護理計劃的書寫

1、護理病歷書寫—如何書寫護理計劃,,,書寫護理病歷的意義,責(zé)任護士及其他全體護理人員對病人身心整體護理的全部記錄和總結(jié) 臨床教學(xué)、科研工作不可缺少的重要資料 （三級綜合醫(yī)院評審對抽檢科室有要求；2013年起南華 大學(xué)畢業(yè)生考核：整體護理考核內(nèi)容占 30%） 衡量醫(yī)院護理質(zhì)量的重要標志,相關(guān)的考評辦法（摘要）,1、抽查2個病區(qū)在架病歷各1份，根據(jù)病人實際情況制定有針對性的護理計劃。2、查看2個病區(qū)各1名責(zé)任護

2、士每日工作內(nèi)容和流程，全面掌握患者的生理、心理、社會、文化需求，根據(jù)患者的個體情況及實際需要制定有針對性的危重患者的護理計劃并實施。,案例分析,蔣先生，50歲，因“反復(fù)右上腹疼痛12年，突發(fā)右上腹疼痛伴寒戰(zhàn)高熱十余小時”急診入院。 查體：神志欠清、煩躁不安，皮膚鞏膜黃染，右上腹及劍突下壓痛，輕度肌緊張及反跳痛，Murphy(+),腹稍脹，未見胃腸型及蠕動波，腸鳴音正常。體溫39.6℃，脈搏122次/分，呼吸26次/分,血壓82/

3、60mmHg。 實驗室檢查：Hb156g/L,WBC29.8×109/L, 總膽紅素31umol/L ，直接膽紅素25.0umol/L 。病人5年前經(jīng)B超檢查證實為膽囊結(jié)石，曾行排石治療，近半年來腹痛發(fā)作頻繁，伴有寒戰(zhàn)、發(fā)熱及可疑黃疸。,提 問,1、該病人目前的主要護理診斷/問題？2、目前應(yīng)采取哪些護理措施？,護 理 病 歷 的 內(nèi) 容,（1）入院患者護理評估（2）護理計劃單（內(nèi)有護理診斷∕問題、

4、 相關(guān)因素、護理措施、評價） （3）護理記錄單，包括： 一般病人護理記錄、危重病人護理記錄 目前為止，全國尚沒有完全統(tǒng)一的書寫規(guī)范

5、 ?,如 何 寫,（1）病人患者護理評估（2）護理計劃單（內(nèi)有護理診斷∕問題、相關(guān)因素、護理措施、評價）,?,（一）入院患者護理評估,入院患者護理評估是護士對患者入院時基本信息（資料）的記錄。 步驟：收集、整理、分析資料 方法：會談、觀察、體檢、查閱病歷或檢查結(jié)果,入院

6、患者護理評估表內(nèi)容,是各醫(yī)療單位自行制訂的，有它相應(yīng)的要求各個不同的?？浦贫ǖ膬?nèi)容也各不相同不同的書寫主體（責(zé)任護士、實習(xí)護生）也不一樣,入院患者護理評估,入院患者護理評估書寫要求1、入院患者護理評估應(yīng)由責(zé)任護士在患者入院后 8小時(本班內(nèi))完成。2、入院患者護理評估填寫要求無漏項，評估后應(yīng)在符合項目前的方格內(nèi)打“√”3、家庭地址要具體到城鎮(zhèn)居民的街道、單元門牌號，農(nóng)村的村、組；聯(lián)系人不能寫患者本人； 入院時

7、間、通知醫(yī)生時間要具體到時、分等等。,4、有過敏史者，應(yīng)詳細填寫過敏的藥物或食物名稱及過敏反應(yīng)的癥狀。 5、有既往病史者，應(yīng)寫明過去所患疾病的醫(yī)療診斷。 6、飲食異常者，應(yīng)注明吞咽困難、咀嚼困難、管飼等。有特殊嗜好者應(yīng)注明，如煙、酒、喜酸、喜辣等。 7、睡眠使用藥物時，應(yīng)詳細寫明藥名、劑量。,入院患者護理評估書寫要求,8、安置各種引流管者，應(yīng)注明管道名稱、部位、通暢情況及引流量。9、皮膚有破損或壓瘡時，應(yīng)注明壓瘡分期、部位、面積

8、大小和深度，詳細情況記入護理記錄單。10、視力、聽力有障礙應(yīng)具體描述。11、專科護理情況、特殊需求等，應(yīng)加以具 體描述。,入院患者護理評估書寫要求,入院患者護理評估書寫要求,12、特殊檢查、檢驗結(jié)果（包括入院時隨機血糖）13、其它：如醫(yī)療費用的種類、情緒（與配套的其 它評估表上要相吻合）、文化程度（學(xué)齡前兒童，不要寫文盲）14、風(fēng)險因素評估：按要求填寫三個分表，其評分值寫在入院患者護理評估表上。,,注 意,資料的

9、來源要可靠，保證準確無誤。學(xué)會分析資料，如病人訴“我昨晚睡眠不好”，護士則需繼續(xù)詢查，以找出原因。住院中評估(未寫)住院中情況我們要求在護理記錄、護理診斷中體現(xiàn)出來但如果病人轉(zhuǎn)科則需要重新進行評估,(二) 護理診斷,定義： 是由于個人、家庭、社區(qū)對現(xiàn)存的或潛在的健康問題或生命過程的反應(yīng)的一種臨床判斷，是護士為達到預(yù)期效果選擇護理措施的基礎(chǔ)，這些預(yù)期結(jié)果是應(yīng)由護士負責(zé)的。,護理診斷的組成,包括護理診斷的名稱、定

10、義、 診斷依據(jù)、相關(guān)因素,,（1）名稱：現(xiàn)存的：體溫過高、疼痛、恐懼有潛在危險的：有皮膚完整受損的危險 常用健康的：潛在的精神健康增強，執(zhí)行治療方案有效 少用1994年才被認可,,（2）定義：是對護理診斷的一種清晰、準確的描述，并以此與其他護理診斷相區(qū)別。 如壓力性尿失禁、反射性尿失禁,,（3）診斷依據(jù)：必要依據(jù)：10

11、0％ 如高熱，T≥39℃主要依據(jù)： 80％～100％次要依據(jù)： 50％～79％,,（4）相關(guān)因素: 是指促進護理診斷成立和維持的原因或環(huán)境,可以來自不同的方面:疾病方面:如“體液過多”的相關(guān)因素可能是右心衰竭.與治療有關(guān):如行氣管插管上呼吸機的病人可以出現(xiàn)的語言溝通問題.心理方面:如“活動無耐力”可以因病后病人處于較嚴重的抑郁狀態(tài)而導(dǎo)致.,,一個護理診斷的相關(guān)因素可以涉及多個方面. 如“睡 眠型態(tài)紊亂”

12、的相關(guān)因素可以是 ①手術(shù)傷口疼痛引起 ②焦慮引起 ③因連續(xù)24小時輸液引起 ④住院環(huán)境改變或環(huán)境嘈雜引起 ⑤在兒童還可以是獨自睡覺怕黑引起……總之，一個護理診斷可以有很多相關(guān)因素，確定相關(guān)因素是為護理措施的制訂提供依據(jù)。,護理診斷的陳述方式,三部分陳述 二部分陳述 一部分陳述 特殊護理診斷—合作性問題的陳述方式 “知識缺乏”的護理診斷,,(1)三

13、部分陳述。即PES公式P 問題 （problem） 即護理診斷名稱E 病因 （etiology） 即相關(guān)因素S 癥狀和體征（symptoms and signs）如焦慮：自訴感到擔(dān)心、不能放松、注意力不集中、食欲下降：與即將接受某手術(shù)有關(guān)。,如焦慮：與即將接受某手術(shù)有關(guān),,（2）二部分陳述。 即PE公式，用于潛在的健康問題。 如有皮膚完整性受損的危險：與長期臥床有關(guān)。（3）一部分陳述。 即P公式，用

14、于健康的護理診斷，臨床罕見。,（4）特殊護理診斷—合作性問題的陳述方式,合作性問題是需要護士進行監(jiān)測以及時發(fā)現(xiàn)其發(fā)生和情況變化的生理并發(fā)癥，是要護士運用醫(yī)囑和護理措施共同處理以減少并發(fā)癥發(fā)生的問題。合作性問題是指那些護士不能預(yù)防和獨立處理的并發(fā)癥。嚴格地講，合作性問題不屬于護理診斷。,,合作性問題的陳述方式有其固定的格式 如潛在并發(fā)癥：出血 潛在并發(fā)癥：心律失常

15、 潛在并發(fā)癥： 壓瘡 ×,,其中術(shù)后傷口出血主要與術(shù)中傷口結(jié)扎縫合不良有關(guān)。護理措施無法預(yù)防其發(fā)生，護士的主要作用是嚴密觀察傷口是否有出血發(fā)生；急性廣泛心梗者在發(fā)病24小時內(nèi)最易出現(xiàn)較為嚴重的心律失常，護理無法預(yù)防，只能通過連續(xù)心電監(jiān)測及時發(fā)現(xiàn)嚴重心律失常的發(fā)生，并及早與醫(yī)生配合處理。,,（5）“知識缺乏”這個護理診斷在陳述上有其特殊之處其陳述方式是：“知識缺乏：缺乏……方面的知識”。如知識缺乏：缺乏母乳喂養(yǎng)方

16、面的知識； 知識缺乏：缺乏骨折后功能鍛煉的知識。 ×知識缺乏：缺乏冠心病的知識 ×知識缺乏：與預(yù)防壓瘡的知識不足有關(guān),護理診斷的注意事項,（1）護理診斷的名稱應(yīng)盡量使用NANDA認可的護理診斷名稱。 有些特殊情況確實無法用現(xiàn)有的護理診斷涵蓋的，允許以護理問題的形式提出，可與帶教老師探討達成共識。（2）相關(guān)因素這部分的陳述，應(yīng)使用“與…相關(guān)”的方式。,,（3）為每一個護理診斷找出明確的相關(guān)

17、因素非常重要，只有找出正確的相關(guān)因素，才能選擇有效的護理措施。如清理呼吸道無效：與術(shù)后傷口疼痛有關(guān);或是與痰液凝結(jié)有關(guān)。（4）列出護理診斷時應(yīng)有整體護理概念，應(yīng)包括病人生理、心理、社會各方面的，而不僅僅是生理方面的。,,（5）避免使用可能引起法律糾紛的語句，如： ×皮膚完整性受損：與護士未及時給病人翻身有關(guān) ×有受傷的危險：與護士未給病人加床欄有關(guān)（6）避免一些主觀臆斷，如 ×

18、;衛(wèi)生不良：與懶惰有關(guān) ×社交障礙：與缺乏道德有關(guān),(三) 計 劃,（1）護理診斷的排序。 首優(yōu)、中優(yōu)、次優(yōu)。 （2）制定目標：長期目標、短期目標 這個目標的主語一定是病人，是可測量、 可評價的，是可以通過護理措施達到的。,(四) 制定護理措施,有三類護理措施：（1）來自于醫(yī)囑的----依賴性護理措施（2）與其他健康保健人員相互合作的----相互依賴的護理措施

19、（3）不依賴醫(yī)生的醫(yī)囑,護士能夠獨立提出和采取的----獨立的護理措施,(五) 實 施,患者疾病不同時期、每天的不同時段都實施了什么措施---護理記錄單上體現(xiàn)。（原來）針對該護理診斷∕問題的護理措施要求在住院病人護理計劃單上體現(xiàn)。（現(xiàn)在新要求）,(六) 評 價,目標完全實現(xiàn) (問題得到解決) ---R (resolve)目標部分實現(xiàn) (問題得到改善) ---I (impro

20、ve)目標未實現(xiàn) (問題仍然存在) ---E (exist),(七) 重審護理計劃,護理計劃不是一成不變的，需根據(jù)病人情況的變化做出相應(yīng)的調(diào)整。（1）停止：對已解決的問題，其相應(yīng)的護理措施也同時停止。（2）修定：通過對目標部分實現(xiàn)和未實現(xiàn)的原因進行分析。找出癥結(jié)所在，然后對護理診斷、目標、措施中不適當(dāng)?shù)牡胤郊右孕薷摹?,（3）排除：原來認為存在的問題，若經(jīng)過分析或?qū)嵺`驗證不存在，則應(yīng)予以取消。（4）增

21、加：評價本身也是一個再評估過程，所得到的資料若表明病人出現(xiàn)了新的護理診斷，應(yīng)將這一診斷及其目標和措施加入到護理計劃中。,書寫護理病歷的基本要求,（1）內(nèi)容要全面真實 全面準確地收集資料，不以主觀臆斷代替真實而客觀的評估，護理病歷應(yīng)真實、客觀地反映病人的健康狀況，所采取的護理措施等。（2）書寫要規(guī)范，不能缺項,,（3）書寫用語應(yīng)使用規(guī)范的醫(yī)學(xué)詞匯、術(shù)語及縮寫。語句通順、字跡清晰，不能任意涂改或粘貼。（4）每次記錄都必須

22、注明日期，時間，并簽全名。,案例分析,蔣先生，50歲，因“反復(fù)右上腹疼痛12年，突發(fā)右上腹疼痛伴寒戰(zhàn)高熱十余小時”急診入院。 查體：神志欠清、煩躁不安，皮膚鞏膜黃染，右上腹及劍突下壓痛，輕度肌緊張及反跳痛，Murphy(+),腹稍脹，未見胃腸型及蠕動波，腸鳴音正常。體溫39.6℃，脈搏122次/分，呼吸26次/分,血壓82/60mmHg。 實驗室檢查：Hb156g/L,WBC29.8×109/L, 總膽紅素31u

23、mol/L ，直接膽紅素25.0umol/L 。病人5年前經(jīng)B超檢查證實為膽囊結(jié)石，曾行排石治療，近半年來腹痛發(fā)作頻繁，伴有寒戰(zhàn)、發(fā)熱及可疑黃疸。 診斷：急性梗阻性化膿性膽管炎,,出院指導(dǎo),出院指導(dǎo)是指在患者出院前夕所給予的指導(dǎo)和訓(xùn)練是住院護理計劃的繼續(xù)有助于病人從醫(yī)院環(huán)境過渡到家庭環(huán)境，使病人獲得自理能力，鞏固療效，提高健康水平,出院指導(dǎo),原則：根據(jù)病人的疾病特點、個性特征、文化程度、社會地位、經(jīng)濟條件做到重點突出，通俗易

24、懂，因人施導(dǎo)，達到個體化要求內(nèi)容：針對患者身心現(xiàn)狀與對疾病的認識程度，提出出院后在飲食、用藥、休息、功能鍛煉、衛(wèi)生保健、定期復(fù)查等方面的注意事項 ------（交給病人一份）,小 結(jié),護理病歷書寫包括三個方面：1、入院患者護理評估2、住院病人護理計劃單（內(nèi)有護理診斷∕護理問題、護理措施、評價）： 按護理部制定的標準模板形式記錄，