年護(hù)理文件書寫

1、貴州省人民醫(yī)院 （２０１4年）,,前言,為進(jìn)一步加強(qiáng)我院臨床護(hù)理工作，規(guī)范護(hù)理文書，簡(jiǎn)化護(hù)士書寫內(nèi)容，提高護(hù)理質(zhì)量，根據(jù)《衛(wèi)生部印發(fā)（病歷書寫基本規(guī)范）的通知》（衛(wèi)醫(yī)政發(fā)[2010]11號(hào)、《衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于在醫(yī)療機(jī)構(gòu)推行表格式護(hù)理文書通知》（衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)[2010]125號(hào)）、《衛(wèi)生部關(guān)于加強(qiáng)醫(yī)院臨床護(hù)理工作的通知》（衛(wèi)醫(yī)政發(fā)[2010]11號(hào)）和《貴州省護(hù)理文件書寫規(guī)范（試行）》有關(guān)規(guī)定，特

2、制定松桃縣人民醫(yī)院護(hù)理文件書寫規(guī)范。,護(hù)理文書是什么？,護(hù)理文書 是病歷資料的主要組成部分，是護(hù)士根據(jù)醫(yī)囑和病情對(duì)住院期間護(hù)理過(guò)程的客觀記錄。其內(nèi)容主要包括體溫單長(zhǎng)期醫(yī)囑單臨時(shí)醫(yī)囑單護(hù)理記錄單手術(shù)護(hù)理及物品清點(diǎn)單手術(shù)安全核查記錄新生兒護(hù)理記錄單ICU護(hù)理記錄單入院護(hù)理評(píng)估表,護(hù)理文件書寫基本要求,（一）符合《病歷書寫基本規(guī)范（2010版）要求。（二）護(hù)理記錄書寫應(yīng)當(dāng)客觀、真實(shí)、及時(shí)、準(zhǔn)確、完整、規(guī)范。（三）護(hù)理文

3、件書寫應(yīng)當(dāng)采用藍(lán)黑墨水，文字工整，字跡清晰，表述準(zhǔn)確，語(yǔ)句通順，標(biāo)點(diǎn)正確，記錄者簽全名。病歷書寫應(yīng)規(guī)范使用醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)。,護(hù)理文件書寫基本要求,（四）護(hù)理書寫過(guò)程中出現(xiàn)錯(cuò)字時(shí)，應(yīng)當(dāng)用雙線劃在錯(cuò)字上（上級(jí)護(hù)士審查修改下級(jí)護(hù)士記錄時(shí)用紅色墨水筆畫雙橫線），保留原記錄清楚、可辯，并注明修改時(shí)間，修改人簽名，不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來(lái)的字跡。,護(hù)理文件書寫基本要求,（五）護(hù)理記錄應(yīng)當(dāng)按照規(guī)定的內(nèi)容書寫，并 由相應(yīng)護(hù)理人員簽

4、名。 實(shí)習(xí)護(hù)士、試用期護(hù)士書寫的護(hù)理記錄，應(yīng)當(dāng)經(jīng)過(guò)本醫(yī)療機(jī)構(gòu)注冊(cè)的護(hù)士審閱、修改并簽名。 進(jìn)修護(hù)士由醫(yī)療機(jī)構(gòu)根據(jù)其勝任本專業(yè)工作實(shí)際能力進(jìn)行認(rèn)定后書寫護(hù)理記錄。（六）護(hù)理記錄書寫一律使用阿拉伯?dāng)?shù)字書寫 日期和時(shí)間，采用24小時(shí)制記錄。,進(jìn)入病案的護(hù)理文件,體溫單 醫(yī)囑單(長(zhǎng)期醫(yī)囑單、臨時(shí)醫(yī)囑單) 病重（病危）患者護(hù)理記錄單 手術(shù)安全核查記錄單 手術(shù)清點(diǎn)記錄單

5、護(hù)理文件應(yīng)符合?？铺攸c(diǎn)，鼓勵(lì)采用表格式護(hù)理記錄。,護(hù)理文書書寫——體溫單,一、體溫單 體溫單為表格式，以護(hù)士填寫為主。內(nèi)容包括患者姓名、科室、床號(hào)、入院日期、住院病歷號(hào)（或病案號(hào)）、日期、手術(shù)后天數(shù)、體溫、脈搏、呼吸、血壓、大便次數(shù)、出入液量、體重、住院天數(shù)等,護(hù)理文書書寫要求——體溫單,（一）楣欄、一般項(xiàng)目欄、特殊項(xiàng)目欄均 使用藍(lán)色、藍(lán)黑色或黑色水筆書寫；數(shù)字除特殊說(shuō)明外，均使用阿拉伯?dāng)?shù)字表述，不書寫計(jì)量單位。（二）楣欄項(xiàng)目

6、包括：姓名、年齡、性別、科別、床號(hào)、入院日期、住院病歷號(hào)，均使用正楷字體書寫。,護(hù)理文書書寫要求——體溫單,（三）一般項(xiàng)目欄包括：日期、住院天數(shù)、手術(shù)后天數(shù)等。 1.日期：住院日期首頁(yè)第1日及跨年度第1日需填寫年-月-日（如：2010－03－26）。每頁(yè)體溫單的第1日及跨月的第1日需填寫月-日（如03-26），其余只填寫日期。,護(hù)理文書書寫要求——體溫單,2.住院天數(shù)：自入院當(dāng)日開始計(jì)數(shù)，直至出院。3.手術(shù)后天數(shù)：自手術(shù)次日開始

7、計(jì)數(shù)，連續(xù)書寫14天，若在14天內(nèi)進(jìn)行第2次手術(shù)，則將第1次手術(shù)天數(shù)作為分母，第2次手術(shù)天數(shù)作為分子填寫。,護(hù)理文書書寫要求——體溫單,（四）體溫、脈搏描記欄：包括體溫、脈搏描記及呼吸記錄區(qū)。 1．體溫 （1）40℃－42℃之間的記錄：應(yīng)當(dāng)用紅色筆 在40℃－42℃之間縱向填寫患者入院、轉(zhuǎn)入、手術(shù)、分娩、出院、死亡等。除手術(shù)不寫具體時(shí)間外，其余均按24小時(shí)制，轉(zhuǎn)入時(shí)間由轉(zhuǎn)入科室填寫，入院、轉(zhuǎn)入、分娩、出院、死亡等項(xiàng)目后劃豎

8、“—”，其下用中文書寫時(shí)間，如“入院—九時(shí)十分”。,護(hù)理文書書寫要求——體溫單,轉(zhuǎn)入時(shí)間由轉(zhuǎn)入科室填寫，如“轉(zhuǎn)入—二十時(shí)三十分”。急診手術(shù)住院患者入院時(shí)間從患者進(jìn)入手術(shù)室時(shí)間算起，其他患者入院時(shí)間從到達(dá)病房辦理住院程序時(shí)間算起。（3）新病人及術(shù)后病人、發(fā)熱、體溫不升的病人監(jiān)測(cè)三日生命征，時(shí)間08-16-20，測(cè)三日時(shí)間以對(duì)時(shí)為標(biāo)準(zhǔn)，如07月01日20時(shí)第一次測(cè)量，第三日最后一次測(cè)量記錄的時(shí)間應(yīng)是（07月04日）的20時(shí)。測(cè)量三日正常改

9、為一日測(cè)量記錄一次。,護(hù)理文書書寫要求——體溫單,（4）體溫超過(guò)38.5℃，應(yīng)四小時(shí)測(cè)量一次記錄，直至38.5℃以下。測(cè)量三日正常改為一日測(cè)量記錄一次。（5）如剛剛測(cè)量后，患者體溫突然上升，畫在這次體溫相近時(shí)間的線上。（6） 擅自外出或拒絕測(cè)量體溫者，體溫單上不繪制，相鄰兩次記錄不連線。自外出之日起，每天在“36”度以下頂格填寫“外出”。,護(hù)理文書書寫要求——體溫單,（2）體溫符號(hào)：口溫以藍(lán)“●”表示，腋溫以藍(lán)“×”表示

10、，肛溫以藍(lán)“○”表示。 （3）每小格為0.2℃，按實(shí)際測(cè)量度數(shù)，用藍(lán)色筆繪制于體溫單35℃－42℃之間，相鄰溫度用藍(lán)線相連。,護(hù)理文書書寫要求——體溫單,（4）體溫不升時(shí)，可將“不升”二字寫在 35℃線以下（頂35 ℃ 線寫）。（5）物理降溫30分鐘后測(cè)量的體溫以紅 圈“○”表示，劃在物理降溫前溫度的同一 縱格內(nèi)，以紅虛線與降溫前溫度相連（不論降低或升高）。,護(hù)理文書書寫要求——體溫單,2．脈搏（1）脈搏符號(hào)：以紅

11、點(diǎn)“●”表示，每小格為4次/分，相鄰的脈搏以紅直線相連。心率用紅“○”表示，兩次心率之間也用紅直線相連。（2）脈搏與體溫重疊時(shí)，先劃體溫符號(hào)，再用紅色筆在體溫符號(hào)外劃“○”。（３）安置心臟起搏器的患者，以記錄脈搏次數(shù)為準(zhǔn)；（４）脈搏短絀時(shí)，以紅“○”表示心率，紅點(diǎn)“●”表示脈搏，兩者之間用紅色直線填滿。,護(hù)理文書書寫要求——體溫單,3．呼吸 記錄患者自主呼吸的次數(shù)（1）用紅色筆以阿拉伯?dāng)?shù)字表述每分鐘呼吸次數(shù)。（2）如每日記

12、錄呼吸2次以上，應(yīng)當(dāng)在相應(yīng)的欄目?jī)?nèi)上下交錯(cuò)記錄，第1次呼吸應(yīng)當(dāng)記錄在上方。（3）使用呼吸機(jī)患者以“R ”表示，在體溫單相應(yīng)時(shí)間內(nèi)頂格用黑筆畫 “R”。,護(hù)理文書書寫要求——體溫單,（五）特殊項(xiàng)目欄包括：血壓、入量、出量、大便、體重、身高等需觀察和記錄的內(nèi)容。黑色筆記錄。 1．血壓。（1）記錄頻次：新入院患者當(dāng)日應(yīng)當(dāng)測(cè)量并記錄血壓，根據(jù)患者病情及醫(yī)囑測(cè)量并記錄，如為下肢血壓應(yīng)當(dāng)標(biāo)注。（2）記錄方式：收縮壓/舒張壓（130/80

13、）.（3）單位：毫米汞柱（㎜㎏）（4）5歲以上患兒測(cè)量脈搏、體溫，7歲以上測(cè)量體溫、脈搏、血壓（14歲以下用小兒血壓計(jì)）。,護(hù)理文書書寫要求——體溫單,2．出、入量 入量 （1）記錄頻次：應(yīng)當(dāng)將前一日24小時(shí) 總?cè)肓浚?記 錄在相應(yīng)日期欄內(nèi),每隔24小時(shí)填寫1次。（2）單位：毫升（ml）。 出量 （1）記錄頻次：應(yīng)當(dāng)將前一日24小時(shí)時(shí)總出量記錄在相應(yīng)日期欄內(nèi)， 24小時(shí)填寫1次。（2）單位

14、:毫升（ml）。（3） 導(dǎo)尿以“C”表示，如“2000/C”表示24小時(shí)導(dǎo)尿患者排尿2000ml，如不足24小時(shí)寫成“1200/C/16”表示導(dǎo)尿患者16小時(shí)排尿1600 ml。,護(hù)理文書書寫要求——體溫單,3．大便。（1）記錄頻次：應(yīng)當(dāng)將前1日24小時(shí)大便次數(shù)記錄在相應(yīng)日期欄內(nèi),每隔24小時(shí)填寫1次。（2）特殊情況：患者無(wú)大便，以“0”表示；灌腸后大便以“E”表示，分子記錄大便次數(shù)，例：1/E表示灌腸后大便1次；0/E表示灌腸后

15、無(wú)排便；11/E表示自行排 便1次，灌腸后又排便1次；“※”表示大便失禁，“☆”表示人工肛門（入院當(dāng)日，每頁(yè)首日記錄）。（3）單位：次 /日,護(hù)理文書書寫要求——體溫單,4．體重。（1）記錄頻次：新入院患者當(dāng)日應(yīng)當(dāng)測(cè)量體溫重并記錄，根據(jù)患者病情及醫(yī)囑測(cè)量并錄。（2）特殊情況：如因病情重或特殊原因不能測(cè)量者。在體重欄內(nèi)填上“臥床”。（3）單位：公斤（Kg）5 ．身高。（ 1）記錄頻次：新入院患者當(dāng)日應(yīng)當(dāng)測(cè)量身高并記錄。（

16、2）單位：厘米（cm）,護(hù)理文書書寫要求——體溫單,6．空格欄。 可作為需觀察增加內(nèi)容和項(xiàng)目，如記錄管路情況等。 使用HIS系統(tǒng)的醫(yī)院，可在系統(tǒng)中建立可選擇項(xiàng)，在相應(yīng)空格欄內(nèi)予以體現(xiàn)。,護(hù)理文書書寫要求——醫(yī)囑單,二、醫(yī)囑和醫(yī)囑單 醫(yī)囑是指醫(yī)師在醫(yī)療活動(dòng)中下達(dá)的醫(yī)學(xué)指令。醫(yī)囑分為長(zhǎng)期醫(yī)囑單(附表2)和臨時(shí)醫(yī)囑單(附表3)。,護(hù)理文書書寫要求——醫(yī)囑單,(一) 醫(yī)囑由經(jīng)治醫(yī)師直接寫在“長(zhǎng)期醫(yī)囑單”或“臨時(shí)醫(yī)囑單”上，或直

17、接輸入微機(jī)，然后由執(zhí)行者簽名和注明時(shí)間護(hù)士不得轉(zhuǎn)抄轉(zhuǎn)錄醫(yī)囑。(二) 醫(yī)囑內(nèi)容應(yīng)當(dāng)準(zhǔn)確、清楚，每項(xiàng)醫(yī)囑只包含一個(gè)內(nèi)容，并注明醫(yī)囑起始和停止時(shí)間時(shí)間，應(yīng)具體到分鐘。,護(hù)理文書書寫要求——醫(yī)囑單,(三) 一般情況下，醫(yī)師不得下達(dá)口頭醫(yī)囑。因搶救急?；颊咝枰逻_(dá)口頭醫(yī)囑時(shí)，護(hù)士應(yīng)當(dāng)復(fù)誦一遍，雙方確認(rèn)無(wú)誤后方可執(zhí)行，搶救結(jié)束后，醫(yī)師應(yīng)當(dāng)即刻據(jù)實(shí)補(bǔ)記醫(yī)囑。 (四) 醫(yī)囑不得涂改。需要取消時(shí)，應(yīng)當(dāng)使用紅色墨水標(biāo)注 “取消”字樣并簽上姓名、日期和

18、時(shí)間。 (五) 護(hù)士每班要查對(duì)上一班和本班醫(yī)囑， 每周由護(hù)士長(zhǎng)組織總查對(duì)1-2次。,護(hù)理文書書寫要求——醫(yī)囑單,（七）醫(yī)囑記錄單：醫(yī)囑記錄單包括“臨時(shí)醫(yī)囑單”和“長(zhǎng)期醫(yī)囑單”。醫(yī)囑單內(nèi)容包括患者姓名、科室、床號(hào)、住院號(hào)、頁(yè)碼等。 1、長(zhǎng)期醫(yī)囑單：內(nèi)容包括患者姓名、科室、床號(hào)、住院號(hào)、開始日期和時(shí)間、長(zhǎng)期醫(yī)囑內(nèi)容、停止日期和時(shí)間、醫(yī)師簽名、護(hù)士簽名、頁(yè)碼。其中，由醫(yī)師填寫開始日期和時(shí)間、長(zhǎng)期醫(yī)囑內(nèi)容、停止日期和時(shí)間。護(hù)士每天執(zhí)行

19、長(zhǎng)期醫(yī)囑的給藥單、輸液?jiǎn)?、治療單等，由護(hù)士簽名，不歸入病歷。,護(hù)理文書書寫要求——醫(yī)囑單,長(zhǎng)期醫(yī)囑的書寫順序?yàn)樽o(hù)理常規(guī)、護(hù)理級(jí)別、病危病重、隔離種類、飲食、體位，肌肉或皮下注射，靜脈注射、靜脈輸液、口服液口服藥物治療，一般治療（換藥、保留導(dǎo)尿、膀胱沖洗額、?？浦委煹龋厥庾o(hù)理（測(cè)血壓、心率、重點(diǎn)觀察項(xiàng)目）等。 2. 臨時(shí)醫(yī)囑單：內(nèi)容包括患者姓名、科別、床號(hào)、住院號(hào)、日期和時(shí)間、臨時(shí)長(zhǎng)期醫(yī)囑內(nèi)容、醫(yī)師簽名、執(zhí)行護(hù)士簽名、執(zhí)行時(shí)間、

20、頁(yè)碼。其中，由醫(yī)師填寫醫(yī)囑時(shí)間、臨時(shí)醫(yī)囑內(nèi)容；由 執(zhí)行臨時(shí)醫(yī)囑的護(hù)士填寫執(zhí)行時(shí)間并簽名。,護(hù)理文書書寫要求——醫(yī)囑單,(九) 藥物過(guò)敏試驗(yàn)及結(jié)果，由醫(yī)生在臨時(shí)醫(yī)囑單開出醫(yī)囑，護(hù)士將皮試結(jié)果填寫在該醫(yī)囑后的括弧內(nèi)，陽(yáng)性以紅色“十”表示，陰性以藍(lán)色“—”表示，簽具時(shí)間為執(zhí)行時(shí)間。藥物過(guò)敏試驗(yàn)為“陽(yáng)”性的， 應(yīng)將藥物過(guò)敏試驗(yàn)為“陽(yáng)”性的結(jié)果，用紅墨水縱行在體溫單40℃以上相應(yīng)時(shí)間格內(nèi)填寫，并在病人床頭需作醫(yī)院統(tǒng)一標(biāo)記。,護(hù)理文書書寫要求

21、——醫(yī)囑單,（十）轉(zhuǎn)院、出院、死亡醫(yī)囑抄于臨時(shí)醫(yī)囑欄內(nèi)注明時(shí)間，即表明全部醫(yī)囑己停止。死亡醫(yī)囑要寫心跳、呼吸停止死亡時(shí)間，紅墨水筆書寫。,護(hù)理文書書寫要求——醫(yī)囑單,(十一)醫(yī)囑單書寫要求 1、醫(yī)囑應(yīng)緊靠醫(yī)囑欄左側(cè)線書寫，不得空格。 2、同一患者若有數(shù)條醫(yī)囑，且時(shí)間相同時(shí)，醫(yī)師、護(hù)士均需在首條和尾條醫(yī)囑簽名，余項(xiàng)用點(diǎn)作標(biāo)記；醫(yī)囑執(zhí)行后，執(zhí)行者必須簽名并注明執(zhí)行時(shí)間。,護(hù)理文書書寫要求—— 手術(shù)

22、安全核查記錄,三、手術(shù)安全核查記錄 手術(shù)安全核查記錄是指由手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和巡回護(hù)士三方，在麻醉實(shí)施前、手術(shù)開始前和病人離室前，共同對(duì)病人身份、手術(shù)部位、手術(shù)方式、麻醉及手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)、手術(shù)使用物品清點(diǎn)等內(nèi)容進(jìn)行核對(duì)的記錄，輸血的病人還應(yīng)對(duì)血型、用血量進(jìn)行核對(duì)。應(yīng)有手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和巡回護(hù)士三方核對(duì)、確認(rèn)并簽字。,護(hù)理文書書寫要求—— 手術(shù)安全核查記錄,安全核查表一律用藍(lán)黑墨水筆填寫，字 跡

23、清晰、工整，禁止涂改，不得采用刮粘、涂等方法掩蓋或去除原來(lái)的字跡。手術(shù)日期填寫應(yīng)為20XX.XX.XX。,護(hù)理文書書寫要求—— 手術(shù)安全核查記錄,麻醉實(shí)施前：由麻醉醫(yī)師主持并負(fù)責(zé)按《手術(shù)安全核查表》中內(nèi)容依次核對(duì)患者身份(姓名、性別、年齡、科室、床號(hào)、病案號(hào))、麻醉方式、手術(shù)方式、知情同意、手術(shù)部位與標(biāo)示、麻醉安全檢查、皮膚是否完整、術(shù)野皮膚準(zhǔn)備、靜脈通道建立、患者過(guò)敏史、抗菌藥物皮試結(jié)果、術(shù)前

24、備血情況、假體、體內(nèi)植入物、影像學(xué)資料等其他內(nèi)容，由手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和手術(shù)室護(hù)士，核查三方共同核查確認(rèn)簽字。,護(hù)理文書書寫要求—— 手術(shù)安全核查記錄,手術(shù)開始前：由手術(shù)醫(yī)師主持并負(fù)責(zé)按《手術(shù)安全核查表》中內(nèi)容依次核對(duì)核查患者身份(姓名、性別、年齡)、手術(shù)方式、手術(shù)部位與標(biāo)示，并確認(rèn)風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警等內(nèi)容；手術(shù)物品準(zhǔn)備情況的核查由手術(shù)室護(hù)士執(zhí)行并向手術(shù)醫(yī)師和麻醉醫(yī)師報(bào)告。核查結(jié)果由手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和手術(shù)

25、室護(hù)士三方共同確認(rèn)簽字。,護(hù)理文書書寫要求—— 手術(shù)安全核查記錄,手術(shù)結(jié)束后：巡回護(hù)士負(fù)責(zé)對(duì)手術(shù)患者 術(shù)中所用血液、器械、敷料等物品進(jìn)行及 時(shí)清點(diǎn)核查，手術(shù)巡回護(hù)士和手術(shù)器械護(hù) 士共同核查簽字并完成《手術(shù)清點(diǎn)記錄》。,護(hù)理文書書寫要求—— 手術(shù)安全核查記錄,患者離開手術(shù)室前：由手術(shù)室護(hù)士主持并負(fù)責(zé)核查患者身份(姓名、性別、年齡)、實(shí)際手術(shù)方式，清

26、點(diǎn)手術(shù)用物，確認(rèn)手術(shù)標(biāo)本，檢查皮膚完整性、動(dòng)靜脈通路、引流管，確認(rèn)患者去向等內(nèi)容。核查結(jié)果由手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和手術(shù)室護(hù)士三方共同確認(rèn)簽字。,護(hù)理文書書寫要求—— 手術(shù)護(hù)理及物品清點(diǎn)記錄單,四、手術(shù)護(hù)理及物品清點(diǎn)記錄單 是指巡回護(hù)士對(duì)手術(shù)患者術(shù)中護(hù)理情況及所用器械、敷料等的記錄，應(yīng)當(dāng)在手術(shù)結(jié)束后即時(shí)完成。手術(shù)護(hù)理及物品清點(diǎn)記錄單內(nèi)容包括患者一般項(xiàng)目、術(shù)前準(zhǔn)備、術(shù)中護(hù)理、術(shù)后病人交接、所用器械

27、和敷料數(shù)量的清點(diǎn)核對(duì)等。,護(hù)理文書書寫要求—— 手術(shù)護(hù)理及物品清點(diǎn)記錄,（一）術(shù)前巡回護(hù)士和洗手護(hù)士須清點(diǎn)、核對(duì)手術(shù)包中各種器械及敷料名稱、數(shù)量、并逐項(xiàng)準(zhǔn)確填寫。檢查無(wú)菌物品是否合格(標(biāo)識(shí))。并將合格的標(biāo)識(shí)貼于手術(shù)清點(diǎn)記錄后面。（二）術(shù)中追加的器械、敷料應(yīng)及時(shí)記錄。（三）術(shù)中須交接班時(shí),洗手護(hù)士和巡回護(hù)士要共同清點(diǎn)臺(tái)上臺(tái)下的器械敷料,確認(rèn)數(shù)量核對(duì)無(wú)誤后告訴醫(yī)生。,護(hù)理文書書寫要求——

28、 手術(shù)護(hù)理及物品清點(diǎn)記錄,（四）清點(diǎn)時(shí)，如發(fā)現(xiàn)器械、敷料的數(shù)量與術(shù)前不符，護(hù)士應(yīng)當(dāng)及時(shí)要求手術(shù)醫(yī)生共同查找，如手術(shù)醫(yī)生拒絕，護(hù)士應(yīng)在手術(shù)清點(diǎn)記錄的“特殊情況記錄”欄內(nèi)注明，并由手術(shù)醫(yī)師簽名。（五）記錄完畢，洗手護(hù)士、巡回護(hù)士應(yīng)在手術(shù)清點(diǎn)記錄上簽全名。,護(hù)理文書書寫要求—— 手術(shù)護(hù)理及物品清點(diǎn)記錄,（六）書寫原則：1.記錄書寫內(nèi)容必須真實(shí)準(zhǔn)確，包括病人姓名、性別、科室、床號(hào)、住院號(hào)、年齡、術(shù)

29、前診斷、術(shù)前皮膚情況、手術(shù)名稱、出手術(shù)室時(shí)間。2.手術(shù)護(hù)理記錄單一律用藍(lán)黑墨水筆填寫，字跡清晰、工整，禁止涂改，不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來(lái)字跡。3.時(shí)間書寫方式應(yīng)采用國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)，例如：下午3點(diǎn)，應(yīng)寫成15:00。,護(hù)理文書書寫要求—— 手術(shù)護(hù)理及物品清點(diǎn)記錄,（七）填寫規(guī)范 １、患者基本資料欄必須正確記錄：姓名、性別、科室、床號(hào)、住院號(hào)、年齡、血型、手術(shù)間、術(shù)前診斷、術(shù)前皮膚情況、手術(shù)

30、名稱、出手術(shù)室時(shí)間、術(shù)后患者去向。若術(shù)前有壓瘡，應(yīng)仔細(xì)填寫壓瘡部位、大小。 2.洗手、巡回護(hù)士接替時(shí)間按實(shí)際時(shí)間填寫，護(hù)士必須簽全名，并在相應(yīng)欄上填明是關(guān)腔前還是關(guān)腔后。,護(hù)理文書書寫要求—— 手術(shù)護(hù)理及物品清點(diǎn)記錄,3.手術(shù)體位：以實(shí)際擺放體位填寫。4.皮膚消毒液：在相應(yīng)欄內(nèi)打鉤。5.局麻手術(shù)時(shí)麻醉藥品按術(shù)中使用情況在相應(yīng)藥品前打鉤，并填上使用劑量。6.消毒物品檢測(cè)合格在相應(yīng)欄內(nèi)打鉤。7

31、.術(shù)后患者去向與實(shí)際交接科室在相應(yīng)欄內(nèi)如實(shí)填寫。,護(hù)理文書書寫要求—— 手術(shù)護(hù)理及物品清點(diǎn)記錄,8.特殊物品放置位置：應(yīng)于人形圖上注明相應(yīng)的代表符號(hào)，標(biāo)示實(shí)際放置位置（壓手、壓腿“=”，手支架“?”、負(fù)極片“□”、輸液部分“△”、引流管“○”等）。 9.止血帶：使用止血帶時(shí)，應(yīng)注明使用的 部位、壓力、開始時(shí)間即結(jié)束時(shí)間。（注 明壓力，充氣時(shí)間、放氣時(shí)間、再次充氣 時(shí)間，放氣時(shí)間。）,護(hù)理

32、文書書寫要求—— 手術(shù)護(hù)理及物品清點(diǎn)記錄,10.術(shù)前、中是否放置導(dǎo)尿管，是否使用電刀，“是”在相應(yīng)欄內(nèi)打鉤。術(shù)畢皮膚情況應(yīng)真實(shí)填寫，若術(shù)前有壓瘡，術(shù)后皮膚情況未發(fā)生改變可寫為“同前”。11.術(shù)中、后是否送細(xì)菌培養(yǎng)、冰凍切片、病理標(biāo)本，并在相應(yīng)欄內(nèi)注明送檢個(gè)數(shù)，標(biāo)本處理者簽全名。,護(hù)理文書書寫要求—— 手術(shù)護(hù)理及物品清點(diǎn)記錄,12.開腹前手術(shù)物品清點(diǎn)是否正確，

33、“正確”在相 應(yīng)欄內(nèi)打鉤，查看手術(shù)包名稱是否正確。 13.手術(shù)用品的計(jì)數(shù)：應(yīng)計(jì)數(shù)的用品有：器械、紗布、鹽水墊、刀片、 縫針、其它：花生米、棉球、腦棉等。,護(hù)理文書書寫要求—— 手術(shù)護(hù)理及物品清點(diǎn)記錄,手術(shù)用品的計(jì)數(shù)：術(shù)前應(yīng)由巡回與洗手護(hù)士一起核對(duì)，并將數(shù)量填在相應(yīng)的欄內(nèi)。若手術(shù)過(guò)程中有增加計(jì)數(shù)敷料的數(shù)量時(shí)，則直接寫【+數(shù)目】。如：原有紗布10張現(xiàn)增加20張就在術(shù)前清點(diǎn)欄內(nèi)寫【10+20】

34、。對(duì)含有螺絲的器械應(yīng)正確填寫螺絲的數(shù)量，如椎板咬骨鉗2把，1把有3個(gè)螺絲，則應(yīng)寫螺絲的總數(shù)量，應(yīng)寫為：2⑥,護(hù)理文書書寫要求—— 手術(shù)護(hù)理及物品清點(diǎn)記錄,器械物品核對(duì)必須做到雙人四次核對(duì)，及打包、術(shù)前、關(guān)腔前、關(guān)腔后?？瞻讬诒仨氂谩皑M”劃掉。 14.將手術(shù)包外六方信息卡或消毒指示帶 粘貼在相應(yīng)欄內(nèi)。 15.植入物：放置植入物時(shí)，應(yīng)注明名稱、 規(guī)格、部位及數(shù)量，并要求手術(shù)醫(yī)生簽字 ，

35、將其合格證粘貼于相關(guān)欄內(nèi)。,護(hù)理文書書寫要求—— 手術(shù)護(hù)理及物品清點(diǎn)記錄,16.術(shù)中若病人病情有特殊或意外事件的發(fā)生應(yīng)在備注欄內(nèi)作重點(diǎn)、簡(jiǎn)略敘述。17.記錄時(shí)間應(yīng)為20XX年XX月XX日。,護(hù)理文書書寫要求 ——護(hù)理記錄單,五、護(hù)理記錄單 指護(hù)士根據(jù)醫(yī)囑和病情對(duì)病重（病危）患者住院期間護(hù)理過(guò)程的客觀記錄。適用于病重（危重）、搶救、手術(shù)、特殊治療

36、和需嚴(yán)格觀察病情的病人。病重（病危）患者護(hù)理記錄應(yīng)當(dāng)根據(jù)相應(yīng)專科的護(hù)理特點(diǎn)書寫。,護(hù)理文書書寫要求 ——護(hù)理記錄單,（一）、護(hù)理記錄單適用范圍1.醫(yī)囑告知“病?！被颉安≈亍钡幕颊摺?.病情發(fā)生變化、需要監(jiān)護(hù)的患者。3.需要觀察某項(xiàng)癥狀、體征或其他特殊情況的患者。,護(hù)理文書書寫要求 ——護(hù)理記錄單,(二)、護(hù)理記錄單填寫說(shuō)明1、醫(yī)囑告病重、病

37、?；颊弑仨毥⒆o(hù)理記錄，護(hù)士根據(jù)醫(yī)囑和病情對(duì)患者住院期間護(hù)理過(guò)程的客觀記錄，應(yīng)當(dāng)根據(jù)相應(yīng)的專科護(hù)理特點(diǎn)書寫。書寫內(nèi)容包括患者姓名、科別、住院號(hào)、床位號(hào)、頁(yè)碼、記錄日期和時(shí)間、出入液量、體溫、脈搏、呼吸、血壓等病情觀察、護(hù)理措施和效果、護(hù)士簽名等。記錄時(shí)間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。,護(hù)理文書書寫要求 ——護(hù)理記錄單,2、普通病區(qū)的重?；颊吆褪中g(shù)后的患者根據(jù)病情需要選擇“護(hù)理記錄單”。原則上只記錄病情觀

38、察的內(nèi)容，若病情發(fā)生特殊變化時(shí)，需及時(shí)記錄患者的病情變化、護(hù)理措施和效果；記錄的頻次或停止記錄時(shí)間應(yīng)當(dāng)根據(jù)病情或醫(yī)囑決定。,護(hù)理文書書寫要求 ——護(hù)理記錄單,3.用藍(lán)黑墨水、碳素墨水筆填寫楣欄各項(xiàng),疾病診斷只填寫主要診斷。4.應(yīng)當(dāng)根據(jù)醫(yī)囑要求和相關(guān)專科護(hù)理內(nèi)容,在病情欄內(nèi)如實(shí)記錄病情觀察情況、采取的護(hù)理措施和患者治療后的反應(yīng)?；颊卟∏樽兓瘯r(shí)應(yīng)及時(shí)記錄或遵醫(yī)囑記錄。,護(hù)理文書書寫

39、要求 ——護(hù)理記錄單,5.根據(jù)醫(yī)囑要求和專科護(hù)理需要記錄患者出入液量，詳細(xì)記錄入液量名稱、方式和實(shí)際入液量,包括藥物、血、飲食等，詳細(xì)記錄液體出量,大小便量、引流量、嘔吐量、滲出液量等，并將顏色、氣味、性狀、次數(shù)詳細(xì)記錄于病情觀察欄內(nèi)，24小時(shí)均用藍(lán)黑墨水、碳素墨水書寫。,護(hù)理文書書寫要求 ——護(hù)理記錄單,6.當(dāng)天上午7:00至次日上午7:00為24

40、小時(shí)出入液量總結(jié)時(shí)間。24小時(shí)出入量由夜班護(hù)士在7：00用紅墨水筆匯總。填入所劃兩道紅線之間,未滿24小時(shí)要具體寫明時(shí)數(shù),如“16小時(shí)出入量總結(jié)”。,護(hù)理文書書寫要求 ——護(hù)理記錄單,(三)、護(hù)理記錄單填寫內(nèi)容 1.體溫、脈搏、呼吸、血壓等病情觀察可根 據(jù)醫(yī)囑和病情的需要重點(diǎn)記錄某一項(xiàng)或幾項(xiàng)。 2.體溫、脈搏、呼吸、血壓、血氧飽和度 的記錄方式：在“T、P、R、B

41、P、SpO2”相 應(yīng)的欄目?jī)?nèi)書寫測(cè)得的數(shù)據(jù)，用阿拉伯?dāng)?shù)字 表示，不需在其數(shù)字后面書寫計(jì)量單位，如： T36.7 P80 R18 BP120/78,護(hù)理文書書寫要求 ——護(hù)理記錄單,3.瞳孔：瞳孔對(duì)光反射如出現(xiàn)左、右瞳孔對(duì)光反射不一致的情況，則以斜杠分隔記錄，斜杠的左上方反映左側(cè)瞳孔的反射情況，右下方反映右側(cè)瞳孔的反射情況。 4.意識(shí)：根據(jù)患者實(shí)際意識(shí)狀態(tài)選擇填寫為

42、填寫：清醒、嗜睡、意識(shí)模糊、昏睡、淺昏迷、深昏迷、譫妄狀態(tài)。如患者使用鎮(zhèn)靜劑無(wú)法判斷意識(shí)狀態(tài)，可在意識(shí)欄記錄“鎮(zhèn)靜狀態(tài)”。,護(hù)理文書書寫要求 ——護(hù)理記錄單,5.皮膚情況：根據(jù)患者皮膚出現(xiàn)的異常情況選擇填寫，應(yīng)在病情欄內(nèi)簡(jiǎn)明描述，如壓瘡（受壓皮膚“壓紅”、“破潰”或“水泡”及其范圍、程度、局部狀況及護(hù)理措施等）、出血點(diǎn)、破損、水腫等。,護(hù)理文書書寫要求

43、 ——護(hù)理記錄單,6.靜脈置管：病情欄內(nèi)應(yīng)注明“CVC”（頸內(nèi)、鎖骨下穿刺 ）、“PICC”（經(jīng)外周靜脈穿刺）或“留置針”，并注明靜脈置管的部位，靜脈置管通暢、無(wú)脫管、穿刺處敷料干燥、局部無(wú)紅腫或其他異常情況，如有特殊變化或發(fā)生異常情況時(shí)，應(yīng)在病情欄內(nèi)簡(jiǎn)明描述，如“穿刺”、“拔管”、“外滲”、“堵塞”、“紅腫”等及其異常表現(xiàn)、外滲面積及護(hù)理措施等。,護(hù)理文書書寫要求 ——護(hù)理記錄單,7.管路

44、護(hù)理。（1）根據(jù)患者情況填寫，項(xiàng)目欄內(nèi)應(yīng)注明導(dǎo)管及引流管名稱，如導(dǎo)尿管、引流管（ “腹腔”、“胸腔”、 “胃管”）等，觀察內(nèi)容應(yīng)包括固定、通暢、顏色、性質(zhì)、量等，所有項(xiàng)目均無(wú)異常情況或變化時(shí)，用“√”表示，其中任何一項(xiàng)異常均不能用“√”表示。,護(hù)理文書書寫要求 ——護(hù)理記錄單,（2）如發(fā)生異常情況或有變化時(shí)，應(yīng)在病情欄內(nèi)簡(jiǎn)明描述，如“置管”、“拔管”、“帶入”、“堵塞”、“出血” 或“夾管”

45、等，在病情觀察欄內(nèi)簡(jiǎn)要描述程度或異常表現(xiàn)，并記錄處理措施。如患者“腹腔”或“胸腔”引流管有多根時(shí)應(yīng)注明編號(hào)，并分別記錄引流液的量、顏色和性狀，如“腹腔①”、“腹腔②”、“腹腔③”等。,護(hù)理文書書寫要求 ——護(hù)理記錄單,8.切口敷料：若觀察出現(xiàn)異常情況，應(yīng)在病情欄簡(jiǎn)明描述切口的部位、范圍及異常情況（如“滲液”、“滲血”、“紅腫”）范圍、程度及護(hù)理措施等。 9.入量：?jiǎn)挝粸楹辽╩l），入量

46、項(xiàng)目包括：使用靜脈輸注的各種藥物、口服的各種食物和飲料及經(jīng)鼻胃管、腸管輸注的養(yǎng)液等。,護(hù)理文書書寫要求 ——護(hù)理記錄單,10、出量：?jiǎn)挝粸楹辽╩l），出量項(xiàng)目包括患者的排泄（小便、大便）量、嘔吐量、咯血量、痰量、胃腸減壓液量、胸腹腔抽出液量及各種引流量等，需要時(shí)，寫明顏色、性狀，出入液量的記錄應(yīng)當(dāng)每24小時(shí)由夜班護(hù)士于次日7時(shí)總結(jié)1次，并將總量記錄在體溫單上前1日相應(yīng)的欄目中。

47、,護(hù)理文書書寫要求 ——護(hù)理記錄單,11.空格欄：根據(jù)?？魄闆r和病情需要填寫觀察內(nèi)容，如“患肢血運(yùn)”、“皮膚鞏膜”、“疼痛”等，如觀察內(nèi)容均正常，用“√”表示；如發(fā)生異常情況或變化時(shí)，應(yīng)在相應(yīng)欄內(nèi)簡(jiǎn)明描述，如“腫脹”、“輕度黃染”、等，然后在病情欄如實(shí)描述異常情況，并記錄處理措施。,護(hù)理文書書寫要求 ——護(hù)理記錄單,不可將各種陽(yáng)性癥狀或體征直接寫

48、在空格欄眉欄中，如“患肢水腫”、“皮膚鞏膜黃染”等。如空格欄內(nèi)填寫“疼痛”，則應(yīng)填寫相應(yīng)的疼痛評(píng)分分值，并將處理措施填寫在病情欄內(nèi)。如空格欄內(nèi)填寫“手指血糖(mmol/L)”或“基礎(chǔ)代謝（ %）”時(shí)應(yīng)填寫具體數(shù)值，用阿拉伯?dāng)?shù)字表示，不需在其數(shù)字后面書寫計(jì)量單位。,護(hù)理文書書寫要求 ——護(hù)理記錄單,12.病情觀察欄：列出的觀察項(xiàng)目，特殊病情變化及處理措施等均可記錄在病情觀察欄內(nèi)，盡量簡(jiǎn)化。

49、13.因搶救急?；颊呶茨芗皶r(shí)書寫護(hù)理記錄，護(hù)士應(yīng)當(dāng)在搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，并注明補(bǔ)記的時(shí)間，補(bǔ)記時(shí)間具體到分鐘，補(bǔ)記內(nèi)容完畢后，另起一行在病情欄內(nèi)注明補(bǔ)記時(shí)間后簽全名。,護(hù)理文書書寫要求 ——入院評(píng)估單,六、入院評(píng)估單 是指患者入院后由責(zé)任護(hù)士或值班 護(hù)士書寫的第一次護(hù)理過(guò)程記錄，患者入院后由責(zé)任護(hù)士或值班護(hù)士對(duì)病人進(jìn)行評(píng)估后填寫，不得主觀臆斷。本表作為入院后制定護(hù)理

50、措施的重要依據(jù)，應(yīng)在患者入院后24小時(shí)內(nèi)完成。評(píng)估表由科室建檔，專人管理，保存期為1年，不進(jìn)入病歷檔案。,護(hù)理文書書寫要求 ——入院評(píng)估單,1.凡欄目前面有“□”，應(yīng)當(dāng)根據(jù)評(píng)估結(jié)果，在相應(yīng)“□”內(nèi)打“√”；有橫線的地方，根據(jù)評(píng)估結(jié)果填寫具體的內(nèi)容。2.年齡為實(shí)足年齡。3.門（急）診診斷：指患者在住院前，由門（急）診接診醫(yī)在住院證上填寫的門（急）診診斷。,護(hù)理文書書寫要求

51、 ——入院評(píng)估單,4.基本情況評(píng)估（1）意識(shí)狀態(tài)：“嗜睡”指持續(xù)睡眠狀態(tài)，能被語(yǔ)言或輕刺激喚醒，醒后能正確回答問(wèn)題，但很快又入睡；“模糊”程度較嗜睡深，表現(xiàn)為思維和語(yǔ)言不連貫，對(duì)時(shí)間、地點(diǎn)、人物的定向能力完全或部分障礙，可有錯(cuò)覺、幻覺、躁動(dòng)不安、譫妄或精神錯(cuò)亂；“昏睡”指熟睡狀態(tài)，不易喚醒，對(duì)強(qiáng)刺激可被喚醒，醒后答非所問(wèn)，很快進(jìn)入熟睡狀態(tài)；“昏迷”嚴(yán)重意識(shí)障礙，意識(shí)大部分或完全喪失。,護(hù)理文書書寫要求

52、 ——入院評(píng)估單,（2）體位：凡是評(píng)估為被迫體位的，需描述具體的被迫體位，如：端坐位、側(cè)臥位等；列舉項(xiàng)目以外的被迫體位填寫在其他欄內(nèi)。（3）皮膚黏膜：評(píng)估皮膚黏膜異常，除選擇正確的類別外，還應(yīng)在后面的橫線上描述具體部位、范圍、程度等；“其他”欄目可填寫手術(shù)切口、疤痕等,護(hù)理文書書寫要求 ——入院評(píng)估單,（4）飲食：凡選擇治療飲食者，需具體描述，如：高熱

53、能飲食、高蛋白飲食、低蛋白飲食、低脂肪飲食、低膽固醇飲食、低鹽飲食、無(wú)鹽低鈉飲食、高纖維素飲食、少渣飲食等。（5）過(guò)敏史：有過(guò)敏史者，應(yīng)在其后的括號(hào)內(nèi)填寫具體的藥物或食物名稱，如：青霉素、普魯卡因、魚、蝦等；“其他”欄目可填寫花粉、油漆等過(guò)敏。,護(hù)理文書書寫要求 ——入院評(píng)估單,6、跌倒風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估（1）慢性?。哼x項(xiàng)以外的需在“其他”欄內(nèi)描寫具體的疾病名稱。（2）其他：對(duì)以上評(píng)估未涉及內(nèi)容

54、的補(bǔ)充，如：眩暈、末梢感覺障礙、下肢無(wú)力、中風(fēng)病史等。,護(hù)理文書書寫要求 ——入院評(píng)估單,7、疼痛評(píng)估（1）疼痛者，應(yīng)具體描述部位及進(jìn)行疼痛程度評(píng)分。（2）疼痛程度：(0分：無(wú)痛；1～3分：輕微痛，可忍受，能正常生活、睡眠；4～6分：比較痛，輕度影響睡眠，需用止痛藥；7～9分：非常痛，影響睡眠，需用麻醉止痛劑；10分：劇痛，影響睡眠較重，伴有其他癥狀或被動(dòng)體位。),護(hù)理文書書寫要求