醫(yī)療文書的書寫及規(guī)范.講課

1、醫(yī)療文書書寫 ——規(guī)范及要求,貴醫(yī)附院 血液科 盧英豪 2015.1.05,病歷概念 病歷是指醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動(dòng)過程中形成的文字、符號、圖表、影像、切片等資料的總和，是醫(yī)療實(shí)踐工作的全面記錄和總結(jié)。,病人入院

2、 =病歷,病人出院 =病案,一、病歷書寫基本要求,1、病歷書寫原則： 客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整、規(guī)范。,2、用筆顏色： ◆ 藍(lán)黑墨水、碳素墨水： 藍(lán)或黑色油水的圓珠筆：復(fù)寫。 紅色墨水筆： “取消” 醫(yī)囑簽名、藥敏皮試(+)、體溫單 ◆計(jì)算機(jī)打印病歷: 符合病歷保存要求。,3、文字：■ 使用中文，通用的外文縮寫和無正式中

3、文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文。 規(guī)范使用醫(yī)學(xué)術(shù)語，文字工整，字跡清晰，表述準(zhǔn)確，語句通順，標(biāo)點(diǎn)正確。,4、修改：不許涂改。,上級醫(yī)務(wù)人員修改下級醫(yī)務(wù)人員書寫的病歷時(shí) 一律用紅色墨水筆，應(yīng)當(dāng)注明修改日期，修改人 員簽名，并保持原記錄清楚、可辨，每頁修改3處 以上或整份病歷中修改超過5處，下級醫(yī)師應(yīng)及時(shí) 重寫或謄抄。,5、權(quán)限（簽名）:按照規(guī)定的內(nèi)容

4、書寫，并由相應(yīng)醫(yī)務(wù)人員簽名。 實(shí)習(xí)醫(yī)務(wù)人員、試用期醫(yī)務(wù)人員進(jìn)修醫(yī)務(wù)人員手術(shù)記錄、手術(shù)同意書…… 不能(模仿\代簽名):,6、日期和時(shí)間,◆使用阿拉伯?dāng)?shù)字，采用24小時(shí)制記錄。 ◆一般記錄至年月日時(shí)，急診病歷、病危重患者病程記錄、搶救時(shí)間、死亡時(shí)間、醫(yī)囑下達(dá)時(shí)間等需記錄至分鐘 書寫方式： 2010年4月20日下午2點(diǎn)20分，書寫為2010-4-20, 14:20或2010年4月20日14:20或20

5、10.4.20.14:20 不再使用am、pm記錄方式 ◆與醫(yī)療行為相符,7、時(shí)限,● 門（急）診病歷:患者就診時(shí)及時(shí)完成?！?搶救記錄：搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)● 首次病程記錄：8小時(shí)內(nèi) ● 入院記錄、出院(死亡)記錄、手術(shù)記錄、轉(zhuǎn)科記錄、交接班記錄： 24小時(shí)內(nèi)● 上級醫(yī)師首次查房記錄：48小時(shí)內(nèi) ● 死亡病例討論記錄：一周內(nèi) ● 階段小結(jié)：每個(gè)月● 病程記錄：● 化驗(yàn)單、醫(yī)學(xué)影像檢查資料等：結(jié)果出來后2

6、4小時(shí)內(nèi)歸入病歷● 病案首頁：24小時(shí)內(nèi),8、頁碼：●門（急）診病歷、住院病歷?！癫v中各種記錄單眉欄填寫齊全（姓名、病歷號等），標(biāo)注頁碼，排序正確●每一內(nèi)容從起始頁標(biāo)注頁碼，如入院記錄第1、2...頁，病程記錄第1、2......頁等?！?紙張大小、質(zhì)地,9、計(jì)算機(jī)打印病歷：按照衛(wèi)生部《病歷書寫規(guī)范》的內(nèi)容錄入并及時(shí)打印，由相應(yīng)醫(yī)務(wù)人員手寫簽名。醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)統(tǒng)一紙張、字體、字號及排版格式。打印字跡應(yīng)清楚易認(rèn)，符合病歷保存期

7、限和復(fù)印的要求。打印病歷編輯過程中應(yīng)當(dāng)按照權(quán)限要求進(jìn)行修改，已完成錄入打印并簽名的病歷不得修改。,病歷的主要作用,病人診療過程的真實(shí)記錄科學(xué)研究總結(jié)提高的基本佐證醫(yī)學(xué)統(tǒng)計(jì)分析的原始資料臨床教學(xué)的生動(dòng)教材廣泛的社會(huì)及法律作用,怎樣寫好病歷,有高尚的醫(yī)德品質(zhì)有良好的文化修養(yǎng)有較高的專業(yè)技術(shù)水平有較強(qiáng)的綜合歸納能力有認(rèn)真負(fù)責(zé)的科學(xué)態(tài)度,二、病歷書寫,（一） 入院記錄書寫,1、一般項(xiàng)目

8、包括患者姓名、性別、年齡、婚否、工作單位、職務(wù)、地址、入院時(shí)間、供史者等。 一般項(xiàng)目書寫要求 清：眉欄清楚 全：內(nèi)容全面 準(zhǔn)：用語準(zhǔn)確,2、主訴,促使患者入院的主要癥狀及持續(xù)時(shí)間。①主訴書寫三要素： 癥狀+部位+時(shí)間例：

9、陣發(fā)性腹痛3小時(shí)； 左耳聽力障礙5年。,②要能導(dǎo)致診斷例：尿頻、尿急、尿痛5小時(shí) 右耳間斷性流膿3年 間歇性上腹痛2年，柏油便1天,③不可以診斷名詞代替主訴例：高血壓病3年；食管癌1月； 慢性支氣管炎5年。,④不可以檢查結(jié)果代替主訴例：肝功異常3個(gè)月； 高血壓半月。,⑤且忌冗長，20字以內(nèi)為宜例：腰及雙下肢被民用拖拉機(jī)翻車壓傷骨折，雙下肢不能活動(dòng)1天?？筛臑椋?

10、 車壓傷下肢活動(dòng)障礙1天。,⑥亦不能用方言或似是而非的述說代替臨床癥狀，如：“腦殼痛1年余”“迷糊半年多” “尿尿尿不出尿來3天”“病人肚子疼一個(gè)星期，他媽說上次吃多了就這樣”,二、病歷書寫,1、主訴,2、現(xiàn)病史①現(xiàn)病史書寫六大內(nèi)容起病情況準(zhǔn)確記載發(fā)病時(shí)間和發(fā)病的可能原因。癥狀特點(diǎn)按先后描述主要癥狀的部位、性質(zhì)和程度。,伴隨癥狀 描述與主要癥狀有關(guān)的伴隨癥狀及其相互關(guān)系病情演變 從發(fā)病到入

11、院具體的病情變化經(jīng)過,診療經(jīng)過 住院前曾做過的診斷治療一般情況 最后交待病后精神、食欲、睡眠、大小便情況。（吃、喝、拉、撒、睡）,②注意事項(xiàng) 詳細(xì)全面的詢問病情，是寫好病歷的基礎(chǔ) 癥狀及發(fā)生的時(shí)間要與主訴相對應(yīng)（例主訴：持續(xù)發(fā)燒3天。而現(xiàn)病史則記為7天前開始流涕、咳嗽、全身無力，未做處理，3天前開始發(fā)燒）除急診、創(chuàng)傷、燒傷、查體、分娩外，不應(yīng)少于250個(gè)字,二、病歷書寫,（2）現(xiàn)病史,二、病歷書寫,

12、（2）現(xiàn)病史,3、既往史： ● 指患者過去的健康和疾病情況 。 ● 內(nèi)容：既往一般健康狀況、疾病史、傳染病 史、預(yù)防接種史、手術(shù)外傷史、輸血史、食 物或

13、藥物過敏史等 。 與本次疾病無緊密關(guān)系，且不需治療的疾病情況應(yīng)記錄在既往史中，仍需治療的疾病情況，可在現(xiàn)病史后予以記錄?；颊咛峁┑脑\斷、手術(shù)名稱、過敏藥物需加引號（“”）。,二、病歷書寫,（3）既往史,4、個(gè)人史，婚育史、月經(jīng)史，家族史個(gè)人史：記錄出生地及長期居留地，生活習(xí)慣及有無煙、酒、藥物等嗜好，職業(yè)與工作條件及有無工業(yè)毒物、粉塵、放射性物質(zhì)接觸史，有無冶游史?；橛?、月經(jīng)史：婚姻狀況、結(jié)婚年齡、配偶健康狀況、

14、有無子女等。女性患者記錄初潮年齡、行經(jīng)期天數(shù) 、間隔天數(shù)、末次月經(jīng)時(shí)間（或閉經(jīng)年齡），月經(jīng)量、痛經(jīng)及生育等情況。家族史：父母、兄弟、姐妹健康狀況，有無與患者類似疾病，有無家族遺傳傾向的疾病。 （死亡，遺傳疾?。?二、病歷書寫,(4) 個(gè)人史,二、病歷書寫,(5) 家族史,6、體格檢查 是診斷疾病的手段和依據(jù)，也是臨床醫(yī)師的基本功。①一般查體必須書寫的內(nèi)容一般狀況 體溫、脈搏、呼吸、血壓，發(fā)育、營養(yǎng)、體位、面容、表情、

15、神志，檢查是否合作。?？魄闆r應(yīng)當(dāng)根據(jù)?？菩枰涗泴？铺厥馇闆r。 （除小兒內(nèi)科和成人內(nèi)科系統(tǒng)外，其他?？凭鶓?yīng)書寫）,皮膚與粘膜 色澤，有無水腫、紫癜、皮疹、瘢痕。淋巴結(jié) 全身表淺淋巴結(jié)有無腫大。頭部 頭顱形狀、毛發(fā)分布情況。眼 眼瞼、結(jié)膜、鞏膜、角膜、瞳孔情況。,耳鼻 耳廓、外耳道、乳突情況；鼻外形，有無阻塞分泌物，鼻旁竇情況?？谇?口唇、舌、粘膜、咽部、扁桃體情況,頸部 對稱否，

16、活動(dòng)情況，靜脈怒張否，氣管、甲狀腺情況。胸部 胸廓形狀，乳房（女病人）情況；肺呼吸類型、呼吸運(yùn)動(dòng)、呼吸音；心尖搏動(dòng)、濁音界、心率、心律、心音。,腹部 腹壁、腸型、腹肌、壓痛、反跳痛、包塊、肝膽、脾、腎、腸鳴音、胎心音（孕婦）。外陰及肛門 外生殖器、陰囊、睪丸、附睪、精索、肛門。,脊柱及四肢 脊柱、四肢、關(guān)節(jié)。神經(jīng)系統(tǒng) 四肢運(yùn)動(dòng)功能及感覺。生理反射、病理反射。,②注意事項(xiàng)全面系統(tǒng)

17、 先上后下、先左后右、先前后背、先表后里、先常后異、視觸叩聽。真實(shí)可靠例：腦溢血后遺癥病人“四肢活動(dòng)自如”孕8個(gè)月寫“腹部平坦”胃癌術(shù)后化療病人“腹部無疤痕”,描述準(zhǔn)確 查體結(jié)果必須具體描述，不得以符號（+）或（-）及“滿意度”表示。體癥、部位、大小、上下、左右關(guān)系要清楚。例：查體：頭顱（-）、五官（-）、心肺（-）、腹部（-）、四肢（-）脊柱（-）、神經(jīng)系統(tǒng)（-）。乳腺包塊：主訴在左、病史在右、查體在左、病程記錄在

18、右，呈游走性包塊。,?？魄闆r： 突出本科特色 與本科病相關(guān)的檢查要詳細(xì)描述，突出?？铺攸c(diǎn)和業(yè)務(wù)專長，如眼科、神經(jīng)科等。 例：右下腹鳥蛋大包塊、頭部平坦、左頸包塊、血壓體溫?zé)o明顯升高，肝脾觸及不滿意。,二、病歷書寫,(6) 體格檢查,二、病歷書寫,(6) 體格檢查,7、輔助檢查：●指入院前所作的與本次疾病相關(guān)的主要檢查及其結(jié)果?！駪?yīng)分類按檢查時(shí)間順序記錄檢查結(jié)果?！袢缦翟谄渌t(yī)療機(jī)構(gòu)所作檢查，

19、應(yīng)當(dāng)寫明該機(jī)構(gòu)名稱及檢查號。,輔助檢查報(bào)告單,指患者住院期間所做各項(xiàng)檢驗(yàn)、檢查結(jié)果的記錄。由相應(yīng)相應(yīng)醫(yī)務(wù)人員簽發(fā)。診斷性臨床報(bào)告應(yīng)當(dāng)由執(zhí)業(yè)醫(yī)師簽發(fā)。 輔助檢查報(bào)告單內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、住院病歷號（或病歷號）、檢查項(xiàng)目、檢查結(jié)果、報(bào)告日期、檢查編號、報(bào)告人員簽名或者印章等。 臨床檢驗(yàn)報(bào)告：,（7）輔助檢查,8、疾病診斷 診斷應(yīng)依據(jù)充分，有理有據(jù)，避免主觀臆斷（陰影、發(fā)燒）。,①診斷書寫原則

20、本科病在前，他科病在后； 主要病在前，次要病在后； 急性病在前，慢性病在后； 原發(fā)病在前，繼發(fā)病在后。例：產(chǎn)婦胎盤早期剝離引起出血性休克，繼發(fā)急性生腎功能衰竭，后轉(zhuǎn)腎病科治療。在產(chǎn)科第一診斷是胎盤早期剝離出血性休克，轉(zhuǎn)腎病科則為急性腎功能衰竭。,②診斷忌寫”待查、待診“ 一時(shí)難以明確診斷者，寫可能性較大的1-3個(gè)意向性診斷。③診斷名稱書寫規(guī)范 按國際國內(nèi)診斷標(biāo)準(zhǔn)名稱書寫，不可簡寫。例：慢支、支擴(kuò)、心梗、風(fēng)

21、心、人流等。,二、病歷書寫,（8）診斷,（二）、病程記錄,病程記錄 首次病程記錄、日常病程記錄、上級醫(yī)師查房記錄（首次、日常）、疑難病例討論記錄、交（接）班記錄、轉(zhuǎn)科記錄、階段小結(jié)、搶救記錄、有創(chuàng)診療操作記錄、會(huì)診記錄、出院記錄、死亡記錄、死亡病例討論記錄、病重（病危）患者護(hù)理記錄 術(shù)前小結(jié)、術(shù)前討論記錄、麻醉術(shù)前訪視記錄、麻醉記錄、手術(shù)記錄、手術(shù)安全核查記錄、手術(shù)清點(diǎn)記錄、術(shù)后首次病程記錄、麻醉術(shù)

22、后訪視記錄,病程記錄且忌空洞無物流水賬，要反映出疾病真實(shí)客觀的演變規(guī)律。,一病程寫到：今天天氣暖洋洋，我隨主任去查房，主任問病人怎么樣，病人說好，主任笑了，病人也笑了........一病程寫到：今日病人一般狀況良好，王主任醫(yī)師查看病人，“哼”了一聲就走了。一病程寫到：今日病人情況糟糕，張主任醫(yī)師看看病人，一言未發(fā)......,1、首次病程記錄,患者入院后由經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師書寫的第一次病程記錄。在患者入院8小時(shí)內(nèi)完成。內(nèi)容包括病

23、例特點(diǎn)、擬診討論(診斷依據(jù)及鑒別診斷)、診療計(jì)劃等。 (1)病例特點(diǎn)： 應(yīng)當(dāng)在對病史、體格檢查和輔助檢查進(jìn)行全面分析、歸納和整理后寫出本病例特征,包括陽性發(fā)現(xiàn)和具有鑒別診斷意義的陰性癥狀和體征等。 (2)擬診討論(診斷依據(jù)及鑒別診斷): 根據(jù)病例特點(diǎn)，提出初步診斷和診斷依據(jù)；對診斷不明的寫出鑒別診斷并進(jìn)行分析；并對下一步診治措施進(jìn)行分析。 (3)診療計(jì)劃：提出具體的檢查及治療措施安排 ( 雷同),二、病歷

24、書寫,8、首次病程記錄,3、上級醫(yī)師查房記錄,上級醫(yī)師：主治、副高、主任上級醫(yī)師自己書寫病程記錄時(shí)也應(yīng)寫明自己的姓名和專業(yè)技術(shù)職稱 .疑難、危重病例，須有科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格醫(yī)師及時(shí)查房的記錄.,■上級醫(yī)師首次查房記錄： 1、患者入院48小時(shí)內(nèi)完成。 2、內(nèi)容包括查房醫(yī)師的姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、補(bǔ)充的病史和體征、診斷依據(jù) 與鑒別診斷的分析及診療計(jì)劃等。 不能雷同于首次病

25、程記錄.,二、病歷書寫,9、上級醫(yī)師首次查房記錄,上級醫(yī)師日常查房記錄： 1、間隔時(shí)間視病情和診療情況確定。 2、內(nèi)容包括查房醫(yī)師的姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、對病情的分析和診療意見等。 3、科主任或副主任及以上醫(yī)師查房記錄：內(nèi)容包括查房醫(yī)師的姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、對病情的分析和診療意見等。查房內(nèi)容除要求解決醫(yī)療疑難問題外，應(yīng)有教學(xué)意識并體現(xiàn)出當(dāng)前國內(nèi)外醫(yī)學(xué)的新進(jìn)展。,二、病歷書寫,10、日常上級醫(yī)師查房記錄,2、日常病程記錄,由經(jīng)治

26、醫(yī)師書寫，也可由實(shí)習(xí)醫(yī)務(wù)人員或試用期醫(yī)務(wù)人員書寫并簽名，但同時(shí)應(yīng)有經(jīng)治（執(zhí)業(yè)）醫(yī)師簽名。 1/2 下一行,患者的病情變化情況 重要的輔助檢查結(jié)果及臨床意義內(nèi)容 上級醫(yī)師查房意見、會(huì)診意見、醫(yī)師分析討論意見 所采取的診療措施及效果、醫(yī)囑更改及理由 向患者及其近親屬告知的重要事項(xiàng)等。,,間隔時(shí)間：依據(jù)患者的病情(護(hù)理級別) ☉病危：據(jù)病情隨時(shí)書寫，至少每天1次

27、； ☉病重：至少2天記錄一次。 ☉對病情穩(wěn)定：至少3天記錄一次。 ☉會(huì)診當(dāng)天、輸血當(dāng)天、手術(shù)前一天、術(shù)后連續(xù)3天（至少有一次手術(shù)者查看患者的記錄）、出院前一天或當(dāng)天應(yīng)有病程記錄。,4、 疑難病例討論記錄,是指由科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)任職資格的醫(yī)師主持、召集有關(guān)醫(yī)務(wù)人員對確診困難或療效不確切病例討論的記錄。內(nèi)容包括討論日期、主持人、參加人員姓名及專業(yè)技術(shù)職務(wù)、具體討論意見及主持人小結(jié)意見等 。要記錄每位發(fā)言人的

28、具體發(fā)言內(nèi)容，報(bào)告病歷部分的內(nèi)容可以省略，主持人應(yīng)對疑難病例討論記錄進(jìn)行審閱并簽名。,5、 交（接）班記錄,指患者經(jīng)治醫(yī)師發(fā)生變更之際，交班醫(yī)師和接班醫(yī)師分別對患者病情及診療情況進(jìn)行簡要總結(jié)的記錄。,交班記錄在交班前由交班醫(yī)師書寫完成，內(nèi)容：入院日期、交班日期、患者姓名、性別、年齡、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、目前情況、目前診斷、交班注意事項(xiàng)、醫(yī)師簽名等,接班記錄由接班醫(yī)師于接班后24小時(shí)內(nèi)完成。內(nèi)容包括入院日期、接班

29、日期、患者姓名、性別、年齡、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、目前情況、目前診斷、接班診療計(jì)劃、醫(yī)師簽名等。,6、轉(zhuǎn)科記錄,指患者住院期間需要轉(zhuǎn)科時(shí)，經(jīng)轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師會(huì)診并同意接收后，由轉(zhuǎn)出科室和轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師分別書寫的記錄。包括轉(zhuǎn)出記錄和轉(zhuǎn)入記錄。同一專業(yè)間患者轉(zhuǎn)科不同專業(yè)間患者轉(zhuǎn)科,轉(zhuǎn)出記錄由轉(zhuǎn)出科室醫(yī)師在患者轉(zhuǎn)出科室前書寫完成（緊急情況除外）。內(nèi)容：入院日期、轉(zhuǎn)出日期，轉(zhuǎn)出科室，轉(zhuǎn)入科室，患者姓名、性別、年齡、主訴、入院情況

30、、入院診斷、診療經(jīng)過、目前情況、目前診斷、轉(zhuǎn)科目的及注意事項(xiàng)、醫(yī)師簽名等。,轉(zhuǎn)入記錄由轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師于患者轉(zhuǎn)入后24小時(shí)內(nèi)完成。內(nèi)容包括入院日期、轉(zhuǎn)出科室、轉(zhuǎn)入日期，轉(zhuǎn)入科室，患者姓名、性別、年齡、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、目前情況、目前診斷、轉(zhuǎn)入診療計(jì)劃、醫(yī)師簽名等 。,7、 階段小結(jié),指患者住院時(shí)間較長，由經(jīng)治醫(yī)師每月所作病情及診療情況總結(jié)。內(nèi)容包括入院日期、小結(jié)日期，患者姓名、性別、年齡、主訴、入院情況、入院診斷、診

31、療經(jīng)過、目前情況、目前診斷、診療計(jì)劃、醫(yī)師簽名等。交（接）班記錄、轉(zhuǎn)科記錄可代替階段小結(jié)。,8、 搶救記錄,是指患者病情危重，采取搶救措施時(shí)作的記錄。因搶救急?；颊?，未能及時(shí)書寫病歷的，有關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)在搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，并加以注明。內(nèi)容包括病情變化情況、搶救時(shí)間及措施、參加搶救的醫(yī)務(wù)人員姓名及專業(yè)技術(shù)職稱、在現(xiàn)場的患者親屬姓名及關(guān)系以及他們對搶救的意愿等。死亡尸解,9、 有創(chuàng)診療操作記錄,指在臨床診療活動(dòng)過程中進(jìn)行

32、的各種診斷、治療性操作(如介入、胸腔穿刺、腹腔穿刺等)的記錄應(yīng)當(dāng)在操作完成后即刻書寫。單頁或病程記錄。 內(nèi)容包括操作名稱、操作時(shí)間、操作步驟、結(jié)果及患者一般情況，記錄過程是否順利、有無不良反應(yīng)，術(shù)后注意事項(xiàng)及是否向患者說明，操作醫(yī)師簽名。,10、會(huì)診記錄,指患者在住院期間需要其他科室或者其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)協(xié)助診療時(shí)，分別由申請醫(yī)師和會(huì)診醫(yī)師書寫的記錄。 單頁。內(nèi)容包括申請會(huì)診記錄和會(huì)診意見記錄。,申請會(huì)診記錄:會(huì)診意見記錄:

33、 常規(guī)會(huì)診意見記錄: 24小時(shí)內(nèi)完成 急會(huì)診: 10分鐘內(nèi)到場，即刻完成會(huì)診記錄。申請會(huì)診醫(yī)師在病程記錄中記錄會(huì)診意見執(zhí)行情況 。,二、病歷書寫,11、日常病程記錄,二、病歷書寫,11、日常病程記錄,二、病歷書寫,11、日常病程記錄,二、病歷書寫,11、日常病程記錄,二、病歷書寫,11、日常病程記錄,二、病歷書寫,11、日常病程記錄,二、病歷書寫,11、日常病程記錄,11、術(shù)前小結(jié),是指在患者手術(shù)前，由經(jīng)治醫(yī)師對患者病情

34、所作的總結(jié)。術(shù)前24小時(shí)內(nèi)完成。急危手術(shù)可免寫術(shù)前小結(jié)，但術(shù)前小結(jié)的相關(guān)內(nèi)容應(yīng)記錄在首次病程記錄中 內(nèi)容包括簡要病情、術(shù)前診斷、手術(shù)指征、擬施手術(shù)名稱和方式、擬施麻醉方式、注意事項(xiàng)，并記錄手術(shù)者術(shù)前查看患者相關(guān)情況等。,12、術(shù)前討論記錄,是指因患者病情較重或手術(shù)難度較大，手術(shù)前在上級醫(yī)師主持下，對擬實(shí)施手術(shù)方式和術(shù)中可能出現(xiàn)的問題及應(yīng)對措施所作的討論。討論內(nèi)容包括術(shù)前準(zhǔn)備情況、手術(shù)指征、手術(shù)方案、可能出現(xiàn)的意外及防范措施、參加

35、討論者的姓名及專業(yè)技術(shù)職務(wù)、具體討論意見及主持人小結(jié)意見、討論日期、記錄者的簽名等。術(shù)前72小時(shí)內(nèi)完成 。記錄每個(gè)人的發(fā)言內(nèi)容，不能只記綜合意見。參加手術(shù)的醫(yī)師（術(shù)者、助手）必須參加，主持人審閱、修改并簽名。,13、 手術(shù)記錄,指手術(shù)者書寫的反映手術(shù)一般情況、手術(shù)經(jīng)過、術(shù)中發(fā)現(xiàn)及處理等情況的特殊記錄。特殊情況下由第一助手書寫時(shí)，應(yīng)有手術(shù)者簽名。應(yīng)當(dāng)在術(shù)后24小時(shí)內(nèi)完成。。內(nèi)容：包括一般項(xiàng)目（患者姓名、性別、科別、病房、床位號、

36、住院病歷號或病案號）、手術(shù)日期（時(shí)間）、術(shù)前診斷、術(shù)中診斷、手術(shù)名稱、手術(shù)指導(dǎo)者、手術(shù)者及助手姓名、麻醉方法、手術(shù)經(jīng)過、術(shù)中出現(xiàn)的情況及處理等。,手術(shù)者只能有1人(包括外請專家手術(shù)時(shí))。一臺手術(shù)需由多個(gè)科室、多名手術(shù)者完成的，由手術(shù)者分別書寫所做手術(shù)的手術(shù)記錄，不能由一名手術(shù)者全部書寫。執(zhí)業(yè)范圍臨床使用的設(shè)備類、植入與介入的醫(yī)療器械名稱及唯一性識別信息應(yīng)完整記錄到病歷中-------《醫(yī)療器械臨床使用安全管理規(guī)范》改變術(shù)式或擴(kuò)大

37、范圍-----手術(shù)同意書,14、 術(shù)后首次病程記錄,指參加手術(shù)的醫(yī)師在患者術(shù)后即時(shí)完成的病程記錄。內(nèi)容包括手術(shù)時(shí)間、術(shù)中診斷、麻醉方式、手術(shù)方式、手術(shù)簡要經(jīng)過、術(shù)后處理措施、術(shù)后應(yīng)當(dāng)特別注意觀察的事項(xiàng)、手術(shù)情況告知等。,15、手術(shù)安全核查記錄,指由手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和巡回護(hù)士三方，在麻醉實(shí)施前、手術(shù)開始前和病人離室前，共同對病人身份、手術(shù)部位、手術(shù)方式、麻醉及手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)、手術(shù)使用物品清點(diǎn)等內(nèi)容進(jìn)行核對的記錄，輸血的病人還應(yīng)對血型、用血量

38、進(jìn)行核對。手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和巡回護(hù)士三方核對、確認(rèn)并簽字。,16、麻醉術(shù)前訪視記錄,指在麻醉實(shí)施前，由麻醉醫(yī)師對患者擬施麻醉進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評估的記錄。麻醉術(shù)前訪視可另立單頁，也可在病程中記錄。內(nèi)容包括姓名、性別、年齡、科別、病案號，患者一般情況、簡要病史、與麻醉相關(guān)的輔助檢查結(jié)果、擬行手術(shù)方式、擬行麻醉方式、麻醉適應(yīng)證及麻醉中需注意的問題、術(shù)前麻醉醫(yī)囑、麻醉醫(yī)師簽字并填寫日期,17、 麻醉記錄,指麻醉醫(yī)師在麻醉實(shí)施中書寫的麻醉經(jīng)過及

39、處理措施的記錄。內(nèi)容包括患者一般情況、術(shù)前特殊情況、麻醉前用藥、術(shù)前診斷、術(shù)中診斷、手術(shù)方式及日期、麻醉方式、麻醉誘導(dǎo)及各項(xiàng)操作開始及結(jié)束時(shí)間、麻醉期間用藥名稱、方式及劑量、麻醉期間特殊或突發(fā)情況及處理、手術(shù)起止時(shí)間、麻醉醫(yī)師簽名等。改變麻醉方式告知,18 、麻醉術(shù)后訪視記錄,指麻醉實(shí)施后，由麻醉醫(yī)師對術(shù)后患者麻醉恢復(fù)情況進(jìn)行訪視的記錄。麻醉術(shù)后訪視可另立單頁，也可在病程中記錄。內(nèi)容包括姓名、性別、年齡、科別、病案號，患者一般情

40、況、麻醉恢復(fù)情況、清醒時(shí)間、術(shù)后醫(yī)囑、是否拔除氣管插管等，如有特殊情況應(yīng)詳細(xì)記錄，麻醉醫(yī)師簽字并填寫日期。 患者離開麻醉恢復(fù)室 (PACU)后48小時(shí)內(nèi)至少隨訪一次 。,二、病歷書寫,12、圍手術(shù)期記錄,二、病歷書寫,12、圍手術(shù)期記錄,二、病歷書寫,12、圍手術(shù)期記錄,20、 死亡記錄,指經(jīng)治醫(yī)師對死亡患者住院期間診療和搶救經(jīng)過的記錄，應(yīng)當(dāng)在患者死亡后24小時(shí)內(nèi)完成。內(nèi)容包括入院日期、死亡時(shí)間、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過（重點(diǎn)記

41、錄病情演變、搶救經(jīng)過）、死亡原因、死亡診斷等。記錄死亡時(shí)間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。 死亡原因： 死亡診斷：,21、 死亡病例討論記錄,指在患者死亡一周內(nèi)，由科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師主持，對死亡病例進(jìn)行討論、分析的記錄。內(nèi)容包括討論日期、主持人及參加人員姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、具體討論意見及主持人小結(jié)意見、記錄者的簽名等。 每一死亡病例均要求有死亡病例討論記錄,根據(jù)病情可簡可繁。另立專頁，主持人審閱、修改

42、、簽名。,二、病歷書寫,13、出院（死亡）記錄,2、再次或多次入院記錄,患者因同一種疾病再次或多次住入同一醫(yī)療機(jī)構(gòu)時(shí)書寫的記錄。要求及內(nèi)容基本同入院記錄。 主訴是記錄患者本次入院的主要癥狀（或體征）及時(shí)間；現(xiàn)病史中要求首先對本次住院前歷次有關(guān)住院診療經(jīng)過進(jìn)行小結(jié)，然后再書寫本次入院的現(xiàn)病史。 既往史、個(gè)人史、月經(jīng)史、婚育史、家族史可以從略，只補(bǔ)充新的情況，但需注明“參閱前病歷”。,3、24小時(shí)內(nèi)入出院記錄,患者入院不足24小時(shí)出院

43、內(nèi)容包括內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、職業(yè)、入院時(shí)間、出院時(shí)間、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、出院情況、出院診斷、出院醫(yī)囑，醫(yī)師簽名等 。如已寫了入院記錄者，可在入院記錄后寫出出院原因及出院醫(yī)囑。入院超過8小時(shí)出院者，書寫首次病程記錄。,4、24小時(shí)內(nèi)入院死亡記錄,患者入院不足24小時(shí)死亡. 內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、職業(yè)、入院時(shí)間、死亡時(shí)間、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過（搶救經(jīng)過）、死亡原因、死亡診斷，醫(yī)師簽名

44、等。 如已書寫完成入院記錄，可按一般住院患者的病歷書寫格式書寫相關(guān)病歷內(nèi)容。 入院超過8小時(shí)死亡者，書寫首次病程記錄.,三、知情同意書,醫(yī)療告知: 知情: 選擇: 知情同意:,醫(yī)療告知對象,患者本人 : 患者的監(jiān)護(hù)人 : 委托代理人:近親屬或關(guān)系人:醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人或被授權(quán)的負(fù)責(zé)人:,《民法通則》◆完全民事行為能力人 (1) 18周歲以上的公民（即成年人）； (2) 16~18周歲的公民，以自己的

45、勞動(dòng)收入為主要生活來源的?！魺o民事能力行為能力人 （1）不滿10周歲的未成年人。（2）不能辨認(rèn)自己行為的精神病人﹝包括癡呆癥人﹞。 ◆限制性民事行為能力人：分限制性和無民事行為能力人 (1) 年滿10周歲且精神正常的未成年人，但16周歲以上不滿18周歲以自己的勞動(dòng)收入為主要生活來源的人除外。 (2)不能完全辨認(rèn)自己行為的后果且已成年的精神病人﹝包括癡呆癥人﹞。 ◆法定代理人（監(jiān)護(hù)人）及順序： 未成年人: 父母,

46、 祖父母、外祖父母, 成年兄姐, 其他近親屬 精神病人: 配偶 ，父母, 成年子女, 其他近親屬◆近親屬（及順序）：配偶、父母、子女、兄弟姐妹，祖父母、外祖父母，孫子女、外孫子女 。,知情同意書履行的主體---誰簽名？,醫(yī)方：由具體實(shí)施醫(yī)療活動(dòng)的醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行告知并簽字 ?；挤剑骸恫v書寫基本規(guī)范》 ◆ 具備完全民事行為能力：患者本人 授權(quán)委托人 ◆ 不具備完全民事行為能力：監(jiān)護(hù)人 ◆ 因病無法簽

47、字、實(shí)施保護(hù)性醫(yī)療措施：近親屬、關(guān)系人 ◆ 搶救：醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人或者被授權(quán)的負(fù)責(zé)人,告知內(nèi)容,患者病情 醫(yī)療措施及其理由醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn) 有無其他可替代的診療方法 相關(guān)診療費(fèi)用醫(yī)療活動(dòng)中其他應(yīng)告知內(nèi)容,告知的要求,如實(shí)告知充分告知通俗告知 有效告知明確告知及時(shí)告知書面告知,,保證醫(yī)患雙方獲得有效溝通，醫(yī)患溝通率100%，患方對溝通滿意率≥90%；醫(yī)療服務(wù)信息、價(jià)格和費(fèi)用、貴重藥品和特殊檢查等知情

48、同意率達(dá)到100%。,患者住院期間，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)認(rèn)真向患方介紹疾病進(jìn)展及預(yù)后、主要診療措施、取得的預(yù)期成效、擬行診療方案、需要患方配合事項(xiàng)。在進(jìn)行手術(shù)、麻醉、輸血、特殊檢查、特殊治療以及臨床試驗(yàn)、藥品試驗(yàn)、醫(yī)療器械試驗(yàn)時(shí)，應(yīng)當(dāng)獲得患者及家屬書面知情同意；在患者病情變化時(shí)、變更診療方案、高值醫(yī)用耗材、貴重藥品使用、發(fā)生欠費(fèi)、術(shù)前術(shù)中改變手術(shù)方式以及超醫(yī)保范圍藥品、項(xiàng)目使用時(shí)，根據(jù)患者病情、患方文化程度及要求的不同，由不同級別的醫(yī)護(hù)人員采取適

49、當(dāng)方式隨時(shí)進(jìn)行溝通，保證診療工作順利進(jìn)行。,手術(shù)同意書,是指手術(shù)前，經(jīng)治醫(yī)師向患者告知擬施手術(shù)的相關(guān)情況，并由患者簽署是否同意手術(shù)的醫(yī)學(xué)文書。內(nèi)容包括術(shù)前診斷、手術(shù)名稱、術(shù)中或術(shù)后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)、患者簽署意見并簽名、經(jīng)治醫(yī)師和術(shù)者簽名等。外請專家：手術(shù)指導(dǎo)者 手術(shù)者,麻醉同意書,指麻醉前,麻醉醫(yī)師向患者告知擬施麻醉的相關(guān)情況,并由患者簽署是否同意麻醉意見的醫(yī)學(xué)文書。內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、病案號、科別、術(shù)前

50、診斷、擬行手術(shù)方式、擬行麻醉方式，患者基礎(chǔ)疾病及可能對麻醉產(chǎn)生影響的特殊情況，麻醉中擬行的有創(chuàng)操作和監(jiān)測，麻醉風(fēng)險(xiǎn)、可能發(fā)生的并發(fā)癥及意外情況，患者簽署意見并簽名、麻醉醫(yī)師簽名并填寫日期。,輸血治療知情同意書,指輸血前，經(jīng)治醫(yī)師向患者告知輸血的相關(guān)情況，并由患者簽署是否同意輸血的醫(yī)學(xué)文書。輸血治療知情同意書內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、科別、病案號、診斷、輸血指征、擬輸血成份、輸血前有關(guān)檢查結(jié)果、輸血風(fēng)險(xiǎn)及可能產(chǎn)生的不良后果、患者簽署

51、意見并簽名、醫(yī)師簽名并填寫日期。血液制品同一次住院多次輸血(血液制品),按照《臨床輸血技術(shù)規(guī)范》操作檢驗(yàn)項(xiàng)目臨床大量輸血申報(bào)單輸血記錄單病程記錄患者輸血不良反應(yīng)回報(bào)單,特殊檢查、特殊治療同意書,指在實(shí)施特殊檢查、特殊治療前，經(jīng)治醫(yī)師向患者告知特殊檢查、特殊治療的相關(guān)情況，并由患者簽署是否同意檢查、治療的醫(yī)學(xué)文書。內(nèi)容包括特殊檢查、特殊治療項(xiàng)目名稱、目的、可能出現(xiàn)的并發(fā)癥及風(fēng)險(xiǎn)、患者簽名、醫(yī)師簽名等。 同一次住院期間多次

52、相同檢查、治療,特殊檢查（治療）范圍,《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例實(shí)施細(xì)則》第88條 ：1、有一定危險(xiǎn)性，可能產(chǎn)生不良后果的檢查和治療。2、由于患者體質(zhì)特殊或者病情危篤，可能對患者產(chǎn)生不 良后果和危險(xiǎn)的檢查和治療。 3、臨床實(shí)驗(yàn)性檢查和治療。 4、收費(fèi)可能對患者造成較大經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)的檢查和治療。,病危（重）通知書,指因患者病情危、重時(shí)，由經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師向患者家屬告知病情，并由患方簽名的醫(yī)療文書。內(nèi)容包括患者姓名、性別、年

53、齡、科別，目前診斷及病情危重情況，患方簽名、醫(yī)師簽名并填寫日期。一式兩份，一份交患方，另一份歸病歷中保存。,使用自費(fèi)藥品/耗材/診療項(xiàng)目/服務(wù)設(shè)施告知同意書 拒絕或放棄醫(yī)學(xué)治療告知書 自動(dòng)出院或轉(zhuǎn)院告知書勸阻住院患者外出告知書尸體解剖告知書………,二、病歷書寫,14、知情同意書,二、病歷書寫,14、知情同意書,二、病歷書寫,14、知情同意書,二、病歷書寫,14、知情同意書,四、醫(yī) 囑,醫(yī)囑是指醫(yī)師在醫(yī)療活動(dòng)中下達(dá)的醫(yī)學(xué)指令

54、。分長期醫(yī)囑單、臨時(shí)醫(yī)囑單，時(shí)間記錄至分鐘準(zhǔn)確、清楚，每項(xiàng)醫(yī)囑應(yīng)當(dāng)只包含一個(gè)內(nèi)容醫(yī)囑不得涂改。需要取消時(shí)，應(yīng)當(dāng)使用紅色墨水標(biāo)注“取消”字樣并簽名。 所有的診療措施都要下醫(yī)囑：留陪人、會(huì)診、病理檢查等。,《處方管理辦法》 （衛(wèi)生部令第53號） 處方包括醫(yī)療機(jī)構(gòu)病區(qū)用藥醫(yī)囑單。,1、處方權(quán)的獲得,在注冊執(zhí)業(yè)地點(diǎn)申請批準(zhǔn) 普通處方權(quán) 麻精藥品 ◆ 注冊醫(yī)師 簽名留樣及專用簽章備案

55、 處方權(quán) 麻醉藥品使用與規(guī)范化管理培訓(xùn)合格證書　　　　◆ 執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師：鄉(xiāng)、民族鄉(xiāng)、鎮(zhèn)、村的醫(yī)療機(jī)構(gòu)獨(dú)立從事一般的執(zhí)業(yè)活動(dòng)◆ 經(jīng)注冊的執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師、試用期人員開具處方：◆ 進(jìn)修醫(yī)師,,,,2、醫(yī)囑開具、書寫基本要求,醫(yī)囑的內(nèi)容及起始、停止時(shí)間應(yīng)當(dāng)由醫(yī)師書寫。醫(yī)囑由醫(yī)師直接書寫在醫(yī)囑單上或輸入微機(jī)，護(hù)士不得轉(zhuǎn)抄轉(zhuǎn)錄。 對患

56、者的一切處置均需開寫醫(yī)囑。內(nèi)容應(yīng)當(dāng)準(zhǔn)確、清楚，每項(xiàng)醫(yī)囑應(yīng)當(dāng)只包含一個(gè)內(nèi)容，并注明下達(dá)時(shí)間，應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。不得涂改。需要取消時(shí)，應(yīng)當(dāng)使用紅色墨水標(biāo)注“取消”字樣并簽名。藥品用法用量按照藥品說明書規(guī)定的常規(guī)用法用量使用，特殊情況需要超劑量使用時(shí)，應(yīng)當(dāng)注明原因并再次簽名。,藥品名稱,使用規(guī)范的中文名稱書寫，沒有中文名稱的可以使用規(guī)范的英文名稱書寫；醫(yī)療機(jī)構(gòu)或者醫(yī)師、藥師不得自行編制藥品縮寫名稱或者使用代號 ．醫(yī)師開具處方應(yīng)當(dāng)使用經(jīng)藥

57、品監(jiān)督管理部門批準(zhǔn)并公布的藥品通用名稱、新活性化合物的專利藥品名稱和復(fù)方制劑藥品名稱。 醫(yī)師開具院內(nèi)制劑處方時(shí)應(yīng)當(dāng)使用經(jīng)省級衛(wèi)生行政部門審核、藥品監(jiān)督管理部門批準(zhǔn)的名稱。,藥品劑量與數(shù)量,用阿拉伯?dāng)?shù)字書寫。劑量：應(yīng)當(dāng)使用法定劑量單位： 重量：克（g）、毫克（mg）、微克（μg）、納克（ng）； 容量：升（L）、毫升（ml）； 國際單位（IU）、單位(U)； 中藥飲片以克（g）； 片劑、丸劑、膠囊劑、顆粒劑分別

58、以片、丸、粒、袋為單位； 溶液劑：支、瓶； 軟膏及乳膏劑：支、盒； 注射劑：支、瓶為單位，應(yīng)當(dāng)注明含量； 中藥飲片：以劑為單位。,給藥途徑、次數(shù)、時(shí)間,給藥途徑：口服(po)、皮下注射(sc或ih)、皮內(nèi)注射(ic)、肌肉注射(im)、靜脈注射(iv)、靜脈滴注(iv drip或iv gtt)；….給藥次數(shù)：每天1次(qd)、每天2次(bid)、每天3次(tid)、每天4次(qid)、隔天1次(qod)、每兩天1次(q2d)、

59、每6小時(shí)1次(q6h)；…..給藥時(shí)間：飯前(ac)、飯后(pc)、睡前(hs)、每天早晨(qm)、每天晚上(qn)、每周(qw)、需要時(shí)(sos)、必要時(shí)(prn)、立即(St或Stat)……,為住院患者開具的麻醉藥品和第一類精神藥品處方應(yīng)當(dāng)逐日開具，每張?zhí)幏綖?日常用量。鹽酸哌替啶處方為一次常用量。 一般情況下，醫(yī)師不得下達(dá)口頭醫(yī)囑。因搶救急?；颊咝枰逻_(dá)口頭醫(yī)囑時(shí)，護(hù)士應(yīng)當(dāng)復(fù)誦一遍。搶救結(jié)束后，醫(yī)師應(yīng)當(dāng)即刻據(jù)實(shí)補(bǔ)記醫(yī)囑。,3、

60、長期醫(yī)囑及長期醫(yī)囑單,長期醫(yī)囑指自醫(yī)師開寫醫(yī)囑時(shí)起，可繼續(xù)遵循至醫(yī)囑停止的醫(yī)學(xué)指令。長期醫(yī)囑單包括患者姓名、科別、住院病歷號（或病歷號）、頁碼、起始日期和時(shí)間、長期醫(yī)囑內(nèi)容、停止日期和時(shí)間、醫(yī)師簽名、護(hù)士簽名等。,長期醫(yī)囑的內(nèi)容及順序,①?？谱o(hù)理常規(guī)及分級護(hù)理；②重點(diǎn)護(hù)理(如病危、病重、絕對臥床、特殊體位等)；③飲食；④特別記錄(如記出入量、定時(shí)測血壓等)；⑤治療醫(yī)囑(根據(jù)用藥種類、時(shí)間長短、用藥方法等略加歸納，先后排列，以便

61、于執(zhí)行和打印)；⑥檢查、化驗(yàn)等。,常規(guī)醫(yī)囑開出時(shí)間同日、時(shí)開寫的多項(xiàng)醫(yī)囑同一醫(yī)師在同日、同時(shí)開寫的多項(xiàng)醫(yī)囑轉(zhuǎn)科、進(jìn)行手術(shù)、分娩時(shí)重整醫(yī)囑,4、臨時(shí)醫(yī)囑及臨時(shí)醫(yī)囑單,臨時(shí)醫(yī)囑是指有效時(shí)間在24小時(shí)以內(nèi)的醫(yī)囑，一般僅執(zhí)行一次。臨時(shí)醫(yī)囑書寫在臨時(shí)醫(yī)囑單上。臨時(shí)醫(yī)囑單內(nèi)容包括醫(yī)囑時(shí)間、臨時(shí)醫(yī)囑內(nèi)容、醫(yī)師簽名、執(zhí)行時(shí)間、執(zhí)行護(hù)士簽名等。,臨時(shí)醫(yī)囑的內(nèi)容包括： (1)各種輔助檢查(化驗(yàn)、超聲、X線、CT、MRI、病理等)檢查項(xiàng)目名

62、稱。  (2)特殊檢查(治療)、有創(chuàng)診療操作名稱。 (3)擬施行手術(shù)名稱、時(shí)間、麻醉方式、術(shù)前準(zhǔn)備等。  (4)藥物敏感試驗(yàn)。 (5)臨時(shí)應(yīng)用的藥物。 (6)會(huì)診、搶救、出院、轉(zhuǎn)科等醫(yī)囑輔助檢查(化驗(yàn)、超聲、X線拍片、CT、MRI等)“執(zhí)行者簽名”一欄由護(hù)士填寫,5、輔助檢查報(bào)告單,指患者住院期間所做各項(xiàng)檢驗(yàn)、檢查結(jié)果的記錄。由相應(yīng)相應(yīng)醫(yī)務(wù)人員簽發(fā)。診斷性臨床報(bào)告應(yīng)當(dāng)由執(zhí)業(yè)醫(yī)師簽發(fā)。 輔

63、助檢查報(bào)告單內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、住院病歷號（或病歷號）、檢查項(xiàng)目、檢查結(jié)果、報(bào)告日期、檢查編號、報(bào)告人員簽名或者印章等。 臨床檢驗(yàn)報(bào)告：,二、病歷書寫,14、醫(yī)囑單及輔助檢查,二、病歷書寫,14、醫(yī)囑單及輔助檢查,二、病歷書寫,14、醫(yī)囑單及輔助檢查,二、病歷書寫,14、醫(yī)囑單及輔助檢查,二、病歷書寫,15、體溫單,二、病歷書寫,14、書寫基本原則,二、病歷書寫,14、書寫基本原則,二、病歷書寫,14、書寫基本

64、原則,二、病歷書寫,14、書寫基本原則,6、病案首頁,病人基本情況：由住院處依據(jù)患者提供的信息錄入病案首頁 醫(yī)療情況部分：由經(jīng)治執(zhí)業(yè)醫(yī)師填寫 住院費(fèi)用：由財(cái)務(wù)部門填寫(費(fèi)用清單)患者出院或死亡后24小時(shí)內(nèi)完成。 住院病案首頁填寫說明（衛(wèi)醫(yī)發(fā)［2001］286號）,,入院時(shí)情況 危:

65、指患者生命體征不平穩(wěn),直接威脅患者的生命,需立即進(jìn)行搶救的。 急: 指急性發(fā)病、慢性病急性發(fā)作, 急性中毒和意外損傷,須立刻對患者和傷者明確診斷和治療的。 一般: 指除危、急情況以外的其它情況。,診斷:,◆病理診斷: 指各種活檢、細(xì)胞學(xué)檢查及尸檢的診斷?！糸T(急)診診斷：入院證診斷（門診醫(yī)師）◆入院診斷:　主治醫(yī)師首次查房確定的診斷 ?！舫鲈涸\斷:患者出院時(shí)主治醫(yī)師所做的最后診斷?！。?）主要診斷：指本次醫(yī)療過程中對身體健康

66、危害最大，花費(fèi)醫(yī)療精力最多，住院時(shí)間最長的疾病。 產(chǎn)科的主要診斷是指產(chǎn)科的主要并發(fā)癥或伴隨疾病。 ?。?）其它診斷: 除主要診斷及醫(yī)院感染外的其他診斷 。,疾病診斷的構(gòu)成 病因+ 部位+臨床表現(xiàn)+病理疾病診斷的填寫順序：基本原則 （1）主要治療的疾病在前，未治的疾病及陳舊性情況在后。 （2）嚴(yán)重的疾病在前，輕微的疾病在后。 （3）本科疾病在前，他科疾病在后。

67、 （4）對于一個(gè)復(fù)雜的疾病診斷的填寫，病因在前，癥狀在后 。,主要診斷選擇規(guī)則主要診斷選擇總則：對于復(fù)雜診斷的主要診斷的選擇對已治和未治療的疾病未能確診,例1、高血壓動(dòng)脈硬化性心臟病 心律不齊 主要診斷：高血壓動(dòng)脈硬化性心臟病例2、 冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病 急性下壁心肌梗死 主要診斷：急性下壁心肌梗死,例3、老年性慢性支

68、氣管炎急性感染 支氣管哮喘 肺心病 主要診斷選擇：老年性慢性支氣管炎急性感染 例4、老年性慢性支氣管炎 支氣管哮喘 肺心病 主要診斷選擇：肺心病,例5、39周妊娠分娩 G1P1L1 臍帶繞頸 主要診斷選擇：臍帶繞頸例6：急性胃腸炎（已治）