護(hù)理記錄書寫幻燈片

1、新護(hù)理文書書寫,,護(hù)理記錄的作用,證明護(hù)理過程有助于護(hù)理小組有效地進(jìn)行工作銜接保護(hù)醫(yī)務(wù)工作者及病人的依據(jù)是評(píng)價(jià)護(hù)理質(zhì)量的重要參照是繼續(xù)教育及科學(xué)研究的基礎(chǔ)性資料對(duì)培養(yǎng)護(hù)士的臨床護(hù)理能力大有益處,護(hù)理文書書寫內(nèi)容及基本要求,(一）護(hù)理文書書寫的內(nèi)容,體溫單醫(yī)囑單（臨時(shí)、長(zhǎng)期）手術(shù)清點(diǎn)記錄護(hù)理記錄：一般患者護(hù)理記錄 危重患者護(hù)理記錄,（二）質(zhì)量要求,客觀真實(shí)準(zhǔn)確及時(shí)完整

2、規(guī)范,（三）書寫人員要求,正式注冊(cè)護(hù)士實(shí)習(xí)期或試用期護(hù)士應(yīng)在注冊(cè)護(hù)士 指導(dǎo)下書寫，經(jīng)審閱或修改后雙簽名進(jìn)修護(hù)士,（四）文字、板面及語(yǔ)言要求,中文和醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)，通用的外文縮寫文字工整，字跡清晰語(yǔ)言表達(dá)準(zhǔn)確，語(yǔ)句通順標(biāo)點(diǎn)符號(hào)正確,（五）用筆要求,用藍(lán)黑墨水或碳素墨水書寫建議同一醫(yī)院記錄書寫用同色筆,（六）修改方法,上級(jí)護(hù)理人員有審查、修改下級(jí)護(hù)理人員書寫護(hù)理記錄的責(zé)任。修改或補(bǔ)充時(shí)用紅色水筆，在原記錄上劃雙橫線，保持原記錄清

3、楚、可辨，并在上方注明修改日期，修改人員簽全名書寫過程中出現(xiàn)錯(cuò)字，應(yīng)用原色筆在錯(cuò)字字體上劃雙橫線或做出修改并簽名，不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡,各種護(hù)理記錄單書寫要求,,一、體溫單,體溫單 1 日期記錄,入院第一天為 年-月-日 每頁(yè)第一天為 月-日 換年

4、或月時(shí)寫明 年或月 其余只填寫日期,體溫單 2 手術(shù)后天數(shù),第一次手術(shù) 術(shù)后第一天 1 2 3…10第二、第三次手術(shù) 10日內(nèi) 后一次手術(shù)天數(shù)/前一次手術(shù)后天數(shù) 1---10/n+1+2… 10日后 1/2 2/2 3/2 …10/2,體溫單 3

5、 40-42 ℃之間記錄,40－42℃之間的相應(yīng)時(shí)間里，可用紅色水筆填寫以下相應(yīng)項(xiàng)：入院、轉(zhuǎn)入、手術(shù)、分娩、出院、機(jī)械通氣、死亡等。除手術(shù)、出院不寫具體時(shí)間外，其余均按24小時(shí)制，精確到分鐘。轉(zhuǎn)入時(shí)間由轉(zhuǎn)入科室填寫，死亡時(shí)間應(yīng)當(dāng)以“死亡于X時(shí)X分”的方式表達(dá)。,體溫單 4 體溫表示法,降溫后的體溫使用降溫標(biāo)識(shí)，用紅色虛線與高熱體溫相連降溫后半小時(shí)～1小時(shí)需測(cè)體溫若兩次均在粗黑線上可不畫線連接 因病情需要連續(xù)

6、多次測(cè)量體溫或體溫過高時(shí)，應(yīng)將體溫變化情況及時(shí)記錄在護(hù)理記錄單中,,體溫單 5 測(cè)體溫的頻率一般患者1次/日新入院患者2次/日，連續(xù)測(cè)2日術(shù)后3日內(nèi)患者3次/日37 .5℃以上的患者3次/日38 ℃以上的患者4次/日39 ℃以上患者6次/日發(fā)熱患者,體溫正常后2次/日，連續(xù)測(cè)2日10歲以下小兒2次/日，38 ℃以上每日6次,體溫單 6 脈搏、呼吸,脈搏以紅點(diǎn)表示，脈搏與體溫重疊時(shí)，先劃體溫

7、符號(hào)，再用紅色筆在體溫符號(hào)外劃“○”房顫病人畫心率，用紅圈表示，脈搏不畫呼吸用阿拉伯?dāng)?shù)字表示，如每日記錄2次以上，應(yīng)當(dāng)在相應(yīng)的欄目?jī)?nèi)上下交錯(cuò)記錄,體溫單 7 體溫單底欄,體重：新入院患者當(dāng)日應(yīng)測(cè)量體重 并記錄； 以后根據(jù)患者病情及醫(yī)囑 測(cè)量并記錄； 無法測(cè)量時(shí)在體重欄內(nèi)寫 “臥床”,體溫

8、單 8 體溫單底欄,血壓記錄： 入院日應(yīng)有血壓記錄 根據(jù)醫(yī)囑 無醫(yī)囑每周測(cè)量一次，并記錄 ≤5歲可免去常規(guī)1次/周測(cè)量 如為下肢血壓應(yīng)當(dāng)標(biāo)注。,體溫單 9 體溫單底欄,入量：根據(jù)醫(yī)囑記錄入量。應(yīng)當(dāng)將前一日24小時(shí)總?cè)肓坑涗浽谙鄳?yīng)日期欄內(nèi)，每24小時(shí)填寫1次

9、，單位：毫升（ml）。出量：根據(jù)醫(yī)囑記錄出量。應(yīng)當(dāng)將前一日24小時(shí)總出量記錄在相應(yīng)日期欄內(nèi)，每24小時(shí)填寫1次。單位：毫升（ml）。,體溫單 10 體溫單底欄,大便每天記錄一次失禁用“※”表示“人工肛門”用 “△”表示灌腸后大便次數(shù)用 n/E表示 1/E 0/E 11/E表示自行排便1次灌腸后又排便1次,體溫單 11 病人外出（拒測(cè)）,患者返回病房后（24小時(shí)內(nèi)）護(hù)士應(yīng)

10、予以補(bǔ)測(cè)、畫患者外出24小時(shí)內(nèi)未返回或拒測(cè)體溫等，應(yīng)在體溫單相應(yīng)的測(cè)溫時(shí)段做空項(xiàng)處理，并在護(hù)理記錄單上真實(shí)記錄,二、醫(yī)囑單,醫(yī)囑的種類 臨時(shí)醫(yī)囑 長(zhǎng)期醫(yī)囑,醫(yī)囑單 1,準(zhǔn)確執(zhí)行醫(yī)囑 有疑問時(shí)及時(shí)澄清 在緊急情況執(zhí)行口頭醫(yī)囑時(shí)，護(hù)士應(yīng)當(dāng)復(fù)誦一遍再執(zhí)行。搶救結(jié)束，醫(yī)生護(hù)士應(yīng)即刻據(jù)實(shí)補(bǔ)記醫(yī)囑，注明執(zhí)行時(shí)間并簽名。其它時(shí)間一律不執(zhí)行口頭醫(yī)囑。,醫(yī)囑單

11、2,準(zhǔn)確執(zhí)行醫(yī)囑 取消醫(yī)囑應(yīng)由醫(yī)師用紅筆填“取消”字樣并簽名，護(hù)士認(rèn)真核對(duì)。 書面醫(yī)囑應(yīng)經(jīng)仔細(xì)查對(duì)、確信無誤碼后方可執(zhí)行。,醫(yī)囑單 3,執(zhí)行醫(yī)囑的時(shí)限性 臨時(shí)醫(yī)囑有效時(shí)間在24小時(shí)內(nèi) 臨時(shí)醫(yī)囑應(yīng)先執(zhí)行后簽名，為實(shí)際執(zhí)行該醫(yī)囑開始時(shí)間和護(hù)士簽名 長(zhǎng)期醫(yī)囑單的執(zhí)行時(shí)間和護(hù)士簽名，為首次接到該醫(yī)囑指令、著手處理該醫(yī)囑內(nèi)容的開始時(shí)間和護(hù)士簽名。,醫(yī)囑單 4,有關(guān)醫(yī)囑簽名的一些規(guī)定對(duì)非以護(hù)士為主要操作者的各

12、種臨時(shí)醫(yī)囑護(hù)士不必簽名同法律有關(guān)的項(xiàng)目要簽名，例術(shù)前全套、乙肝三系檢驗(yàn)醫(yī)囑是否需要簽名:誰(shuí)做誰(shuí)簽名,醫(yī)囑單 5,有關(guān)醫(yī)囑簽名的一些規(guī)定輸血醫(yī)囑：須雙人核對(duì)、雙簽名重整醫(yī)囑 長(zhǎng)期醫(yī)囑不必重簽名出院帶藥醫(yī)囑 ： 只需在最后一欄及換頁(yè)最后一行中注明執(zhí)行時(shí)間、簽名術(shù)前用藥醫(yī)囑：由手術(shù)室護(hù)士簽名,醫(yī)囑單 6,有關(guān)皮試的一些規(guī)定皮試結(jié)果記錄在臨時(shí)醫(yī)囑單上 雙簽名，陽(yáng)性用紅“+”表示。無執(zhí)業(yè)證書的護(hù)士不能簽名時(shí)間要有起始

13、和結(jié)束TAT陽(yáng)性要寫“TAT脫敏注射”,,三、護(hù)理記錄單,（一）護(hù)理記錄的思維模式,以整體護(hù)理為思維模式體現(xiàn)護(hù)理程序的應(yīng)用按PIO思路書寫：P—Problem（問題） I—intervention（措施） O—outcome（結(jié)果)護(hù)士執(zhí)業(yè)和護(hù)理記錄要符合法律法規(guī)

14、要有證據(jù)意識(shí)，護(hù)理記錄是重要的書證,(二) 護(hù)理記錄的主要內(nèi)容,(二)A 護(hù)理記錄的主要內(nèi)容,患者的客觀病情:患者的主訴，護(hù)士觀察和評(píng)估到的患者身心整體情況，患者和家屬的要求，其他重要檢測(cè)數(shù)據(jù)。如果記錄的內(nèi)容是未經(jīng)修飾的患者原話，則應(yīng)加雙引號(hào)，如記錄的內(nèi)容經(jīng)過整理，則不用。,(二)B 護(hù)理記錄的主要內(nèi)容,護(hù)理措施:護(hù)士根據(jù)患者病情及醫(yī)囑對(duì)患者實(shí)施治療、給藥措施，實(shí)施基礎(chǔ)護(hù)理和?？谱o(hù)理、健康教育及安全措施等內(nèi)容。效果評(píng)價(jià):采取處理

15、措施和執(zhí)行醫(yī)囑后患者的身心整體反應(yīng)及效果，包括患者的主觀表述和護(hù)士觀察到的客觀變化 。,（三）護(hù)理記錄形式及要求,護(hù)理記錄要體現(xiàn)出動(dòng)態(tài)變化、連續(xù)的過程，以PIO方式記錄 P—Problem(問題) I—intervention（措施） O—outcome（結(jié)果）形式：采用時(shí)點(diǎn)記錄法,（四）適用范圍,護(hù)理記錄單適用于所有病重、病?；颊撸约安∏榘l(fā)生變化、需要監(jiān)護(hù)的患者（包括特級(jí)/Ⅰ級(jí)護(hù)理患者、新入院患者、有病情

16、變化的患者、有特殊治療或處理的患者、出院患者等需要護(hù)理記錄）。,(五) 記錄頻次,所有新病人均寫首次護(hù)理記錄；危重病人每1-2小時(shí)記錄1次，病情變化隨時(shí)記錄，每班接班后評(píng)估小結(jié)一次；Ⅰ級(jí)護(hù)理每日記錄1次, 病情變化隨時(shí)錄；術(shù)前1天、術(shù)后連續(xù)3天（ 局麻術(shù)后寫一天），記錄頻次根據(jù)手術(shù)類別和病情而定 Ⅱ、Ⅲ級(jí)護(hù)理病人病情變化隨時(shí)記錄。,四、各時(shí)段護(hù)理記錄書寫要求,(一) 新病人首次護(hù)理記錄,包括簡(jiǎn)要病史、過敏史、“跌倒危險(xiǎn)因子

17、評(píng)估”分值、皮膚情況（記錄分值，但對(duì)壓瘡高危病人或壓瘡病人要描述皮膚情況和措施）及需要特殊說明的情況（如特殊飲食、體位、休息、治療、護(hù)理、用藥、檢查、監(jiān)測(cè)、注意事項(xiàng)）等內(nèi)容。,(二) 手術(shù)前的護(hù)理記錄,重點(diǎn)記錄患者擬行手術(shù)名稱、病情和心理狀態(tài)，對(duì)其進(jìn)行的主要健康教育內(nèi)容等。術(shù)前如有特殊準(zhǔn)備、特殊用藥和特殊病情變化（如發(fā)熱、月經(jīng)來潮）等，也要記錄。,(三) 手術(shù)后護(hù)理記錄,重點(diǎn)記錄患者返回病房時(shí)間、麻醉方式及術(shù)式、麻醉清醒狀態(tài)、生命

18、體征、術(shù)后體位、傷口敷料情況、引流情況、傷口疼痛、患者主訴、主要用藥、飲食、皮膚完整等。,（四）轉(zhuǎn)出護(hù)理記錄內(nèi)容,患者主要病情、正在進(jìn)行的治療和實(shí)施的主要護(hù)理措施將轉(zhuǎn)入的科室名稱,（五）轉(zhuǎn)入護(hù)理記錄內(nèi)容,轉(zhuǎn)入的原因，入科后的護(hù)理評(píng)估、措施、效果評(píng)價(jià)等。,（六）死亡護(hù)理記錄內(nèi)容,如實(shí)記錄配合搶救情況及 死亡時(shí)間等 如因搶救病人而沒及時(shí)記錄，應(yīng)在搶救結(jié)束6小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記。,(七) 出院護(hù)理記錄,只需寫明出院時(shí)間及出院指導(dǎo)條

19、目即可，但特殊事項(xiàng)告知須寫清，例出院帶管、輸液、造瘺口、起搏器、 特殊藥物等,（八）手術(shù)護(hù)理記錄,雙簽名清點(diǎn)數(shù)一定要前后一致注意出室時(shí)間和病房的時(shí)間間隔要合理,五、其它相關(guān)內(nèi)容記錄要求,(一）實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果記錄,一般情況不需記錄與病情觀察護(hù)理措施密切相關(guān)的檢查結(jié)果需要記錄大便潛血＋＋血鉀3.0mmol/L血?dú)夥治鼋Y(jié)果同時(shí)要有相關(guān)的護(hù)理措施和健康指導(dǎo)內(nèi)容的記錄,（二）出入量的記錄要求A,一般患者記錄在專用出入量記錄單

20、上危重患者出入量記錄在重護(hù)單出入量欄內(nèi),（二）出入量的記錄要求B,為了保證計(jì)算的準(zhǔn)確性，應(yīng)用標(biāo)準(zhǔn)的刻度量杯計(jì)算患者的出入量液體應(yīng)該以毫升計(jì)算，流汁和水果應(yīng)記錄含水量，固體的食物應(yīng)該按水量核算表核算后進(jìn)行記錄。大便含水量30~80%，100-200ml/次，應(yīng)計(jì)大便重量和含水量。,（二）出入量的記錄要求c,液體出入總量每24小時(shí)進(jìn)行總結(jié)，為7時(shí)至次日7時(shí), 總量于晨間7時(shí)記錄結(jié)束后，用紅筆劃兩條紅線以藍(lán)（黑）水筆總結(jié)于重護(hù)單并記錄

21、在體溫單上總結(jié)時(shí)未輸入的液體如何計(jì)算？,(三）各種導(dǎo)管評(píng)估記錄要求,評(píng)估內(nèi)容：部位、留置時(shí)間、深度（根據(jù)導(dǎo)管特點(diǎn)）、固定情況、是否通暢、局部情況、護(hù)理措施（包括健康宣教）等記錄：應(yīng)按患者病情觀察要求記錄，拔除各類導(dǎo)管必須及時(shí)記錄。發(fā)生導(dǎo)管滑脫應(yīng)按相應(yīng)處理流程處理并記錄處理經(jīng)過,防止導(dǎo)管滑脫管理流程,評(píng)估導(dǎo)管,導(dǎo)管風(fēng)險(xiǎn)程度分級(jí),對(duì)病人進(jìn)行宣教,紅色標(biāo)識(shí),重點(diǎn)防范、加強(qiáng)巡視對(duì)病人進(jìn)行宣教,低危,中危,高危,,,,,,,,,,,,（四）

22、墜床/跌倒危險(xiǎn)因素評(píng)分記錄要求,入院時(shí)立即進(jìn)行評(píng)分，有高危情況，實(shí)施相關(guān)預(yù)防措施，每周評(píng)估一次，記錄于護(hù)理記錄單上評(píng)分≥4分，須向患者及家屬宣教相關(guān)預(yù)防措施，并在告知書上簽字,（五）壓瘡危險(xiǎn)因素評(píng)估記錄的要求,按壓瘡危險(xiǎn)因素Braden 評(píng)分法進(jìn)行評(píng)分入院時(shí)立即進(jìn)行評(píng)分，評(píng)分為13-18分需每周評(píng)估一次，≤9分或有帶入壓瘡，需每班；≤12分則每天病情變化時(shí)及時(shí)評(píng)估評(píng)分≤12分應(yīng)建立翻身卡，并填寫壓瘡上報(bào)單，護(hù)理部備案,（六）血壓

23、、藥物,血壓脈搏監(jiān)測(cè)：q8h體現(xiàn)在體溫單上，q6h體現(xiàn)在重癥監(jiān)測(cè)單上；特殊用藥（如血管活性藥物）、病情改變或搶救時(shí)的用藥情況需詳細(xì)記錄，便于觀察療效。 常規(guī)的長(zhǎng)期用藥體現(xiàn)在醫(yī)囑單上即可 長(zhǎng)期醫(yī)囑執(zhí)行時(shí)間簽名杜絕出現(xiàn)醫(yī)護(hù)時(shí)間倒置或同步現(xiàn)象。,（七）健康教育,可只寫一些 重要告知內(nèi)容或告知項(xiàng)目 例入院宣教+特殊注意事項(xiàng)，術(shù)前宣教+特殊注意事項(xiàng)，術(shù)后宣教+特殊注意事項(xiàng)，?？铺厥庵委?、護(hù)理、檢查、監(jiān)測(cè)事項(xiàng)等宣教。

24、 健康教育內(nèi)容按護(hù)理部2010年新出臺(tái)健康教育評(píng)估表為指引。,（八）病人外出找不到,護(hù)士當(dāng)班期間如發(fā)現(xiàn)病人外出找不到，須與家屬溝通或打電話告知值班醫(yī)生、總值班等，并在記錄中體現(xiàn)什么時(shí)間發(fā)現(xiàn)、報(bào)告誰(shuí)、什么時(shí)間返回。,（九）護(hù)理記錄中的安全提示,關(guān)于患者請(qǐng)假離院的記錄重要的告知記錄記錄中任何遺漏、不屬實(shí)、不規(guī)范都可能使本可擁有的證據(jù)喪失，導(dǎo)致處于舉證不能的困境患者病情變化與醫(yī)師溝通應(yīng)注意的問題,（十）其他補(bǔ)充要求A,高熱

25、患者采取降溫措施后，半小時(shí)后測(cè)體溫并在體溫單上繪畫，體溫單上不能反映者，在病程護(hù)理記錄上記錄轉(zhuǎn)科前記錄有缺項(xiàng)，接科者不能補(bǔ)寫，應(yīng)退回原科室書寫,（十）其他補(bǔ)充要求B,特殊用藥使用微量注射泵，重護(hù)單上應(yīng)記錄執(zhí)行時(shí)間、速度（新開醫(yī)囑、接班時(shí)間、更改劑量、停用、換組等），時(shí)間具體到分鐘輸血要求： “三步曲”：輸血開始，15分鐘，結(jié) 束，三時(shí)間段觀察記

26、錄。 輸血雙簽名，開始時(shí)記錄血袋編號(hào),（十）其他補(bǔ)充要求C,精練 概括 防止重復(fù)醫(yī)護(hù)一致具有動(dòng)態(tài)和連續(xù)性的特點(diǎn)危重護(hù)理記錄結(jié)束后的再次記錄劃“紅線”12MN后寫次日日期，24時(shí)不要寫 0：00，寫24：00，以后寫0：--,（十一）疼痛分級(jí)A,0級(jí)：無痛。 Ⅰ級(jí):(輕度疼痛)雖有疼痛感,但可以忍受,并能正常生活,睡眠不受干擾。Ⅱ級(jí)：（中度疼痛）疼痛比較明顯，不能忍受，并且要求使用鎮(zhèn)痛藥物，睡眠受干擾。,（十一）