《湖南省醫(yī)療機構(gòu)護理文書書寫規(guī)范》

1、湖南省醫(yī)療機構(gòu)護理文書 書寫規(guī)范解讀,主要內(nèi)容,護理文書書寫基本要求歸檔護理文書-修改內(nèi)容解讀非歸檔護理文書歸檔病例順序,基本要求,書寫原則：完 整、規(guī)范客觀、真實、準確、 及時.電子病歷要求：實行電子病歷的，使用阿拉伯?dāng)?shù)字，書寫日期（公歷）和時間，已完成錄入打印并簽名的護理文書不得修改。搶救護理文書：值班護士應(yīng)當(dāng)在搶救結(jié)束后6小時內(nèi)由當(dāng)事人據(jù)實補記，并加以說明。,修改內(nèi)容解讀-體溫單,患者在7天

2、內(nèi)行第2次手術(shù)，則將第1次手術(shù)日數(shù)作為分母，第2次手術(shù)日數(shù)作為分子填寫，連續(xù)填寫7天，如第一次手術(shù)后第1日行第二次手術(shù)，記錄方式為1/2～7/8(新增)40℃～42℃體溫欄一律使用專用印章或紅筆記錄，縱向頂格填寫“入院”、“出院”、 “死亡”等。除“手術(shù)”不寫時間外，其余均要求填寫時間具體到分鐘;轉(zhuǎn)入時間由轉(zhuǎn)入科室填寫。,修改內(nèi)容解讀-體溫單,體溫的記錄：分為紙質(zhì)手繪和電子繪制，用藍或黑筆繪制于體溫單35℃～42℃之間，相鄰兩次體溫之

3、間用藍或黑筆連線；體溫不升時，用藍色筆在35℃以下頂格用“↓”表示， “↓”占2-3小格脈搏以紅圓點“●”繪畫，相鄰兩次脈搏用紅線相連。,---○,修改內(nèi)容解讀-體溫單,使用呼吸機的患者，記錄在輔助狀態(tài)下的呼吸次數(shù)，數(shù)字前加“A”（如“A16”）新增。原版本：用“®”表示’,修改內(nèi)容解讀-體溫單,大小便失禁、腸瘺，用“*”表示,(原為“※”).人工肛門用“☆” ?！?/E”表示清潔灌腸后解大便3次以上（原為“※/E”）

4、。“1，2/E”表清潔灌腸前解大便1次，清潔灌腸后接大便2次。“2/2E”表示第2次清潔灌腸后解大便2次（新增） 。”若需記錄小便量時，用數(shù)字記錄，計量單位為“ml,修改內(nèi)容解讀-體溫單,醫(yī)囑每日≤2次的血壓可記錄在體溫單上，如為下肢血壓須標（新增）患者如有藥物過敏史，在體溫單“住院第1天”相應(yīng)欄內(nèi)用紅筆填寫過敏藥物名稱。入院后發(fā)生的藥物過敏在對應(yīng)日期相關(guān)欄目內(nèi)填寫藥名,修改內(nèi)容解讀-長醫(yī)單,長期備用醫(yī)囑（prn）按長期醫(yī)囑處理

5、，患者需要時使用。如無停止時間，長期備用醫(yī)囑（prn）一直有效。每執(zhí)行1次在臨時醫(yī)囑單上記錄1次。（新增）,修改內(nèi)容解讀-臨醫(yī)單,“S.O.S”醫(yī)囑是臨時備用的醫(yī)囑，僅在12小時內(nèi)有效。S.O.S醫(yī)囑如在規(guī)定的時間內(nèi)未使用，則由護士用紅墨水筆在執(zhí)行時間欄內(nèi)寫明“未執(zhí)行”，(并用藍黑墨水或碳素墨水筆在執(zhí)行護士簽名欄內(nèi)簽名。因故（如缺藥、拒絕執(zhí)行等）未執(zhí)行的醫(yī)囑，應(yīng)在執(zhí)行時間欄內(nèi)用紅標明“未執(zhí)行”，其原因在護理記錄單中注明。注：打印滿

6、頁臨囑單的護士第一時間瀏覽后打出臨囑單并用紅筆在執(zhí)行時間欄內(nèi)將未執(zhí)行寫上。,未執(zhí)行,修改內(nèi)容解讀-臨醫(yī)單,醫(yī)囑取消時，“取”字和“消”字分別覆蓋醫(yī)囑第一個字和最后一個字，并在該醫(yī)囑的右下角用紅墨水筆簽全名。注：打印滿頁臨囑單的護士第一時間瀏覽發(fā)現(xiàn)有“取消”醫(yī)囑后，打出臨囑單要醫(yī)生紅筆將取消二字按規(guī)定標上，并簽名；護士在執(zhí)行時間欄內(nèi)用紅筆寫未執(zhí)行。（新增）,取,消 陳新,w未執(zhí)行,藥物過敏試驗陽性結(jié)果用紅墨水筆記錄，標識為“(+)

7、”，并在體溫單、醫(yī)囑單、床頭卡、病歷夾、一覽表、腕帶上同步標記（新增） ；如為電子病歷，打印后的陽性結(jié)果標示需用紅墨水筆重新標識（新增）。注：打印滿頁臨囑單的護士第一時間瀏覽后打出臨囑單并用紅筆將(+)標上。,一般護理記錄單-修改解讀,記錄內(nèi)容與要求 根據(jù)臨床實際，一般護理記錄單可采用表格式；也可采用描述性記錄方式，簡要記錄主要的護理過程。 記錄的內(nèi)容與頻次遵醫(yī)囑和視病情及治療等需要決定，病?；颊咧辽倜堪嘤涗?次，病重患者至少每

8、日記錄1次，所有患者病情發(fā)生變化或意外情況時隨時記錄，記錄時間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘 護理記錄體現(xiàn)個性化，有觀察重點、針對性的護理措施與效果等,護理記錄單,1.體溫、為“攝氏度（ ℃ ）”、脈搏為“次/分”、呼吸為“次/分”、血壓為“毫米汞柱（mmHg）”，記錄時均不用寫單位。2.意識為清醒、嗜睡、模糊、瞻望、昏睡、淺昏迷、中昏迷、深昏迷，如患者使用鎮(zhèn)靜劑無法判斷意識狀態(tài)時可在意識欄記錄“鎮(zhèn)靜狀態(tài)”（新增）。3.瞳孔 對光反射存在用“+”

9、,對光反射遲鈍用“±”，對光反射消失用“-”表示，等大時用“0=0”，不等時用“>”或“<”，一側(cè)眼球（如左側(cè)摘除）用“0- ”表示”（新增）。,護理記錄單,7.入量 包括：靜脈輸注藥、口服食物和飲料、經(jīng)管道注入營養(yǎng)液等，丟棄藥液時，應(yīng)在入量記錄丟棄量，在數(shù)字前加“-”（如-100）表示，并在病情觀察欄說明原因。8.出量 包括：大便、小便、嘔吐物、引流物等，大便的單位為 “g”，水分可忽略不計（新增）如水樣便

10、或便血時單位為“ml”納入出入計算。9.皮膚情況 根據(jù)患者壓瘡、出血點、破潰、水腫等在病情觀察欄內(nèi)描述皮膚破損面積、深度等。在病情欄內(nèi)描述皮膚破損面積、深度等。10.管路情況 如靜脈置管、導(dǎo)尿管、引流管等，無異常用“-”表示，有異常用“+”表示。于病情觀察欄內(nèi)寫明具體情況、護理措施及效果。,一般護理記錄單-修改解讀,一般護理記錄單（表格式）相關(guān)欄目填寫說明。出入量總結(jié) ：日間小結(jié)（7:00-19:00的出入水量），24小時總結(jié)(7

11、:00-次日7:00的出入水量)，在其總數(shù)下用紅墨水筆標識雙橫線（如“800”（電子病歷除外），并將總出入量記錄于體溫單（前1日）的相應(yīng)欄內(nèi)。 患者轉(zhuǎn)科的交接情況直接記錄在護理記錄單上，交、接護士雙人簽名。（新增）注：轉(zhuǎn)出科室護士簽字為分母，轉(zhuǎn)入科室護士簽字為分子。 病情觀察、護理措施及效果 簡要、客觀記錄護士通過看、問、聽、查、交流等方法（新增），了解的患者病情狀況（主要記錄陽性癥狀與體征）（新增），以及根據(jù)醫(yī)囑和患者實際情況采取

12、的護理措施及效果。,護理記錄單-修改解讀,健康教育,護理記錄單-修改解讀,①是護士根據(jù)醫(yī)囑和病情，②對患者住院期間護理過程（病情觀察、護理措施與效果及健康教育等）客觀記錄的護理文書。,,,病情觀察,健康教育,醫(yī)囑,非病歷歸檔護理文書,概念：可以不納入住院病歷（出院病歷）管理，但在臨床護理工作中有需要建立并保存一定時間的護理文書。保存期限及保存形式：由各醫(yī)療機構(gòu)在充分考慮《侵權(quán)責(zé)任法》、《醫(yī)療事故處理條例》等法律法規(guī)的基礎(chǔ)上，結(jié)合本單

13、位實際決定。類別：相關(guān)告知書，評估單、各種發(fā)放簽字本、長期輸液卡、臨時輸液卡、口服藥單、病室護理交班志等。,非病歷歸檔護理文書,保存期限及保存形式：病室護理交班志保留三年；臨時輸液卡、臨時治療本保留一周；各種發(fā)放簽字本、長期輸液卡、各種告知書等保留一年；歸檔病歷：入出院評估單、手術(shù)清點記錄、護理記錄單、體溫單、長期醫(yī)囑單、臨時醫(yī)囑單、新生兒病歷、有關(guān)醫(yī)療證明（外院診斷書、醫(yī)療、行政、司法部門醫(yī)療文件副本等）、門診病歷或急診病歷

14、等。,歸檔病例順序,一.病案首頁二.質(zhì)控表三.出院記錄或死亡記錄四.入院記錄五.首次病程記錄六.疾病記錄七.病程記錄（含轉(zhuǎn)科術(shù)后病志）八.手術(shù)患者按下列順序排列1.術(shù)前討論2.手術(shù)同意書3.麻醉同意書4.麻醉術(shù)前記錄5.麻醉記錄6.手術(shù)記錄7.手術(shù)安全核查記錄8.手術(shù)用物清點記錄9.術(shù)后病程記錄10.麻醉術(shù)后訪視記錄,九.會診記錄十.疑難病例討論記錄（死亡記錄）十一.談話記錄十二.特殊檢查告知及同