失效。2．3臨時(shí)備用醫(yī)囑執(zhí)行后，按臨時(shí)醫(yī)囑處理。如在規(guī)定時(shí)間內(nèi)未執(zhí)行，則由護(hù)士在該項(xiàng)醫(yī)囑欄內(nèi)用紅筆寫“未用”兩字，并在執(zhí)行欄內(nèi)簽全名。,第四節(jié)住院患者入院護(hù)理評(píng)估記錄單,病人入院評(píng)估單是患者入院后由責(zé)任護(hù)士書寫的第一次護(hù)理記錄過程記錄，應(yīng)在本班內(nèi)評(píng)估完畢，一般分通用護(hù)理評(píng)估記錄單通用入院護(hù)理評(píng)估記錄單、通用入院護(hù)理評(píng)估記錄單.doc產(chǎn)科入院患者護(hù)理評(píng)估記錄單產(chǎn)科入院護(hù)理評(píng)估記錄單、

19、產(chǎn)科入院護(hù)理評(píng)估記錄單.doc兒科入院患者護(hù)理評(píng)估記錄單、兒科入院護(hù)理評(píng)估記錄單.doc新生兒科入院患者護(hù)理評(píng)估記錄單新生兒入院護(hù)理評(píng)估記錄單.doc。凡是辦理入院手續(xù)的患者都要建立本單。,書寫內(nèi)容及要求,入院一般狀態(tài)評(píng)估1．1判斷患者意識(shí)狀態(tài)可采用問診，通過交談了解患者的思維、反應(yīng)、情感、計(jì)算力及定向力等方面的情況。1．2可通過外貌、皮膚、毛發(fā)、指甲、皮下脂肪、骨骼、肌肉發(fā)育、身高、體重等情況初步判斷患者的營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)。1．3檢查皮

20、膚彈性常取手背上或上臂內(nèi)側(cè)部位，用食指和拇指將皮膚捏起，再放松時(shí)如果皮膚很快復(fù)原，表明皮膚的彈性良好；注意檢查皮膚顔色有無發(fā)紅、蒼白、黃染、發(fā)紺、色素沉著或色素脫失等。并觀察異常部位和范圍。1．4壓瘡患者應(yīng)評(píng)估壓瘡部位、范圍和程度。1．5住院患者生活自理能力按《生活自理能力（ADL）評(píng)估單》評(píng)分。1．6跌倒墜床按Morse《跌倒/墜床風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估單》評(píng)分。1．7管道滑脫按《管道滑脫危險(xiǎn)因素評(píng)估單》評(píng)分。2．采用表格形式，一律用藍(lán)黑

21、色筆書寫，凡欄目有選項(xiàng)的均在評(píng)估出的選項(xiàng)上打“√”，若無合適選項(xiàng)，應(yīng)在其他欄內(nèi)描述清楚，有橫線的地方根據(jù)評(píng)估結(jié)果，填寫具體內(nèi)容，病人不需作評(píng)估的項(xiàng)目劃“/”。3．凡急診由綠色通道直接送手術(shù)的病人，入院評(píng)估單應(yīng)在手術(shù)室按手術(shù)室護(hù)理記錄單記錄。4．各項(xiàng)內(nèi)容由責(zé)任護(hù)士親自與病人交談、觀察、體格檢查、查閱報(bào)告（實(shí)驗(yàn)室及特殊檢查項(xiàng)目）取得資料，不得抄襲醫(yī)師的病歷內(nèi)容，可參與醫(yī)師病歷采集和查房，共同詢問病史，與護(hù)理有關(guān)內(nèi)容應(yīng)獨(dú)立完成。5．急診

22、病人無陪護(hù)或神志不清的病人可先填基本資料，等病人能與護(hù)士交談或有陪護(hù)再填心理、社會(huì)方面內(nèi)容。6．經(jīng)過評(píng)估發(fā)現(xiàn)病人的生理、心理、社會(huì)問題及其他陽(yáng)性體征應(yīng)制定相應(yīng)的護(hù)理計(jì)劃，各項(xiàng)評(píng)分超過規(guī)定的分值，建立相應(yīng)的動(dòng)態(tài)評(píng)估單，進(jìn)行動(dòng)態(tài)評(píng)估并視情況制定相應(yīng)措施。根據(jù)護(hù)理計(jì)劃實(shí)行的措施和效果應(yīng)在護(hù)理單中有體現(xiàn)。,第五節(jié) 生活自理能力評(píng)估單,患者入院后由責(zé)任護(hù)士根據(jù)入院護(hù)理評(píng)估表反面《生活自理能力（ADL）評(píng)估單》評(píng)估患者運(yùn)動(dòng)、自理、交流等一系列基

23、本活動(dòng)的分值。Barthel指數(shù)＜60分，需要協(xié)助完成日常生活并建立生活自理能力評(píng)估單生活自理能力.doc，每日評(píng)估，有變化時(shí)記錄。40-60分為需要幫助；20-40分為生活需要很大幫助；＜20分為極嚴(yán)重功能缺陷，生活完全需要依賴。,第六節(jié) 壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估單,患者入院后由責(zé)任護(hù)士根據(jù)入院護(hù)理評(píng)估表反面《壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分表》對(duì)患者壓瘡風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行評(píng)估，評(píng)分≤17分建立壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估單壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估單（2013.10）.doc。評(píng)分13-17分,每

24、周至少評(píng)估1次；評(píng)分≤12分的每周評(píng)估2次，病情變化隨時(shí)評(píng)估。評(píng)分15-18分有危險(xiǎn)；13-14分中度危險(xiǎn)；10-12分高度危險(xiǎn)；≤12申報(bào)難免壓瘡壓瘡及高?；颊呱蠄?bào)、追蹤記錄單（2013.10）.doc。院外帶入壓瘡24小時(shí)內(nèi)上報(bào)。兒科使用《兒童壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表》兒童壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估單.doc進(jìn)行皮膚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，評(píng)分≤17分建立《兒童壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估單》。評(píng)估次數(shù)及上報(bào)同成人。新生兒病室使用《新生兒皮膚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估量表》新生兒皮膚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估單.d

25、oc進(jìn)行評(píng)分，總分≥13分建立《新生兒皮膚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估單》進(jìn)行動(dòng)態(tài)評(píng)估，每周評(píng)估1次。,第七節(jié) 管道滑脫危險(xiǎn)因素評(píng)估單,患者入院后由責(zé)任護(hù)士根據(jù)入院護(hù)理評(píng)估表反面《管道滑脫危險(xiǎn)因素評(píng)估表》評(píng)估患者的分值。總分≥13分建立《管道滑脫危險(xiǎn)因素評(píng)估單》7、管道滑脫危險(xiǎn)因素評(píng)估表（2013.10）.doc。科室每班記錄，評(píng)估時(shí)間日期，精確到分鐘。意識(shí)和其他欄進(jìn)行描述，無法描述的在備注欄進(jìn)行填寫?？偡帧?3分上報(bào)護(hù)理部/管道護(hù)理小組8、管道滑脫

26、風(fēng)險(xiǎn)上報(bào)追蹤記錄單（2013.10）.doc，發(fā)生管道滑脫的按不良事件上報(bào)。,第八節(jié) 跌倒/墜床風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估單,患者入院后由責(zé)任護(hù)士根據(jù)入院護(hù)理評(píng)估表反面Morse《跌倒/墜床風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估單》評(píng)估患者的分值。評(píng)估環(huán)節(jié)：入院時(shí)、轉(zhuǎn)入時(shí)、病情發(fā)生變化時(shí)。 Morse評(píng)分≥45分建立《跌倒/墜床風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估單》5、Morse跌倒墜床風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估單（2013.10）.doc每周至少評(píng)估一次。6、Morse跌倒墜床風(fēng)險(xiǎn)上報(bào)表（2013.10）.doc。兒科

27、根據(jù)《兒童跌倒/墜床風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估單》兒童跌倒墜床風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估單.doc評(píng)估,總分≥7分為高危人群，同成人動(dòng)態(tài)評(píng)估。,第九節(jié) 住院患者護(hù)理記錄單,一、住院患者護(hù)理記錄單書寫內(nèi)容及要求1.1日夜間記錄一律用藍(lán)黑色筆填寫。按楣欄內(nèi)容：科別、姓名、床號(hào)、住院號(hào)填寫。日期每天只填一次，由首班填。如記錄時(shí)間跨日，則在相應(yīng)欄填寫新日期。1.2項(xiàng)目?jī)?nèi)容包括日期、生命體征、基礎(chǔ)護(hù)理、病情觀察、護(hù)理措施及效果、護(hù)士簽名等。1.3手術(shù)前護(hù)理記錄內(nèi)容：手術(shù)前記

28、錄病人心理狀態(tài)、術(shù)前準(zhǔn)備情況（備皮、備血、藥物過敏試驗(yàn)、清潔灌腸、留置胃管、導(dǎo)尿等）、術(shù)前健康教育（訓(xùn)練病人床上排尿、深呼吸、有效排痰等）、向病人交待的注意事項(xiàng)、術(shù)前用藥、特殊病情變化（發(fā)熱、感冐、月經(jīng)來潮等） 。1.4手術(shù)后記錄麻醉方式、手術(shù)名稱、病人返回病室時(shí)間、麻醉清醒狀態(tài)、生命體征、疼痛評(píng)分、傷口情況、術(shù)后體位、引流情況、術(shù)后醫(yī)囑執(zhí)行情況等，動(dòng)態(tài)觀察、記錄術(shù)后排尿時(shí)間、禁食進(jìn)食時(shí)間、引流管拔除時(shí)間等。1．5產(chǎn)科用《產(chǎn)科住院患

29、者護(hù)理記錄單》，新生兒室用《新生兒護(hù)理記錄單》。,危重患者護(hù)理記錄,書寫內(nèi)容及要求1.1內(nèi)容包括患者姓名、科別、住院病歷號(hào)（或病案號(hào)）、床位號(hào)、頁(yè)碼、記錄日期和時(shí)間、出入液量、體溫、脈搏、呼吸、血壓等病情觀察、護(hù)理措施和效果、護(hù)士簽名等。1.2病?；颊邞?yīng)每日統(tǒng)計(jì)出入量。白班小記出入量（畫一藍(lán)橫線，小結(jié)日間出入量），夜班于次日晨7：00總結(jié)24小時(shí)出入量（雙藍(lán)橫線中出入量），并同時(shí)轉(zhuǎn)記到體溫單。不足24小時(shí)則總結(jié)、填寫實(shí)際小時(shí)數(shù)出入量

30、。1.3入量包括每日飲水、食物中的含水量、TEN（胃腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)）、輸入液量、輸血等?？诜胍毫繎?yīng)使用可計(jì)量的容器測(cè)量。固體食物須記錄其數(shù)量，再折算含水量予以記錄（記錄克數(shù)）。1.4出量包括大、小便量，嘔吐量、咯血量、痰量、胃腸減壓、腹腔抽出液及各種引流量等。1.5危重病人病情穩(wěn)定醫(yī)囑停病危，可改用一般護(hù)理記錄單，頁(yè)碼接上續(xù)編，并在護(hù)理結(jié)束時(shí)注明“下接XX護(hù)理記錄單”字樣。1.6病?；颊呙堪嘀辽儆涗?次，特級(jí)護(hù)理患者每小時(shí)至少記錄一

31、次。病重患者至少每天記錄1次。,第十節(jié) 手術(shù)護(hù)理記錄單,1.手術(shù)護(hù)理記錄是手術(shù)期間對(duì)患者的護(hù)理記錄，由病房護(hù)士、手術(shù)室巡回護(hù)士、麻醉復(fù)蘇室護(hù)士共同書寫。2.術(shù)前交接內(nèi)容包括：患者基本資料、診斷、手術(shù)部位、手術(shù)名稱及麻醉方式、病歷、藥品、影像學(xué)資料、手術(shù)部位/術(shù)前準(zhǔn)備核查、術(shù)前宣教和傳染病及感染情況等。3.入手術(shù)室后，由巡回護(hù)士填寫患者入室時(shí)間、患者過敏史、有無植入物、意識(shí)狀態(tài)、心理狀態(tài)等，檢查患者帶科管道或物品及手術(shù)用物評(píng)估。4

32、．巡回護(hù)士、手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師在麻醉實(shí)施前、手術(shù)開始前和病人離室前共同核對(duì)并記錄手術(shù)安全核查表。5.術(shù)中護(hù)理記錄包括預(yù)防患者低體溫措施、體位、電刀和止血帶使用情況，完成術(shù)中觀察巡視項(xiàng)目（手術(shù)時(shí)間小于1小時(shí)不填）。6.術(shù)畢巡回護(hù)士應(yīng)如實(shí)記錄手術(shù)患者基本生命體征、有無氣管插管、留置引流管和帶回的液體名稱和量，以及出室時(shí)間等。入復(fù)蘇室及回病房患者記錄病人意識(shí)、皮膚、管道等相關(guān)內(nèi)容。,第十一節(jié) 產(chǎn)科護(hù)理記錄單,一、產(chǎn)程觀察記錄單產(chǎn)程觀察護(hù)

33、理記錄單.xls和 產(chǎn)程圖.xls產(chǎn)程觀察記錄單是助產(chǎn)士對(duì)臨產(chǎn)后進(jìn)入產(chǎn)房待產(chǎn)的產(chǎn)婦在整個(gè)產(chǎn)程中客觀與動(dòng)態(tài)的記錄。1.包括產(chǎn)婦的生命體征、胎心音的變化、子宮收縮情況、宮口大小、胎膜情況、檢查方式、胎先露下降情況、羊水情況、體位改變的記錄以及病情觀察、異常情況的處理等。2.宮口開大3cm前，30分鐘至1小時(shí)記錄一次。肛門、陰道檢查后隨時(shí)記錄。宮口開大3cm，15分鐘至30分鐘記錄一次。宮口開全后5分鐘記錄一次。,第十一節(jié) 產(chǎn)科護(hù)理記

34、錄單,二、產(chǎn)科護(hù)理記錄單產(chǎn)科住院患者護(hù)理記錄單.xls1.護(hù)士根據(jù)醫(yī)囑與護(hù)理常規(guī)對(duì)保胎、妊娠高血壓癥、其他合并癥有特殊醫(yī)囑產(chǎn)婦的護(hù)理和處置的記錄，包括生命體征、出入量、子宮收縮、切口情況、陰道出血等情況的如實(shí)記錄。特殊用藥如安寶、利喜定、硫酸鎂、白蛋白等需記錄。2.剖宮產(chǎn)術(shù)后按醫(yī)囑記錄生命體征、宮縮、宮底高度、陰道流血情況。,第十一節(jié) 產(chǎn)科護(hù)理記錄單,三、新生兒護(hù)理記錄單1.新生兒護(hù)理記錄單包括新生兒24小時(shí)監(jiān)護(hù)記錄單新生兒二十

35、四小時(shí)監(jiān)護(hù)記錄.xls、新生兒護(hù)理記錄單新生兒護(hù)理記錄單.xls。2.出生24小時(shí)內(nèi)一般2小時(shí)記錄一次，大小便均已解者轉(zhuǎn)“新生兒護(hù)理記錄”。3.新生兒護(hù)理記錄一般4小時(shí)記錄一次，主要記錄大小便、嘔吐、黃疸、臍滲血等情況，異常情況隨時(shí)記錄。,第十二節(jié) 特殊護(hù)理記錄單,一、血液透析護(hù)理記錄單血液凈化中心血液透析記錄單.xls血液透析護(hù)理記錄單是指對(duì)腎臟功能衰竭等病人在進(jìn)行血液透析治療時(shí)的原始記錄。1.血液透析記錄單應(yīng)用于所有血液透析

36、患者。2.楣欄內(nèi)容按照患者真實(shí)情況填寫。科室、病人姓名、性別、年齡、日期、住院號(hào)、診斷、透析次數(shù)、床號(hào)由護(hù)士在透析前填好。3.病人體重欄由護(hù)士根據(jù)病人實(shí)際體重填寫，體重精確到0.1kg。4.病人情況中水腫、心力衰竭和出血傾向進(jìn)行勾選，特殊情況在其他欄進(jìn)行描述。透析方式、透析時(shí)間、抗凝方法遵醫(yī)囑填寫。5.病人上機(jī)后常規(guī)每小時(shí)測(cè)量1次血壓、脈搏，記錄機(jī)溫、靜脈壓、跨膜壓、超濾量、肝素用量、鈉濃度等。6.透析中病情變化、突發(fā)狀況和臨

37、時(shí)用藥等護(hù)士可直接記錄在備注欄內(nèi)并簽名。7.內(nèi)瘺穿刺項(xiàng)和下機(jī)拔針項(xiàng)進(jìn)行勾選并簽名，若有機(jī)器故障標(biāo)明機(jī)型、機(jī)號(hào)，詳細(xì)描述原因。,第十二節(jié) 特殊護(hù)理記錄單,二、急診、危重病人搶救護(hù)理記錄單 霍山縣醫(yī)院急診危重病人搶救護(hù)理記錄單.doc 1.由急診科護(hù)士負(fù)責(zé)填寫急診搶救記錄。2.根據(jù)醫(yī)囑或每15~30min測(cè)量生命體征、心電、SP02并觀察神志、瞳孔等情況，及時(shí)、準(zhǔn)確、客觀記錄。3.神志記錄為清醒、意識(shí)模糊、嗜睡、昏睡、淺昏迷、深昏迷

38、等。4.觀察瞳孔大小、對(duì)光反射、眼部情況等，記錄以患者在解剖學(xué)位置的方向?yàn)闇?zhǔn)，大小用數(shù)字記錄,單位為“mm”，對(duì)光反射存在用“＋”，對(duì)光反射消失用“－”，對(duì)光反射遲鈍用“±”表示。5.用藥欄內(nèi)記錄藥名、給藥途徑、劑量、滴速等。6.病情及搶救措施欄內(nèi)記錄：簡(jiǎn)要病史、陽(yáng)性體征、輔助檢查結(jié)果、搶救護(hù)理措施、病情觀察及會(huì)診等情況。7.轉(zhuǎn)科欄內(nèi)記錄：科別、住院號(hào)。8.離開搶救室前再次監(jiān)測(cè)：生命體征、SP02并觀察神志、瞳孔等情

39、況，如實(shí)記錄。,第十二節(jié) 特殊護(hù)理記錄單,三、（急診、危重、一般）病人轉(zhuǎn)運(yùn)交接單急診、危重、一般病人轉(zhuǎn)運(yùn)交接單.doc 1.由搶救室護(hù)士和／或科室轉(zhuǎn)運(yùn)護(hù)士填寫轉(zhuǎn)運(yùn)交接單。2.電話通知接收科室并如實(shí)記錄：告之診斷、性別、年齡、神志、特殊管道及用藥、需要準(zhǔn)備的急救物品。3.一般資料欄內(nèi)：姓名、性別、年齡、到診時(shí)間、出科時(shí)間、陪同人員等。4.轉(zhuǎn)運(yùn)病人欄內(nèi)：轉(zhuǎn)運(yùn)方式及攜帶的急救藥械，到接收科室時(shí)間。5.交接欄內(nèi)：腕帶、輸液、管道、皮

40、膚、傷口敷料、患者就診病歷資料等情況并雙方確認(rèn)簽名。,第十三節(jié)住院病人健康教育評(píng)價(jià)單,健康教育評(píng)價(jià)單記錄護(hù)士對(duì)病人實(shí)施健康教育、病人對(duì)教育知識(shí)的掌握情況，以及護(hù)士、管理者對(duì)健康教育的效果進(jìn)行評(píng)價(jià)。根據(jù)病人需求分內(nèi)科住院病人健康教育評(píng)價(jià)單內(nèi)科住院病人健康教育評(píng)價(jià)單.xls、外科住院病人健康教育評(píng)價(jià)外科住院病人健康教育評(píng)價(jià)單.xls、產(chǎn)科住院病人健康教育評(píng)價(jià)單產(chǎn)科健康教育計(jì)劃評(píng)價(jià)單.xls、 兒科住院病人健康教育評(píng)價(jià)單兒科健康教育計(jì)劃評(píng)價(jià)

41、單.xls。1．住院病人健康教育及評(píng)價(jià)單分項(xiàng)目、教育方式、對(duì)象、評(píng)價(jià)欄，在相應(yīng)選項(xiàng)內(nèi)容內(nèi)打“√”。2. 日期欄填寫月、日，如同日期完成數(shù)條宣教內(nèi)容，只須在第一行和最末行寫明日期，中間打雙點(diǎn)。如只有兩行的宣教內(nèi)容，必須兩行均寫上日期。,第十四節(jié) 護(hù)理會(huì)診單,1.申請(qǐng)科間會(huì)診由責(zé)任護(hù)士提出，經(jīng)護(hù)士長(zhǎng)同意后，填寫會(huì)診單，送應(yīng)邀會(huì)診科室。2.申請(qǐng)?jiān)和鈺?huì)診由科室提出書面會(huì)診申請(qǐng)，報(bào)護(hù)理部同意后，由護(hù)理部與有關(guān)單位聯(lián)系?；羯娇h醫(yī)院護(hù)理會(huì)診單.

42、doc,第十五節(jié) 各種告知同意,一、入院宣教霍山縣醫(yī)院入院告知.doc入院宣教是護(hù)理人員向新入院病人介紹病區(qū)工作人員、病區(qū)環(huán)境、住院制度等內(nèi)容，并由患者或家屬簽字認(rèn)可告知程序已履行的書面告知形式。1.入院告知應(yīng)介紹病區(qū)工作人員，如科室主任、護(hù)士長(zhǎng)、主管醫(yī)師、責(zé)任護(hù)士、同室病友等。2.應(yīng)告知病區(qū)環(huán)境、住院須知及規(guī)章制度。如病區(qū)環(huán)境、設(shè)施，作息時(shí)間，陪護(hù)探視制度，開水、飲食供應(yīng)，呼叫系統(tǒng)的使用，緊急逃生路線，病房管理要求，住院安全措

43、施等。3.應(yīng)告知治療、護(hù)理、檢查時(shí)間安排。如治療、檢查、查房、服藥時(shí)間等。4.應(yīng)告知患者相關(guān)知識(shí)信息后及時(shí)讓患者或家屬在告知書上簽名及日期，以確認(rèn)告知過程已履行。5.急診入院患者應(yīng)以搶救為主，對(duì)家屬或護(hù)送人員口頭告知病情變化及治療、護(hù)理等方面的情況，待病情平穩(wěn)后，再補(bǔ)記并告知相關(guān)內(nèi)容。,第十五節(jié) 各種告知同意,二、約束告知應(yīng)用保護(hù)性約束的告知書.doc對(duì)伴有興奮、躁動(dòng)、自傷等無法配合治療表現(xiàn)的病人，為了確保病人自身及其周圍人員

44、的安全，并保證病人順利接受治療，臨床中需要采取相應(yīng)的約束護(hù)理，為保障約束護(hù)理的順利進(jìn)行，由醫(yī)生下達(dá)臨時(shí)醫(yī)囑，清醒患者向其本人解釋約束的目的，神志不清或躁動(dòng)患者向其家屬解釋，并由家屬簽署約束知情同意書。1.對(duì)病人采取約束措施后，護(hù)士要加強(qiáng)對(duì)患者的觀察，每15－30分鐘觀察一次受約束部位的血液循環(huán)，檢查約束帶松緊是否合適、約束患者的器具是否安全、約束措施是否恰當(dāng)；每2小時(shí)定時(shí)松解一次，給予受約束的肢體運(yùn)動(dòng)。約束期間加強(qiáng)巡視及時(shí)了解并滿足患