護(hù)理記錄書寫指南

1、,護(hù)理記錄書寫指南,重 點(diǎn) 提 示,記錄原則：寫你所做的，做你所寫的，記患者陳述的，寫你觀察到的：書寫原則：準(zhǔn)確、完整、簡(jiǎn)短扼要、字跡清楚、符合格式；記錄重點(diǎn)：能反映病情變化與治療護(hù)理過程，能反映護(hù)理人員準(zhǔn)確、及時(shí)執(zhí)行醫(yī)囑過程。,何謂客觀資料、何謂主觀資料？,客觀資料：是患者存在的與疾病相關(guān)的主訴、癥狀、體征、病史、輔助檢查、醫(yī)囑、知情同意書等資料。主觀資料：是醫(yī)護(hù)人員對(duì)患者病情發(fā)展、治療過程的觀

2、察、分析、討論，提出的評(píng)價(jià)和判斷。,何謂客觀記錄、何謂主觀記錄？,客觀記錄：對(duì)患者存在的與疾病相關(guān)的主訴、癥狀、生命體征的實(shí)際狀況及數(shù)據(jù)的記錄。主觀記錄：記錄者對(duì)觀察到的患者有關(guān)資料、信息，綜合分析、判斷得出的結(jié)論性描述。,書寫記錄的思維模式,以整體護(hù)理為思維模式，運(yùn)用護(hù)理程序，以患者為中心，即護(hù)理觀察評(píng)估，確定護(hù)理問題，執(zhí)行采取治療護(hù)理措施，觀察評(píng)價(jià)效果。,護(hù)理記錄中的整體思維意識(shí),書寫記錄時(shí)，要有整體思維意識(shí)，即不止觀察本?？频摹?/p>

3、局部的，要對(duì)患者有全面觀察分析。例：1、意識(shí)障礙病人：除記錄瞳孔、意識(shí)的變化，還應(yīng)記錄皮膚、睡眠、口腔的觀察和護(hù)理措施。2、術(shù)后病人：除常規(guī)觀察生命體征、刀口敷料情況外，還應(yīng)觀察記錄睡眠、疼痛等情況。,護(hù)理記錄書寫的重點(diǎn),護(hù)理行為應(yīng)是記錄的重點(diǎn)，即護(hù)理措施、護(hù)理觀察、護(hù)患溝通、健康指導(dǎo)、執(zhí)行醫(yī)囑，但不應(yīng)將執(zhí)行醫(yī)囑做核心內(nèi)容記錄，特別是長(zhǎng)期給藥患者應(yīng)體現(xiàn)人文觀念。,護(hù)理記錄中必須記錄的內(nèi)容：,使用護(hù)理方法后，仍不能解除的癥狀；各種疾

4、病初期癥狀、征象及合并癥的先兆；各器官功能出現(xiàn)障礙的癥狀與征象；經(jīng)治療護(hù)理后，改善活惡化的癥狀與征象；情緒特別不穩(wěn)定；意外事件的發(fā)生經(jīng)過，如：病人由床上跌落、跳樓自殺等；病人請(qǐng)假外出的時(shí)間、返回病房的時(shí)間及當(dāng)時(shí)的病情與情境。,護(hù)理記錄中應(yīng)反映哪些問題？,能反映出患者病情變化與治療護(hù)理過程；能反映護(hù)理人員病情觀察的客觀資料；反映針對(duì)病情、患者狀況、采取修正護(hù)理措施的過程；能反映護(hù)理人員準(zhǔn)確、及時(shí)執(zhí)行醫(yī)囑的過程；能反映出實(shí)

5、施的醫(yī)療、護(hù)理措施的效果。,病情觀察的內(nèi)容,患者或家屬主訴的患者的不適感覺；觀察到、檢查到的患者的病情變化；各種疾病的初期癥狀、合并癥；各器官各器官功能障礙的癥狀。,護(hù)理記錄不應(yīng)包括的內(nèi)容,不包括對(duì)病情、藥物療效、醫(yī)療效果的主觀判斷；觀察項(xiàng)目有疑問的記錄(如有疑問時(shí)，以管床醫(yī)師判斷為準(zhǔn)；須連續(xù)觀察的護(hù)理項(xiàng)目，如無(wú)異常變化，在本班次內(nèi)階段性的記錄；不要使用“病人”或“患者”的字語(yǔ)來記錄，因這份記錄只記錄此患者，除非是患者的家屬

6、的主訴與看法，可記錄為家屬訴“患者昨晚睡眠不好”。,補(bǔ)寫記錄的要求,因搶救危重患者，未能及時(shí)書寫病歷時(shí)，有關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)在搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，并加以注明。時(shí)間具體到分鐘。記錄中遺漏了重要資料，需補(bǔ)充記錄時(shí)，在本班可記錄的第一行記錄，并書寫“補(bǔ)充記錄”字樣，記錄中要寫明事情發(fā)生的時(shí)間或執(zhí)行治療護(hù)理活動(dòng)的時(shí)間（不是做記錄的時(shí)間）。,關(guān)于一般護(hù)理記錄單,首次護(hù)理記錄應(yīng)在本班內(nèi)完成。,首次護(hù)理記錄書寫的內(nèi)容及層次,首次護(hù)理記錄書寫的內(nèi)

7、容及層次,入院時(shí)間、入院方式、診斷；主訴不適癥狀；生命體征、檢查化驗(yàn)與護(hù)理有關(guān)的陽(yáng)性指標(biāo)；護(hù)理查體獲得的陽(yáng)性體征；生活自理情況（包括異常情況或殘疾）；護(hù)理級(jí)別；醫(yī)囑飲食要求；治療、護(hù)理措施實(shí)施情況及效果；重要的告知項(xiàng)目、效果。,飲食問題如何記錄,飲食如有異常，應(yīng)記錄在患者自訴中；如為治療飲食，應(yīng)記錄給予的飲食指導(dǎo)，如為普食，則不必記錄。,心理狀況記錄否,有異常心理狀況、與病情發(fā)展相關(guān)的心理狀況應(yīng)記錄，如：情緒特別不穩(wěn)定

8、、焦慮不安、過度沮喪；客觀記錄為主，記錄應(yīng)側(cè)重患者的自訴、觀察到的異常情緒和心理反應(yīng)的表現(xiàn)，而不可做心理狀況的主觀評(píng)估和記錄。,健康教育如何記錄,對(duì)常規(guī)的宣教，可以不記錄具體內(nèi)容，只寫宣教的項(xiàng)目（科室必須備以上項(xiàng)目告知宣教的規(guī)范資料）；對(duì)有不安全因素的患者進(jìn)行的教育指導(dǎo)應(yīng)記錄；對(duì)特殊檢查、手術(shù)、特殊治療、護(hù)理措施、用藥記錄“進(jìn)行××告知”；特殊宣教項(xiàng)目需記錄宣教對(duì)象及患者或家屬對(duì)所宣教的項(xiàng)目掌握情況；特殊告

9、知項(xiàng)目需讓患者或家屬?gòu)?fù)述、演示，了解患者和家屬以掌握的情況并記錄，如不能掌握要及時(shí)與相關(guān)人員反映并記錄。,住院過程記錄包括的內(nèi)容,主訴、發(fā)生變化的生命體征；護(hù)理查體獲得的陽(yáng)性體征；針對(duì)病情變化采取的治療、護(hù)理措施及效果；重要操作的告知，健康教育項(xiàng)目、效果。,需在本班次內(nèi)完成的護(hù)理記錄,新入院患者；一級(jí)護(hù)理以上的患者；手術(shù)前一天的患者，術(shù)后第一日的患者；術(shù)中患者；有侵入性特殊檢查和治療的患者；有病情變化的患者。,住院過程中

10、護(hù)理記錄書寫的層次,針對(duì)首次記錄中患者健康教育問題的病情觀察、治療、護(hù)理措施及效果；病情變化時(shí)患者的主訴；發(fā)生變化的生命體征、護(hù)理查體獲得的陽(yáng)性體征；針對(duì)病情變化采取的治療、護(hù)理措施及效果；重要的健康教育內(nèi)容、效果。,每日均要進(jìn)行的護(hù)理觀察項(xiàng)目如何記錄,每日均要進(jìn)行的護(hù)理觀察項(xiàng)目：如首次記錄正常，以后無(wú)變化則不需描述；如首次記錄有異常情況，則需記錄，直至正?；蚍€(wěn)定，隨時(shí)變化隨時(shí)記錄。例如：對(duì)靜脈留置針穿刺部位的觀察。正常，則

11、不需記錄；異常，如皮膚紅腫、靜脈炎、敷料有滲出，則必須記錄。,時(shí)間性的護(hù)理操作應(yīng)如何記錄,時(shí)間性的護(hù)理操作如病情穩(wěn)定，可每班在交接班前總結(jié)性的書寫出護(hù)理的頻次、效果。例如：需按時(shí)翻身的患者可記錄為：日間協(xié)助患者每2小時(shí)（應(yīng)依次注明具體時(shí)間）更換體位，按摩受壓部位一次，現(xiàn)患者皮膚完整，無(wú)紅腫。引流管的護(hù)理：日間每2小時(shí)（應(yīng)依次注明具體時(shí)間）擠壓引流管一次，日間共引出血性液體50ml.。,如何記錄給藥、補(bǔ)液情況,臨時(shí)用藥應(yīng)及時(shí)記錄；

12、特殊用藥，如“地高辛0.125口服”等應(yīng)記錄，并有用藥宣教。長(zhǎng)囑靜脈給藥，在首次記錄書寫，如9：00頭孢哌酮組液體輸入，30gtt/min。10：00輸液順利結(jié)束。在連續(xù)記錄中，如用藥有改變，也應(yīng)記錄。,手術(shù)患者護(hù)理記錄的內(nèi)容,麻醉方式及術(shù)式、清醒時(shí)間、回病房后情況，如生命體征變化、傷口敷料有無(wú)滲出、輸液、引流情況、鎮(zhèn)痛藥使用情況、劑量和效果及患者自訴的感覺等。次日手術(shù)者，應(yīng)記錄術(shù)前準(zhǔn)備、用藥、睡眠情況及患者的自訴，重要的指導(dǎo)內(nèi)容

13、等。,轉(zhuǎn)出護(hù)理記錄書寫內(nèi)容及層次,患者當(dāng)時(shí)的一般情況：生命體征、護(hù)理查體獲得的陽(yáng)性體征、主訴不適等癥狀；患者正在進(jìn)行的治療、護(hù)理措施；將轉(zhuǎn)入的科室名稱。,轉(zhuǎn)入護(hù)理記錄包括的內(nèi)容,同首次護(hù)理記錄內(nèi)容。,如何書寫效果評(píng)價(jià),護(hù)理記錄中的效果評(píng)價(jià)，主要是針對(duì)患者的健康問題采取措施后的效果觀察記錄。效果評(píng)價(jià)的主要依據(jù)是應(yīng)是客觀評(píng)價(jià)，即患者的自我感覺的變化，生命體征的數(shù)據(jù)，觀察到的患者癥狀、體征的實(shí)際狀態(tài)；禁忌用主觀判斷語(yǔ)言描述治療護(hù)理效果