口腔內(nèi)科醫(yī)療文件書寫

1、第二章　口腔內(nèi)科醫(yī)療文件書寫,1.掌握口腔內(nèi)科病歷基本內(nèi)容和正確書寫2.掌握牙記錄格式的符號(hào)法和FDI記錄法3.熟悉知情同意書簽署的重要性,課堂目標(biāo),問診： 1.主訴 2.現(xiàn)病史 3.既往史 4.家族史,一般檢查法,頜面部口內(nèi),,視診,探診,叩診： 1.工具 2.方法（方向） 3

2、.注意事項(xiàng)（順序、力量） 4.結(jié)果記錄,1）根尖部捫診：2）膿腫捫診法：3）唇、頰、舌觸診：雙指雙合診4）口底觸診：雙手雙合診5）淋巴結(jié)觸診：6）顳下頜關(guān)節(jié),,觸（捫）診,1.依松動(dòng)幅度分Ⅰ度松動(dòng)：松動(dòng)幅度在1mm以內(nèi)。Ⅱ度松動(dòng)：松動(dòng)幅度為1-2mmⅢ度松動(dòng)：松動(dòng)幅度大于2mm2.依松動(dòng)方向分Ⅰ度松動(dòng)：唇（頰）舌向松動(dòng)Ⅱ度松動(dòng)：唇（頰）舌向松動(dòng)，伴近遠(yuǎn)中向松動(dòng)Ⅲ度松動(dòng)：唇（頰）舌向松動(dòng)

3、，伴近遠(yuǎn)中向與垂直向松動(dòng),,牙齒松動(dòng)度檢查,,,,（一）溫度測試 利用低于10℃或高于60℃的溫度刺激測驗(yàn)牙髓反應(yīng)，以判斷牙髓情況。 牙髓炎癥時(shí)，對(duì)溫度耐受性降低，較為敏感； 牙髓退變或壞死時(shí)，則對(duì)溫度刺激反應(yīng)遲鈍或消失。 測驗(yàn)時(shí)需與對(duì)側(cè)同名牙或鄰牙對(duì)比。,特殊檢查法,（1）方法步驟1）醫(yī)囑說明 說明可能出現(xiàn)的感覺，并請(qǐng)患者在有感覺時(shí)舉手示意。2）測試牙隔離 隔離測試牙區(qū)域，棉球擦干待測牙面

4、。3）選擇工具 冷測：小冰棒、氯乙烷。 熱測：牙膠棒。4）測試位置 刺激源放置在牙齒的正常唇（頰）面頸1/3處。（注：燒熱牙膠棒時(shí)使之變軟，但不要冒煙燃燒） 5）對(duì)照牙選擇及測試順序 選擇同頜同名牙作為對(duì)照牙，先測對(duì)照牙，再測測試牙。,（2）結(jié)果的描述1）正常：牙髓有反應(yīng)，但不疼痛，與對(duì)照牙相同，表示牙髓活力正常；2）敏感：①測試牙對(duì)溫度刺激（尤其冷刺激）反應(yīng)迅速，有疼痛感覺，持續(xù)時(shí)間極短

5、暫，一般為可復(fù)性牙髓炎。 ②測試牙對(duì)溫度刺激反應(yīng)迅速，疼痛劇烈，且持續(xù)時(shí)間長，一般為急性牙髓炎早期。 ③熱診試驗(yàn)疼痛，冷診試驗(yàn)緩解疼痛，一般為化膿性牙髓炎。3）遲鈍：冷熱診試驗(yàn)遲鈍，表示牙髓有部分壞死；4）無反應(yīng)：冷熱診試驗(yàn)均無感覺，表示牙髓壞死；,（3）常見問題1）檢查前未做必要的醫(yī)囑說明。2）測試時(shí)未隔濕。3）未選對(duì)照牙或?qū)φ昭肋x擇錯(cuò)誤，測試順序顛倒。4）測試部位有缺損或充填體。5）測試時(shí)用三用槍的水或氣。6）牙

6、膠太熱或燙傷口腔粘膜。7）結(jié)果記錄錯(cuò)誤。不能用（-）、（+）、疼痛、不疼痛表示。8）冷測時(shí)，如有多個(gè)可疑牙，應(yīng)從后部向前逐個(gè)測驗(yàn)。,,,,（二）牙髓活力電測驗(yàn),利用不同強(qiáng)度的電流，通過牙硬組織刺激牙髓誘發(fā)反應(yīng)，使患者感到牙有刺麻感，然后根據(jù)電壓強(qiáng)度表所示的數(shù)字，推測牙髓敏感度，判斷牙髓活力，但不易辨別牙髓炎癥性質(zhì)。,（1）操作前要點(diǎn)：掌握操作方法；操作前告訴患者檢查目的，囑患者有刺麻感時(shí)舉手示意。 （2）操作方法：操作時(shí)先

7、隔離唾液，擦干受試牙。醫(yī)師左手持口鏡接觸患者頰唇黏膜，或用手直接接觸黏膜，右手握筆式持測試器。用牙膏放到被測牙面上，將牙髓活力電測儀的工作段放于牙齒唇(頰)面頸/3處，逐漸加大電流強(qiáng)度，當(dāng)患者有感覺時(shí)，將工作端離開牙面并記錄讀數(shù)。一般重復(fù)2-3次，取平均值。 先測正常牙，與被檢牙相比較。,（3）結(jié)果及臨床意義：測試牙電流強(qiáng)度與正常牙相同，表示牙髓活力正常；測試牙電流強(qiáng)度低于正常牙，表示牙髓炎；測試牙電流強(qiáng)度高于正常牙，表示

8、牙髓有部分壞死；測試牙電流強(qiáng)度無反應(yīng)，表示牙髓全部壞死；,差值大于10，才有意義,（4）注意事項(xiàng)：1）傷后6周內(nèi)的牙，牙髓神經(jīng)呈暫時(shí)休克狀態(tài)，出現(xiàn)假陰性結(jié)果2）新萌出的牙，根尖未發(fā)育完全，牙髓對(duì)電流常無反應(yīng)3）牙髓壞死液化、患牙有大面積銀汞充填體或全冠時(shí)可能出現(xiàn)假陽性結(jié)果4）電測儀會(huì)干擾心臟起搏器的工作而誘發(fā)心律失常，安裝心臟起搏器者禁用。,2024/3/6,二、診斷性備洞,判斷牙髓活力最有效的方法。,,,三、局部麻醉法,急性

9、牙髓炎 三叉神經(jīng)痛（正在疼痛）,,,,四、X線檢查,重要的輔助檢查方法,最常用,全景片,觀察全口牙和牙槽骨的大致情況，有助于了解全口病變狀況,口內(nèi)片,根尖片,檢查牙冠和牙根，應(yīng)用最廣,咬合翼片,觀察上下牙冠，用于檢查鄰面齲和修復(fù)體，但不能照出牙根。,咬合片,檢查上頜骨、下頜骨病變和埋伏牙,,,,,,1.血液檢查 2.活體組織檢查： 可靠，結(jié)論性診斷方法主要方法：切取活檢、吸取活檢、切除活檢、冷凍活檢3.口腔微生物涂片和

10、培養(yǎng)4.脫落細(xì)胞學(xué)檢查,五、實(shí)驗(yàn)室檢查,六、光纖透照檢查 主要用于死髓牙、牙隱裂、牙折的診斷時(shí)選用。,,,七、穿刺,了解腫脹或腫塊內(nèi)容物的性質(zhì)，診斷或鑒別診斷囊液、膿液、血液囊液—膽固醇結(jié)晶或少量炎癥細(xì)胞膿液—急性：中性粒細(xì)胞為主 慢性：淋巴細(xì)胞為主血液—主要是紅細(xì)胞,病歷是指醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動(dòng)過程中形成的文字、符號(hào)、圖表、影像、切片等資料的總和。包括門（急）診病歷、住院病歷。,書寫病歷的基本要求病

11、歷書寫是指醫(yī)務(wù)人員通過問診、體格檢查、輔助檢查、診斷、治療等醫(yī)療活動(dòng)獲得有關(guān)資料，并進(jìn)行歸納、分析、整理形成醫(yī)療活動(dòng)記錄的行為。書寫病歷應(yīng)當(dāng)客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整。,書寫病歷的意義和作用法律法規(guī)的要求保證治療的連續(xù)性醫(yī)療質(zhì)量的控制醫(yī)療資料的積累醫(yī)療措施和效果（糾紛）的證據(jù),,病歷記錄項(xiàng)目,,1,,,牙記錄格式,2,,,,,,,主訴,,家族史,,,既往史,一般項(xiàng)目,現(xiàn)病史,病歷記錄項(xiàng)目,,,,,,,診斷,,知情同意書,,

12、,治療計(jì)劃,會(huì)診記錄,病歷記錄項(xiàng)目,,,治療記錄,,口腔檢查,,醫(yī)師簽名,,,,,,,,,,,青少年性牙周炎好發(fā)于年輕人，而口腔癌多見于老年人,例如藏族的患齲率較漢族低。如牙骨質(zhì)瘤常見于黑種人,例如汞中毒、鉛中毒、牙齒酸蝕癥等,,某些地區(qū)由于飲水及食物種類關(guān)系，可以影響牙疾病的發(fā)生。,白斑多見于男性，而播散性紅斑狼瘡主要是女性患者。,每位患者的就診身份,一般項(xiàng)目,主訴 是指促使患者就診的主要癥狀（或體征）及持續(xù)時(shí)間。患者的語言，簡明

13、扼要部位+癥狀+發(fā)病時(shí)間（或病程日期）有些主訴可不含癥狀或發(fā)病時(shí)間（如要求修復(fù)缺失牙或拔除殘根等）。復(fù)診：同一患牙或疾病治療后自覺癥狀。,注意：不能用專業(yè)術(shù)語,示例：主訴：右上后牙自發(fā)痛1周，加重2天主訴：牙齦出血伴口臭1年余主訴：要求鑲復(fù)右側(cè)下頜缺失牙復(fù)診：患牙遇冷熱疼痛癥狀緩解,現(xiàn)病史 圍繞主訴，記錄疾病發(fā)生（病因或誘因）、發(fā)展過程，曾做過的檢查（檢查結(jié)果）、曾做過的治療（何種治療，效果如何）、目前的狀況

14、。必要的一些和疾病有關(guān)的陰性癥狀也要記錄。 有邏輯性。時(shí)間應(yīng)和主訴一致。,示例：現(xiàn)病史：一月前右上后牙出現(xiàn)自發(fā)隱痛，近一周來患牙自發(fā)痛、陣發(fā)痛，冷刺激加重（或熱加重，冷緩解），夜間疼痛加劇，向同側(cè)面部放散，無咬合痛，自服消炎藥無緩解。未在外院治療。今日來我院求診。,,,,既往史和家族史,有選擇地記錄與主訴有關(guān)的部分。包括既往一般健康狀況、疾病史、手術(shù)史、藥物過敏史等。 例如個(gè)別前牙變色，要了解有無外傷史。氟斑牙要記

15、錄生活史。牙頜畸形要記錄家族史。如沒有，可記錄為“無特殊”,例如：既往史：體鍵。（既往口腔其他治療）家族史：無遺傳性及傳染病病史。（發(fā)育性/牙周病性/口腔腫瘤）例如：既往史：“一年前患過浸潤性肺結(jié)核”，“注射鏈霉素時(shí)發(fā)生過敏性休克”等。,檢查 應(yīng)當(dāng)按照系統(tǒng)循序進(jìn)行書寫。按照檢查順序記錄：視、探、叩、捫、觸、嗅；按照主訴部位、相關(guān)部位、其它部位順序檢查；按照系統(tǒng)循序記錄：頜面部、牙體、牙周、粘

16、膜、牙列、咬合關(guān)系等。,口腔外部檢查： 頜面部檢查：面部對(duì)稱。 顳下頜關(guān)節(jié)檢查：關(guān)節(jié)有無壓痛、彈響； 開口度正常；肌肉無緊張、痙攣。,口腔內(nèi)部檢查（齲?。x完好充填體（包括嵌體和貼面）不良充填體全冠缺失牙或未萌牙,口腔內(nèi)部檢查（牙周）牙齦的色、形、質(zhì)口腔衛(wèi)生情況：良好、一般、差牙石：- ，+ ，++ ，+++出血指數(shù)（BI）、探診出血和牙周袋深度（PD）叩痛：( - ) ，( ± ) ，(

17、+ ) ，( ++ ) ，( +++ )松動(dòng)度：(-)，Ⅰ度，Ⅱ度，Ⅲ度,口腔內(nèi)部檢查（口腔粘膜）色上皮完整性 （捫診）基底,示例：檢查：6MO 齲深，探不敏感，可探及（或未及）穿髓孔，叩( - )，齦正常，松( - )，冷（熱）測持續(xù)疼痛， X片示 6 根尖周無異常。,示例：檢查：口腔衛(wèi)生差，全口牙齦紅，松軟，齦緣處及鄰間隙積存大量軟垢，探BI=3-4，全口牙石(++)，PD=2-3mm，齦下牙石

18、多，未探及CEJ，不松動(dòng)。牙列擁擠，后牙咬合關(guān)系尚可，X片示牙槽骨未見吸收。,示例：檢查：面容對(duì)稱，疼痛面容，開口不受限。右舌體中部側(cè)緣有一突性潰瘍，約2×2.5×1.5cm³，呈“火山口”狀，邊緣隆起，中央凹陷，表面覆有偽膜，觸痛明顯，基底呈結(jié)節(jié)狀，有輕度浸潤，右口底粘膜軟未受累。舌運(yùn)動(dòng)自如，伸舌無偏斜，765 殘根。右頜下及頸深上均可觸及腫大淋巴結(jié)×1，固定，觸痛。,診斷

19、 初步診斷是指經(jīng)治醫(yī)師根據(jù)患者入院時(shí)情況，綜合分析所作出的診斷。如初步診斷為多項(xiàng)時(shí)，應(yīng)當(dāng)主次分明。,1. 診斷依據(jù)充分、診斷名稱正確。主訴牙（主訴病）的診斷其他病的診斷2. 診斷不明確時(shí)應(yīng)記錄“印象”或“待查”。3. 三次就診仍不能確診應(yīng)及時(shí)請(qǐng)上級(jí)醫(yī)師會(huì)診，并作出詳細(xì)記錄。,不能用癥狀代替診斷,示例：診斷：1. 8 智齒冠周炎 2. 7D 淺齲 3. 侵襲性牙周炎,會(huì)診記錄

20、申請(qǐng)會(huì)診記錄：患者病情及診療情況、申請(qǐng)會(huì)診的理由和目的；會(huì)診意見記錄：會(huì)診意見、會(huì)診醫(yī)師所在科室或醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱、會(huì)診時(shí)間及會(huì)診醫(yī)師簽名等。,治療計(jì)劃 明確診斷后，根據(jù)病情的輕重緩急，定出較全面的治療計(jì)劃，包括對(duì)癥處理和根治療法。 先主訴診斷，再其他； 根據(jù)病情演化，適時(shí)調(diào)整； 要取得病人的同意.,治療計(jì)劃：主訴?。哼x擇恰當(dāng)治療方法，首先治療。非主訴病：依據(jù)病情輕重緩急設(shè)計(jì)治療步驟，治療中及時(shí)調(diào)整；

21、非本科（專業(yè)）疾病：原則性治療設(shè)計(jì)，提出治療建議。,示例：治療計(jì)劃：1. 6 智齒冠周炎。 2. 76 6 牙體治療。 3. 全口牙潔治。 4. 5 建議修復(fù)治療。,知情同意書病情狀況檢查治療預(yù)后費(fèi)用可能出現(xiàn)的非意愿狀況,,,治療記錄,1.部位+操作步驟+操作中觀察2.輔助檢查名稱3.藥物：名稱、

22、規(guī)格、劑量、總量、用法4.復(fù)診時(shí)間：封失活劑要明確到小時(shí)，并口頭強(qiáng)調(diào),當(dāng)天所采取的詳細(xì)治療步驟、處理及處方；治療過程中出現(xiàn)的特殊情況；治療計(jì)劃的增加與變更；下一步需做的治療和其它輔助檢查；復(fù)雜疾病試行治療需記錄疾病預(yù)后、可能出現(xiàn)的問題，并征求患者同意。,示例：處置：8 2%利多卡因常規(guī)右下神經(jīng)阻滯+局部浸潤麻醉，分離牙齦，劈開近中牙冠，增隙，挺松，拔除，搔刮牙槽窩，復(fù)位，拉攏縫合1針，紗卷壓迫止血。頭孢地尼 0.25&#

23、215;24粒，0.5 2/日 口服,醫(yī)師簽名,醫(yī)師簽全名，與醫(yī)院存檔簽名一致實(shí)習(xí)醫(yī)師、進(jìn)修醫(yī)師必須有指導(dǎo)醫(yī)師簽名,,牙記錄格式,,,一、FDI牙位表示法,,,,二、帕爾默牙位表示法 帕爾默牙位表示法，又稱部位記錄法，是牙醫(yī)學(xué)上的一種牙位表示法，常見于西方。病人方向的左上、右上、左下、右下分別以“└” “ ┘” “┌” “┐” 或者ABCD表示。牙齒從中切牙到最后的磨牙1-8（恒牙）或者A-E（乳牙）。,部位記錄法乳牙

24、牙位記錄：羅馬數(shù)字,恒牙牙位記錄：阿拉伯?dāng)?shù)字,通用編號(hào)系統(tǒng)（順時(shí)針方向）乳牙臨床記錄：英文字母A-T恒牙臨床記錄：阿拉伯?dāng)?shù)字1-32,日期：主訴：右上后牙自發(fā)痛1周，加重2天現(xiàn)病史：一周來右上后牙自發(fā)痛、陣發(fā)痛，冷刺激加重，夜間加劇，向同側(cè)頜面部放散。檢查： 6MO 齲深，探不敏感，可探及（或未及）穿髓孔，冷（熱）測持續(xù)疼痛，叩(-)，齦正常，松(-)，X片示根尖周無異常。診斷：6 急性牙髓炎治療：6 碧藍(lán)麻局麻下開髓

25、，血多、暗紅、開髓口置乳失，丁香油安撫，ZOE暫封，×月×日復(fù)診行根管預(yù)備。 囑如痛復(fù)診。 簽名,日期：復(fù)診：治療后疼痛癥狀緩解檢查： 6 暫封好，叩(-)，齦正常，

26、松(-)，X片示根尖周無異常。治療：6 去暫封，去凈腐質(zhì)，揭髓頂，探及3根管（頰2，腭1），拔髓成形，呈暗紅色索條狀，G鉆擴(kuò)大根管口，M4預(yù)備3根管15-40#，根測WL：MB=16mm，DB=16.5mm，L=20mm，CR蕩洗，髓腔置CP棉球，ZOE暫封，×月×日復(fù)診行根管充填。 囑如痛自服消炎止痛藥，不要用患側(cè)咀嚼，防劈裂。,日期：復(fù)診：無不適檢查： 6 暫封好，叩(-)，齦正常，松( - )，X片示根

27、尖周無異常。處置：6 去暫封，根管導(dǎo)入根管糊劑，牙膠尖充填3根管，X片示恰填，ZOE暫封，×月×日復(fù)診行永久充填。 囑不要用患側(cè)咀嚼，防劈裂。 簽名,1、病歷記錄的作用如下，除外（ ）A、診斷和治療的依據(jù) B

28、、疾病治愈的判斷標(biāo)準(zhǔn)C、提高醫(yī)療質(zhì)量的資料 D、總結(jié)醫(yī)療經(jīng)驗(yàn)的根據(jù)E、涉及法律爭議的依據(jù),2、口腔檢查的記錄應(yīng)注意的事項(xiàng)如下，除外（ ）A、重點(diǎn)記錄主訴和現(xiàn)病史體征B、口腔檢查應(yīng)按順序全面記錄C、記錄一般檢查各項(xiàng)陽性結(jié)果D、檢查的陰性結(jié)果一律不記錄E、正確記錄特殊檢查各項(xiàng)結(jié)果,,4、制定的治療計(jì)劃應(yīng)包括（ ）A、第一次就診進(jìn)行的治療項(xiàng)目B、針對(duì)患牙癥狀的對(duì)癥治療C、針對(duì)疾病原因的對(duì)因治療D、