蛛網膜下腔出血診治流程

1、蛛網膜下腔出血診治流程,神經內科2017.04,定義指腦表面血管破裂后大量血液直接流入蛛網膜下腔,稱原發(fā)性(自發(fā)性)蛛網膜下腔出血腦實質出血破入蛛網膜下腔稱繼發(fā)性蛛網膜下腔出血。占腦卒中10％,CT圖示 SAH,動脈瘤破裂致SAH,蛛網膜下腔出血,非外傷性SAH又稱為自發(fā)性SAH，是一種常見且致死率極高的疾病，病因主要是動脈瘤，約占全部病例的85％左右，其他病因包括中腦周圍非動脈瘤性出血（PNSH）、血管畸形、硬腦膜動-靜脈瘺

2、（DAVF）、凝血功能障礙、吸食可卡因和垂體卒中等。指南主要是針對非外傷性、動脈瘤性SAH制定的。,病死率與危險因素,病死率：SAH患者的預后很差，病死率高達45％，且存活者的殘障率也較高。影響病死率的因素可分為3類：患者因素、動脈瘤因素、醫(yī)療機構因素。危險因素：動脈瘤發(fā)生的危險因素動脈瘤增大和形態(tài)改變的危險因素動脈瘤破裂的危險因素。,2015版SAH指南推薦意見(一）,（1）SAH病死率很高，應該盡快行腦血管檢查，以明確

3、病因，及時治療（I級推薦，B級證據）。（2）動脈瘤、高血壓、吸煙、酗酒等為SAH的獨立危險因素，濫用多種藥物，如可卡因和苯丙醇胺與SAH的發(fā)病相關（I級推薦，B級證據）。（3）如果一級親屬中有2例以上動脈瘤性 SAH者，建議做CTA或MRA進行動脈瘤篩查（ III級推薦，C級證據）。,門急診診斷、評估,門急診醫(yī)師對突發(fā)頭痛、意識障礙、癲癇發(fā)作、眼瞼下垂、局灶性神經功能缺損患者需提高警惕，排除外傷出血并立即完善顱腦CT、CTA、MRI

4、檢查。影像學檢查見蛛網膜下腔出血-----------------------------進入蛛網膜下腔出血流程臨床疑似而CT陰性，于完善腰穿檢查考慮蛛網膜下腔出血----進入蛛網膜下腔出血流程,【臨床表現】 1.年齡及性別2.誘因及先兆癥狀 發(fā)病前多有明顯誘因：如劇烈運動、過勞、激動、排便、咳嗽、飲酒等；少數可在安靜狀態(tài)下發(fā)?。?2%-34%）。20%-50%確診為SAH前nd-nw有明顯的或非尋常的嚴重頭痛-預警性頭痛，

5、其特點： 頭痛可在任何部位，可單側也可雙側。約50%發(fā)生在大量SAH之前通常突然起病。,通常存在1天或2天，但也可持續(xù)數分鐘至數小時或2周不等。70%出現伴隨癥狀和體征 大約30%病例有惡心和嘔吐； 30%患者有頸部疼痛和僵硬； 15%有視覺改變，如視物模糊或雙影； 20%的有運動或感覺障礙； 疲乏、眩暈或意識喪失各20%。 約50%患者會看醫(yī)生，但常被誤診。,3.

6、SAH的典型臨床表現 90%存在頭痛；經典的頭痛：突然、劇烈和持續(xù)性，經常伴有惡心、嘔吐、腦膜刺激征，局灶神經系統(tǒng)癥狀和意識喪失； 爆炸樣頭痛：“一生中最劇烈的頭痛”； 12%感覺到破裂；8%頭痛從輕度逐漸加重，92%一發(fā)病即非常劇烈；可發(fā)生在任何部位，可單側或雙側； 75%表現頭痛、惡心和嘔吐；,66%突然發(fā)生頭痛伴有意識喪失或局灶缺損；50%無或僅有輕度頭痛和輕度腦膜刺激征或中度至重度頭痛不伴神經功能缺

7、損或顱神經麻痹；75%在SAH最初24h和第4d有頸強直（74%、85%、83%、75%）；在最初24h：40%意識清楚，67%言語流利，69%運動功能正常；50%的表現與腦膜炎相似：頭痛、頸項強直、惡心、嘔吐、畏光和低熱； 33%以上患者存在短暫的意識喪失。,SAH診斷與鑒別診斷,突發(fā)劇烈頭痛，并伴有惡心、嘔吐、意識障礙、癲癇、腦膜刺激征陽性及頭顱 CT檢查發(fā)現蛛網膜下腔呈高密度影，即可確診SAH。若頭痛不嚴重，腦膜刺激征不明

8、顯，頭顱CT檢查未發(fā)現異常，但仍懷疑SAH，則盡早行腰椎穿刺檢查，腰椎穿刺結果提示為均勻血性腦脊液，亦可確診SAH。SAH需要與腦膜炎、偏頭痛發(fā)作鑒別。此外，有些顱內靜脈竇血栓形成的患者，CT掃描有縱裂或橫竇區(qū)域的高密度影，容易誤判為SAH。,以下為容易引起臨床醫(yī)師誤診的情況，希望引起高度重視：1）頭痛：中青年發(fā)生率90%以上，老年/兒童僅約50%。對不劇烈的頭痛常被誤診為偏頭痛、緊張性頭痛或與靜脈竇有關的頭痛。2）嘔吐：70%動

9、脈瘤破裂后發(fā)生嘔吐。如嘔吐明顯，特別是伴有低熱，則易誤診為上感、病毒性腦膜炎或胃腸炎等。,3）意識改變或精神癥狀：1%-2%的SAH患者表現早期精神錯亂。若病人意識模糊、焦慮不安，而且病史不確切，可誤診為原發(fā)性精神病、癔病、酒精中毒等。4）頸腰痛：如有明顯的頸痛可能診斷為頸扭傷或頸關節(jié)炎；出血刺激腰椎鞘膜的病人可能診斷為坐骨神經痛。 5）腦外傷：有意識喪失、跌倒及持續(xù)腦外傷的SAH病人，診斷不明的幾率更高。CT顯示的出血可錯誤地歸

10、因于外傷，也是SAH常見的誤診原因。,6）高血壓：有些SAH病人患高血壓，伴或不伴有意識障礙，如過分關注血壓可能誤診為原發(fā)性高血壓危象。7）心臟損害：高達91%SAH病人有心律失常，心電圖酷似心肌缺血或心肌梗死，而易誤診為原發(fā)性心肌病。8）癲癇：約6%-16%的患者在動脈瘤性SAH發(fā)病時有癲癇發(fā)作。大多數年齡大于25歲的新發(fā)癲癇患者可能有其他病因，但如果癲癇發(fā)作后的頭痛非常劇烈，仍應考慮到SAH。,病情評估與臨床分級,臨床分級可選用

11、Hunt-Hess分級、改良Fisher量表（主要評估血管痙攣的風險、格拉斯哥昏迷量表（GCS）等評分標準。預后評估可選用格拉斯哥預后評分，世界神經外科醫(yī)師聯盟（WFNS）量表 以及動脈瘤性SAH入院患者預后（PAASH）量表評分。,Hunt和Hess分級法,分類 標準 0級 未破裂動脈瘤 Ⅰ級 無癥

12、狀或輕微頭痛，輕度頸項強直 Ⅱ級 中～重度頭痛、腦膜刺激征、顱神經 麻痹 Ⅲ級 嗜睡、意識混濁、輕度局灶神經體征 Ⅳ級 昏迷、中或重度偏癱、有早期去腦強

13、 直或自主神經功能紊亂 Ⅴ級 深昏迷、去大腦強直、瀕死狀態(tài),改良Fisher量表,WFNS與PAASH量表,影像學檢查與實驗室檢查,一般化驗檢查：肝、腎功能、心肌酶、凝血功能、心電圖、甲狀腺功能、血脂、血常規(guī)、定血型，備血。,1.顱腦CT　是確診SAH的首選檢查。尚可提供以下信息： 1）出血量和病情的嚴重程度 Fisher據SAH的嚴重程度及積血部位分級：Ⅰ級：未發(fā)現血液。Ⅱ級：血液層厚＜

14、1mm，遍及整個蛛網膜下腔。Ⅲ級：出血層厚度＞1mm。Ⅳ級：位腦實質血腫或腦室積血。2）推測出血源　 ①前半球間裂大量積血或側腦室出血可能是前交通動脈瘤； ②一側視交叉池出血提示頸內動脈瘤-后交通動脈瘤；,③外側裂最外側出血大多是大腦中動脈瘤； ④第四腦室出血提示小腦后下動脈與椎動脈接合處動脈瘤。此外，有時CT還可發(fā)現多個出血源。3）可證實緊急處理的合并癥 如急性腦積水或腦內血腫等。4）CT還有助

15、于區(qū)分原發(fā)性SAH和腦外傷 外傷性SAH的血液通常局限于腦凸面的淺溝內，且鄰近骨折或腦挫傷處。,CT檢查也有一定的局限性，這是造成SAH臨床誤診的原因之一。 1）CT檢查距發(fā)病時間越長，敏感性越低或不能檢出；CT掃描越早，陽性率越高。 Adams研究： 1d 95%，2d 90%， 5d 80%，7d 50%。 國際合作研究：1d 86％，2d 76%，5d 58%。 2

16、）少量出血可因CT層面范圍偏差出現假陰性； 即使是在出血后12 h內行CT檢查，采用先進的CT機，SAH患者仍有約2%的陰性率。Hct 小于30%可出現陰性。,CT顯示出血密度高低有Hb決定，Hb小于100g/L可表現為等密度。一般認為CSF細胞總數達2000個以上者，CT掃描呈高密度影，出血2周以上者高密度影消失。 3）技術因素，如掃描層厚和移動偽影等； 4）存在廣泛的腦水腫時，無論是否存在腦死亡，CT都有可能出現SAH假陽性

17、診斷。,2.腰穿腦脊液檢查 有誘發(fā)腦疝的危險。只有在無條件做CT而病情允許的情況下，或CT檢查陰性而臨床又高度疑診SAH時才考慮進行。 首要的原則是，從出現頭痛到腰椎穿刺的間隔時間至少要6 h，最好在12 h后進行。,CSF穿刺損傷出血和病理性出血的鑒別鑒別要點 損傷出血 病理性出血三管試驗 逐漸變淡（個別無變化） 均勻一致放置試驗

18、 可凝成血塊 不凝離心試驗 上層液無色 紅色或黃色潛血試驗 陰性 陽性細胞形態(tài) 正常、完整 皺縮（無特異性） 出現含RBC的吞噬CCSF壓力 正常

19、 常升高,3.腦血管造影 DSA 是檢測動脈瘤的金標準、費時、微創(chuàng)。動脈瘤在操作過程中有可能再次破裂，總的破裂率為1%~2%。造影后6 h內的破裂率為5%，高于預期破裂率。 若血管造影陰性，注意最初CT上出血的模式很重要。CT顯示動脈瘤性出血的患者似乎是重復血管造影的最明確指征。,重復血管造影應遵循選擇性原則，如第1次造影后有CVS或再出血，重復造影陽性率為0-22%(5%)。 2周后行第2次動脈造影

20、的指征： 1）發(fā)現血管痙攣；2）首次CT掃描顯示動脈瘤樣出血者；3）蛛網膜下腔出血較少或較多，尤其是在SAH后4天內CT掃描發(fā)現大腦縱裂額葉底部大量出血時。,若CT提示可能為動脈瘤性出血而DSA檢查陰性，則可有以下幾種解釋： 1）技術原因，如傾斜投射不充分。 2）血管痙攣引起的血管變窄。 3）動脈瘤頸或整個囊血栓形成。 4）鄰近血腫的壓迫可使動脈瘤閉塞也可妨礙其顯影，特別是前交通動脈的動脈瘤。 5）動脈瘤

21、太小，在破裂時被破壞。若2-8周復查DSA或CTA、MRA，仍為陰性，也要注意隨訪！,MRA 對直徑3-15mm的動脈瘤檢出率可達84%-100%，但顯示動脈瘤頸部和穿通支動脈不如DSA；對發(fā)現血管畸形很有幫助，但因其空間分辨率較差，遠不能取代。最近研究表明，每例患者至少發(fā)現1個動脈瘤的敏感性為69%~100%，而檢測所有動脈瘤的敏感性為70%~97%，特異性為75%~100%。CTA 敏感性為85%~98%，與MRA的敏感性相

22、同。具有微侵襲性。靜脈增強檢查危險：對比劑過敏；腎功能不全，脫水和糖尿病等。對MRA檢查禁忌癥的患者，例如裝有心臟起搏器、顱內強磁性銀夾、嚴重的幽閉恐怖癥患者可選擇螺旋CT檢查。,2015版SAH指南推薦意見（二）a,推薦意見：(1)突發(fā)劇烈頭痛伴腦膜刺激征陽性的患者應高度懷疑SAH診斷(Ⅰ級推薦，B級證據)。(2)對可疑SAH患者應首選CT檢查。(3)當CT結果陰性時，腰椎穿刺檢查有助于進一步提供診斷信息(Ⅰ級推薦，B級證據)。(4

23、)對于SAH患者宜早期行DSA檢查，以明確有無動脈瘤(Ⅰ級推薦，B級證據)。(5)在DSA不能及時實施時，可予CTA或MRA檢查(Ⅱ級推薦，B級證據)。,2015版SAH指南推薦意見（二）b,(6)動脈瘤介入治療后，同時再做血管造影，以判斷動脈瘤治療的效果(Ⅰ級推薦，B級證據)。(7)SAH評分有助于判斷預后及采取不同的治療手段。SAH早期應該使用GCS等工具進行評價(Ⅱ級推薦，B級證據)。Hunt－Hess量表簡單方便，臨床常用于選擇

24、手術時的參考。在預后評估方面，PAASH量表比WFNS量表的效能更好。,SAH監(jiān)測及一般處置,1、呼吸管理2、血壓管理3、絕對臥床、心電監(jiān)護4、水電解質平衡5、并發(fā)癥,【治療】 原則是控制繼續(xù)出血、防治遲發(fā)性腦血管痙攣、去除病因和防止復發(fā)。（一）內科處理1.安靜臥床　2.對癥處理　（1）降顱內壓；（2）調控血壓；（3）鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)吐；（4）控制精神癥狀； （5）抗抽搐； （6）糾正低血鈉；3.防治再出血藥物的

25、應用　4.防治腦血管痙攣 5.腦脊液置換療法 （二）手術治療,2015版SAH指南推薦意見（三）,推薦意見：(1)注意保持呼吸道通暢(Ⅰ級推薦， B級證據)。(2)注意監(jiān)測血壓，保持在收縮壓90 mmHg(Ⅰ級推薦，C級證據)。(3)重視心電監(jiān)護，采取積極的預防措施，保護心功能(Ⅱ級推薦， B級證據)。(4)注意診治低鈉血癥(Ⅰ級推薦， B級證據)。(5)空腹血糖需控制在10 mmol/L以下。(6

26、)治療發(fā)熱，但是亞低溫(33 ℃)治療存在爭議。,動脈瘤介入和外科手術治療,一、動脈瘤介入治療：影響栓塞治療效果的因素為再出血率及栓塞是否完全。二、動脈瘤手術治療：手術治療能降低再出血風險。動脈瘤夾閉術的效果與夾閉是否完全有關。三、手術與栓塞治療的比較1.病死率：兩組沒有明顯差異；2.致殘率：手術組高于介入組；3.再出血率：介入組為2.9%，手術組為0.9%；4.未完全性閉塞率及動脈瘤復發(fā)率：手術組均顯著低于介入組；5.手

27、術時間：介入治療可在診斷性造影的同時進行，既節(jié)省時間也不會增加風險。介入治療組幾乎沒有術前出血。,介入or夾閉之流程要求,根據指南意見：適合夾閉手術且患者家屬要求者轉神經外科行開顱夾閉手術，術后可行腰穿腦脊液置換或側腦室引流。適合介入手術且患者家屬要求者行動脈瘤栓塞手術，術后可行腰穿腦脊液置換或側腦室引流。以上均于6~12個月后復查DSA，陰性隨訪；有復發(fā)或殘留，再走以上流程。,2015版SAH指南推薦意見（四）a,推薦意見：(1

28、)外科手術夾閉或彈簧圈栓塞均可降低動脈瘤再破裂出血的風險(Ⅰ級推薦，B級證據)。(2)應盡可能選擇完全栓塞治療動脈瘤(Ⅰ級推薦，B級證據)。(3)動脈瘤的治療方案應由經驗豐富的神經外科與神經介入醫(yī)師根據患者病情與動脈瘤情況共同商討后決定(Ⅰ級推薦，C級證據)。(4)對于同時適用于介入栓塞及外科手術的動脈瘤患者，應首先考慮介入栓塞(Ⅰ級推薦，A級證據)。,2015版SAH指南推薦意見（四）b,(5)支持手術夾閉的因素：年輕、合并血腫且有占

29、位效應以及動脈瘤的因素(位置：大腦中動脈和胼胝體周圍血管的動脈瘤；寬頸動脈瘤；動脈分支直接從動脈瘤囊發(fā)出)；支持栓塞的因素：年齡超過70歲，無具有占位效應的血腫存在，動脈瘤因素(后循環(huán)、窄頸動脈瘤、單葉型動脈瘤)，WFNS量表評分為Ⅳ級和Ⅴ級的危重患者(Ⅱ級推薦，C級證據)。(6)早期治療可降低再出血風險，球囊輔助栓塞、支架輔助栓塞和血流導向裝置等新技術可提高早期動脈瘤治療的有效性(Ⅱ級推薦，B級證據)。,預防再出血的藥物及其他治療,一

30、、止血藥物：早期、短療程、足量的抗纖溶藥物止血治療能夠使患者早期再出血率從10.8%降至2.4%，且病死率也下降80%之多，但需注意增加腦梗死風險。二、其他措施：如絕對臥床、鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛等三、去除病因：預防再出血最根本的措施是針對病因治療，去除動脈瘤等潛在的風險。,2015版SAH指南推薦意見（五）,推薦意見：(1)針對病因治療是預防再出血的根本措施(I級推薦，A級證據)。(2)臥床休息有助于減少再出血，但需結合其他治療措施(Ⅱ級推薦，

31、B級證據)。(3)早期、短療程抗纖溶藥物如氨基己酸或氨甲環(huán)酸治療可減少再出血的發(fā)生(Ⅱ級推薦，B級證據)。,血管痙攣的監(jiān)測,定義：腦血管痙攣是顱內動脈由于SAH后痙攣變細，影像學上可見相應動脈遠端受累，腦血流灌注減低。發(fā)生率：動脈瘤性SAH發(fā)生后，血管造影可發(fā)現30%～70%患者出現血管痙攣。臨床表現：類似腦梗死，可出現偏癱、感覺障礙、語言甚至意識障礙，血壓可能增高。判斷標準：見指南推薦意見。,2015版SAH指南推薦意見（六）a

32、,推薦意見：(1)血管痙攣在出血后的3～5 d內開始出現， 5～14 d達到高峰，2～4周后逐漸緩解。(2)新發(fā)的局灶性神經功能缺損，難以用腦積水或再出血解釋時，應首先考慮為癥狀性血管痙攣。平均動脈壓增高可能間接提示血管痙攣的發(fā)生。,2015版SAH指南推薦意見（六）b,(3)DSA判斷血管痙攣的標準是：大腦中動脈主干或大腦前動脈A1段直徑小于1 mm，或大腦中動脈和大腦前動脈的遠端支直徑小于0.5 mm(Ⅰ級推薦，A級證據)。(4)T

33、CD判斷標準為：TCD平均流速超過120 cm/s或2次檢查增加20 cm/s與血管痙攣相關(Ⅱ級推薦，B級證據)。(5)推薦CT或MRI灌注成像明確腦缺血的范圍(Ⅱ級推薦，B級證據)。,血管痙攣的治療,治療血管痙攣的原則是通過控制顱內壓、減少需氧量、增加腦血流量達到減輕缺血性損害的目的。,2015版SAH指南推薦意見（七）a,推薦意見：(1)常規(guī)口服或靜脈滴注尼莫地平，可有效防止動脈痙攣(Ⅰ級推薦， A級證據)。(2)維持有效的循環(huán)血

34、容量可預防遲發(fā)性缺血(Ⅰ級推薦， B級證據)。不推薦預防性應用高容量治療和球囊擴張(Ⅲ級推薦， B級證據)。,2015版SAH指南推薦意見（七）b,(3)動脈瘤治療后，如發(fā)生動脈痙攣性腦缺血，可以誘導血壓升高，但若血壓已經很高或心臟情況不允許時則不能進行(Ⅰ級推薦， B級證據)。(4)如動脈痙攣對高血壓治療沒有反應，可酌情選擇腦血管成形術和(或)動脈內注射血管擴張劑治療(Ⅲ級推薦， B級證據)。,腦積水的治療,急性腦積水(<72

35、h內腦室擴張)發(fā)生率在15%～87%，臨床評分或Fisher量表評分較差的病例更易出現急性腦積水。約1/3的急性腦積水患者沒有癥狀，大約1/2的患者在24 h內腦積水會自發(fā)緩解。但如果腦積水導致病情惡化或有腦疝風險，需要盡快行腦室外引流或者腰椎穿刺放液治療，使顱內壓維持在10～20 mmHg。,2015版SAH指南推薦意見（八）,推薦意見：(1)伴第三、四腦室積血的急性腦積水患者可考慮行腦室引流(Ⅰ級推薦， B級證據)。(2)伴有癥狀的

36、慢性腦積水患者可行臨時或永久的腦脊液分流術(Ⅰ級推薦， C級證據)。,癲癇樣發(fā)作的治療,SAH后癲癇樣發(fā)作與動脈瘤破裂有關，發(fā)生率約為6%～26%。大多數發(fā)作發(fā)生于就診之前，在入院后予抗癲癇藥物治療后則幾乎不發(fā)作，遲發(fā)性癲癇約占7%。相關因素包括大腦中動脈動脈瘤、出血的厚度、伴發(fā)實質血腫、再出血、腦梗死、評分差以及有高血壓病史。SAH患者也可表現為無陣攣性癲癇。介入治療患者癲癇發(fā)生率更低。,2015版SAH指南推薦意見（九）,推薦意

37、見：(1)有明確癲癇發(fā)作的患者必須用藥治療，但是不主張預防性應用(Ⅱ級推薦， B級證據)。(2)不推薦長期使用抗癲癇藥物(Ⅲ級推薦， B級證據)。但對既往有癲癇、腦出血、腦梗死、大腦中動脈動脈瘤破裂的癲癇樣發(fā)作的高風險人群，可考慮長期使用抗癲癇藥物(Ⅱ級推薦， B級證據)。,SAH預后與病因\年齡\動脈瘤部位&瘤體大小\出血量\血壓增高&波動\合并癥\及時手術療有關，10%--50%的SAH死于首次發(fā)作, 滿5年的生

38、存率為50%--85%。經檢查發(fā)現為顱內動脈瘤、動靜脈血管畸形的預后為差，不能找到原因的SAH預后為好。原因不明的SAH的遠期預后研究，高血壓組的生存率明顯底于正常血壓組。,預后,【預后】 SAH預后不良的預測因素臨床 診斷性檢查入院時意識水平（昏迷71%vs11%） 低鈉血癥或低血壓

39、SAH的間隔時間（小于3d） CT掃描異常年齡（大于65） 彌漫性蛛網膜下腔積血性別（女性） 腦內或腦室內積血有過出血或沒有認識到滲漏 占位效應(5

40、2%vs23%) 腦積水入院時有局限性神經體征 再出血伴有嚴重的共存性疾病如高血壓 血管造影有CVS

41、 TCD示血流速度增快 ACA/VBA的動脈瘤 巨大動脈瘤,渡過首次SAH發(fā)作的病人，5%--30%

42、發(fā)生第二次SAH，死亡率達到30%--60%。1/3以上的復發(fā)存活者會第三次發(fā)作。復發(fā)SAH的死亡率和再出血率都高于首次發(fā)作。顱內動脈瘤于破裂后2周內再破裂的危險最大。但也有遲至15—20年復發(fā)的。,預 后,預后,預后差見于: 發(fā)病時意識模糊&昏迷\高齡 收縮壓高\出血量大 大腦前A&椎-基底A大動脈瘤,動脈瘤性SAH死亡率高 約12%患者到達醫(yī)院前死亡 20%死于入院后,2/3的患者可存活 半數存活者遺留永