如何正確書寫護(hù)理副本

1、如何正確書寫護(hù)理文書,霍邱二院護(hù)理部,,一、概述二、意義三、基本要求四、護(hù)理電子病歷使用安全五、具體要求 （一）體溫單﹙生命體征觀察單﹚ （二）醫(yī)囑單 （三）評估單 （四）護(hù)理記錄單 （五）健康教育單,一. 護(hù)理文書是護(hù)士對病人的病情變化，治療情況和所采取的護(hù)理措施等護(hù)理工作的全面記錄。 二. 護(hù)理文書書寫意義 1.是病人診斷 、搶救、治療、康復(fù)的重要依據(jù)。 2.是醫(yī)療文書的重要組成部分。

2、 3.是護(hù)患糾紛判定法律責(zé)任的重要佐證. 4.是護(hù)理質(zhì)量的重要內(nèi)容。 5.是護(hù)理教研的重要資料。,,三. 基本要求1. 護(hù)理文件書寫應(yīng)當(dāng)客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整、規(guī)范。護(hù)理文書應(yīng)當(dāng)使用中文、通用的外文縮寫。2、護(hù)理文書書寫應(yīng)當(dāng)規(guī)范使用醫(yī)學(xué)術(shù)語，字體、型號統(tǒng)一，表述準(zhǔn)確，語句通順，標(biāo)點(diǎn)正確。3. 護(hù)理文件書寫應(yīng)當(dāng)使用藍(lán)黑筆，記錄者須簽全名。實(shí)習(xí)、進(jìn)修與未取得執(zhí)業(yè)資格的護(hù)士書寫的護(hù)理文件，應(yīng)當(dāng)經(jīng)過本醫(yī)療機(jī)

3、構(gòu)指定的合法護(hù)士即時(shí)審閱，其修改意見及簽名用紅筆書寫，簽于書寫者的左側(cè)。,4. 護(hù)理文件書寫應(yīng)當(dāng)文字工整，字跡清晰，表述準(zhǔn)確，標(biāo)點(diǎn)符號應(yīng)用正確。5. 書寫過程中出現(xiàn)錯字時(shí)，能修改的及時(shí)修改，對已打印出的應(yīng)當(dāng)用雙橫線畫在錯字上（記錄者本人用藍(lán)黑筆畫雙橫線，修改者用紅色筆畫雙橫線），然后更正，保留原記錄清楚、可辨，并注明修改日期、時(shí)間、修改人簽名，不得采取刮、粘、涂、貼等方法掩蓋或抹去原來的字跡。,,6．因搶救危重病人未能及時(shí)書寫記錄時(shí)，

4、當(dāng)班護(hù)士應(yīng)在搶救后6小時(shí)內(nèi)及時(shí)據(jù)時(shí)補(bǔ)記，并注明搶救完成時(shí)間和補(bǔ)計(jì)時(shí)間。7.文件書寫一律使用阿拉伯?dāng)?shù)字書寫日期和時(shí)間，采用24小時(shí)制記錄，具體到分鐘。8、護(hù)理文書一律使用A4紙張打印，打印清晰。,四、護(hù)理電子病歷使用安全1、護(hù)理人員必須保管并及時(shí)更新自己的電腦操作密碼2、護(hù)士須經(jīng)過培訓(xùn)方可從事護(hù)理電子病歷錄入3、錄入護(hù)理電子病歷必須使用本人的工號和密碼登錄4、體溫單、護(hù)理記錄單等護(hù)理文書曼也打印5、如遇患者需復(fù)印病歷，必須

5、經(jīng)科主任同意，護(hù)士長或責(zé)任護(hù)士審核簽名后才可復(fù)印。已經(jīng)復(fù)印的護(hù)理記錄內(nèi)容不可再做任何電子修改。對仍在使用狀態(tài)的護(hù)理記錄，可以續(xù)寫。6、護(hù)理電子病歷增設(shè)護(hù)士長的修改權(quán)限，護(hù)士長保管好本人工號密碼，避免泄露。,-,（一）體溫單﹙生命體征觀察單﹚-用于記錄住院病人T、P、R、BP及各種相關(guān)數(shù)據(jù)，為醫(yī)療護(hù)理提供病人最基本的信息。各醫(yī)院可選擇其中之一。 1. 體溫單為表格式，內(nèi)容包括：楣欄各項(xiàng)及患者住院周數(shù)、入院日期、住院日數(shù)、手術(shù)后日數(shù)、體

6、溫、脈搏、呼吸、血壓、大便次數(shù)、出入液量、體重、藥物過敏記錄等。2. 用藍(lán)黑筆填寫楣欄中的姓名、入院日期、科別、床號、住院號、住院日期和住院天數(shù)。住院日期首頁第一天及跨年度第一天需寫年、月、日。每頁體溫單的第一天及跨月份的第一天需寫月、日，其余只填日。,五、具體要求,,用紅筆填寫手術(shù)（分娩）后天數(shù)，以手術(shù)（分娩）次日為手術(shù)后第1天，依次填寫直至14天為止。若在第一次手術(shù)后的14天內(nèi)再行第二次手術(shù)，則在第一次手術(shù)日數(shù)的后面畫一斜線，再填

7、寫“Ⅱ”。例如，術(shù)后日數(shù)： 1  2  3  4  5／Ⅱ  6／l  7／2  8／3  9／4(用紅筆)，更換體溫單時(shí)只寫第二次手術(shù)日期。產(chǎn)后天數(shù)連續(xù)書寫14天。 3. 40～42℃之間記錄：用紅筆縱行填寫患者入院、轉(zhuǎn)入、手術(shù)、分娩、出院、死亡等。轉(zhuǎn)科由轉(zhuǎn)入科室填寫，轉(zhuǎn)科或搬床后，須在科別、床號,,等欄后面填寫新的科室和床號，并用括號表示。入院、死

8、亡記錄時(shí)間要精確到分鐘。如入院于15時(shí)28分，死亡于9時(shí)13分    4. 新入院患者每天測量體溫、脈搏、呼吸2次(7：00，15：00)，連續(xù)3天，體溫正常的患者每天測量體溫、脈搏、呼吸1次(15：00)。體溫達(dá)到37.5℃及以上者、大手術(shù)、病?；颊呙咳諟y體溫、脈搏、呼吸3次(7：00，15：00 ， 19：00)；體溫達(dá)到38.5℃及以上者，每4小時(shí)測體溫、脈搏、呼吸1次（至少每日5次，若23：00體

9、溫在38.5℃,,以下，3：00可以不測），至體溫降至38.5℃以下連續(xù)3天者每日測體溫、脈搏、呼吸3次，恢復(fù)正常3天后改為每日1次。體溫達(dá)到38.5℃及以上者須遵醫(yī)囑行物理或藥物降溫,處理措施書寫在護(hù)理記錄單上。   5. 體溫、脈搏、呼吸、血壓、疼痛圖的繪制： （1）體溫曲線的繪制：    ①用藍(lán)筆將所測體溫繪于體溫單上。口溫用“●”表示，腋溫用“×”表示，肛溫用“O

10、”表示，兩次體溫之間用藍(lán)線相連。 ②物理降溫或藥物降溫半小時(shí)后，所測的體溫,,畫在物理降溫前的同一縱格內(nèi)，以紅“O”表示，并用紅虛線相連，下一次體溫應(yīng)與降溫前體溫相連。降溫后，若體溫不降或上升者，可不繪制降溫體溫，在護(hù)理記錄中作相應(yīng)的記錄。    ③體溫不升，低于35℃者，在35℃處用藍(lán)筆寫 “不升”。    ④患者由于診療活動而外出、拒測等原因未測體溫時(shí)，在34

11、℃線以下相應(yīng)時(shí)間欄內(nèi)用藍(lán)黑墨水筆縱向填寫“外出”、“拒測”等字樣，前后兩次體溫曲線斷開不相連，每天最多寫2次外出(7：00，15：00）。臨時(shí)外出回病房后一定要補(bǔ)測。,,（2）脈搏、心率曲線的繪制： ①脈搏用紅“●”表示，兩次脈搏之間用紅線相連。  ②如脈搏與體溫重疊，則先畫體溫，再將脈搏用紅圈畫于其外。   ③脈搏短絀的患者，其心率用紅“O”表示，兩次心率之間也用紅直線相連，在心率與

12、脈搏曲線之間用紅斜線填滿。   ④使用心臟起搏器的患者，心率應(yīng)以“H”外加圓圈表示，相鄰心率用紅線相連。（3）呼吸曲線的繪制：   ①呼吸用藍(lán)“O”表示，兩次呼吸之間用藍(lán)直線相連。,,②使用呼吸機(jī)的患者，呼吸應(yīng)以“R”外加圓圈表示，相鄰兩次呼吸用藍(lán)線相連。 ③如呼吸與體溫重疊，則先畫體溫，再將呼吸用藍(lán)圈畫于其外。 （4）血壓曲線的繪制 收縮壓“∧”，舒張壓“Ⅴ”

13、標(biāo)示，兩次血壓之間用藍(lán)線相連。 （5）疼痛曲線的繪制 疼痛是自我感覺，是一種復(fù)雜的生理心理活動，是臨床上最常見的癥狀之一。,,世界衛(wèi)生組織（WHO）將疼痛劃分成以下5種程 度： 1.0度：不痛； 2.Ⅰ度：輕度痛，可不用藥的間歇痛； 3.Ⅱ度：中度痛，影響休息的持續(xù)痛，需用止痛 藥； 4.Ⅲ度：重度痛，非用藥不能緩解的持續(xù)痛； 5

14、.Ⅳ度：嚴(yán)重痛，持續(xù)的痛伴血壓、脈搏等的變化。 目前疼痛的評估方法,⑴,,1、視覺模擬評分法(VAS)：也稱直觀類比標(biāo)度法，有線性圖和臉譜圖兩類，是最常用的疼痛評估工具。國內(nèi)臨床上通常采用中華醫(yī)學(xué)會疼痛醫(yī)學(xué)會監(jiān)制的VAS卡，是一線形圖，分為10個等級,數(shù)字越大,表示疼痛強(qiáng)度越大，疼痛評估時(shí)用直尺量出疼痛強(qiáng)度數(shù)值即為疼痛強(qiáng)度評分；另一類是臉譜圖,以VAS標(biāo)尺為基礎(chǔ),在標(biāo)尺旁邊標(biāo)有易于小兒理解的笑或哭的臉譜，主要適合用于7歲以上

15、、意識正常的小兒的各種性質(zhì)疼痛的評估。術(shù)前向病人解釋疼痛發(fā)生機(jī)制、表述方法和使用方法, 告訴病人準(zhǔn)確地評估自己的疼痛是幫助醫(yī)務(wù)人員了,,解其疼痛的程度的關(guān)鍵,并采取相應(yīng)措施以消除或減輕疼痛，以求得患者的配合。該評估方法可以較為準(zhǔn)確地掌握疼痛的程度,利于評估控制疼痛的效果。 2、數(shù)字疼痛分級法（NRS）：此法是由0到10共11個數(shù)字組成，病人用0至10這11個數(shù)字描述疼痛強(qiáng)度,數(shù)字越大疼痛程度越來越嚴(yán)重，此法類似于VAS法。NRS

16、具有較高信度與效度,易于記錄,適用于文化程度相對較高的患者。曾有報(bào)道,文化程度高者在各種疼痛評估工具中傾向于選擇NRS,高中以上文化程度50%選擇NRS。但NRS的刻度,,較為抽象,在臨床工作中向患者解釋NRS的使用方法比較困難,故不適合文化程度低或文盲患者。 3、 Wong-Banker面部表情量表法（FPS-R） 該方法1990年開始用于臨床評估，是用6種面部表情從微笑、悲傷至痛苦得哭泣的圖畫來表達(dá)疼痛程度的,

17、是在面部表情疼痛量表(FPS)（7個面部表情）基礎(chǔ)上修訂來的。疼痛評估時(shí)要求患者選擇一張最能表達(dá)其疼痛的臉譜。此法最初用于兒童的疼痛評估，但實(shí)踐證明此法適合于任何年齡，尤其適用于3歲以上,沒有特定的文化背景或性,,別要求, 這種評估方法簡單、直觀、形象易于掌握,不需要任何附加設(shè)備，特別適用于急性疼痛者、老人、小兒、文化程度較低者、表達(dá)能力喪失者及認(rèn)知功能障礙者。有研究證明FPS-R評估法在FPS–R、NRS、VDS和VAS這四

18、種評估方法中也最適合老年人疼痛評估，是最佳評估量表。 4、主訴疼痛程度分級法（VRS）也稱5點(diǎn)口述分級評分法(VRS-5)。VRS-5是加拿大McGill疼痛調(diào)查表的一部分，是根據(jù)疼痛對生活質(zhì)量的影響程度而對疼痛的程度做出了具體的,,分級,每個分級都有對疼痛的描述,客觀地反映了患者疼痛的程度,也易于被醫(yī)務(wù)人員和患者理解。具體分為0級、1級、2級、3級、4級、5級五個等級。 5、口述疼痛程度分級評分法(VDS)此

19、法由一系列描述疼痛的形容詞組成,最輕的疼痛為0分,以后每級增加1分,所以每個形容詞都有相應(yīng)的評分。病人總的疼痛程度就是最適合該病人使用的疼痛形容詞所代表的數(shù)字。學(xué)者M(jìn)elzeak用輕度疼痛、重度疼痛、陣痛、可怕的疼痛及無法忍受的疼痛等來評估疼痛的程度。該方法的詞,,語易于理解,可隨時(shí)口頭表達(dá),溝通方便,滿足患者的心理需求,但是受主觀因素影響大，也不適合語言表達(dá)障礙的患者。疼痛曲線繪制 ①疼痛評分用“P”表示，用

20、藍(lán)筆將疼痛評分繪于體溫單上，兩次疼痛評分之間用藍(lán)線相連。 ②重度疼痛處理后（鎮(zhèn)痛藥口服1h后、皮下30分鐘后、靜 脈15分鐘后）復(fù)評的疼痛分值畫在處理前的同一縱格內(nèi)，并用藍(lán)虛線連，下一次疼痛評分與處理前疼痛評分相連。,,（6）在體溫單繪制圖（35℃）以下欄內(nèi)用 藍(lán)筆記錄大便次數(shù)、尿量、血壓等。項(xiàng)目欄 已注明計(jì)量單位名稱的，只需填數(shù)字，不必 寫單位。（7）大便次數(shù)均于下午測體溫時(shí)詢問，結(jié) 果記入當(dāng)天的大便欄內(nèi)。大便

21、失禁或人造肛 門者用“*”表示，灌腸用“E”表示；灌腸后排便 一次用“l(fā)／E”表示。導(dǎo)尿以“C”表示：,,如保留導(dǎo)尿，需記尿量以ml／C記錄。例如：24小時(shí)內(nèi)保留導(dǎo)尿共1500ml，則表示為“l(fā)500/C”。記出量時(shí)在尿量下的空格內(nèi)寫上“其它（ml）”，將除尿量外的出量數(shù)字記錄于對應(yīng)欄內(nèi)。  （8）新入院患者的首次血壓、體重常規(guī)記錄在體溫單相應(yīng)欄。醫(yī)囑每天測一次血壓，則填入上午欄，每天測二次血壓，則填入上、下午

22、欄，按醫(yī)囑要求每天測血壓三次及以上者，在護(hù)理記錄單上填寫。 （9）住院患者每周均需測量體重，記錄于當(dāng)天相應(yīng)格內(nèi)；危重患者或不能下地 活動者，應(yīng)以“臥,,床”表示。（10）藥物過敏欄：填寫過敏反應(yīng)的藥物（填寫于做過敏試驗(yàn)的相應(yīng)日期欄內(nèi)），并于每次更換體溫單時(shí)轉(zhuǎn)寫。兩種以上（含兩種）藥物過敏應(yīng)記錄“多種藥物”。住院期間發(fā)生的藥物過敏，填寫在當(dāng)日日期欄內(nèi),且做好四對照（患者一覽表、床頭信息欄、病歷夾、體溫單）,（二）醫(yī)囑單醫(yī)

23、囑是醫(yī)師根據(jù)病人和病情需要在醫(yī)療活動中為診治病人而下達(dá)的醫(yī)學(xué)指令。醫(yī)囑單分為長期醫(yī)囑單和臨時(shí)醫(yī)囑單。填寫時(shí)須注意： 1.簽名：必須工整簽全名，必須后附手寫簽名，核對者執(zhí)行雙簽。,,2.如同一病人有數(shù)條醫(yī)囑，且日期、時(shí)間相同，只須在開始行和末行寫明日期、時(shí)間和簽名，中間打雙點(diǎn)。 3.輸血需兩人交叉核對后方可執(zhí)行，核對人均應(yīng)在“執(zhí)行簽名欄” 內(nèi)簽名-雙核雙簽 4.各種藥物過敏試驗(yàn)，其結(jié)果記錄在該醫(yī)囑的末端，陽性結(jié)果用紅

24、筆記錄為“﹙＋﹚” ；陰性結(jié)果用藍(lán)黑筆記錄為“﹙﹣﹚” 。其執(zhí)行時(shí)間欄內(nèi)簽寫皮試時(shí)間，雙人簽名。 5.臨時(shí)醫(yī)囑如遇特殊原因不用，應(yīng)即刻由書寫醫(yī)師在該醫(yī)囑欄內(nèi)寫“取消” ，并簽時(shí)間及全名。,,6. 備用醫(yī)囑 ①長期備用醫(yī)囑 ﹙PRN﹚,有效時(shí)間在24小時(shí)以上，無停止一直有效。若需要使用，按長期醫(yī)囑處理。② 臨時(shí)備用醫(yī)囑 ﹙SOS﹚, 在12小時(shí)內(nèi)有效，日間的備用醫(yī)囑僅于日間有效，夜間的備用醫(yī)囑僅于夜間有效。臨時(shí)備用醫(yī)囑執(zhí)行后，按臨

25、時(shí)醫(yī)囑處理。如在規(guī)定時(shí)間內(nèi)未行，則由護(hù)士在該醫(yī)囑欄內(nèi)用紅筆寫“未用”兩字，并在執(zhí)行欄內(nèi)簽簽名。7.醫(yī)囑執(zhí)行須班班核對并簽名，每周總核對兩次。（三）評估單,,1.住院患者入院評估單：是患者入院后由責(zé)任護(hù)士書寫的第一次護(hù)理過程記錄，應(yīng)在本班內(nèi)評估完成，分為通用護(hù)理評估單（ 內(nèi)、外、骨等科使用的評估單） 、產(chǎn)科、兒科、新生兒入院護(hù)理評估單。凡是辦理入院手續(xù)的患者都要建立本單。評估如為選項(xiàng)，應(yīng)在選項(xiàng)上打“√” ，無合適選項(xiàng)用文字描述，病人不

26、需評估的劃 “／”。 2.生活自理能力﹙ADL﹚評估單：患者入院后由責(zé)任護(hù)士根據(jù)《生活自理能力評估單》評估患者運(yùn)動、自理、交流等一系列基本活動的分值。,,3.壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評估單：患者入院后由責(zé)任護(hù)士根據(jù)Braden《壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評估單》評估患者帶入的壓瘡或院內(nèi)易發(fā)生壓瘡的分值。及時(shí)填寫所有項(xiàng)目，認(rèn)真勾選壓瘡或?qū)l(fā)生壓瘡的部位及護(hù)理措施。范圍欄目填寫具體部位和范圍大小,具體到cm.,,4.管道滑脫危險(xiǎn)因素評估單：①患者入院后由責(zé)任護(hù)士根據(jù)

27、《管道滑脫危險(xiǎn)因素評估單》評估患者的分值。楣欄填寫完整。②發(fā)生管道滑脫的患者按不良事件上報(bào)。 5.跌倒／墜床風(fēng)險(xiǎn)評估單： ①患者入院后由責(zé)任護(hù)士根據(jù)Morse《跌倒／墜床風(fēng)險(xiǎn)評估單》評估患者的分值。患者入院時(shí)、轉(zhuǎn)入時(shí)、病情發(fā)生變化時(shí)都要進(jìn)行評估。,,②兒童根據(jù)《兒童跌倒／墜床風(fēng)險(xiǎn)評估單》評估。（四）護(hù)理記錄單 1.住院患者護(hù)理記錄單：包括內(nèi)科、外科、產(chǎn)科、兒科住院患者護(hù)理記錄單。書寫時(shí)需注意： ①書寫格式：左對齊記錄書寫

28、日期、時(shí)間，另起一行，空兩格書寫記錄內(nèi)容，記錄完畢，另起一行記錄者簽名，右對齊。頁碼從第一頁開始編制。 ②記錄要求：特殊檢查、治療、用藥、手術(shù)等前后應(yīng)即時(shí)記錄。大手術(shù)患者每班至少記錄一次,,直至72小時(shí)。病情有變化隨時(shí)記錄。一般手術(shù)患者于24小時(shí)內(nèi)每班至少記錄一次?；颊卟∏槠椒€(wěn)后按護(hù)理級別記錄，一級護(hù)理患者每天至少記錄一次，二級護(hù)理患者每3天至少記錄一次，三級護(hù)理患者每周至少記錄一次。 2.危重患者護(hù)理記錄單 ①使用對

29、象：護(hù)理級別為特級護(hù)理的患者須記錄危重患者護(hù)理記錄單，一級護(hù)理中的病重患者亦須記錄。 ②記錄要求：患者病情有變化隨時(shí)記錄。病?；颊呙堪嘀辽儆涗浺淮危丶壸o(hù)理的患者每小時(shí)至少記錄一次。病危患者應(yīng)每日統(tǒng)計(jì)出入量。,,危重病人病情穩(wěn)定醫(yī)囑停病危，改用住院患者護(hù)理記錄單，頁碼接上續(xù)編，并在護(hù)理記錄結(jié)束時(shí)注明“下接住院患者護(hù)理記錄單”字樣。3.手術(shù)護(hù)理記錄單 ①圍手術(shù)期護(hù)理記錄單：擇期手術(shù)患者術(shù)前評估由責(zé)任護(hù)士在手術(shù)前24小時(shí)內(nèi)完成

30、，急診手術(shù)患者術(shù)前評估在手術(shù)前1小時(shí)內(nèi)完成，特殊情況除外。在評估中出現(xiàn)可能影響手術(shù)安全的情況時(shí)，護(hù)士應(yīng)向主管醫(yī)生報(bào)告并協(xié)同進(jìn)行相應(yīng)處理。 ②手術(shù)安全核查表：由醫(yī)生、麻醉師、巡回護(hù)士三方核對并簽名。,,③手術(shù)護(hù)理記錄單：由手術(shù)室護(hù)士、病房護(hù)士、麻醉復(fù)蘇室護(hù)士共同書寫。主要包括： □病區(qū)護(hù)士與手術(shù)室護(hù)士術(shù)前交接記錄 □手術(shù)病人術(shù)前入室核對評估 □手術(shù)用物評估 □術(shù)中護(hù)理 □巡回護(hù)士交接班內(nèi)容 □術(shù)中

31、物品清點(diǎn) □術(shù)后記錄 □與復(fù)蘇室護(hù)士或病區(qū)護(hù)士含﹙ICU﹚交接記錄,,,,4.特殊護(hù)理記錄單﹙急診、危重、一般病人轉(zhuǎn)運(yùn)交接單﹚-由搶救室護(hù)士和/科室或科室與科室轉(zhuǎn)運(yùn)護(hù)士填寫轉(zhuǎn)運(yùn)交接單，對照資料欄如實(shí)填寫后雙方確認(rèn)簽名。 （五）健康教育單 1.內(nèi)科健康教育單 2.外科健康教育單 3.產(chǎn)科健康教育單 4.兒科健康教育單,,（六）建立并需歸檔的護(hù)理文書 1.體溫單 2