2018護(hù)理文件書寫課件

1、護(hù)理文書書寫要求,2018新版,（一）護(hù)理文書書寫要求 1.清晰：護(hù)理文書書寫應(yīng)字跡工整，清晰可辨。 2.及時(shí)：為避免記憶錯(cuò)誤或遺漏，應(yīng)在事件發(fā)生后及時(shí)記錄，如果因 各種原因未及時(shí)記錄，應(yīng)由責(zé)任護(hù)士當(dāng)班完成補(bǔ)記。 3.有序：護(hù)理文書應(yīng)當(dāng)根據(jù)事件發(fā)生的時(shí)間順序，進(jìn)行客觀記錄,4.規(guī)范：護(hù)理文書記錄中應(yīng)遵守以下書寫規(guī)范 （1）護(hù)理文書應(yīng)由醫(yī)院注冊(cè)護(hù)士按照規(guī)定的內(nèi)容書寫，記錄人應(yīng)為所 記錄內(nèi)容的執(zhí)行人。 （2）上級(jí)護(hù)理人員有審查修改

2、下級(jí)護(hù)理人員所書寫護(hù)理文書的責(zé)任， 實(shí)習(xí)護(hù)生、試用期護(hù)士、進(jìn)修護(hù)士書寫的護(hù)理文書，應(yīng)由本醫(yī)院注冊(cè)護(hù)士 審閱、修改、確認(rèn)并共同簽名，形式如下：學(xué)生/老師）。 （3）紙質(zhì)護(hù)理文書應(yīng)按要求用藍(lán)/黑或紅色鋼筆/簽字筆書寫，不應(yīng)使 用鉛筆及可涂擦筆。 （4）護(hù)理文書中的日期和時(shí)間應(yīng)采用阿拉伯?dāng)?shù)字，24 小時(shí)制。 （5）計(jì)量單位應(yīng)采用中華人民共和國(guó)法定計(jì)量單位。,（6）護(hù)理文書書寫應(yīng)使用中文，通用的外文縮寫和無(wú)正式中文譯名的 癥狀、體征、疾病

3、名稱等可使用外文。 （7）護(hù)理文書記錄應(yīng)使用規(guī)范醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)。 （8）護(hù)理文書書寫過(guò)程中出現(xiàn)錯(cuò)別字時(shí)，應(yīng)用同色雙橫線劃掉，保持 原記錄清楚可辨，在出錯(cuò)最后一個(gè)字右上方注明修改時(shí)間和修改人簽名。 不應(yīng)采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來(lái)字跡。 （9）護(hù)理文書的每一頁(yè)上均應(yīng)有患者的識(shí)別信息，如姓名、性別、科 室、住院號(hào)/病案號(hào)等。,1.準(zhǔn)確 （1）記錄內(nèi)容的表述應(yīng)清楚準(zhǔn)確，不應(yīng)使用模糊不確定的描述，比如： 比如：“多飲水”應(yīng)記為“2 小時(shí)

4、內(nèi)飲水不少于 1000ml。 （2）記錄時(shí)間應(yīng)與實(shí)際執(zhí)行時(shí)間一致；與其他醫(yī)療文件內(nèi)容一致，互 相補(bǔ)充，不應(yīng)有矛盾。 2.客觀、真實(shí) （1）記錄內(nèi)容應(yīng)描述患者的客觀信息，護(hù)理人員通過(guò)觀察、交談、體 格檢查獲得的信息，不應(yīng)有主觀的推測(cè)、判斷，禁止偽造。 （2）記錄內(nèi)容應(yīng)反映患者接受的真實(shí)照護(hù)，包括健康教育和心理護(hù)3.完整 （1）記錄內(nèi)容應(yīng)體現(xiàn)患者病情變化和治療護(hù)理的動(dòng)態(tài)變化過(guò)程。 （2）記錄內(nèi)容應(yīng)反映護(hù)理程序的全過(guò)程，體現(xiàn)護(hù)理問(wèn)題

5、的解決思路和 過(guò)程。 4.以患者為中心 護(hù)理文書應(yīng)體現(xiàn)以患者為中心的服務(wù)理念。記錄內(nèi)容應(yīng)體現(xiàn)患者病情 變化、健康需求及護(hù)士給予的照護(hù)等。,二、不同護(hù)理文書書寫要求,（一）體溫單 體溫單用于記錄患者體溫、脈搏、呼吸及其他情況，內(nèi)容包括患者姓 名、科室、入院日期、住院病歷號(hào)（或病案號(hào)）、手術(shù)后天數(shù)、體溫、脈博、 呼吸、血壓、大便次數(shù)、出入液量、體重、住院周數(shù)等，有條件的醫(yī)院亦 可將疼痛評(píng)估結(jié)果記入體溫單。主要由護(hù)士填寫，住院期間體溫單排列

6、在 病歷最前面。 1.體溫單書寫的基本要求 （1）體溫單應(yīng)以表格的形式呈現(xiàn)。 （2）體溫單的眉欄項(xiàng)目、日期及頁(yè)數(shù)均用藍(lán)黑、碳素墨水筆填寫。各 眉欄項(xiàng)目應(yīng)填寫齊全，字跡清晰。數(shù)字除特殊說(shuō)明外，均使用阿拉伯?dāng)?shù)字 表述，不書寫計(jì)量單位。 （3）在體溫單 40～42℃之間的相應(yīng)格內(nèi)用紅色筆縱式填寫入院、分 娩、手術(shù)、轉(zhuǎn)入、出院、死亡等項(xiàng)目。除手術(shù)不寫具體時(shí)間外，其余均按 24 小時(shí)制，精確到分鐘。轉(zhuǎn)入時(shí)間由轉(zhuǎn)入科室填寫，死亡時(shí)間應(yīng)當(dāng)以“呼 吸心

7、跳停止于 X 時(shí) X 分”的方式表述。 （4）體溫單的每頁(yè)第 1 日應(yīng)填寫年、月、日，其余 6 天不填年、月， 只填日。如在本頁(yè)當(dāng)中跨越月或年度，則應(yīng)填寫月、日或年、月、日。 （5）體溫單 34℃以下各欄目，用藍(lán)黑、碳素墨水筆填寫。 （6）住院天數(shù)：自入院當(dāng)日開始計(jì)數(shù)，直至出院。,（7）手術(shù)當(dāng)日寫 0，次日開始計(jì)數(shù)，連續(xù)填寫 14 天；如在 14 天內(nèi)又 做手術(shù)，則第二次手術(shù)日數(shù)作為分子，第一次手術(shù)日數(shù)作為分母填寫。例： 第一次手術(shù) 1

8、0 天又做第二次手術(shù)，即寫 10（2），1/11，2/12，3/13，4/14， 第一次手術(shù)寫到 14 天止；如在第一次、第二次手術(shù) 14 天內(nèi)又做第三次手 - 4 - 術(shù)，則將第二次手術(shù)天數(shù)作為第三次手術(shù)天數(shù)的分母進(jìn)行填寫，如在第一 次手術(shù)第 12 天、第二次手術(shù)第 2 天又做第三次手術(shù)，即寫 2/12（3），1/3/13， 2/4/14，3/5,4/6，??。體溫單換頁(yè)后只記錄最近一次手術(shù)天數(shù)，其他手 術(shù)天數(shù)不再記錄。 （8）患者

9、因做特殊檢查或其他原因而未測(cè)量體溫、脈搏、呼吸時(shí)，應(yīng) 補(bǔ)試并填入體溫單相應(yīng)欄內(nèi)?；颊呷缣厥馇闆r必須外出者，其外出期間， 在體溫單 40～42℃之間的相應(yīng)格內(nèi)用紅色筆縱式填寫“不在”兩字，護(hù)士 不測(cè)試和繪制體溫、脈搏、呼吸，返院后的體溫、脈搏與外出前不相連。 （9）體溫在 35℃（含 35℃）以下者，可在 35℃橫線下用藍(lán)黑或碳素 墨水筆寫上“不升”兩字，不與相鄰兩次測(cè)試的體溫相連。,2.體溫的記錄 （1）體溫曲線用藍(lán)色筆或碳素墨水筆繪

10、制，以“×”表示腋溫，以“○” 表示肛溫，以“● ”表示口溫。 （2）降溫 30 分鐘后測(cè)量的體溫是以紅圈“○”表示，再用紅色筆畫 虛線連接降溫前體溫，下次所試體溫應(yīng)與降溫前體溫相連。 （3）與上次測(cè)量記錄的體溫相比，體溫驟然上升（≥1.5℃）或突然 下降（≥2.0℃）者要進(jìn)行復(fù)試，在體溫右上角用紅筆劃復(fù)試標(biāo)號(hào)“√”。 （4）常規(guī)體溫每日 15:00 測(cè)試 1 次。當(dāng)日手術(shù)患者 7:00、19:00 各加 試 1 次；手術(shù)后

11、3 天內(nèi)每天常規(guī)測(cè)試 2 次（7:00、15:00）。新入院病人， 即時(shí)測(cè)量體溫 1 次，記錄在相應(yīng)的時(shí)間欄內(nèi)。 （5）發(fā)熱患者(體溫≥37.5℃)每 4 小時(shí)測(cè)試 1 次。如患者體溫在 38℃ 以下者，夜間體溫酌情免試。體溫正常后連測(cè) 3 次，再改常規(guī)測(cè)試。,3.脈搏的記錄 （1）脈搏以紅點(diǎn)“● ”表示，連接曲線用紅色筆繪制。 （2）脈搏如與體溫相遇時(shí)，在體溫標(biāo)志外畫一紅圈。如“×○”、“◎”、 “⊙”。 （3）短絀脈的測(cè)試

12、為二人同時(shí)進(jìn)行，一人用聽診器聽心率，一人測(cè)脈 搏。心率以紅圈“○”表示，脈搏以紅點(diǎn)“● ”表示，并以紅線分別將“○” 與“● ”連接。在心率和脈搏兩曲線之間用紅色筆畫斜線構(gòu)成圖像。 （4）脈搏過(guò)快，其數(shù)字不能在體溫單上呈現(xiàn)時(shí)，可在 180 次/分橫線 下面用藍(lán)黑或碳素筆寫“過(guò)快”兩字，不與相鄰兩次測(cè)試的脈搏相連，并將 具體數(shù)字記錄到護(hù)理記錄單上。,4.呼吸的記錄 （1）呼吸的繪制以數(shù)字表示，相鄰的兩次呼吸數(shù)用藍(lán)黑或碳素墨水筆， 上下錯(cuò)開

13、填寫在“呼吸數(shù)”項(xiàng)的相應(yīng)時(shí)間縱列內(nèi)，每一頁(yè)第 1 次呼吸應(yīng)當(dāng) 記錄在上方。 （2）使用呼吸機(jī)患者的呼吸以○R 表示，在“呼吸數(shù)”項(xiàng)的相應(yīng)時(shí)間縱 列內(nèi)上下錯(cuò)開用藍(lán)黑筆或碳素筆畫○R 。 5.血壓的記錄 （1）血壓應(yīng)當(dāng)按醫(yī)囑或者護(hù)理常規(guī)測(cè)量。 （2）入院時(shí)應(yīng)測(cè)量血壓并記錄。住院期間每周至少 1 次。手術(shù)前后均 應(yīng)測(cè)量血壓，記錄于體溫單相應(yīng)欄內(nèi)。持續(xù)監(jiān)測(cè)血壓，每日記錄兩次，根 據(jù)病情需要確定記錄的時(shí)間。 （3）如為下肢血壓應(yīng)當(dāng)標(biāo)注，如：140

14、/80mmHg(下肢)。,6.大便的記錄 (1）應(yīng)在每日常規(guī)測(cè)試體溫時(shí)詢問(wèn)患者 24 小時(shí)內(nèi)大便次數(shù)，并用藍(lán) 黑或碳素墨水筆填寫。 （2）用“*”表示大便失禁，用“ ”表示人工肛門。 （3）服用導(dǎo)瀉劑或灌腸后大便 1 次，應(yīng)在當(dāng)日大便次數(shù)欄內(nèi)記 1/E， 大便 2 次記 2/E，無(wú)大便記 0/E，1 2 /E 表示自行排便 1 次灌腸或服用導(dǎo)瀉劑 后又排便 2 次，依此類推。當(dāng)大便次數(shù)無(wú)法或無(wú)需記數(shù)時(shí)，記錄為*/E。 7.尿量的

15、記錄 （1）可根據(jù)病情需要和醫(yī)囑要求進(jìn)行測(cè)量并記錄。 8.體重的記錄 （1）體重應(yīng)當(dāng)按醫(yī)囑或者護(hù)理常規(guī)測(cè)量。 （2）入院當(dāng)天測(cè)量體重并記錄，住院期間每周至少 1 次。 （3）入院時(shí)或住院期間因病情不能測(cè)體重時(shí)，分別用“平車”、“輪椅” 或“臥床”表示。 9.身高：可根據(jù)病情需要和醫(yī)囑要求進(jìn)行測(cè)量并記錄。 10.其他：如腹圍、24 小時(shí)痰量、嘔吐量、引流量等項(xiàng)目，可根據(jù)病情 需要和醫(yī)囑要求進(jìn)行測(cè)量，,（二）醫(yī)囑單 醫(yī)囑單是醫(yī)生

16、開寫醫(yī)囑所用，也是護(hù)士執(zhí)行醫(yī)囑的依據(jù)。分為長(zhǎng)期醫(yī) 囑單和臨時(shí)醫(yī)囑單。 1.醫(yī)囑由醫(yī)師直接書寫在醫(yī)囑單上或輸入微機(jī)，護(hù)士不得轉(zhuǎn)抄轉(zhuǎn)錄。 2.長(zhǎng)期醫(yī)囑單內(nèi)容包括患者姓名、科別、住院病歷號(hào)（或病案號(hào)）、頁(yè) 碼、起始日期和時(shí)間、長(zhǎng)期醫(yī)囑內(nèi)容、停止日期和時(shí)間、醫(yī)師簽名、護(hù)士 簽名。臨時(shí)醫(yī)囑單內(nèi)容包括醫(yī)囑時(shí)間、臨時(shí)醫(yī)囑內(nèi)容、醫(yī)師簽名、執(zhí)行時(shí) 間、執(zhí)行者簽名等。 3.醫(yī)囑內(nèi)容及起始、停止時(shí)間應(yīng)當(dāng)由醫(yī)師書寫。醫(yī)囑內(nèi)容應(yīng)當(dāng)準(zhǔn)確、 清楚，每項(xiàng)醫(yī)囑應(yīng)當(dāng)

17、只包含一個(gè)內(nèi)容，并注明下達(dá)時(shí)間，應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。 醫(yī)囑不得涂改。需要取消時(shí)，應(yīng)當(dāng)使用紅色筆標(biāo)注“取消”字樣并簽名。 4.一般情況下，醫(yī)師不得下達(dá)口頭醫(yī)囑。因搶救急?；颊咝枰逻_(dá)口 頭醫(yī)囑時(shí)，護(hù)士應(yīng)當(dāng)復(fù)誦一遍，核對(duì)無(wú)誤方可執(zhí)行。搶救結(jié)束后，醫(yī)師應(yīng) 當(dāng)即刻據(jù)實(shí)補(bǔ)記醫(yī)囑。 5.醫(yī)囑必須經(jīng)醫(yī)生簽名后方為有效。,（三）入院護(hù)理評(píng)估記錄 入院護(hù)理評(píng)估記錄是患者入院后，由責(zé)任護(hù)士通過(guò)觀察、交談、測(cè)量、 體格檢查、查閱記錄及診斷報(bào)告方式，評(píng)估患者與

18、護(hù)理相關(guān)的健康資料， 并對(duì)資料歸納分析而成的記錄。 1.入院護(hù)理評(píng)估記錄的基本要求 （1）評(píng)估內(nèi)容應(yīng)包括患者生理、心理、社會(huì)等方面的情況，體現(xiàn)整體 護(hù)理理念。 （2）書寫內(nèi)容應(yīng)基于循證、可靠；對(duì)患者診治有價(jià)值，能作為制定護(hù) 理計(jì)劃和護(hù)理措施的基礎(chǔ)。 （3）入院護(hù)理評(píng)估記錄應(yīng)由責(zé)任護(hù)士當(dāng)班完成。,2.書寫內(nèi)容及要求 （1）患者一般情況 應(yīng)包括姓名、性別、年齡、入院時(shí)間、入院醫(yī)療診斷等內(nèi)容。 （2）現(xiàn)在健康狀況及生理功能 按發(fā)生

19、的先后順序記錄主要癥狀的部位、性質(zhì)、持續(xù)時(shí)間、程度、緩 解或加劇因素、演變發(fā)展情況以及伴隨癥狀。 （3）日常狀況及自理程度 應(yīng)包括進(jìn)食與營(yíng)養(yǎng)、休息與睡眠、排泄、活動(dòng)與運(yùn)動(dòng)。 （4）心理社會(huì)狀況 （5）癥狀嚴(yán)重程度以及風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估 ①可根據(jù)患者情況進(jìn)行癥狀嚴(yán)重程度及風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估。 ②癥狀嚴(yán)重程度以及風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估應(yīng)選擇合適的評(píng)估工具和方法，選擇的 評(píng)估量表應(yīng)具有較高的信度和效度。 ③癥狀嚴(yán)重程度以及風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估的內(nèi)容可根據(jù)患者病情及?？铺攸c(diǎn)進(jìn)行

20、 選擇，可涉及以下幾個(gè)方面： a)壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估； b)跌倒風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估； c)營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估； d)生理預(yù)警（MEWS）系統(tǒng)評(píng)估； e)疼痛嚴(yán)重程度評(píng)估； f)意識(shí)狀態(tài)評(píng)估； g)其他?？圃u(píng)估：如血栓/栓塞風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估、卒中風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估、APACHⅡ評(píng) 分、自殺風(fēng)險(xiǎn)等。,（四）護(hù)理記錄 護(hù)理記錄是指繼入院護(hù)理評(píng)估記錄之后，對(duì)患者在整個(gè)住院期間的病 情觀察、實(shí)施的護(hù)理措施以及護(hù)理效果的真實(shí)、客觀、及時(shí)、完整的連續(xù) 性記錄。 1.護(hù)理記錄基本要求（1

21、）護(hù)理記錄應(yīng)體現(xiàn)整體護(hù)理理念，體現(xiàn)護(hù)理程序的基本方法，反映 護(hù)理工作的連續(xù)性； （2）應(yīng)結(jié)合相應(yīng)?？萍膊∽o(hù)理特點(diǎn)、反映專業(yè)內(nèi)涵。 （3）應(yīng)根據(jù)病情需要決定記錄頻次，實(shí)時(shí)反映病情及治療護(hù)理動(dòng)態(tài)。 （4）每一條護(hù)理記錄的時(shí)間應(yīng)具體到分鐘。 （5）護(hù)理記錄的格式可根據(jù)專科特點(diǎn)設(shè)計(jì)為表格式。 （6）病危病重患者必須建立護(hù)理記錄單，一般患者可根據(jù)病情需要做 相應(yīng)記錄。,2.書寫內(nèi)容及要求 （1）患者病情評(píng)估 應(yīng)根據(jù)患者病情及醫(yī)囑，評(píng)估

22、并記錄生命體征、出入量及重點(diǎn)觀察內(nèi) 容的變化情況。 （2）實(shí)施的護(hù)理措施 應(yīng)記錄患者實(shí)施的主要護(hù)理措施以及措施的實(shí)施時(shí)間，包括病情觀察、 執(zhí)行醫(yī)囑、各種?？谱o(hù)理措施、健康教育、溝通情況等。常規(guī)用藥及治療 護(hù)理措施不需要記錄，如常規(guī)使用抗生素、護(hù)理常規(guī)等。特殊用藥及因病 情變化而使用的臨時(shí)用藥，需記錄用藥原因、藥物名稱、用藥時(shí)間、劑量、 用法及用藥后的反應(yīng)等。,②術(shù)后護(hù)理記錄：應(yīng)重點(diǎn)記錄患者返回病室時(shí)間及麻醉清醒狀態(tài)、生 命體征、傷口情

23、況、術(shù)后體位、引流情況、術(shù)后醫(yī)囑執(zhí)行情況及護(hù)理措施 等； ③轉(zhuǎn)科/轉(zhuǎn)院護(hù)理記錄：應(yīng)記錄轉(zhuǎn)出日期、患者目前情況及注意事項(xiàng)等； ④出院護(hù)理記錄：應(yīng)記錄出院日期、患者目前健康狀況及出院指導(dǎo)等， 應(yīng)在患者出院 24 小時(shí)內(nèi)完成。 ⑤死亡護(hù)理記錄：應(yīng)記錄對(duì)患者進(jìn)行的臨終護(hù)理和配合搶救經(jīng)過(guò)。,（3）各種特殊時(shí)點(diǎn)的護(hù)理記錄：包括患者術(shù)前術(shù)后護(hù)理記錄、轉(zhuǎn)科/ 轉(zhuǎn)院護(hù)理記錄、出院護(hù)理記錄、死亡護(hù)理記錄等： ①術(shù)前護(hù)理記錄：應(yīng)重點(diǎn)記錄病情觀察、術(shù)前

24、準(zhǔn)備與核對(duì)情況、向患 者交待的注意事項(xiàng)以及心理護(hù)理、健康教育執(zhí)行情況等；,（4）出入量記錄 ①入量：包括食物含水量、每次飲水量、輸液及輸血量等。 ②出量：包括尿量、嘔吐量、大便、各種引流量等，除記錄液量外， 必要時(shí)還需記錄顏色、性質(zhì)等。 ③根據(jù)排班情況每班小結(jié)出入量，大夜班護(hù)士每 24 小時(shí)總結(jié)一次，并 記錄在體溫單的相應(yīng)欄內(nèi)。各班小結(jié)和 24 小時(shí)總結(jié)的出入量需用紅雙線標(biāo) 識(shí)。 （5）護(hù)理查房 對(duì)危重、大手術(shù)、特殊患者進(jìn)行查房

25、時(shí)，應(yīng)建立護(hù)理查房記錄單，做 好記錄，內(nèi)容應(yīng)體現(xiàn)護(hù)士長(zhǎng)、?？谱o(hù)士或護(hù)理組長(zhǎng)的意見(jiàn)。 （6）護(hù)理會(huì)診或討論 對(duì)有疑難護(hù)理問(wèn)題的患者應(yīng)進(jìn)行疑難病例討論或護(hù)理會(huì)診，應(yīng)建立護(hù) 理會(huì)診記錄單，做好記錄，內(nèi)容應(yīng)體現(xiàn)相關(guān)專科護(hù)士的指導(dǎo)意見(jiàn)。,（五）手術(shù)清點(diǎn)記錄單 手術(shù)清點(diǎn)記錄是指巡回護(hù)士對(duì)手術(shù)患者術(shù)中所用血液、器械、敷料等 的記錄，應(yīng)當(dāng)在手術(shù)結(jié)束后即時(shí)完成。 1.用藍(lán)黑、碳素墨水筆填寫，字跡清楚、整齊，不漏項(xiàng)2.眉欄內(nèi)容包括患者姓名、住院病歷號(hào)（或

26、病案號(hào)）、手術(shù)日期、手術(shù) 名稱等。 3.物品的清點(diǎn)要求與記錄 （1）手術(shù)開始前，器械護(hù)士和巡回護(hù)士須清點(diǎn)、核對(duì)手術(shù)包中各種器 械及敷料的名稱、數(shù)量，并逐項(xiàng)準(zhǔn)確填寫。 （2）手術(shù)中追加的器械、敷料應(yīng)及時(shí)記錄。 （3）手術(shù)中需交接班時(shí)，器械護(hù)士、巡回護(hù)士要共同交接手術(shù)進(jìn)展及 該臺(tái)手術(shù)所用器械、敷料清點(diǎn)情況，并由巡回護(hù)士如實(shí)記錄。 （4）關(guān)閉體腔前、關(guān)閉體腔后和縫合皮膚后，器械護(hù)士和巡回護(hù)士共 同清點(diǎn)臺(tái)上、臺(tái)下的器械、敷料，確認(rèn)數(shù)量核對(duì)無(wú)誤。