護(hù)理文件書寫中的潛在法律問題

1、護(hù)理文書書寫中的潛在法律問題,賈淑萍,護(hù)理文書,指護(hù)士在臨床護(hù)理活動過程中形成的全部文字、符號、圖表等資料的總和，是護(hù)士在觀察、評估、判斷患者護(hù)理問題，以及為解決患者護(hù)理問題而執(zhí)行醫(yī)囑、護(hù)囑或?qū)嵤┳o(hù)理行為過程的記錄。,護(hù)理文書書寫基本要求,護(hù)理文書書寫應(yīng)當(dāng)客觀、真實、準(zhǔn)確、及時、完整。護(hù)理文書書寫應(yīng)當(dāng)使用中文和醫(yī)學(xué)術(shù)語。通用的外文縮寫或無正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文。,護(hù)理文書書寫應(yīng)當(dāng)按照規(guī)定的格式和內(nèi)容書寫，文字

2、工整、字跡清楚、表述準(zhǔn)確、語句通順、標(biāo)點正確。書寫過程中出現(xiàn)錯別字時，應(yīng)當(dāng)劃雙線在錯別字上（并簽名），不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字。,護(hù)理文書書寫基本要求,護(hù)理文書書寫應(yīng)當(dāng)并由相應(yīng)的護(hù)士簽全名，并清晰容易辨認(rèn)。實習(xí)或試用期護(hù)士書寫的護(hù)理記錄，由持有護(hù)士執(zhí)業(yè)資格證的護(hù)士審閱簽名后方可生效。護(hù)理文書書寫應(yīng)當(dāng)使用藍(lán)黑墨水或碳素墨水筆書寫，體溫單中體溫、脈搏曲線的繪畫用藍(lán)色或紅色。,護(hù)理文書書寫基本要求,為確保病人安全而設(shè)計的各

3、種安全警示，如藥物過敏、防跌倒、防墜床、防燙傷、防自殺等，提供給病人時要在護(hù)理記錄中記錄并注明起始時間實施特殊護(hù)理技術(shù)前，有必要時簽署患者知情同意書因搶救急危重患者而未及時書寫的記錄，應(yīng)在搶救后6小時內(nèi)及時據(jù)實補(bǔ)寫,護(hù)理文書書寫基本要求,,,體溫單,醫(yī)囑單,,住院患者首次護(hù)理評估單,,護(hù)理記錄單,護(hù)理文書,為什么要寫？,溝通信息，真實反映病人的病情質(zhì)量控制，直接反映護(hù)理質(zhì)量科研教育，提供寶貴的基礎(chǔ)資料效益評估法律依據(jù)，具有舉

4、證責(zé)任。,舉證責(zé)任,是指民事訴訟當(dāng)事人對自己提出的主張，用證據(jù)加以證明的責(zé)任。最高人民法院《關(guān)于民事訴訟證據(jù)的若干規(guī)定》第二條：當(dāng)事人對自己提出的訴訟請求所依據(jù)的事實或者反駁對方訴訟請求所依據(jù)的事實有責(zé)任提供證據(jù)加以證明,沒有證據(jù)或者證據(jù)不足以證明當(dāng)事人的事實主張的，由負(fù)有舉證責(zé)任的當(dāng)事人承擔(dān)不利后果。一般民事訴訟舉證：誰主張誰舉證。特殊情況下（醫(yī)療事故）：舉證責(zé)任倒置。,舉證責(zé)任倒置？,因醫(yī)療行為引起的侵權(quán)訴訟，由醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)療

5、行為與損害結(jié)果之間不存在因果關(guān)系及不存在醫(yī)療過程過錯承擔(dān)舉證責(zé)任。醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)確保原始證據(jù)材料的完整，履行舉證責(zé)任的法定義務(wù)。,《侵權(quán)責(zé)任法》,2008年全國人大決定《侵權(quán)責(zé)任法》單獨立法并把醫(yī)療侵權(quán)寫入本法。2009年12月26日《侵權(quán)責(zé)任法》審議通過。,《侵權(quán)責(zé)任法》第一章,《侵權(quán)責(zé)任法》第二章 責(zé)任構(gòu)成與責(zé)任方式,《侵權(quán)責(zé)任法》第二章 責(zé)任構(gòu)成與責(zé)任方式,《侵權(quán)責(zé)任法》第二章 責(zé)任構(gòu)成與責(zé)任方式,《侵權(quán)責(zé)任法》第七章 醫(yī)療損害

6、責(zé)任,醫(yī)療機(jī)構(gòu)擁有的證據(jù),書證：病歷、診斷證明、患者就診登記、掛號憑 證、收費單、處方等物證：一切醫(yī)療物品，如輸液器、注射器、輸液 袋、輸血袋、藥品、藥品包裝物品等；視聽資料：放射影像學(xué)資料、B超圖片、醫(yī)學(xué)圖片，錄音、錄像等；證人證言，當(dāng)事人陳述，有關(guān)人員的陳述等法律法規(guī)和規(guī)章：（1）國家藥典，（2）診療、 護(hù)理常規(guī)，（3）衛(wèi)生法律、法規(guī)、規(guī)章，（4）醫(yī)學(xué)教材，（5）其他權(quán)威醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)。,醫(yī)療機(jī)構(gòu)病案丟失，沒有病歷可以提供

7、醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供的病歷存在缺陷，被患方證明病歷虛假，不能成為定案的根據(jù)，法庭不采信;病歷記載不全，內(nèi)容有誤，無法證明醫(yī)療行為與損害后果之間存在因果關(guān)系;醫(yī)療機(jī)構(gòu)確實存在過錯，理所當(dāng)然應(yīng)該承擔(dān)責(zé)任。,醫(yī)療機(jī)構(gòu)舉證不能,“舉證不能”的后果,法院不作為采信證據(jù)——官司敗訴患者懷疑病歷作假——醫(yī)療事故爭議社會不相信醫(yī)生——有損醫(yī)院形象,案例一,患者，女，80歲。因乏力、反應(yīng)遲鈍待查、陳舊性腦梗死、高血壓三級、冠心病、不穩(wěn)定型心絞痛

8、、雙肺感染，電解質(zhì)紊亂，低鉀血癥等，于7月3日在某三級甲等醫(yī)院住院治療。入院當(dāng)日醫(yī)生即向家屬詳盡告知病情并下發(fā)《重病通知書》，家屬簽收并表示理解。住院期間經(jīng)過相關(guān)檢查和抗炎、降壓等處置后，X線檢查顯示肺部炎癥明顯吸收，意識清楚，血壓156／65mmHg、心率72次／min，律齊，治療29d出院?；颊哂诔鲈汉蟮?6天，因突發(fā)喘憋、呼吸困難住入另一家醫(yī)院。5d后死亡。,案例一,患者病故后，家屬復(fù)印了患者在這家三級甲等醫(yī)院治療期

9、間的客觀病歷并將其告上法庭。在法庭質(zhì)證過程中，原告稱復(fù)印的護(hù)理記錄與被告提供給法庭的原始護(hù)理記錄進(jìn)行比對后發(fā)現(xiàn)二者不一致，原始記錄中增加了“骶尾部3cmx4cm”壓瘡的記載，而家屬復(fù)印的護(hù)理記錄中并未有此記錄，由此原告對整個病歷的真實性提出質(zhì)疑。在法院審理中，醫(yī)方申請進(jìn)行鑒定“以確認(rèn)該院在對患者的診療過程中是否存在醫(yī)療過錯，如有過錯，是否與患者的死亡后果之間存在因果關(guān)系以及過錯的程度”。,案例一,然而雙方共同確認(rèn)的司法鑒定中心以“醫(yī)患雙

10、方對病歷的真實性具有明顯爭議。影響鑒定對醫(yī)學(xué)事實的判斷、且患者死亡后未進(jìn)行尸檢，無法從病理學(xué)層次明確患者的死因”為由，未予受理法院委托進(jìn)行的司法鑒定。此案由于被告不能對護(hù)理記錄增加的部分做出合理解釋,只能承擔(dān)舉證不能的法律后果，最終法院判決醫(yī)方承擔(dān)死者家屬精神損害撫慰金等各項費用共計人民幣11萬余元。,案例二,患者，男，于4月13日因不適到某三級甲等醫(yī)院就診，確診為重癥肺炎并收住院治療。次日晨護(hù)士第1次為患者輸入莫西沙星注射液后，患

11、者出現(xiàn)顫抖、里急后重等癥狀。當(dāng)天下午第2次為患者輸注該藥后出現(xiàn)抽搐、喘憋加重并伴有意識模糊等不良癥狀，第3次輸注此藥后患者不治身亡。,案例二,患者的家人將醫(yī)院告上法庭，認(rèn)為患者病歷存在醫(yī)生、護(hù)士記錄不一致和重新謄寫《護(hù)理記錄單》等情形。一審法院經(jīng)審理認(rèn)為：因護(hù)理記錄存有不實之處、造成鑒定障礙，推定醫(yī)院舉證不能，判決其承擔(dān)全部責(zé)任，賠償患方各項損失合計人民幣64萬余元。,案例分析,在醫(yī)療侵權(quán)訴訟中，法庭確認(rèn)的是法律事實，而認(rèn)定法律事

12、實的依據(jù)就是證據(jù)。由于護(hù)士缺乏證據(jù)意識，所以護(hù)理文書書寫記錄中存在漏記、涂改、重抄代簽名、漏簽名、電腦打印后的醫(yī)囑沒有醫(yī)生簽名等現(xiàn)象。案例l、2反映了類似的問題，雖然“重新謄寫護(hù)理記錄單”、增加壓瘡護(hù)理記錄”不是導(dǎo)致患者死亡的原因，但卻為患方否認(rèn)護(hù)理證據(jù)的真實性，以此來阻止進(jìn)行相關(guān)鑒定，從而獲得高額賠償提供了幫助。,潛在法律問題分析,1、非注冊護(hù)士所簽醫(yī)囑或護(hù)理記錄單無帶教者簽名,由于注冊護(hù)士嚴(yán)重短缺，臨床上會出現(xiàn)非注冊護(hù)士在帶教老師

13、指導(dǎo)下執(zhí)行醫(yī)囑或書寫護(hù)理記錄，由于當(dāng)時事務(wù)繁多而帶教者未能及時在簽名欄簽名，尤其非注冊護(hù)士在該科室工作一定時間或即將取得注冊證書時較易發(fā)生。一旦有醫(yī)療糾紛，此種情況屬明顯違法行為。 長期醫(yī)囑單、臨時醫(yī)囑單、輸液卡、輸液粘貼卡等。,2、護(hù)理記錄不及時,護(hù)理記錄的及時性主要體現(xiàn)在：有問題時隨時記錄，病情變化隨時記錄，特殊檢查、治療、用藥后隨時記錄，沒有記錄就等于沒有護(hù)理。但在搶救危重患者時常因繁忙或疏忽而未能及時記錄，而有“延誤患者

14、搶救和治療的嫌疑”。 如一位慢性支氣管炎合并肺心病病人，夜間護(hù)士給予吸痰5次，均未及時記錄。當(dāng)病人凌晨死于窒息時，病人家屬指控護(hù)士夜間沒有及時吸痰。,2、護(hù)理記錄不及時,《醫(yī)療事故處理條例》清楚規(guī)定“因搶救急、危患者，未能及時書寫病歷的，有關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)在搶救結(jié)束后6h內(nèi)據(jù)實補(bǔ)記，并加以注明”。 但有的護(hù)士超過6h補(bǔ)記。護(hù)理記錄不及時將使護(hù)理人員處于被動，可能負(fù)法律責(zé)任。,3、護(hù)理記錄不完整,護(hù)士執(zhí)行了“心電監(jiān)護(hù)”的醫(yī)囑

15、，但找不出相應(yīng)的護(hù)理記錄。 對高熱患者實施物理降溫后未記錄降溫情況。 腹痛患者給予鎮(zhèn)痛藥后未描述用藥后腹痛情況。 護(hù)理計劃定的觀察生命體征、翻身q2h，而實施記錄是3～5h一次，也有忘記錄的，如計劃定的口腔及飲食護(hù)理，而實施記錄無反映。,4、缺乏動態(tài)觀察的護(hù)理記錄,1例消化道出血的患者嘔血300ml即給予輸液止血治療，無結(jié)果轉(zhuǎn)歸記錄。 血管活性藥物如硝普納、多巴胺、酚妥拉明、硝酸甘油等使用時無起始滴數(shù)

16、，無血壓變化過程的監(jiān)測，隨病情的加快和減慢均無用藥量和滴數(shù)的準(zhǔn)確數(shù)值，不能客觀反映病人病情發(fā)生發(fā)展與診療護(hù)理過程。,由于專科知識掌握不夠，對病情的判斷缺乏準(zhǔn)確性，將“昏睡”判斷成“嗜睡”。 醫(yī)囑有持續(xù)胃腸減壓，但護(hù)理記錄單中卻有進(jìn)食的記錄。 l例從入院到出院體溫單體重一欄內(nèi)填寫“臥床”二字的病人。在病人活動情況一欄內(nèi)卻填寫“自如”。,5、病情記錄、護(hù)理措施及效果評價與實際不符,為了維護(hù)自身利益，提高病歷表面質(zhì)量或應(yīng)付檢查

17、，將沒有實施的護(hù)理措施、沒有及時評價治療護(hù)理后的效果提前做了記錄。 如護(hù)理部要求危重病人護(hù)理記錄至少2h記錄1次，夜班護(hù)士未及時巡視病房但相應(yīng)時間的護(hù)理記錄內(nèi)容卻很充實。在當(dāng)今病人家屬陪住率達(dá)100％的狀況下，護(hù)士的各項操作落實與否，護(hù)士是否巡視過病房，家屬都十分清楚，一旦發(fā)生醫(yī)療糾紛，由于護(hù)士對病情判斷有誤或內(nèi)容虛構(gòu)，被患方證明病歷虛假，不能成為定案的根據(jù)，病案將被法庭宣布無效。,5、病情記錄、護(hù)理措施及效果評價實際不符,由于

18、醫(yī)護(hù)人員溝通少，醫(yī)生和護(hù)士的記錄出現(xiàn)差異，護(hù)理記錄中對病情描述與醫(yī)生的病程記錄的不一致；搶救措施、用藥、死亡時間也會不一致。這是潛在發(fā)生醫(yī)療事故爭議時舉證不力的關(guān)鍵法律責(zé)任問題。,6、醫(yī)、護(hù)記錄不一致,病情判斷差異，如在神經(jīng)內(nèi)科病歷中醫(yī)生記錄病人的意識是睜眼性昏迷，而護(hù)士記錄為意識清醒。 護(hù)理體檢不全面。醫(yī)生記錄甲狀腺有兩個2cm×2cm腫塊，而護(hù)理記錄只有1個2cm×3cm腫塊。 如一個病人出現(xiàn)多個

19、死亡時間，醫(yī)護(hù)記錄同一病人的死亡時間最多的相差5天。 如一年老危重病人，醫(yī)生記錄抽搐4次，血壓160／130mmHg，護(hù)理記錄抽搐14次，無血壓。,6、醫(yī)、護(hù)記錄不一致,1例“多發(fā)性腦梗死”的住院病人。入院評估表記錄社交、四肢活動正常，而護(hù)理記錄中記載著病人口角歪斜、言語不清，左側(cè)肢體偏癱。既不客觀又矛盾。,6、醫(yī)、護(hù)記錄不一致,醫(yī)囑是護(hù)士對病人實施治療的法律依據(jù)。 有時醫(yī)生疏忽將醫(yī)囑時間開錯，護(hù)士又忽視了核對醫(yī)囑開出的具

20、體時間；或是醫(yī)生開好醫(yī)囑后，但未及時給予護(hù)士執(zhí)行，使護(hù)士執(zhí)行時間與醫(yī)囑時間相隔過長。這就潛伏了一個延誤搶救和治療不及時的法律責(zé)任。,7、醫(yī)囑開出時間與護(hù)士執(zhí)行時間不相符,醫(yī)囑輸液9Am，在病人要求下，護(hù)士執(zhí)行時間有l(wèi)1Am、3Pm、甚至8Pm。 一肺心病患者，醫(yī)囑氧氣吸入Bid，共15d，但病人拒絕吸氧，因而未能按醫(yī)囑執(zhí)行，護(hù)理記錄與醫(yī)囑不吻合，又未見說明。,7、醫(yī)囑開出時間與護(hù)士執(zhí)行時間不相符,體溫單上大便次數(shù)為5次，醫(yī)囑單上

21、有用止瀉藥，或體溫單上記錄灌腸后解大便1次，但護(hù)理記錄上只字未提。 體溫單上有外出符號，但護(hù)理記錄單上卻有病人在相應(yīng)時間的主訴。 執(zhí)行口頭醫(yī)囑后，由于醫(yī)生忙于處理病人而未能及時將所用藥物記錄在醫(yī)囑單上，而護(hù)士執(zhí)行后如實記錄在護(hù)理記錄單上。,8、書寫內(nèi)容前后不一致,體溫單上死亡時間與病程記錄中所寫死亡時間不一致。 護(hù)理記錄單與醫(yī)囑單內(nèi)容的不一致，給護(hù)理安全帶來了隱患，發(fā)生醫(yī)療糾紛時，由于提供的病歷內(nèi)容有誤，將大大降

22、低病歷的法律效力及可信度，無法說明醫(yī)療行為是否存在過失，醫(yī)療行為與損害后果之間是否存在因果關(guān)系，從實體上無法證明事實的真相,8、書寫內(nèi)容前后不一致,修改實質(zhì)性的內(nèi)容。如病人咳血量下級護(hù)士記錄為300ml，上級護(hù)士修改為100 ml，這種實質(zhì)性的修改除外上級護(hù)士有其他記錄可以作證，否則這種修改在舉證時很難讓法官相信。 重新轉(zhuǎn)抄或補(bǔ)改時，由一個人的筆跡完成不同班次護(hù)理記錄或同一簽名二種筆跡。 對關(guān)鍵詞句或重要數(shù)據(jù)進(jìn)行修改或涂

23、改，若涉及法律訴訟均會降低真實性和可信度，所涉及訴訟的醫(yī)學(xué)文書有時擦痕會被看做企圖隱瞞掩蓋某些事實。,9、護(hù)理記錄的修改和批改不規(guī)范,1例消化道出血病人有醫(yī)囑“禁食禁水3d”，而護(hù)理記錄單中飲水量的記載分別“為400、480、500ml”。 護(hù)士執(zhí)行1例重病人“胃腸減壓”及“記錄24h尿量”的醫(yī)囑。在護(hù)理記錄單上簡單記錄胃管引流通暢、“尿少”，沒有具體的引流量、尿量、顏色、性狀及時間的記錄。 1例病人醫(yī)囑為“間斷給氧”，

24、而護(hù)理記錄為“持續(xù)吸氧”。,10、護(hù)理記錄缺乏真實性,未測脈搏、呼吸即憑想象繪制。 未詢問患者大小便次數(shù)而直接填寫。 患者不在病房，體溫單上卻有生命體征記錄。,11、體溫單缺乏真實性,在醫(yī)療事件有爭議時，存在著舉證不力的缺陷。與之相關(guān)的法律解釋是護(hù)理人員工作責(zé)任心不強(qiáng)、院方文書缺乏真實性等。,12、字跡欠清楚,對策,1．提高法律意識，履行法律義務(wù)。 護(hù)理文書實際上是最重要的法律性文件，是在處理醫(yī)療糾紛、醫(yī)療保障等事項

25、中不可缺少的重要原始依據(jù)，具有民法、刑法等法律證據(jù)意義。由于護(hù)理文書的多種法學(xué)意義確立了其嚴(yán)肅性、真實性和科學(xué)性，故在一定程度上護(hù)理文書的書寫規(guī)范是履行法律義務(wù)而不是簡單的完成任務(wù)。,對策,2．重視護(hù)理書寫的法律認(rèn)知，提高護(hù)理書寫的自我保護(hù)意識。因護(hù)理記錄的缺陷，將使護(hù)理人員在醫(yī)療糾紛中承擔(dān)本可以避免的法律責(zé)任；護(hù)理人員尚未充分認(rèn)識其重要作用，對護(hù)理記錄的重新抄寫、拆裝及內(nèi)容的增減看作是個人行為而持自由態(tài)度，從而破壞了護(hù)理記錄的憑據(jù)作用

26、。因此，要加強(qiáng)法制教育，增強(qiáng)法律意識，樹立醫(yī)療糾紛重在防范的觀念。,對策,3．培養(yǎng)臨床護(hù)理觀察能力，提高書寫能力。4．加強(qiáng)醫(yī)護(hù)人員交流，避免記錄不符。醫(yī)療護(hù)理記錄的不符，主要是醫(yī)護(hù)雙方在收集病人的資料過程中信息來源的誤差而產(chǎn)生的，護(hù)士在發(fā)現(xiàn)醫(yī)生的記錄與自己的不一致時，應(yīng)找醫(yī)生予以核實，避免醫(yī)護(hù)記錄不符。,寫你應(yīng)做的 做你所寫的 記錄做過的