護理記錄書寫注意事項及樣例

1、1護理記錄書寫注意事項及樣例護理記錄書寫注意事項及樣例護理文書書寫對象護理文書書寫對象：凡是診斷尚未明確的病人（如：腹痛查因）、高熱病人（如：高熱抽搐）、闌尾炎、腦血管意外、昏迷病人、頭部重度損傷有可能引起顱內(nèi)出息的病人、中毒病人、中重度輸液反應(yīng)等。護理文書書寫要求：護理文書書寫要求：一般病人每小時記錄“巡視病人”一次，生命體征正常的每四小時記錄一次生命體征，如有病情變化隨時記錄，危重病人使用監(jiān)護儀每小時記錄一次生命體征，有病情變化或特

2、殊情況隨時記錄。護理記錄使用24小時制，具體按新的護理文書書寫要求執(zhí)行，吸氧病人吸氧病人請注明吸氧方式（鼻導管、面罩等）、吸氧流量及單位，退熱藥、止痛藥等用后要記錄效果。何時給病人做檢查、治療病人做檢查、治療、護理等均應(yīng)寫清楚時間，重癥病人應(yīng)有生命體征，（TPRBPSO2）如08：00TPRBPSO2，護送患者行x線拍片或B超等檢查，08：30TPRBPSO2，患者返回搶救室，如生命體征異常或檢查科室報告危極值，應(yīng)及時向醫(yī)生匯報，同時在

3、護理記錄內(nèi)記錄“匯報醫(yī)生，囑??”護理文書書寫遇房顫房顫病人時，需同時記錄P、HR，經(jīng)處理后是否轉(zhuǎn)律（包括別的心律失常病人）都要交待處理后心律情況。頭部外傷病人：頭部外傷病人：觀察神志、瞳孔、受傷史、頭部外傷病情記錄、相關(guān)檢查、相關(guān)治療及生命體征。3名稱、主要用藥的名稱、目的、注意事項）⑥飲食⑦護理措施（護理要點、觀察要點、康復(fù)要點）⑧潛在危險及預(yù)防措施洗胃：洗胃：洗胃的病人請記錄何時開始洗胃，何時結(jié)束洗胃，如：08：00遵醫(yī)囑給予洗胃

4、，08：30洗胃結(jié)束，洗胃過程順利，共用溫開水ml生理鹽水ml洗胃，洗出什么顏色的液體ml澄清液體ml，有無氣味，08：35遵醫(yī)囑予什么由胃管內(nèi)注入，08：37遵醫(yī)囑予拔胃管。急性腦血管意外：急性腦血管意外：主訴：左側(cè)肢體乏力17小時患者神志清楚（神清），痛苦面容，面色紅潤，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑3mm，對光反射靈敏，口角歪斜，伸舌左偏，左側(cè)肢體乏力Ⅲ級，四肢肌張力正常，既往有高血壓病史，訴頭昏，立即雙側(cè)予鼻導管給氧，5升／分，建立靜脈