醫(yī)療護理記錄書寫規(guī)范

1、1包頭市九原區(qū)醫(yī)院包頭市九原區(qū)醫(yī)院醫(yī)療護理記錄書寫規(guī)范醫(yī)療護理記錄書寫規(guī)范一、一、護理記錄書寫的基本要求護理記錄書寫的基本要求1、護理記錄是護理人員在護理活動中形成的文字、符號、圖表等資料的總和。主要包括：體溫單、醫(yī)囑單、患者護理評估記錄單、危重患者護理記錄單、患者自理能力評估單、患者跌倒（墜床）危險因素評估單、患者壓瘡危險因素評估單、基礎護理評估執(zhí)行單、輸血記錄單、患者及物品交接記錄、健康宣教指導表、手術護理記錄單等。2、護理記錄書寫

2、是指護理人員通過對病人的問診、查體、病情觀察及實施醫(yī)療護理措施等醫(yī)療活動所獲得的有關資料，并進行歸納、分析、整理形成醫(yī)療活動記錄的行為。3、護理記錄書寫應做到客觀、真實、準確、及時、完整。4、護理記錄書寫應當使用黑藍色中性筆（危重患者護理記錄夜班用紅色中性筆書寫）。5、護理記錄書寫應當使用中文和醫(yī)學術語，通用的外文縮寫和無正式中文譯名的癥狀、體征、病情名稱等可以使用外文。6、護理記錄書寫應做到文字工整、字跡清晰、表述準確、語句通順、標點

3、符號正確、不得涂改。7、護理記錄應按照規(guī)定的格式和內容書寫，避免重復書寫，并由注冊護士簽全名，不許蓋印章。8、實習期或試用期的護理人員書寫的護理記錄，由注冊的帶教護士審閱合格后簽名。3間制，記錄具體時間應到分鐘。（3）手術或分娩后日數，當天為“術日”，次日為第一日，依次填寫至14日為止，用黑色字體記錄。（4）體溫單中表格橫向代表時間，每小格為四小時，時間為“2—6—10—14—18—22”，表格縱向代表溫度、脈搏。（5）體溫曲線的繪制要

4、求①腋溫用藍“”表示；肛溫用藍“○”表示；口腔溫度用藍“●”表示，相鄰兩次溫度之間自動生成，每一縱小格為0.2℃。②物理降溫后30分鐘測得的體溫，劃在物理降溫前溫度的同一縱格內，以紅圓圈表示，再以紅色虛線與降溫前的體溫相連接，下次測得的體溫與降溫前的溫度相連接。③當脈搏與體溫重疊時，顯示脈搏紅“O”包裹體溫藍“X”。④異常高溫或低溫應重測一次。⑤如體溫低于35℃，可畫在35℃，并在35℃以下注明“↓”字樣。⑥患者拒測或請假回家時，用黑色