護理記錄單書寫規(guī)范劉芳 ppt課件

1、護理記錄單的書寫規(guī)范,2010年7月,湖北省中醫(yī)院 劉芳,www.themegallery.com,,護理記錄單的書寫規(guī)范,,第一部分,護理記錄單書寫基本要求,www.themegallery.com,護理記錄單書寫的書寫規(guī)范,1、書寫規(guī)范要求 書寫應當客觀、真實、準確、及時、完整。書寫應當使用藍色、藍黑墨水或碳素墨水。 文字工整，字跡清楚，表達準確，語句通順，標點正確，不產(chǎn)生歧義或誤解，否則，難以成為有效的醫(yī)學證據(jù)。

2、,www.themegallery.com,護理記錄單書寫的書寫規(guī)范,1、書寫規(guī)范要求 使用中文和醫(yī)學術語。通用的外文縮寫和無正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文。,www.themegallery.com,護理記錄單書寫的書寫規(guī)范,1、書寫規(guī)范要求 中醫(yī)術語的使用依照有關標準．規(guī)范執(zhí)行。 書寫者必須簽全名。使用阿拉伯數(shù)字書寫日期和時間，采用24小時制。,www.themegallery.com,2、書

3、寫的時間要求：住院首次護理記錄單應當在患者住院后4小時內(nèi)由當班護士當班完成。因搶救急危患者，未能及時書寫護理記錄的，有關護理人員應當在搶救結束后6小時內(nèi)據(jù)實補記，并加以注明。,護理記錄單書寫的書寫規(guī)范,www.themegallery.com,3、書寫頻次的要求 病?；颊邞堪嘀辽儆涗?次，病情變化或根據(jù)醫(yī)囑隨時記錄。病重患者應根據(jù)醫(yī)囑或病情變化隨時記錄。,護理記錄單書寫的書寫規(guī)范,www.

4、themegallery.com,3、書寫頻次的要求 手術患者當天必須有術后護理記錄，記錄頻次或停止記錄時間應當根據(jù)病情或醫(yī)囑決定。手術護理單，手術結束后及時完成。,護理記錄單書寫的書寫規(guī)范,www.themegallery.com,4、 錯誤修改問題護理記錄的真實性常常成為法庭辯論的焦點。書寫過程中出現(xiàn)錯字時，應當用藍色、藍黑筆或碳素筆在錯字上劃雙橫線，然后在其右方書寫正確的內(nèi)容，并保持

5、原記錄清楚可辯。,護理記錄單書寫的書寫規(guī)范,www.themegallery.com,4、 錯誤修改問題不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡。上級護理人員審查、修改和補充下級護理人員書寫的護理病歷時，用藍色、藍黑筆或碳素筆在錯誤處劃雙橫線，并將正確的內(nèi)容書寫在上方，注.明修改日期并簽名，并保持原記錄清晰、可辨。,護理記錄單書寫的書寫規(guī)范,www.themegallery.com,護理記錄單書寫的書寫規(guī)范,5、 冠簽名問

6、題實習、試用期護士書寫的護理文書由經(jīng)過本醫(yī)療機構取得合法資格并注冊的護理技術人員審閱并冠簽名。進修護士應當由接受進修的醫(yī)療機構根據(jù)其勝任本專業(yè)工作的實際情況認定:①接受進修的時間至少3個月以上。②進修2周以后由病房提出申請，護理部認定。,,第二部分,護理記錄單的填寫說明,護理記錄單的填寫說明,1、護理記錄單的適用范圍告病危、病重的患者。病情發(fā)生變化、需要監(jiān)護的患者。需要觀察某項癥狀、體征或其他特殊情況的患者。,護

7、理記錄單的填寫說明,2、楣欄內(nèi)容 科別、床號、姓名、年齡、性別、住院病歷號、入院日期，用藍色、藍黑、碳素筆填寫齊全。床號若有異動，用“→”表示，如5→15 表示5床轉至15床。,護理記錄單的填寫說明,3、填寫內(nèi)容1）體溫、脈搏、呼吸、血壓等病情觀察可根據(jù)醫(yī)囑和病情的需要重點記錄某一項或幾項。2）體溫、脈搏、呼吸、血壓、血氧飽和度的記錄方式：在“T、P、R、BP、SpO2”相應的欄目內(nèi)直接填入測得數(shù)值，不需在其數(shù)字后面填寫計

8、量單位。,護理記錄單的填寫說明,3、填寫內(nèi)容3）意識：根據(jù)患者實際意識狀態(tài)選擇填寫“清楚、嗜睡、模糊、昏睡、昏迷（深昏迷、淺昏迷）、譫妄”。如使用鎮(zhèn)靜劑無法判斷意識狀態(tài)可在記錄欄記錄“鎮(zhèn)靜狀態(tài)”。4）瞳孔：瞳孔對光反射如出現(xiàn)左、右瞳孔對光反射不一致的情況，則以斜杠分隔記錄，斜杠的左上方反映左側瞳孔的反射情況，右下方反映右側瞳孔的反射情況。,護理記錄單的填寫說明,3、填寫內(nèi)容5）吸氧：單位為升／分（L／min），可根據(jù)實際情況在相

9、應欄內(nèi)填入數(shù)值，不需要填寫數(shù)據(jù)單位，并記錄吸氧方式，如鼻導管、面罩等。,護理記錄單的填寫說明,3、填寫內(nèi)容6）出入量入量：單位為毫升（ml），入量項目包括：使用靜脈輸注的各類藥物、口服的各種食物和飲料以及經(jīng)鼻胃管、腸管輸注的營養(yǎng)液等。靜脈用藥只需寫溶質(zhì)名稱。出量：單位為毫升（ml），出量項目包括：尿、便、嘔吐物、引流物等。需要時，寫明顏色、性狀。,護理記錄單的填寫說明,3、填寫內(nèi)容7）臥位：指患者所處的體位，如：左/右(側臥位)

10、、半/平(臥位)。8） 皮膚情況：根據(jù)患者皮膚出現(xiàn)的異常情況選擇填寫，如壓瘡、出血點、破損、水腫等。,護理記錄單的填寫說明,3、填寫內(nèi)容9) 管路護理：根據(jù)患者置管情況填寫，如靜脈置管、導尿管、引流管等。10) 其他：根據(jù)醫(yī)囑或者患者病情變化采取的措施均可選擇適當?shù)拇a記錄在其他欄內(nèi)。,護理記錄單的填寫說明,3、填寫內(nèi)容11）辨證施護及病情觀察：未列出的觀察項目、?？撇∏橛^察及中醫(yī)護理內(nèi)容，如飲食、生活起居、中藥的服法等

11、均可記錄在此欄內(nèi)，盡量簡化。,護理記錄單的填寫說明,3、填寫內(nèi)容12）常用護理措施代碼：（1）口腔護理（2）會陰護理（3）清潔面部（4）溫水擦?。?）氣管切開護理（A、更換內(nèi)套管B、更換紗布），（6）吸痰（7）預防壓瘡護理（8）霧化吸入（9）更換引流裝置（A一次性引流袋、B負壓盒、C負壓球、D胸腔閉式引流瓶）（10）保護性約束。例如：如果選用（5）氣管切開護理 A、更換內(nèi)套管，記錄為“（5）A”即可。,護理記錄單的填寫說明,3、

12、填寫內(nèi)容13）護理記錄中部分病情觀察內(nèi)容無異常時，用英文字母“N”表示（Normal:普通的，正常的）。14）需要觀察某項癥狀、體征、或特殊情況 ，各醫(yī)院可自行設計單一的表格進行觀察記錄，如“出入量觀察記錄”、“引流管(導管)觀察記錄”、“壓瘡觀察記錄’等。,第三部分,簡化護理記錄的指導意見,簡化護理文書的指導思想,簡化護理文書書寫，促進護士貼近患者 醫(yī)院要取消不必要的護理書寫，簡化護理文書，護士需要填寫或書寫的護理文書

13、包括：體溫單、醫(yī)囑單、病程記錄中的手術清點記錄和病危、病重患者護理記錄。醫(yī)院要使護士有更多的時間和精力為患者直接護理服務，把時間還給護士，把護士還給患者，增進護患溝通，促進護患和諧。 衛(wèi)生部關于加強醫(yī)院臨床臨床護理工作的通知 中華人民共和國衛(wèi)生部衛(wèi)醫(yī)政發(fā)【2010】7號,簡化護理文書的指導思想,2010年“優(yōu)質(zhì)護理服務示范工程”活動方案14.要取消不必要的護理文件書寫，簡化護理文書，

14、鼓勵醫(yī)院結合實際，采用表格化護理文書，臨床護士每天書寫護理文書時間原則上不超過半小時。 辦公廳關于印發(fā)《2010年“優(yōu)質(zhì)護理服務示范工程” 活動方案》工作的通知 衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)【2010】13號,簡化護理記錄的指導意見,1、非手術科室1、凡告病危者均要填寫護理記錄單，記錄頻次根據(jù)醫(yī)囑、病情變化隨時記錄，至少每班記錄一次。2、凡告病重者，根據(jù)醫(yī)囑或病情變化記錄。,簡化

15、護理記錄的指導意見,2、手術科室 手術病人當日必須記錄。記錄的頻次、記錄多長時間，應根據(jù)醫(yī)囑及病情變化要求決定。,簡化護理記錄的指導意見,3、關于記錄內(nèi)容1）三天未解大便者不用些記錄，但應在三測單上記錄，并通知醫(yī)生做相應的處理。2）對bid測量血壓的患者，可直接將血壓值記錄在體溫單血壓欄內(nèi)（上下午各一次）,簡化護理記錄的指導意見,3、關于護理記錄3）發(fā)熱的患者，若量體溫的次數(shù)小于6次，可直接畫在體溫單上；若測量體溫的

16、次數(shù)大于6次，需要書寫護理記錄。4）病情穩(wěn)定但存在壓瘡或需要進行皮膚護理的患者，只需記錄皮膚情況。,簡化護理記錄的指導意見,3、關于護理記錄5）體溫單上記錄的內(nèi)容，不用再寫護理記錄。6）各種用藥處理可不寫記錄，但要進行觀察和了解用藥的反應。,簡化護理記錄的指導意見,3、關于護理記錄7）骨穿、腹穿、胸穿、腰穿等，無特殊反應及并發(fā)癥可不記錄，有異常情況及時記錄。,簡化護理記錄的指導意見,3、關于護理記錄8）化療藥引起一般

17、的惡心、嘔吐可不寫護理記錄，嚴重者及時記錄。9）有留置尿管、各種引流管的患者，如果沒有記錄24小時尿量及出入量、引流液量的醫(yī)囑，可不進行24h的統(tǒng)計。,簡化護理記錄的指導意見,3、關于護理記錄10）心電監(jiān)護至少每班記錄一次，病情變化隨時記錄。11）生活護理內(nèi)容及醫(yī)囑上有的處理措施，可不寫記錄。（生活護理一定要落實到病人身上，醫(yī)囑要及時簽字）。,簡化護理記錄的指導意見,可寫可不寫的盡量不寫，盡可能地減少書寫時間，將護士還給病人