氣管切開(kāi)術(shù)ppt課件

1、氣管切開(kāi)術(shù)及其注意事項(xiàng),1,內(nèi) 容：,氣管切開(kāi)術(shù)定義適應(yīng)癥和禁忌癥手術(shù)方法術(shù)后護(hù)理及注意事項(xiàng)手術(shù)并發(fā)癥及處理相關(guān)法律糾紛案例及教訓(xùn),2,氣管切開(kāi)術(shù)定義,氣管切開(kāi)術(shù)（traceotomy）系切開(kāi)頸段氣管，放入氣管套管， 氣管切開(kāi)術(shù)以解除喉源性呼吸困難、呼吸機(jī)能失?；蛳潞粑婪置谖镤罅羲潞粑щy的一種常見(jiàn)手術(shù)。,3,4,氣管切開(kāi)適應(yīng)癥,3-4度的喉梗阻（耳鼻喉科）下呼吸道分泌物潴留：各種原因引起的昏迷、神經(jīng)麻痹、呼吸道燒傷或嚴(yán)

2、重誤吸。（呼吸科、胸外科、神經(jīng)內(nèi)外科、燒傷科、老年科）頸部外傷或頭頸部大手術(shù)之前（普外科、耳鼻喉科、口腔科）。長(zhǎng)時(shí)間輔助呼吸時(shí)。（呼吸科、胸外科、神經(jīng)內(nèi)外科、老年科）取出氣管支氣管內(nèi)異物。（耳鼻喉科）,5,氣管切開(kāi)禁忌癥,1、Ⅰ度和Ⅱ度呼吸困難。 2、呼吸道暫時(shí)性阻塞，可暫緩氣管切開(kāi)。 3、有明顯出血傾向時(shí)要慎重。,6,氣管切開(kāi)術(shù)方法,,7,氣管切開(kāi)—解剖,,8,氣管切開(kāi)—體位,,9,氣管切開(kāi)—切開(kāi)頸前筋膜,10,氣管切開(kāi)—切

3、開(kāi)氣管,11,氣管切開(kāi)—插管固定,,12,硅膠氣管套管,管芯,,外套管,,內(nèi)套管,,13,外套管插入氣管時(shí)，管芯放入外套管內(nèi)。,14,,內(nèi)套管凹槽,,外套管凸起，用于固定內(nèi)套管,放入內(nèi)套管,15,固定內(nèi)套管，插入后左、右旋轉(zhuǎn)內(nèi)套管，使內(nèi)套管凹槽轉(zhuǎn)離外套管凸起。,,,16,金屬氣管套管,,內(nèi)套管凹槽,,外套管凸起,17,外套管插入氣管時(shí)，管芯放入外套管內(nèi)。,18,三叉金屬氣管套管,19,外套管插入氣管時(shí)，管芯放入外套管內(nèi)。,20,放入內(nèi)套

4、管,給氧通道,,21,放入內(nèi)套管,,,,內(nèi)套管卡子,22,固定內(nèi)套管，旋轉(zhuǎn)卡子,23,帶氣囊一次性氣管套管用于：1、需上呼吸機(jī)時(shí)，防漏氣； 2、避免上呼吸道有血或分泌 物流入氣管。,缺點(diǎn)：1、無(wú)內(nèi)套管，易被痰痂堵塞；2、拔管前不能試堵管。,24,氣管切開(kāi)—術(shù)后護(hù)理,保持套管通暢：及時(shí)吸痰、輔助病人排痰、更換內(nèi)管(2/日)、更換外套管(1/月)。維持下呼吸道通暢：霧化吸入、氣管內(nèi)滴藥、室內(nèi)溫度22度，濕

5、度60%。防止套管脫出，系帶固定牢靠。防止感染，定期換藥。拔管，原發(fā)病去除，持續(xù)堵管24h以上。,25,術(shù)后注意事項(xiàng),1、氣管切開(kāi)后，套管通暢與否為治療的關(guān)鍵。,26,術(shù)后注意事項(xiàng),2、關(guān)于更換套管： （1）內(nèi)管取出刷洗時(shí)間不宜過(guò)長(zhǎng)，否則外管內(nèi)分泌物干結(jié)，內(nèi)管不易再放入。 （2）外管在手術(shù)后一周內(nèi)，如無(wú)特殊需要，不宜更換。因瘺口竇道尚未形成，取出后不易放回。萬(wàn)一需要換時(shí)，應(yīng)準(zhǔn)備好氣管切開(kāi)包，拆除縫線以拉鉤拉開(kāi)切口，更換外

6、管。,27,術(shù)后注意事項(xiàng),3、系帶的松緊：注意調(diào)整套管系帶的松緊，松緊度以帶子與頸部間可放入一手指為宜。太松時(shí)套管可于咳嗽時(shí)脫出切口，太緊患者不舒適。術(shù)后皮下出現(xiàn)氣腫的患者，于氣腫消退后要及時(shí)加緊。,28,術(shù)后注意事項(xiàng),4、拔管：長(zhǎng)期帶管者，拔管前應(yīng)做氣管鏡檢查，若氣管造口內(nèi)有肉芽應(yīng)先予以摘除后再堵塞，拔管最好在上午，以便日間觀察。 5、定期留痰及創(chuàng)口分泌物培養(yǎng)，及藥敏試驗(yàn)，觀察感染情況及時(shí)治療。,29,氣管切開(kāi)—并發(fā)癥,術(shù)中并發(fā)癥

7、出血（找到出血點(diǎn)，結(jié)扎或縫扎）。氣栓（較粗靜脈破裂后未及時(shí)鉗夾住，空氣被吸入血液系統(tǒng)；應(yīng)采取左側(cè)臥位，使氣體進(jìn)入右心室，再進(jìn)入肺循環(huán)，而從肺排出）。損傷環(huán)狀軟骨（致術(shù)后氣管狹窄，拔管困難，應(yīng)切開(kāi)氣管第2、3軟骨環(huán)）。氣胸（胸腔閉式引流）。插入假道（不能解決通氣問(wèn)題，應(yīng)撐開(kāi)切口確切找到氣管壁切口，重新插入套管）。,30,氣管切開(kāi)—并發(fā)癥,術(shù)后早期并發(fā)癥皮下氣腫、縱隔氣腫 （拆除縫線，讓氣溢出）氣管炎、氣管內(nèi)痂皮形成、套管堵塞（

8、保濕、勤洗內(nèi)套管）套管脫出（及時(shí)發(fā)現(xiàn)，及時(shí)重新插入）吞咽困難 （氣囊不要充氣太飽）氣管壁壞死、動(dòng)脈破裂大出血（將氣囊打足氣，保持呼吸道通暢，止血，失血量多者補(bǔ)液、輸血）,31,氣管切開(kāi)—并發(fā)癥,手術(shù)后期并發(fā)癥氣管軟化 （氣管成形術(shù)）氣管狹窄 （氣管成形術(shù)）拔管困難 （內(nèi)鏡檢查，查找原因）氣管皮膚瘺（瘺口封閉手術(shù)）,32,氣管切開(kāi)術(shù)相關(guān)糾紛案例,案例一：無(wú)人簽字而拒絕手術(shù)致患者成植物人，醫(yī)院賠償患方150萬(wàn)元。,33,案情：

9、2003年8月1日晚間，劉某因咽喉不適到某醫(yī)院診斷為急性會(huì)厭炎，治療過(guò)程中病情逐漸加重，出現(xiàn)呼吸困難，準(zhǔn)備氣管切開(kāi)，但以無(wú)家屬簽字為由拒絕實(shí)施手術(shù)，直至家屬趕到醫(yī)院簽字。,34,患者因窒息而呼吸、心跳停止，先做環(huán)甲膜穿剌無(wú)效，改行氣管切開(kāi)，結(jié)果患者因呼吸、心跳停止時(shí)間過(guò)長(zhǎng)，腦細(xì)胞缺氧性損壞呈植物人狀態(tài)。,35,教 訓(xùn),1、首先，醫(yī)生責(zé)任心不強(qiáng)，違反治療常規(guī)；2、第二，醫(yī)生片面理解保護(hù)患者的知情同意權(quán)?！夺t(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》第33條規(guī)定：

10、醫(yī)療機(jī)構(gòu)施行手術(shù)，特殊檢查或者特殊治療時(shí)，必須征得患者同意，并應(yīng)取得其家屬或關(guān)系人同意并簽字，無(wú)法取得患者意見(jiàn)又無(wú)家屬或者關(guān)系人在場(chǎng)，,36,或者遇到其他特殊情況時(shí)，經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)當(dāng)提出醫(yī)療處置方案，在取得醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人或者被授權(quán)負(fù)責(zé)人員的批準(zhǔn)后實(shí)施。就是說(shuō)患者和家屬無(wú)法簽字時(shí)，由院長(zhǎng)或總值班簽字也可得到法律的承認(rèn)；3、若患者病情危急，因無(wú)人簽字而拒絕搶救，即是一種瀆職行為，也是違背醫(yī)德的行為，應(yīng)承擔(dān)由此造成的后果責(zé)任。,37,氣管切開(kāi)術(shù)

11、相關(guān)糾紛案例,案例二：切開(kāi)氣管的鐮狀刀斷片掉入氣管造成支氣管異物。案情：2005年，福建省某縣醫(yī)院為患者行氣管切開(kāi)術(shù)，氣開(kāi)氣管軟骨環(huán)時(shí)，鐮狀刀片斷裂，斷下的刀片被患者吸入支氣管，造成支氣管異物。引發(fā)糾紛。 教訓(xùn)：手術(shù)的每一步都必須十分小心。若確因氣管軟骨骨化，用刀不易切開(kāi)時(shí)，可用剪刀剪開(kāi)。,38,氣管切開(kāi)術(shù)相關(guān)糾紛案例,案例三：氣管被切開(kāi)后十多分鐘內(nèi)，醫(yī)生接不上呼吸機(jī)，致患者死亡。被要求賠償醫(yī)療費(fèi)、精神損害撫慰金等費(fèi)用共計(jì)15萬(wàn)元。

12、,39,案情：患者，男，17歲，因發(fā)燒住院，診斷為金黃色葡萄球菌敗血癥、腎功能不全、成人呼吸窘迫綜合癥診斷。因呼吸科無(wú)床位，借住內(nèi)分泌科，耳鼻喉科醫(yī)師實(shí)施氣管切開(kāi)術(shù)。氣管切開(kāi)后，發(fā)現(xiàn)氣管插管和呼吸機(jī)接口不能對(duì)接，,40,急忙給呼吸內(nèi)科打電話，請(qǐng)其科值班醫(yī)生迅速趕到現(xiàn)場(chǎng)，同時(shí)急召家屬去叫呼吸內(nèi)科值班醫(yī)生，索要呼吸機(jī)接口管。家屬上樓下樓，用時(shí)15分鐘左右，奔跑于呼吸內(nèi)科、急診科之間，在返回內(nèi)分泌科時(shí)，被手術(shù)醫(yī)生告知，患者已搶救無(wú)效死亡。,4

13、1,教訓(xùn)：1、手術(shù)前做好充分準(zhǔn)備，保證各種器械設(shè)備處于能用狀態(tài)；2、各搶救設(shè)備要經(jīng)常維護(hù)，使其處于良好的功能狀態(tài)；3、若發(fā)現(xiàn)機(jī)器有問(wèn)題，要及時(shí)排除，若自己不能解決，要及時(shí)報(bào)告，落實(shí)維修。,42,氣管切開(kāi)術(shù)相關(guān)糾紛案例,案例四：換氣管套管時(shí)，患者窒息死亡，賠6萬(wàn)。,43,案情：朱某，男，1993年，因喉腫瘤，在公司職工醫(yī)院行氣管切開(kāi)術(shù)。 術(shù)后11天，耳鼻喉科醫(yī)生為其更換氣管套管，因無(wú)經(jīng)驗(yàn)，拔出患者身上原來(lái)的外套管后，用未帶管芯的新套

14、管試圖插入氣管切開(kāi)口，未能成功，,44,臨時(shí)派人去找管芯，遲遲未找到，但病呼吸困難越來(lái)越重，給氧，無(wú)效。醫(yī)生用手術(shù)刀試圖重新切開(kāi)氣管插進(jìn)去。但一刀切下去，出現(xiàn)大出血，套管卻仍插不進(jìn)去。最后患者死亡。,45,教訓(xùn)： 1、本案中耳鼻喉科醫(yī)生低估了“換管”的難度。 2、醫(yī)生的任何操作對(duì)于病人的身體健康來(lái)說(shuō)都是至關(guān)重要的，無(wú)論哪一項(xiàng)操作出現(xiàn)了失誤，都可能對(duì)病人造成傷害甚至要以生命為代價(jià)。,46,氣管切開(kāi)術(shù)相關(guān)糾紛案例,案例五（本人

15、親歷，非我院）：氣管套管脫出，未能及時(shí)插回氣管，患者窒息死亡，賠？萬(wàn)。,47,案情： 2005年冬，患者，女，55歲，115kg。全麻術(shù)后帶氣管插管回監(jiān)護(hù)病房，因短期內(nèi)尚不能拔氣管插管，行氣管切開(kāi)術(shù)。 頸部粗短，氣管深。術(shù)后6天，氣管套管脫出，（但發(fā)現(xiàn)時(shí)不知道已脫出多久）。即請(qǐng)耳鼻咽喉科醫(yī)生急會(huì)診，同時(shí)監(jiān)護(hù)室值班護(hù)士及醫(yī)生試圖重新插入，未成功。耳鼻喉科醫(yī)生趕到時(shí)，患者已死亡。,48,教訓(xùn)：1、對(duì)于特殊病人，如過(guò)于肥胖、頸部過(guò)粗者，應(yīng)為

16、其準(zhǔn)備加長(zhǎng)的氣管套管；2、對(duì)于氣管切開(kāi)的病人，醫(yī)生、護(hù)士都要特別留心觀察；3、患者家屬找醫(yī)生訴說(shuō)有何任異常時(shí)，都必須到床邊查看。,49,氣管切開(kāi)術(shù)相關(guān)糾紛案例,案例六（本人親歷，非我院）：氣管切開(kāi)時(shí)，發(fā)現(xiàn)氣管內(nèi)有鼻飼管?；颊咭蚍尾扛腥舅劳?，賠數(shù)十萬(wàn)元。,50,案情： 2005年底，患者，女，45歲，肝臟手術(shù)后。全麻術(shù)后帶氣管插管回病房，帶鼻飼管，因血氧飽和度上不去，行氣管切開(kāi)術(shù)。 術(shù)中患者家屬在場(chǎng)。切開(kāi)氣管時(shí)，主刀醫(yī)生發(fā)現(xiàn)并大聲說(shuō)出

17、“怎么氣管內(nèi)有大小兩個(gè)管”（一為氣管插管，另一為鼻飼管），以為誤把食管切開(kāi)了。,51,確認(rèn)未切開(kāi)食管后，繼續(xù)手術(shù)，取出氣管內(nèi)的兩個(gè)管，常規(guī)插入氣管套管。詢問(wèn)肝膽科醫(yī)生護(hù)士，說(shuō)頭一天鼻飼管被患者自已拔出，護(hù)士予插回，并已經(jīng)鼻飼管喂流質(zhì)飲食1天。囑肝膽科醫(yī)生請(qǐng)呼吸科予支氣管鏡下肺清洗，3天后患者因肺部感染死亡。（推斷：護(hù)士重新插回鼻飼管時(shí)未確認(rèn)已插入胃里）,52,教訓(xùn)：1、“術(shù)中患者家屬在場(chǎng)”的情況應(yīng)盡量避免。2、遇到特殊情況，醫(yī)生應(yīng)避

18、免“并大聲說(shuō)出”，而應(yīng)沉著應(yīng)對(duì)。（以上2條若做到，患方根本不會(huì)知道真相）3、插鼻飼管時(shí)，必須確認(rèn)已插入胃里。,53,氣管切開(kāi)術(shù)相關(guān)糾紛案例,案例七（附帶，與氣管切開(kāi)無(wú)關(guān)）：鼻飼誤插入氣管，并喂流質(zhì)飲食2天。患者因呼吸困難死亡。結(jié)果：賠錢(qián)；進(jìn)修醫(yī)生被退學(xué)；當(dāng)事本院醫(yī)生被提名當(dāng)年轉(zhuǎn)業(yè)、扣一季度獎(jiǎng)金；手術(shù)主刀醫(yī)生緩晉級(jí)，扣一季度獎(jiǎng)金；科主任扣一月獎(jiǎng)金。,54,案情：2008年初，患者，男，55歲，垂直半喉切除術(shù)后第9天拔除鼻飼管，出院?；?/p>

19、者回家后進(jìn)食時(shí)劇烈嗆咳，無(wú)法進(jìn)食，遂于第二天（術(shù)后第10天）回醫(yī)院要求重新插入鼻飼管，本院醫(yī)生囑進(jìn)修醫(yī)生予插胃管，之后患者帶鼻飼管回家喂流質(zhì)飲食2天，喂食時(shí)仍嗆咳明顯，后患者因呼吸困難死亡。后確認(rèn)鼻飼管誤插入氣管內(nèi)。,55,教訓(xùn)：1、垂直半喉切除術(shù)后不要過(guò)早拔除鼻飼管，必須確認(rèn)患者能經(jīng)口進(jìn)食后才拔除鼻飼管。2、垂直半喉切除術(shù)后，插鼻飼管確實(shí)比普通情況下難，易進(jìn)入氣管，必須慎重，必要時(shí)在內(nèi)窺鏡直視下插入。3、插鼻飼管時(shí)，必須確認(rèn)已插