耳鼻咽喉頭頸外科學(xué)氣管插管術(shù)及氣管切開術(shù)

1、氣管插管術(shù),,,適應(yīng)癥：1.急性喉阻塞 2.需抽吸下呼吸道潴留的分泌物，或各種原因?qū)е碌暮粑ソ?，需進行人工呼吸者。,常用氣管插管方法,1.經(jīng)口插管 2.經(jīng)鼻插管 3.纖維內(nèi)鏡引導(dǎo) 下插管,,準(zhǔn)備插管用具,,,氣管導(dǎo)管喉鏡噴霧器牙墊吸引器銜接管麻醉機,麻醉,,,①靜脈誘導(dǎo)插管法：常用藥有2．5％硫噴妥鈉、羥乙酸鈉、安定及芬氟合劑等，可以配合肌松藥如琥珀膽堿作快速插管或加表面麻醉插管。②清醒插管：病人

2、清醒或給予適量鎮(zhèn)靜及催眠藥的狀態(tài)下，施行完善的表面麻醉，然后插管。適用于呼吸道不完全性梗阻、飽胃、張口障礙等特殊情況的病人。,插管方法,,,經(jīng)口或經(jīng)鼻腔喉鏡明插或盲插，以口腔明視插管最常用特殊情況可通過氣管造口插管插管困難者可用光導(dǎo)纖維喉鏡插管。,插管步驟,,,①左手持喉鏡沿病人右側(cè)口角置入鏡片，將舌體推向左側(cè)后使鏡片移至正中，見到懸雍垂。②鏡片進入咽喉部并見到會厭。③彎鏡片置入舌根與會厭交界外，使病人頭向后仰再上提喉鏡，隨之

3、會厭翹起而顯露聲門。④將導(dǎo)管經(jīng)聲門裂插入氣管內(nèi)，判斷導(dǎo)管在氣管內(nèi)后，塞入牙墊后退出喉鏡，妥善固定導(dǎo)管和牙墊，接上呼吸機。,注意事項,,,①插管操作中必須輕輕柔。②選擇導(dǎo)管的大小以能容易通過聲門裂為好，太粗或暴力插入時易致喉、氣管損傷，太細(xì)則不利于呼吸交換。③導(dǎo)管尖端通過聲門后再深入5～6cm，使套囊全部越過聲門，但不要誤入一側(cè)支氣管或食道。④套囊充氣恰好封閉導(dǎo)管與氣管壁間隙為度，勿盲目注射大量空氣而造成氣管壁 缺血壞死。⑤放置

4、好手術(shù)休位后應(yīng)試行氣管內(nèi)吸引，并檢查導(dǎo)管是否通暢。,氣管內(nèi)插管困難的原因,,,1、解剖因素：肥胖、頸短、小下頜（下頜骨發(fā)育不全，頦部回收以致縮短與喉頭的距離），巨舌，高喉頭（甲狀軟管上凹與頦中點的水平和垂直距離皆很?。┒际窃斐刹骞芾щy的解剖因素。其原因是無法消除經(jīng)咽部軸線所構(gòu)成的角度，甚至連會厭都無法暴露清楚。2、病理因素：常見為顏面、頸部燒傷后瘢痕攣縮畸形致成小口，頦胸粘連，強直性脊柱炎，下頜關(guān)節(jié)強直，頸部腫物壓迫氣管使之變形或移位

5、等。頜面部外傷的急癥患者也往往由于口腔內(nèi)損傷造成插管困難。,氣管內(nèi)插管困難解決辦法,,,1、借助纖維喉鏡或纖維支氣管鏡插管。2、氣管切開。,并發(fā)癥,,1．損傷： 牙齒松動或脫落、粘膜出血等。 2．神經(jīng)反射： 嗆咳、喉痙攣、支氣管痙攣、血壓升高、心律失常、甚至心搏驟停。3．炎癥： 插管后引起喉炎、喉水腫、聲帶麻痹、呼吸道炎癥等。,氣管切開術(shù),,,是一種切開頸段氣管前壁并插

6、入氣管套管,使病人直接經(jīng)套管呼吸的急救手術(shù).,應(yīng)用解剖,,,頸段氣管位于頸部正中,上接環(huán)狀軟骨,下至胸骨上窩,約7-8個氣管環(huán),前覆有皮膚和筋膜,兩側(cè)胸骨舌骨肌及胸骨甲狀肌的內(nèi)側(cè)緣,在頸中線相接形成白色筋膜線。,適應(yīng)癥,,,下呼吸道分泌物阻塞:由各種原因引起的下呼吸道分泌物潴留，為了吸痰，保持氣道通暢，可考慮氣管切開，如昏迷、顱腦病變、多發(fā)性神經(jīng)炎、呼吸道燒傷、胸部外傷.喉阻塞: 2—4度喉阻塞不能很快解除的。預(yù)防性氣管切開:頜面部

7、、咽、喉部手術(shù),防止血液流入下呼吸道，防止術(shù)后喉阻塞。,氣管切開方法,,,常規(guī)氣管切開術(shù)；環(huán)甲膜切開術(shù)；經(jīng)皮氣管切開術(shù)；微創(chuàng)氣管切開術(shù)。,術(shù)前準(zhǔn)備,,,備好手術(shù)器械:氣管切開包、 氣管導(dǎo)管、吸引器、燈、電刀。,手術(shù)方法,,,體位：仰臥、墊肩、頭后仰 并保持正中位．呼吸困難重者先切開皮膚，分離頸前組織再墊肩．呼吸困難重不能仰臥，可取半臥位或坐位．麻醉：２％利多卡因作頸前皮下及筋膜下浸潤麻醉。有條件最好先行氣管插管術(shù)。

8、,操作步驟,,,１：（縱切口）自環(huán)狀軟骨下緣至胸骨上窩上一橫指處，縱行切開皮膚皮下組織，分離，暴露頸前正中的白線。（橫切口）在環(huán)狀軟骨下約３cm處，沿皮紋作４－５ cm切口，切開皮膚皮下組織及頸闊肌，上下分離．,,操作步驟,,,2、止血鉗沿正中線鈍性分離，用拉鉤將胸骨舌骨肌，胸骨甲狀肌以等力牽向兩側(cè)保持中位，以防氣管移位．3、向上牽拉甲狀腺，如峽部較寬可將其切斷結(jié)扎。4、確定氣管后，一般于第2～4氣管環(huán)處，用尖刀片自下向上挑開2

9、個氣管環(huán)。5、插入氣管套管，固定。,,,操作步驟,氣管切開術(shù)后護理,1.保持套管內(nèi)管通暢2.室內(nèi)保持適宜的溫度和濕度3.維持下呼吸道通暢4.保持頸部切口清潔5.防止套管堵塞或脫出6.拔管,術(shù)后并發(fā)癥,,,皮下氣腫出血縱隔氣腫氣胸拔管困難,環(huán)甲膜切開術(shù),,是用于需緊急搶救的喉阻塞的病人，來不及作氣管切開術(shù)的暫時性急救方法。,環(huán)甲膜切開術(shù)的手術(shù)要點,,,1．于甲狀軟骨和環(huán)狀軟骨間作一長約2～4厘米的橫行皮膚切口，于接近環(huán)

10、狀軟骨處切開環(huán)甲膜，以彎血管鉗擴大切口，插入氣管套管，固定。2．手術(shù)時應(yīng)避免損傷環(huán)狀軟骨，以免術(shù)后引起喉狹窄。3．環(huán)甲膜切開術(shù)后的插管時間，一般不應(yīng)超過24小時。4．對情況十分緊急者，也可用粗針頭經(jīng)環(huán)甲膜直接刺入聲門下區(qū)，亦可暫時減輕喉阻塞癥狀。穿刺深度要掌握恰當(dāng)，防止刺入氣管后壁。,經(jīng)喉氣管插管與氣管切開優(yōu)點比較,,,經(jīng)喉氣管插管的優(yōu)點： 簡單、快速地建立人工氣道，技術(shù)要求低，避免手術(shù)并發(fā)癥。但不宜超過3~7天，患者不適感強。

11、氣管切開的優(yōu)點：方便保持口腔衛(wèi)生，減少感染源吸引分泌物效果好，管腔阻塞發(fā)生率低；患者舒適性好；誤吸風(fēng)險低；呼吸機相關(guān)性肺炎發(fā)生率低；對發(fā)聲影響小，提高交流能力；保留吞咽功能，允許早期經(jīng)口進食。改善呼吸力學(xué)：氣道阻力更低，管道死腔量更小，自主呼吸做功更少，更快脫離呼吸機結(jié)論：經(jīng)喉氣管插管操作相對簡單、快速、風(fēng)險低，適用于急救和短時期維持；而氣管切開則在氣道護理、患者感受、病情恢復(fù)等方面擁有優(yōu)勢，有利于人工氣道的長期管理，更加適用于需要較