護(hù)理記錄書(shū)寫(xiě)注意事項(xiàng)及樣例

1、1護(hù)理記錄書(shū)寫(xiě)注意事項(xiàng)及樣例護(hù)理記錄書(shū)寫(xiě)注意事項(xiàng)及樣例護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)對(duì)象護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)對(duì)象：凡是診斷尚未明確的病人（如：腹痛查因）、高熱病人（如：高熱抽搐）、闌尾炎、腦血管意外、昏迷病人、頭部重度損傷有可能引起顱內(nèi)出息的病人、中毒病人、中重度輸液反應(yīng)等。護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)要求：護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)要求：一般病人每小時(shí)記錄“巡視病人”一次，生命體征正常的每四小時(shí)記錄一次生命體征，如有病情變化隨時(shí)記錄，危重病人使用監(jiān)護(hù)儀每小時(shí)記錄一次生命體征，有病情變化或特

2、殊情況隨時(shí)記錄。護(hù)理記錄使用24小時(shí)制，具體按新的護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)要求執(zhí)行，吸氧病人吸氧病人請(qǐng)注明吸氧方式（鼻導(dǎo)管、面罩等）、吸氧流量及單位，退熱藥、止痛藥等用后要記錄效果。何時(shí)給病人做檢查、治療病人做檢查、治療、護(hù)理等均應(yīng)寫(xiě)清楚時(shí)間，重癥病人應(yīng)有生命體征，（TPRBPSO2）如08：00TPRBPSO2，護(hù)送患者行x線拍片或B超等檢查，08：30TPRBPSO2，患者返回?fù)尵仁?，如生命體征異常或檢查科室報(bào)告危極值，應(yīng)及時(shí)向醫(yī)生匯報(bào)，同時(shí)在

3、護(hù)理記錄內(nèi)記錄“匯報(bào)醫(yī)生，囑??”護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)遇房顫房顫病人時(shí)，需同時(shí)記錄P、HR，經(jīng)處理后是否轉(zhuǎn)律（包括別的心律失常病人）都要交待處理后心律情況。頭部外傷病人：頭部外傷病人：觀察神志、瞳孔、受傷史、頭部外傷病情記錄、相關(guān)檢查、相關(guān)治療及生命體征。3名稱(chēng)、主要用藥的名稱(chēng)、目的、注意事項(xiàng)）⑥飲食⑦護(hù)理措施（護(hù)理要點(diǎn)、觀察要點(diǎn)、康復(fù)要點(diǎn)）⑧潛在危險(xiǎn)及預(yù)防措施洗胃：洗胃：洗胃的病人請(qǐng)記錄何時(shí)開(kāi)始洗胃，何時(shí)結(jié)束洗胃，如：08：00遵醫(yī)囑給予洗胃

4、，08：30洗胃結(jié)束，洗胃過(guò)程順利，共用溫開(kāi)水ml生理鹽水ml洗胃，洗出什么顏色的液體ml澄清液體ml，有無(wú)氣味，08：35遵醫(yī)囑予什么由胃管內(nèi)注入，08：37遵醫(yī)囑予拔胃管。急性腦血管意外：急性腦血管意外：主訴：左側(cè)肢體乏力17小時(shí)患者神志清楚（神清），痛苦面容，面色紅潤(rùn)，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑3mm，對(duì)光反射靈敏，口角歪斜，伸舌左偏，左側(cè)肢體乏力Ⅲ級(jí)，四肢肌張力正常，既往有高血壓病史，訴頭昏，立即雙側(cè)予鼻導(dǎo)管給氧，5升／分，建立靜脈