醫(yī)療文書的書寫及規(guī)范

1、醫(yī)療文書書寫 ——規(guī)范及要求,貴醫(yī)附院 血液科 盧英豪 2014.2.17,病歷概念 病歷是指醫(yī)務人員在醫(yī)療活動過程中形成的文字、符號、圖表、影像、切片等資料的總和，是醫(yī)療實踐工作的全面記錄和總結。,病人入院

2、 =病歷,病人出院 =病案,一、病歷書寫基本要求,1、病歷書寫原則： 客觀、真實、準確、及時、完整、規(guī)范。,2、用筆顏色： ◆ 藍黑墨水、碳素墨水： 藍或黑色油水的圓珠筆：復寫。 紅色墨水筆： “取消” 醫(yī)囑簽名、藥敏皮試(+)、體溫單 ◆計算機打印病歷: 符合病歷保存要求。,3、文字：■ 使用中文，通用的外文縮寫和無正式中

3、文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文。 規(guī)范使用醫(yī)學術語，文字工整，字跡清晰，表述準確，語句通順，標點正確。,4、修改：不許涂改。,上級醫(yī)務人員修改下級醫(yī)務人員書寫的病歷時 一律用紅色墨水筆，應當注明修改日期，修改人 員簽名，并保持原記錄清楚、可辨，每頁修改3處 以上或整份病歷中修改超過5處，下級醫(yī)師應及時 重寫或謄抄。,5、權限（簽名）:按照規(guī)定的內(nèi)容

4、書寫，并由相應醫(yī)務人員簽名。 實習醫(yī)務人員、試用期醫(yī)務人員進修醫(yī)務人員手術記錄、手術同意書…… 不能(模仿\代簽名):,6、日期和時間,◆使用阿拉伯數(shù)字，采用24小時制記錄。 ◆一般記錄至年月日時，急診病歷、病危重患者病程記錄、搶救時間、死亡時間、醫(yī)囑下達時間等需記錄至分鐘 書寫方式： 2010年4月20日下午2點20分，書寫為2010-4-20, 14:20或2010年4月20日14:20或20

5、10.4.20.14:20 不再使用am、pm記錄方式 ◆與醫(yī)療行為相符,7、時限,● 門（急）診病歷:患者就診時及時完成?！?搶救記錄：搶救結束后6小時內(nèi)● 首次病程記錄：8小時內(nèi) ● 入院記錄、出院(死亡)記錄、手術記錄、轉科記錄、交接班記錄： 24小時內(nèi)● 上級醫(yī)師首次查房記錄：48小時內(nèi) ● 死亡病例討論記錄：一周內(nèi) ● 階段小結：每個月● 病程記錄：● 化驗單、醫(yī)學影像檢查資料等：結果出來后2

6、4小時內(nèi)歸入病歷● 病案首頁：24小時內(nèi),8、頁碼：●門（急）診病歷、住院病歷?！癫v中各種記錄單眉欄填寫齊全（姓名、病歷號等），標注頁碼，排序正確●每一內(nèi)容從起始頁標注頁碼，如入院記錄第1、2...頁，病程記錄第1、2......頁等。● 紙張大小、質地,9、計算機打印病歷：按照衛(wèi)生部《病歷書寫規(guī)范》的內(nèi)容錄入并及時打印，由相應醫(yī)務人員手寫簽名。醫(yī)療機構應統(tǒng)一紙張、字體、字號及排版格式。打印字跡應清楚易認，符合病歷保存期

7、限和復印的要求。打印病歷編輯過程中應當按照權限要求進行修改，已完成錄入打印并簽名的病歷不得修改。,病歷的主要作用,病人診療過程的真實記錄科學研究總結提高的基本佐證醫(yī)學統(tǒng)計分析的原始資料臨床教學的生動教材廣泛的社會及法律作用,怎樣寫好病歷,有高尚的醫(yī)德品質有良好的文化修養(yǎng)有較高的專業(yè)技術水平有較強的綜合歸納能力有認真負責的科學態(tài)度,二、病歷書寫,（一） 入院記錄書寫,1、一般項目

8、包括患者姓名、性別、年齡、婚否、工作單位、職務、地址、入院時間、供史者等。 一般項目書寫要求 清：眉欄清楚 全：內(nèi)容全面 準：用語準確,2、主訴,促使患者入院的主要癥狀及持續(xù)時間。①主訴書寫三要素： 癥狀+部位+時間例：

9、陣發(fā)性腹痛3小時； 左耳聽力障礙5年。,②要能導致診斷例：尿頻、尿急、尿痛5小時 右耳間斷性流膿3年 間歇性上腹痛2年，柏油便1天,③不可以診斷名詞代替主訴例：高血壓病3年；食管癌1月； 慢性支氣管炎5年。,④不可以檢查結果代替主訴例：肝功異常3個月； 高血壓半月。,⑤且忌冗長，20字以內(nèi)為宜例：腰及雙下肢被民用拖拉機翻車壓傷骨折，雙下肢不能活動1天?？筛臑椋?

10、 車壓傷下肢活動障礙1天。,⑥亦不能用方言或似是而非的述說代替臨床癥狀，如：“腦殼痛1年余”“迷糊半年多” “尿尿尿不出尿來3天”“病人肚子疼一個星期，他媽說上次吃多了就這樣”,二、病歷書寫,1、主訴,2、現(xiàn)病史①現(xiàn)病史書寫六大內(nèi)容起病情況準確記載發(fā)病時間和發(fā)病的可能原因。癥狀特點按先后描述主要癥狀的部位、性質和程度。,伴隨癥狀 描述與主要癥狀有關的伴隨癥狀及其相互關系病情演變 從發(fā)病到入

11、院具體的病情變化經(jīng)過,診療經(jīng)過 住院前曾做過的診斷治療一般情況 最后交待病后精神、食欲、睡眠、大小便情況。（吃、喝、拉、撒、睡）,②注意事項 詳細全面的詢問病情，是寫好病歷的基礎 癥狀及發(fā)生的時間要與主訴相對應（例主訴：持續(xù)發(fā)燒3天。而現(xiàn)病史則記為7天前開始流涕、咳嗽、全身無力，未做處理，3天前開始發(fā)燒）除急診、創(chuàng)傷、燒傷、查體、分娩外，不應少于250個字,二、病歷書寫,（2）現(xiàn)病史,二、病歷書寫,

12、（2）現(xiàn)病史,3、既往史： ● 指患者過去的健康和疾病情況 。 ● 內(nèi)容：既往一般健康狀況、疾病史、傳染病 史、預防接種史、手術外傷史、輸血史、食 物或

13、藥物過敏史等 。 與本次疾病無緊密關系，且不需治療的疾病情況應記錄在既往史中，仍需治療的疾病情況，可在現(xiàn)病史后予以記錄?；颊咛峁┑脑\斷、手術名稱、過敏藥物需加引號（“”）。,二、病歷書寫,（3）既往史,4、個人史，婚育史、月經(jīng)史，家族史個人史：記錄出生地及長期居留地，生活習慣及有無煙、酒、藥物等嗜好，職業(yè)與工作條件及有無工業(yè)毒物、粉塵、放射性物質接觸史，有無冶游史?；橛贰⒃陆?jīng)史：婚姻狀況、結婚年齡、配偶健康狀況、

14、有無子女等。女性患者記錄初潮年齡、行經(jīng)期天數(shù) 、間隔天數(shù)、末次月經(jīng)時間（或閉經(jīng)年齡），月經(jīng)量、痛經(jīng)及生育等情況。家族史：父母、兄弟、姐妹健康狀況，有無與患者類似疾病，有無家族遺傳傾向的疾病。 （死亡，遺傳疾?。?二、病歷書寫,(4) 個人史,二、病歷書寫,(5) 家族史,6、體格檢查 是診斷疾病的手段和依據(jù)，也是臨床醫(yī)師的基本功。①一般查體必須書寫的內(nèi)容一般狀況 體溫、脈搏、呼吸、血壓，發(fā)育、營養(yǎng)、體位、面容、表情、

15、神志，檢查是否合作。?？魄闆r應當根據(jù)?？菩枰涗泴？铺厥馇闆r。 （除小兒內(nèi)科和成人內(nèi)科系統(tǒng)外，其他?？凭鶓獣鴮懀?皮膚與粘膜 色澤，有無水腫、紫癜、皮疹、瘢痕。淋巴結 全身表淺淋巴結有無腫大。頭部 頭顱形狀、毛發(fā)分布情況。眼 眼瞼、結膜、鞏膜、角膜、瞳孔情況。,耳鼻 耳廓、外耳道、乳突情況；鼻外形，有無阻塞分泌物，鼻旁竇情況。口腔 口唇、舌、粘膜、咽部、扁桃體情況,頸部 對稱否，

16、活動情況，靜脈怒張否，氣管、甲狀腺情況。胸部 胸廓形狀，乳房（女病人）情況；肺呼吸類型、呼吸運動、呼吸音；心尖搏動、濁音界、心率、心律、心音。,腹部 腹壁、腸型、腹肌、壓痛、反跳痛、包塊、肝膽、脾、腎、腸鳴音、胎心音（孕婦）。外陰及肛門 外生殖器、陰囊、睪丸、附睪、精索、肛門。,脊柱及四肢 脊柱、四肢、關節(jié)。神經(jīng)系統(tǒng) 四肢運動功能及感覺。生理反射、病理反射。,②注意事項全面系統(tǒng)

17、 先上后下、先左后右、先前后背、先表后里、先常后異、視觸叩聽。真實可靠例：腦溢血后遺癥病人“四肢活動自如”孕8個月寫“腹部平坦”胃癌術后化療病人“腹部無疤痕”,描述準確 查體結果必須具體描述，不得以符號（+）或（-）及“滿意度”表示。體癥、部位、大小、上下、左右關系要清楚。例：查體：頭顱（-）、五官（-）、心肺（-）、腹部（-）、四肢（-）脊柱（-）、神經(jīng)系統(tǒng)（-）。乳腺包塊：主訴在左、病史在右、查體在左、病程記錄在

18、右，呈游走性包塊。,?？魄闆r： 突出本科特色 與本科病相關的檢查要詳細描述，突出專科特點和業(yè)務專長，如眼科、神經(jīng)科等。 例：右下腹鳥蛋大包塊、頭部平坦、左頸包塊、血壓體溫無明顯升高，肝脾觸及不滿意。,二、病歷書寫,(6) 體格檢查,二、病歷書寫,(6) 體格檢查,7、輔助檢查：●指入院前所作的與本次疾病相關的主要檢查及其結果?！駪诸惏礄z查時間順序記錄檢查結果。●如系在其他醫(yī)療機構所作檢查，

19、應當寫明該機構名稱及檢查號。,輔助檢查報告單,指患者住院期間所做各項檢驗、檢查結果的記錄。由相應相應醫(yī)務人員簽發(fā)。診斷性臨床報告應當由執(zhí)業(yè)醫(yī)師簽發(fā)。 輔助檢查報告單內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、住院病歷號（或病歷號）、檢查項目、檢查結果、報告日期、檢查編號、報告人員簽名或者印章等。 臨床檢驗報告：,（7）輔助檢查,8、疾病診斷 診斷應依據(jù)充分，有理有據(jù)，避免主觀臆斷（陰影、發(fā)燒）。,①診斷書寫原則

20、本科病在前，他科病在后； 主要病在前，次要病在后； 急性病在前，慢性病在后； 原發(fā)病在前，繼發(fā)病在后。例：產(chǎn)婦胎盤早期剝離引起出血性休克，繼發(fā)急性生腎功能衰竭，后轉腎病科治療。在產(chǎn)科第一診斷是胎盤早期剝離出血性休克，轉腎病科則為急性腎功能衰竭。,②診斷忌寫”待查、待診“ 一時難以明確診斷者，寫可能性較大的1-3個意向性診斷。③診斷名稱書寫規(guī)范 按國際國內(nèi)診斷標準名稱書寫，不可簡寫。例：慢支、支擴、心梗、風

21、心、人流等。,二、病歷書寫,（8）診斷,（二）、病程記錄,病程記錄 首次病程記錄、日常病程記錄、上級醫(yī)師查房記錄（首次、日常）、疑難病例討論記錄、交（接）班記錄、轉科記錄、階段小結、搶救記錄、有創(chuàng)診療操作記錄、會診記錄、出院記錄、死亡記錄、死亡病例討論記錄、病重（病危）患者護理記錄 術前小結、術前討論記錄、麻醉術前訪視記錄、麻醉記錄、手術記錄、手術安全核查記錄、手術清點記錄、術后首次病程記錄、麻醉術

22、后訪視記錄,病程記錄且忌空洞無物流水賬，要反映出疾病真實客觀的演變規(guī)律。,一病程寫到：今天天氣暖洋洋，我隨主任去查房，主任問病人怎么樣，病人說好，主任笑了，病人也笑了........一病程寫到：今日病人一般狀況良好，王主任醫(yī)師查看病人，“哼”了一聲就走了。一病程寫到：今日病人情況糟糕，張主任醫(yī)師看看病人，一言未發(fā)......,1、首次病程記錄,患者入院后由經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師書寫的第一次病程記錄。在患者入院8小時內(nèi)完成。內(nèi)容包括病

23、例特點、擬診討論(診斷依據(jù)及鑒別診斷)、診療計劃等。 (1)病例特點： 應當在對病史、體格檢查和輔助檢查進行全面分析、歸納和整理后寫出本病例特征,包括陽性發(fā)現(xiàn)和具有鑒別診斷意義的陰性癥狀和體征等。 (2)擬診討論(診斷依據(jù)及鑒別診斷): 根據(jù)病例特點，提出初步診斷和診斷依據(jù)；對診斷不明的寫出鑒別診斷并進行分析；并對下一步診治措施進行分析。 (3)診療計劃：提出具體的檢查及治療措施安排 ( 雷同),二、病歷

24、書寫,8、首次病程記錄,3、上級醫(yī)師查房記錄,上級醫(yī)師：主治、副高、主任上級醫(yī)師自己書寫病程記錄時也應寫明自己的姓名和專業(yè)技術職稱 .疑難、危重病例，須有科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術職務任職資格醫(yī)師及時查房的記錄.,■上級醫(yī)師首次查房記錄： 1、患者入院48小時內(nèi)完成。 2、內(nèi)容包括查房醫(yī)師的姓名、專業(yè)技術職務、補充的病史和體征、診斷依據(jù) 與鑒別診斷的分析及診療計劃等。 不能雷同于首次病

25、程記錄.,二、病歷書寫,9、上級醫(yī)師首次查房記錄,上級醫(yī)師日常查房記錄： 1、間隔時間視病情和診療情況確定。 2、內(nèi)容包括查房醫(yī)師的姓名、專業(yè)技術職務、對病情的分析和診療意見等。 3、科主任或副主任及以上醫(yī)師查房記錄：內(nèi)容包括查房醫(yī)師的姓名、專業(yè)技術職務、對病情的分析和診療意見等。查房內(nèi)容除要求解決醫(yī)療疑難問題外，應有教學意識并體現(xiàn)出當前國內(nèi)外醫(yī)學的新進展。,二、病歷書寫,10、日常上級醫(yī)師查房記錄,2、日常病程記錄,由經(jīng)治

26、醫(yī)師書寫，也可由實習醫(yī)務人員或試用期醫(yī)務人員書寫并簽名，但同時應有經(jīng)治（執(zhí)業(yè)）醫(yī)師簽名。 1/2 下一行,患者的病情變化情況 重要的輔助檢查結果及臨床意義內(nèi)容 上級醫(yī)師查房意見、會診意見、醫(yī)師分析討論意見 所采取的診療措施及效果、醫(yī)囑更改及理由 向患者及其近親屬告知的重要事項等。,,間隔時間：依據(jù)患者的病情(護理級別) ☉病危：據(jù)病情隨時書寫，至少每天1次

27、； ☉病重：至少2天記錄一次。 ☉對病情穩(wěn)定：至少3天記錄一次。 ☉會診當天、輸血當天、手術前一天、術后連續(xù)3天（至少有一次手術者查看患者的記錄）、出院前一天或當天應有病程記錄。,4、 疑難病例討論記錄,是指由科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術任職資格的醫(yī)師主持、召集有關醫(yī)務人員對確診困難或療效不確切病例討論的記錄。內(nèi)容包括討論日期、主持人、參加人員姓名及專業(yè)技術職務、具體討論意見及主持人小結意見等 。要記錄每位發(fā)言人的

28、具體發(fā)言內(nèi)容，報告病歷部分的內(nèi)容可以省略，主持人應對疑難病例討論記錄進行審閱并簽名。,5、 交（接）班記錄,指患者經(jīng)治醫(yī)師發(fā)生變更之際，交班醫(yī)師和接班醫(yī)師分別對患者病情及診療情況進行簡要總結的記錄。,交班記錄在交班前由交班醫(yī)師書寫完成，內(nèi)容：入院日期、交班日期、患者姓名、性別、年齡、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、目前情況、目前診斷、交班注意事項、醫(yī)師簽名等,接班記錄由接班醫(yī)師于接班后24小時內(nèi)完成。內(nèi)容包括入院日期、接班

29、日期、患者姓名、性別、年齡、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、目前情況、目前診斷、接班診療計劃、醫(yī)師簽名等。,6、轉科記錄,指患者住院期間需要轉科時，經(jīng)轉入科室醫(yī)師會診并同意接收后，由轉出科室和轉入科室醫(yī)師分別書寫的記錄。包括轉出記錄和轉入記錄。同一專業(yè)間患者轉科不同專業(yè)間患者轉科,轉出記錄由轉出科室醫(yī)師在患者轉出科室前書寫完成（緊急情況除外）。內(nèi)容：入院日期、轉出日期，轉出科室，轉入科室，患者姓名、性別、年齡、主訴、入院情況

30、、入院診斷、診療經(jīng)過、目前情況、目前診斷、轉科目的及注意事項、醫(yī)師簽名等。,轉入記錄由轉入科室醫(yī)師于患者轉入后24小時內(nèi)完成。內(nèi)容包括入院日期、轉出科室、轉入日期，轉入科室，患者姓名、性別、年齡、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、目前情況、目前診斷、轉入診療計劃、醫(yī)師簽名等 。,7、 階段小結,指患者住院時間較長，由經(jīng)治醫(yī)師每月所作病情及診療情況總結。內(nèi)容包括入院日期、小結日期，患者姓名、性別、年齡、主訴、入院情況、入院診斷、診

31、療經(jīng)過、目前情況、目前診斷、診療計劃、醫(yī)師簽名等。交（接）班記錄、轉科記錄可代替階段小結。,8、 搶救記錄,是指患者病情危重，采取搶救措施時作的記錄。因搶救急?；颊撸茨芗皶r書寫病歷的，有關醫(yī)務人員應當在搶救結束后6小時內(nèi)據(jù)實補記，并加以注明。內(nèi)容包括病情變化情況、搶救時間及措施、參加搶救的醫(yī)務人員姓名及專業(yè)技術職稱、在現(xiàn)場的患者親屬姓名及關系以及他們對搶救的意愿等。死亡尸解,9、 有創(chuàng)診療操作記錄,指在臨床診療活動過程中進行

32、的各種診斷、治療性操作(如介入、胸腔穿刺、腹腔穿刺等)的記錄應當在操作完成后即刻書寫。單頁或病程記錄。 內(nèi)容包括操作名稱、操作時間、操作步驟、結果及患者一般情況，記錄過程是否順利、有無不良反應，術后注意事項及是否向患者說明，操作醫(yī)師簽名。,10、會診記錄,指患者在住院期間需要其他科室或者其他醫(yī)療機構協(xié)助診療時，分別由申請醫(yī)師和會診醫(yī)師書寫的記錄。 單頁。內(nèi)容包括申請會診記錄和會診意見記錄。,申請會診記錄:會診意見記錄:

33、 常規(guī)會診意見記錄: 24小時內(nèi)完成 急會診: 10分鐘內(nèi)到場，即刻完成會診記錄。申請會診醫(yī)師在病程記錄中記錄會診意見執(zhí)行情況 。,二、病歷書寫,11、日常病程記錄,二、病歷書寫,11、日常病程記錄,二、病歷書寫,11、日常病程記錄,二、病歷書寫,11、日常病程記錄,二、病歷書寫,11、日常病程記錄,二、病歷書寫,11、日常病程記錄,二、病歷書寫,11、日常病程記錄,11、術前小結,是指在患者手術前，由經(jīng)治醫(yī)師對患者病情

34、所作的總結。術前24小時內(nèi)完成。急危手術可免寫術前小結，但術前小結的相關內(nèi)容應記錄在首次病程記錄中 內(nèi)容包括簡要病情、術前診斷、手術指征、擬施手術名稱和方式、擬施麻醉方式、注意事項，并記錄手術者術前查看患者相關情況等。,12、術前討論記錄,是指因患者病情較重或手術難度較大，手術前在上級醫(yī)師主持下，對擬實施手術方式和術中可能出現(xiàn)的問題及應對措施所作的討論。討論內(nèi)容包括術前準備情況、手術指征、手術方案、可能出現(xiàn)的意外及防范措施、參加

35、討論者的姓名及專業(yè)技術職務、具體討論意見及主持人小結意見、討論日期、記錄者的簽名等。術前72小時內(nèi)完成 。記錄每個人的發(fā)言內(nèi)容，不能只記綜合意見。參加手術的醫(yī)師（術者、助手）必須參加，主持人審閱、修改并簽名。,13、 手術記錄,指手術者書寫的反映手術一般情況、手術經(jīng)過、術中發(fā)現(xiàn)及處理等情況的特殊記錄。特殊情況下由第一助手書寫時，應有手術者簽名。應當在術后24小時內(nèi)完成。。內(nèi)容：包括一般項目（患者姓名、性別、科別、病房、床位號、

36、住院病歷號或病案號）、手術日期（時間）、術前診斷、術中診斷、手術名稱、手術指導者、手術者及助手姓名、麻醉方法、手術經(jīng)過、術中出現(xiàn)的情況及處理等。,手術者只能有1人(包括外請專家手術時)。一臺手術需由多個科室、多名手術者完成的，由手術者分別書寫所做手術的手術記錄，不能由一名手術者全部書寫。執(zhí)業(yè)范圍臨床使用的設備類、植入與介入的醫(yī)療器械名稱及唯一性識別信息應完整記錄到病歷中-------《醫(yī)療器械臨床使用安全管理規(guī)范》改變術式或擴大

37、范圍-----手術同意書,14、 術后首次病程記錄,指參加手術的醫(yī)師在患者術后即時完成的病程記錄。內(nèi)容包括手術時間、術中診斷、麻醉方式、手術方式、手術簡要經(jīng)過、術后處理措施、術后應當特別注意觀察的事項、手術情況告知等。,15、手術安全核查記錄,指由手術醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和巡回護士三方，在麻醉實施前、手術開始前和病人離室前，共同對病人身份、手術部位、手術方式、麻醉及手術風險、手術使用物品清點等內(nèi)容進行核對的記錄，輸血的病人還應對血型、用血量

38、進行核對。手術醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和巡回護士三方核對、確認并簽字。,16、麻醉術前訪視記錄,指在麻醉實施前，由麻醉醫(yī)師對患者擬施麻醉進行風險評估的記錄。麻醉術前訪視可另立單頁，也可在病程中記錄。內(nèi)容包括姓名、性別、年齡、科別、病案號，患者一般情況、簡要病史、與麻醉相關的輔助檢查結果、擬行手術方式、擬行麻醉方式、麻醉適應證及麻醉中需注意的問題、術前麻醉醫(yī)囑、麻醉醫(yī)師簽字并填寫日期,17、 麻醉記錄,指麻醉醫(yī)師在麻醉實施中書寫的麻醉經(jīng)過及

39、處理措施的記錄。內(nèi)容包括患者一般情況、術前特殊情況、麻醉前用藥、術前診斷、術中診斷、手術方式及日期、麻醉方式、麻醉誘導及各項操作開始及結束時間、麻醉期間用藥名稱、方式及劑量、麻醉期間特殊或突發(fā)情況及處理、手術起止時間、麻醉醫(yī)師簽名等。改變麻醉方式告知,18 、麻醉術后訪視記錄,指麻醉實施后，由麻醉醫(yī)師對術后患者麻醉恢復情況進行訪視的記錄。麻醉術后訪視可另立單頁，也可在病程中記錄。內(nèi)容包括姓名、性別、年齡、科別、病案號，患者一般情

40、況、麻醉恢復情況、清醒時間、術后醫(yī)囑、是否拔除氣管插管等，如有特殊情況應詳細記錄，麻醉醫(yī)師簽字并填寫日期。 患者離開麻醉恢復室 (PACU)后48小時內(nèi)至少隨訪一次 。,二、病歷書寫,12、圍手術期記錄,二、病歷書寫,12、圍手術期記錄,二、病歷書寫,12、圍手術期記錄,20、 死亡記錄,指經(jīng)治醫(yī)師對死亡患者住院期間診療和搶救經(jīng)過的記錄，應當在患者死亡后24小時內(nèi)完成。內(nèi)容包括入院日期、死亡時間、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過（重點記

41、錄病情演變、搶救經(jīng)過）、死亡原因、死亡診斷等。記錄死亡時間應當具體到分鐘。 死亡原因： 死亡診斷：,21、 死亡病例討論記錄,指在患者死亡一周內(nèi)，由科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術職務任職資格的醫(yī)師主持，對死亡病例進行討論、分析的記錄。內(nèi)容包括討論日期、主持人及參加人員姓名、專業(yè)技術職務、具體討論意見及主持人小結意見、記錄者的簽名等。 每一死亡病例均要求有死亡病例討論記錄,根據(jù)病情可簡可繁。另立專頁，主持人審閱、修改

42、、簽名。,二、病歷書寫,13、出院（死亡）記錄,2、再次或多次入院記錄,患者因同一種疾病再次或多次住入同一醫(yī)療機構時書寫的記錄。要求及內(nèi)容基本同入院記錄。 主訴是記錄患者本次入院的主要癥狀（或體征）及時間；現(xiàn)病史中要求首先對本次住院前歷次有關住院診療經(jīng)過進行小結，然后再書寫本次入院的現(xiàn)病史。 既往史、個人史、月經(jīng)史、婚育史、家族史可以從略，只補充新的情況，但需注明“參閱前病歷”。,3、24小時內(nèi)入出院記錄,患者入院不足24小時出院

43、內(nèi)容包括內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、職業(yè)、入院時間、出院時間、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、出院情況、出院診斷、出院醫(yī)囑，醫(yī)師簽名等 。如已寫了入院記錄者，可在入院記錄后寫出出院原因及出院醫(yī)囑。入院超過8小時出院者，書寫首次病程記錄。,4、24小時內(nèi)入院死亡記錄,患者入院不足24小時死亡. 內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、職業(yè)、入院時間、死亡時間、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過（搶救經(jīng)過）、死亡原因、死亡診斷，醫(yī)師簽名

44、等。 如已書寫完成入院記錄，可按一般住院患者的病歷書寫格式書寫相關病歷內(nèi)容。 入院超過8小時死亡者，書寫首次病程記錄.,三、知情同意書,醫(yī)療告知: 知情: 選擇: 知情同意:,醫(yī)療告知對象,患者本人 : 患者的監(jiān)護人 : 委托代理人:近親屬或關系人:醫(yī)療機構負責人或被授權的負責人:,《民法通則》◆完全民事行為能力人 (1) 18周歲以上的公民（即成年人）； (2) 16~18周歲的公民，以自己的

45、勞動收入為主要生活來源的?！魺o民事能力行為能力人 （1）不滿10周歲的未成年人。（2）不能辨認自己行為的精神病人﹝包括癡呆癥人﹞。 ◆限制性民事行為能力人：分限制性和無民事行為能力人 (1) 年滿10周歲且精神正常的未成年人，但16周歲以上不滿18周歲以自己的勞動收入為主要生活來源的人除外。 (2)不能完全辨認自己行為的后果且已成年的精神病人﹝包括癡呆癥人﹞。 ◆法定代理人（監(jiān)護人）及順序： 未成年人: 父母,

46、 祖父母、外祖父母, 成年兄姐, 其他近親屬 精神病人: 配偶 ，父母, 成年子女, 其他近親屬◆近親屬（及順序）：配偶、父母、子女、兄弟姐妹，祖父母、外祖父母，孫子女、外孫子女 。,知情同意書履行的主體---誰簽名？,醫(yī)方：由具體實施醫(yī)療活動的醫(yī)務人員進行告知并簽字 ?；挤剑骸恫v書寫基本規(guī)范》 ◆ 具備完全民事行為能力：患者本人 授權委托人 ◆ 不具備完全民事行為能力：監(jiān)護人 ◆ 因病無法簽

47、字、實施保護性醫(yī)療措施：近親屬、關系人 ◆ 搶救：醫(yī)療機構負責人或者被授權的負責人,告知內(nèi)容,患者病情 醫(yī)療措施及其理由醫(yī)療風險 有無其他可替代的診療方法 相關診療費用醫(yī)療活動中其他應告知內(nèi)容,告知的要求,如實告知充分告知通俗告知 有效告知明確告知及時告知書面告知,,保證醫(yī)患雙方獲得有效溝通，醫(yī)患溝通率100%，患方對溝通滿意率≥90%；醫(yī)療服務信息、價格和費用、貴重藥品和特殊檢查等知情

48、同意率達到100%。,患者住院期間，醫(yī)護人員應認真向患方介紹疾病進展及預后、主要診療措施、取得的預期成效、擬行診療方案、需要患方配合事項。在進行手術、麻醉、輸血、特殊檢查、特殊治療以及臨床試驗、藥品試驗、醫(yī)療器械試驗時，應當獲得患者及家屬書面知情同意；在患者病情變化時、變更診療方案、高值醫(yī)用耗材、貴重藥品使用、發(fā)生欠費、術前術中改變手術方式以及超醫(yī)保范圍藥品、項目使用時，根據(jù)患者病情、患方文化程度及要求的不同，由不同級別的醫(yī)護人員采取適

49、當方式隨時進行溝通，保證診療工作順利進行。,手術同意書,是指手術前，經(jīng)治醫(yī)師向患者告知擬施手術的相關情況，并由患者簽署是否同意手術的醫(yī)學文書。內(nèi)容包括術前診斷、手術名稱、術中或術后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥、手術風險、患者簽署意見并簽名、經(jīng)治醫(yī)師和術者簽名等。外請專家：手術指導者 手術者,麻醉同意書,指麻醉前,麻醉醫(yī)師向患者告知擬施麻醉的相關情況,并由患者簽署是否同意麻醉意見的醫(yī)學文書。內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、病案號、科別、術前

50、診斷、擬行手術方式、擬行麻醉方式，患者基礎疾病及可能對麻醉產(chǎn)生影響的特殊情況，麻醉中擬行的有創(chuàng)操作和監(jiān)測，麻醉風險、可能發(fā)生的并發(fā)癥及意外情況，患者簽署意見并簽名、麻醉醫(yī)師簽名并填寫日期。,輸血治療知情同意書,指輸血前，經(jīng)治醫(yī)師向患者告知輸血的相關情況，并由患者簽署是否同意輸血的醫(yī)學文書。輸血治療知情同意書內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、科別、病案號、診斷、輸血指征、擬輸血成份、輸血前有關檢查結果、輸血風險及可能產(chǎn)生的不良后果、患者簽署

51、意見并簽名、醫(yī)師簽名并填寫日期。血液制品同一次住院多次輸血(血液制品),按照《臨床輸血技術規(guī)范》操作檢驗項目臨床大量輸血申報單輸血記錄單病程記錄患者輸血不良反應回報單,特殊檢查、特殊治療同意書,指在實施特殊檢查、特殊治療前，經(jīng)治醫(yī)師向患者告知特殊檢查、特殊治療的相關情況，并由患者簽署是否同意檢查、治療的醫(yī)學文書。內(nèi)容包括特殊檢查、特殊治療項目名稱、目的、可能出現(xiàn)的并發(fā)癥及風險、患者簽名、醫(yī)師簽名等。 同一次住院期間多次

52、相同檢查、治療,特殊檢查（治療）范圍,《醫(yī)療機構管理條例實施細則》第88條 ：1、有一定危險性，可能產(chǎn)生不良后果的檢查和治療。2、由于患者體質特殊或者病情危篤，可能對患者產(chǎn)生不 良后果和危險的檢查和治療。 3、臨床實驗性檢查和治療。 4、收費可能對患者造成較大經(jīng)濟負擔的檢查和治療。,病危（重）通知書,指因患者病情危、重時，由經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師向患者家屬告知病情，并由患方簽名的醫(yī)療文書。內(nèi)容包括患者姓名、性別、年

53、齡、科別，目前診斷及病情危重情況，患方簽名、醫(yī)師簽名并填寫日期。一式兩份，一份交患方，另一份歸病歷中保存。,使用自費藥品/耗材/診療項目/服務設施告知同意書 拒絕或放棄醫(yī)學治療告知書 自動出院或轉院告知書勸阻住院患者外出告知書尸體解剖告知書………,二、病歷書寫,14、知情同意書,二、病歷書寫,14、知情同意書,二、病歷書寫,14、知情同意書,二、病歷書寫,14、知情同意書,四、醫(yī) 囑,醫(yī)囑是指醫(yī)師在醫(yī)療活動中下達的醫(yī)學指令

54、。分長期醫(yī)囑單、臨時醫(yī)囑單，時間記錄至分鐘準確、清楚，每項醫(yī)囑應當只包含一個內(nèi)容醫(yī)囑不得涂改。需要取消時，應當使用紅色墨水標注“取消”字樣并簽名。 所有的診療措施都要下醫(yī)囑：留陪人、會診、病理檢查等。,《處方管理辦法》 （衛(wèi)生部令第53號） 處方包括醫(yī)療機構病區(qū)用藥醫(yī)囑單。,1、處方權的獲得,在注冊執(zhí)業(yè)地點申請批準 普通處方權 麻精藥品 ◆ 注冊醫(yī)師 簽名留樣及專用簽章備案

55、 處方權 麻醉藥品使用與規(guī)范化管理培訓合格證書　　　　◆ 執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師：鄉(xiāng)、民族鄉(xiāng)、鎮(zhèn)、村的醫(yī)療機構獨立從事一般的執(zhí)業(yè)活動◆ 經(jīng)注冊的執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師、試用期人員開具處方：◆ 進修醫(yī)師,,,,2、醫(yī)囑開具、書寫基本要求,醫(yī)囑的內(nèi)容及起始、停止時間應當由醫(yī)師書寫。醫(yī)囑由醫(yī)師直接書寫在醫(yī)囑單上或輸入微機，護士不得轉抄轉錄。 對患

56、者的一切處置均需開寫醫(yī)囑。內(nèi)容應當準確、清楚，每項醫(yī)囑應當只包含一個內(nèi)容，并注明下達時間，應當具體到分鐘。不得涂改。需要取消時，應當使用紅色墨水標注“取消”字樣并簽名。藥品用法用量按照藥品說明書規(guī)定的常規(guī)用法用量使用，特殊情況需要超劑量使用時，應當注明原因并再次簽名。,藥品名稱,使用規(guī)范的中文名稱書寫，沒有中文名稱的可以使用規(guī)范的英文名稱書寫；醫(yī)療機構或者醫(yī)師、藥師不得自行編制藥品縮寫名稱或者使用代號 ．醫(yī)師開具處方應當使用經(jīng)藥

57、品監(jiān)督管理部門批準并公布的藥品通用名稱、新活性化合物的專利藥品名稱和復方制劑藥品名稱。 醫(yī)師開具院內(nèi)制劑處方時應當使用經(jīng)省級衛(wèi)生行政部門審核、藥品監(jiān)督管理部門批準的名稱。,藥品劑量與數(shù)量,用阿拉伯數(shù)字書寫。劑量：應當使用法定劑量單位： 重量：克（g）、毫克（mg）、微克（μg）、納克（ng）； 容量：升（L）、毫升（ml）； 國際單位（IU）、單位(U)； 中藥飲片以克（g）； 片劑、丸劑、膠囊劑、顆粒劑分別

58、以片、丸、粒、袋為單位； 溶液劑：支、瓶； 軟膏及乳膏劑：支、盒； 注射劑：支、瓶為單位，應當注明含量； 中藥飲片：以劑為單位。,給藥途徑、次數(shù)、時間,給藥途徑：口服(po)、皮下注射(sc或ih)、皮內(nèi)注射(ic)、肌肉注射(im)、靜脈注射(iv)、靜脈滴注(iv drip或iv gtt)；….給藥次數(shù)：每天1次(qd)、每天2次(bid)、每天3次(tid)、每天4次(qid)、隔天1次(qod)、每兩天1次(q2d)、

59、每6小時1次(q6h)；…..給藥時間：飯前(ac)、飯后(pc)、睡前(hs)、每天早晨(qm)、每天晚上(qn)、每周(qw)、需要時(sos)、必要時(prn)、立即(St或Stat)……,為住院患者開具的麻醉藥品和第一類精神藥品處方應當逐日開具，每張?zhí)幏綖?日常用量。鹽酸哌替啶處方為一次常用量。 一般情況下，醫(yī)師不得下達口頭醫(yī)囑。因搶救急?；颊咝枰逻_口頭醫(yī)囑時，護士應當復誦一遍。搶救結束后，醫(yī)師應當即刻據(jù)實補記醫(yī)囑。,3、

60、長期醫(yī)囑及長期醫(yī)囑單,長期醫(yī)囑指自醫(yī)師開寫醫(yī)囑時起，可繼續(xù)遵循至醫(yī)囑停止的醫(yī)學指令。長期醫(yī)囑單包括患者姓名、科別、住院病歷號（或病歷號）、頁碼、起始日期和時間、長期醫(yī)囑內(nèi)容、停止日期和時間、醫(yī)師簽名、護士簽名等。,長期醫(yī)囑的內(nèi)容及順序,①?？谱o理常規(guī)及分級護理；②重點護理(如病危、病重、絕對臥床、特殊體位等)；③飲食；④特別記錄(如記出入量、定時測血壓等)；⑤治療醫(yī)囑(根據(jù)用藥種類、時間長短、用藥方法等略加歸納，先后排列，以便

61、于執(zhí)行和打印)；⑥檢查、化驗等。,常規(guī)醫(yī)囑開出時間同日、時開寫的多項醫(yī)囑同一醫(yī)師在同日、同時開寫的多項醫(yī)囑轉科、進行手術、分娩時重整醫(yī)囑,4、臨時醫(yī)囑及臨時醫(yī)囑單,臨時醫(yī)囑是指有效時間在24小時以內(nèi)的醫(yī)囑，一般僅執(zhí)行一次。臨時醫(yī)囑書寫在臨時醫(yī)囑單上。臨時醫(yī)囑單內(nèi)容包括醫(yī)囑時間、臨時醫(yī)囑內(nèi)容、醫(yī)師簽名、執(zhí)行時間、執(zhí)行護士簽名等。,臨時醫(yī)囑的內(nèi)容包括： (1)各種輔助檢查(化驗、超聲、X線、CT、MRI、病理等)檢查項目名

62、稱。  (2)特殊檢查(治療)、有創(chuàng)診療操作名稱。 (3)擬施行手術名稱、時間、麻醉方式、術前準備等。  (4)藥物敏感試驗。 (5)臨時應用的藥物。 (6)會診、搶救、出院、轉科等醫(yī)囑輔助檢查(化驗、超聲、X線拍片、CT、MRI等)“執(zhí)行者簽名”一欄由護士填寫,5、輔助檢查報告單,指患者住院期間所做各項檢驗、檢查結果的記錄。由相應相應醫(yī)務人員簽發(fā)。診斷性臨床報告應當由執(zhí)業(yè)醫(yī)師簽發(fā)。 輔

63、助檢查報告單內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、住院病歷號（或病歷號）、檢查項目、檢查結果、報告日期、檢查編號、報告人員簽名或者印章等。 臨床檢驗報告：,二、病歷書寫,14、醫(yī)囑單及輔助檢查,二、病歷書寫,14、醫(yī)囑單及輔助檢查,二、病歷書寫,14、醫(yī)囑單及輔助檢查,二、病歷書寫,14、醫(yī)囑單及輔助檢查,二、病歷書寫,15、體溫單,二、病歷書寫,14、書寫基本原則,二、病歷書寫,14、書寫基本原則,二、病歷書寫,14、書寫基本

64、原則,二、病歷書寫,14、書寫基本原則,6、病案首頁,病人基本情況：由住院處依據(jù)患者提供的信息錄入病案首頁 醫(yī)療情況部分：由經(jīng)治執(zhí)業(yè)醫(yī)師填寫 住院費用：由財務部門填寫(費用清單)患者出院或死亡后24小時內(nèi)完成。 住院病案首頁填寫說明（衛(wèi)醫(yī)發(fā)［2001］286號）,,入院時情況 危:

65、指患者生命體征不平穩(wěn),直接威脅患者的生命,需立即進行搶救的。 急: 指急性發(fā)病、慢性病急性發(fā)作, 急性中毒和意外損傷,須立刻對患者和傷者明確診斷和治療的。 一般: 指除危、急情況以外的其它情況。,診斷:,◆病理診斷: 指各種活檢、細胞學檢查及尸檢的診斷?！糸T(急)診診斷：入院證診斷（門診醫(yī)師）◆入院診斷:　主治醫(yī)師首次查房確定的診斷 ?！舫鲈涸\斷:患者出院時主治醫(yī)師所做的最后診斷?！。?）主要診斷：指本次醫(yī)療過程中對身體健康

66、危害最大，花費醫(yī)療精力最多，住院時間最長的疾病。 產(chǎn)科的主要診斷是指產(chǎn)科的主要并發(fā)癥或伴隨疾病。 　（2）其它診斷: 除主要診斷及醫(yī)院感染外的其他診斷 。,疾病診斷的構成 病因+ 部位+臨床表現(xiàn)+病理疾病診斷的填寫順序：基本原則 （1）主要治療的疾病在前，未治的疾病及陳舊性情況在后。 （2）嚴重的疾病在前，輕微的疾病在后。 （3）本科疾病在前，他科疾病在后。

67、 （4）對于一個復雜的疾病診斷的填寫，病因在前，癥狀在后 。,主要診斷選擇規(guī)則主要診斷選擇總則：對于復雜診斷的主要診斷的選擇對已治和未治療的疾病未能確診,例1、高血壓動脈硬化性心臟病 心律不齊 主要診斷：高血壓動脈硬化性心臟病例2、 冠狀動脈粥樣硬化性心臟病 急性下壁心肌梗死 主要診斷：急性下壁心肌梗死,例3、老年性慢性支

68、氣管炎急性感染 支氣管哮喘 肺心病 主要診斷選擇：老年性慢性支氣管炎急性感染 例4、老年性慢性支氣管炎 支氣管哮喘 肺心病 主要診斷選擇：肺心病,例5、39周妊娠分娩 G1P1L1 臍帶繞頸 主要診斷選擇：臍帶繞頸例6：急性胃腸炎（已治）