高血壓?？茩z查

1、高血壓?？茩z查,,國家心血管病中心 阜外醫(yī)院-高血壓中心國家心血管病中心高血壓專病醫(yī)聯(lián)體天津市中心,目 錄,血壓的測量實(shí)驗(yàn)室檢查原發(fā)性高血壓的實(shí)驗(yàn)室檢查繼發(fā)性高血壓的實(shí)驗(yàn)室檢查其他檢查四肢血壓核素檢查,血壓測量技術(shù)的發(fā)展史,臨床常用的三種血壓監(jiān)測方法,診室血壓測量（OBPM）：目前診斷高血壓和分級的標(biāo)準(zhǔn)家庭血壓測量（HBPM）：診室血壓的重要補(bǔ)充24h動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測（ABPM）：敏感、客觀反應(yīng)實(shí)際血壓水平，血壓

2、變異和晝夜節(jié)律，與靶器官損害、預(yù)后密切相關(guān)。,2010中國高血壓指南,高血壓診斷閾值,2013ESH/ESC動(dòng)脈高血壓管理指南Mancia G, et al. Eur Heart J. 2013;34(28):2159-219.,,血壓測量方法的比較,,左：2015中國臺灣地區(qū)高血壓管理指南 右：中國高血壓基層管理指南（20

3、14年修訂版）,高血壓實(shí)驗(yàn)室檢查,中國高血壓指南（2010年修訂版）,注：TC總膽固醇；LDL-C低密度脂蛋白膽固醇；HDL-C高密度脂蛋白膽固醇；BMI：體質(zhì)指數(shù)；LVMI：左心室質(zhì)量指數(shù)；IMT：頸動(dòng)脈內(nèi)中膜厚度；eGFR：估算的腎小球?yàn)V過率,影響高血壓患者心血管預(yù)后因素,原發(fā)性高血壓實(shí)驗(yàn)室檢查意義,明確RFTODACD危險(xiǎn)分層,選擇不同治療時(shí)機(jī)、目標(biāo),選擇不同藥物,,原發(fā)性高血壓實(shí)驗(yàn)室檢查意義,觀察降壓療效和靶器官

4、保護(hù)作用,監(jiān)測藥物不良反應(yīng),提供繼發(fā)性高血壓線索,PA篩查的方法,單純血鉀或血漿醛固酮水平：敏感性低 單純血漿腎素水平：特異性低推薦：血漿醛固酮與腎素活性的比值（Aldosterone to renin ratio，ARR）為目前較為可靠的篩選方法，若對結(jié)果有懷疑時(shí)，可進(jìn)行重復(fù)測定,ARR測定注意事項(xiàng),盡量糾正低鉀血癥不要限制鈉鹽攝入停用明顯影響ARR的藥物至少4周:安體舒通、依普利酮、阿米洛利、氨苯蝶啶——降壓0號排

5、鉀利尿劑源于甘草的物質(zhì)（如，甜甘草糖、咀嚼煙草）如經(jīng)上述準(zhǔn)備測定的ARR仍不具備診斷價(jià)值，高血壓可應(yīng)用對ARR測定無明顯影響的藥物控制，下列藥物至少停用2周：β受體阻滯劑、中樞α2受體激動(dòng)劑（如，可樂定、 α 甲基多巴）、NSAIDACEI、ARB、腎素抑制劑、二氫吡啶類CCB,ARR測定注意事項(xiàng),如控制血壓需要，可開始應(yīng)用對ARR影響較小的藥物（如維拉帕米緩釋片、肼苯噠嗪、哌唑嗪、特拉唑嗪、多沙唑嗪）口服避孕藥、性激素替代治

6、療、或服用含雌激素的藥物可降低腎素濃度，ARR出現(xiàn)假陽性（當(dāng)測定腎素濃度而不是腎素活性時(shí)會(huì)出現(xiàn)這種情況）。如患者年齡大于65歲，其腎素活性較青年人低，因此其ARR增高。腎功能不全也可導(dǎo)致ARR假陽性。采血時(shí)避免凝血或溶血。室溫運(yùn)送標(biāo)本（無需冰?。┲翆?shí)驗(yàn)室后立即離心，分離血漿，快速凍存，以備測定。,臥立位RAAS檢測,自3am起囑患者保持臥位5am保持臥位抽血測定基礎(chǔ)血醛固酮、皮質(zhì)醇、腎素。抽血后囑患者連續(xù)保持立位兩小時(shí)（可坐、站或

7、走）7am靜坐5-15分鐘后抽取立位腎素、醛固酮及血清皮質(zhì)醇。若患者無法耐受立位應(yīng)立即終止此項(xiàng)檢查。臥位2小時(shí)期間應(yīng)保持平臥位，不可抬高床頭。立位2小時(shí)期間不可彎腰低頭，切勿保持一個(gè)姿勢時(shí)間過久，以免引起暈厥。,腎素檢測：技術(shù)發(fā)展,腎素Renin,腎素活性Renin Activity，PRA,直接腎素Direct Renin,放射免疫檢測通過檢測AngI間接反映腎素活性,放射免疫檢測,化學(xué)發(fā)光免疫檢測,總腎素,腎素前體（P

8、rorenin）,活性腎素（Renin）,,無酶活活性部位被多肽片段覆蓋不會(huì)被直接腎素實(shí)驗(yàn)檢測,有酶活該分子來源于腎素前體切去部分肽段釋放活性部位能被直接腎素實(shí)驗(yàn)檢測,腎素檢測：直接腎素檢測,,直接腎素VS 腎素活性,,,,,口服鈉負(fù)荷試驗(yàn),鹽水輸注試驗(yàn),氟氫可的松抑制試驗(yàn),卡托普利試驗(yàn),確診實(shí)驗(yàn),各有利弊，根據(jù)各自實(shí)際情況選擇，建立自己的陽性參考值現(xiàn)有證據(jù)并不支持任何一種確診試驗(yàn)優(yōu)于其他的試驗(yàn),確證實(shí)驗(yàn),“However,

9、 in the setting of spontaneous hypokalemia, plasma renin below detection levels plus PAC 20 ng/dL (550 pmol/L), we suggest that there may be no need for further confirmatory testing.”,確診實(shí)驗(yàn),鹽水輸注試驗(yàn),,,試驗(yàn)方法,結(jié)果分析,,,6:30am起囑患

10、者保持臥位（可在床上翻身，但不可抬高床頭）8:30am抽血測定基礎(chǔ)血醛固酮、皮質(zhì)醇、腎素和血鉀濃度靜脈滴注0.9%NaCl 溶液2000ml，速度500ml/h，4h滴盡再次測量基礎(chǔ)血醛固酮、腎素和血鉀濃度。囑留家屬，提前備好尿壺便盆等必需品患者可進(jìn)清淡飲食，忌食甘草等影響醛固酮分泌的食物試驗(yàn)過程中應(yīng)對患者進(jìn)行密切的血壓和心電監(jiān)測（ABPM）輸液結(jié)束后患者可不必嚴(yán)格臥位。 2小時(shí)后再次測血壓。期間無需禁食水,正常：鹽水輸注

11、后醛固酮10ng/dL可疑：鹽水輸注后醛固酮5~10ng/dL,卡托普利試驗(yàn),,,試驗(yàn)方法,結(jié)果分析,,,患者維持坐位或站立位至少1小時(shí)口服開博通25~50mg服藥后繼續(xù)維持坐位。服藥前及服藥后1或2小時(shí)取血，測定腎素、醛固酮、皮質(zhì)醇試驗(yàn)進(jìn)行過程中患者一直保持坐位或立位，不可呈臥位患者清淡飲食，忌食甘草等影響醛固酮分泌的食物或藥物。,正常：醛固酮被抑制，下降幅度>30%原醛：醛固酮不被抑制,24h尿鉀,血鉀25mmo

12、l血鉀20mmol,24小時(shí)尿CA,24小時(shí)尿CA（推薦）：仍是目前定性診斷的主要生化檢查手段。結(jié)果陰性而臨床高度可疑者建議重復(fù)多次和/或高血壓發(fā)作時(shí)留尿測定，陰性不排除診斷。,檢測物質(zhì)推薦,Lenders JW, et al. J Clin Endocrinol Metab. 2014,99(6):1915-42.,嗜鉻細(xì)胞內(nèi)生成釋放入血,持續(xù)產(chǎn)生,嗜鉻細(xì)胞交感神經(jīng)生成,陣發(fā)釋放,COMT,COMT,COMT主要在嗜鉻細(xì)胞膜上，

13、交感神經(jīng)中缺乏此酶，意味著COMT的代謝物會(huì)成為親鉻腫瘤的相對特異標(biāo)記,DBH：多巴胺-β-羥化酶PNMT：苯基乙醇胺-N-甲基轉(zhuǎn)移酶COMT:兒茶酚胺-O-甲基轉(zhuǎn)化酶,檢測方法推薦,Measurement of Plasma Free Metanephrine and Normetanephrine by Liquid Chromatography–Tandem Mass Spectrometry for Diagnosis of

14、 Pheochromocytoma.,廠家用LC-MS/MS法校準(zhǔn)免疫試劑盒，是準(zhǔn)確可靠定量低濃度、體積小以及結(jié)構(gòu)相似的類固醇等激素的唯一平臺。,血漿游離MNs,血漿游離MNs（推薦）：包括MN和NMN。敏感性97%～99%，特異性82%～96%，適于高危人群的篩查和監(jiān)測。假陰性率僅1.4%，無癥狀的小腫瘤或僅分泌多巴胺者，可假陰性。國內(nèi)僅有少數(shù)單位開展，建議推廣。,24h尿分餾的MNs,24h尿分餾的MNs（推薦）：須經(jīng)硫酸鹽的解

15、離步驟后檢測，故不能區(qū)分游離型與結(jié)合型，為二者之和。但可區(qū)分MN和NMN。特異性高達(dá)98%，但敏感性略低，約69%，適于低危人群的篩查。,血漿CA,血漿CA（可選） ：發(fā)作高血壓時(shí)采血檢測更有助于診斷。結(jié)果陰性而臨床高度可疑者建議重復(fù)多次測定，陰性不排除診斷。檢測結(jié)果受多種生理、病理因素及藥物的影響。,血漿游離MNs和尿分餾的MNs升高≥正常值上限4倍以上，診斷PHEO/PGL的可能幾乎100%。臨床疑診但生化檢查結(jié)果處于臨界

16、或灰區(qū)者應(yīng)標(biāo)化取樣條件，推薦聯(lián)合檢測以提高準(zhǔn)確率。無法判斷時(shí)，建議按嗜鉻細(xì)胞瘤術(shù)前準(zhǔn)備,,影響血/尿MNs升高的藥物,庫欣定性診斷,篩查試驗(yàn)：至少同時(shí)進(jìn)行兩項(xiàng)檢查。因CS患者體內(nèi)皮質(zhì)醇濃度有波動(dòng)，推薦至少測定2次尿或唾液皮質(zhì)醇水平。①24小時(shí)尿游離皮質(zhì)醇（24hUFC）②午夜唾液皮質(zhì)醇測定③血清皮質(zhì)醇晝夜節(jié)律確診試驗(yàn)：篩查試驗(yàn)結(jié)果異常時(shí)，行1mg過夜或經(jīng)典小劑量地塞米松抑制試驗(yàn)進(jìn)行確診,24小時(shí)尿游離皮質(zhì)醇,檢測方法：留取2

17、4 h全部尿量進(jìn)行皮質(zhì)醇水平檢測。記錄24 h總尿量,混勻后留取約5~10 ml 尿液送檢。告知患者不要過多飲水。留尿期間避免使用包括外用軟膏在內(nèi)的任何劑型的腎上腺糖皮質(zhì)激素類藥物。（72h）因UFC變異很大, 故至少應(yīng)該檢測2次24 h UFC。,24小時(shí)尿游離皮質(zhì)醇,結(jié)果分析：推薦使用各實(shí)驗(yàn)室的正常上限做為陽性標(biāo)準(zhǔn)。因大多數(shù)兒童患者 的體重接近成人體重( >45 kg) ,故成人的24hUFC的正常范圍 也適用于兒童

18、患者。飲水量過多( ≥5 L/d) 、任何增加皮質(zhì)醇分泌的生理或病理狀態(tài)（見表）都會(huì)使UFC升高而出現(xiàn)假陽性結(jié)果。GFR<60 ml /min時(shí)可出現(xiàn)UFC明顯降低的假陰性結(jié)果。周期性庫欣綜合征患者的病情休止期及一些輕癥患者的UFC水平可以正常,但此時(shí)測定唾液皮質(zhì)醇水平則更有診斷價(jià)值。,血清皮質(zhì)醇晝夜節(jié)律測定,檢測方法： 檢測血清皮質(zhì)醇晝夜節(jié)律需要患者住院48 h或更長時(shí)間，以避免因住院應(yīng)激而引起假陽性反應(yīng)。測定8:00

19、、16:00和午夜0:00的血清皮質(zhì)醇水平午夜行靜脈抽血時(shí)必須在喚醒患者后1~3 min內(nèi)完成并避免多次穿刺的刺激，或通過靜脈內(nèi)預(yù)置保留導(dǎo)管采血,以盡量保持患者于安靜睡眠狀態(tài)。,過夜1mgDST,需要2天時(shí)間，第1天晨8:00取血(對照)后（不必須*），于次日0:00口服地塞米松1 mg，晨8:00再次取血(服藥后)，標(biāo)本保存待測定血清皮質(zhì)醇水平切點(diǎn)值1.8ug/dl(50 nmol/L)，則其敏感性>95%、特異性約80%；

20、,*中國庫欣病診治專家共識(2015)/中國垂體腺瘤協(xié)作組,經(jīng)典小劑量DST---方法,口服地塞米松0.5 mg，每6小時(shí)1次，連續(xù)2天，服藥前和服藥第2天分別留24 h尿測定UFC或尿17一羥類固醇(17一OHCS)，也可服藥前后測定血清皮質(zhì)醇進(jìn)行比較。對于體重<40 kg的兒童，地塞米松劑量調(diào)整為30 pg·kg～·d～，分次給藥。,經(jīng)典小劑量DST---結(jié)果判定,較1 mg DST的特異性高，正常人

21、口服地塞米松第2天，24 h UFC40 kg的兒童。,病因診斷,血漿促腎上腺皮質(zhì)激素濃度（ACTH）：鑒別ACTH依賴性和非依賴性CS；大劑量DST：鑒別庫欣病和異位ACTH綜合征。促腎上腺皮質(zhì)激素釋放激素（CRH）興奮試驗(yàn)：鑒別庫欣病和異位ACTH綜合征去氨加壓素（DDAVP）興奮試驗(yàn)：CRH興奮試驗(yàn)的替代試驗(yàn)，但診斷敏感性和特異性均低于前者。,ACTH,8：00（—9：00）am：ACTH20 pg/ml(4 pmoL/

22、L)則提示為ACTH依賴性庫欣綜合征,大劑量DST—方法,(1)口服地塞米松2mg，每6小時(shí)1次，服藥2天，即8 mg/天×2天的經(jīng)典大劑量DST，于服藥前和服藥第二天測定24 h UFC或尿17一OHCS；(2)單次0:00點(diǎn)口服8 mg地塞米松的過夜大劑量DST；(3)靜脈注射地塞米松4—7 mg的大劑量DST法；后兩種方法于用藥前、后測定血清皮質(zhì)醇水平進(jìn)行比較該檢查主要用于鑒別庫欣病和異位ACTH綜合征,大劑量D

23、ST---結(jié)果判斷,如用藥后24 hUFC、24 h尿17一OHCS或血皮質(zhì)醇水平被抑制超過對照值的50％則提示為庫欣病，反之提示為異位ACTH綜合征,特殊人群,2011庫欣綜合征專家共識,四肢血壓及ABI/PWV的檢測意義,早期動(dòng)脈硬化,動(dòng)脈粥狀硬化癥,,PWV檢查異常,ABI檢查異常,四肢血壓異常降低常提示相應(yīng)部位動(dòng)脈狹窄或閉塞,ABI（Ankle-Brachial Index）測算方法和評價(jià)標(biāo)準(zhǔn),踝部收縮壓肱部收縮壓,,ＡＢＩ＝

24、,,,ABI的正常范圍　0.9　-　1.4,,AHA： American Heart Association,評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)： ABI 1.4　　 血管鈣化,,心臟每次向大動(dòng)脈搏出約70mL血液。此時(shí)從心搏出的血液作為波動(dòng)向末梢傳播，這種波動(dòng)叫脈搏波, 脈搏波在動(dòng)脈的傳導(dǎo)速度叫脈搏波傳導(dǎo)速度（PWV）,PWV（脈搏波傳導(dǎo)速度）,血管軟的情況(正常人),血管硬的情況,血管軟=PWV慢,血管硬=PWV快,PWV的測定原理,Brachial－A

25、nkleＰWV,baPWV＝,L⊿T,,,,,,,,⊿T,baPWV＝,,,,,,,Lb,La,血管的長短,上臂～足趾脈搏傳播時(shí)間,,（肱－踝間脈搏波傳播速度）,,,,,項(xiàng)目詳解,注：%MAP=面積的平均高度除以脈搏的振幅； P1：脈搏波波幅 P2：面積平均高度（ 和 面積相等）,,7. UT（脈波上升時(shí)間）,項(xiàng)目詳解,一、根據(jù)脈波形態(tài)確認(rèn)操作和報(bào)告的有效性,報(bào)告解讀,注：操作不正確情況有（可能由于操作不規(guī)

26、范、被測試者檢測時(shí)移動(dòng)身體或環(huán)境噪聲等原因造成的）,察看血壓是否異常,當(dāng)雙上肢血壓差異超過10-20mmHg 時(shí)，表示低壓側(cè)可能有動(dòng)脈阻塞或狹窄。此時(shí)，ABI值僅供參考當(dāng)雙下肢血壓對稱減低時(shí)，要考慮主動(dòng)脈狹窄或縮窄可能；兩側(cè)下肢動(dòng)脈同時(shí)狹窄也會(huì)導(dǎo)致雙側(cè)下肢血壓均降低，但一般不會(huì)相等或很接近,察看PWV值,,,,檢測結(jié)果,,同齡同性別健康人群標(biāo)準(zhǔn)值,檢測結(jié)果超出正常值的百分比,左側(cè),右側(cè),PWV絕對標(biāo)準(zhǔn)評估結(jié)果：分別以1400、170

27、0、2000三個(gè)標(biāo)準(zhǔn)值來評價(jià)動(dòng)脈硬化的程度,深灰色：硬化淺灰色：輕度硬化白色：良好,,,右側(cè)、左側(cè)PWV檢測值,,PWV檢測結(jié)果三角形落入標(biāo)準(zhǔn)曲線下方淺灰色區(qū)域服用硝酸酯類藥物心臟功能不好運(yùn)動(dòng)員等超負(fù)荷訓(xùn)練,察看ABI值,趾臂指數(shù)（TBI）(安裝了TBI選配件后可檢測),TBI（toe-brachial index,趾臂指數(shù))檢測足趾末稍動(dòng)脈的血流狀態(tài)，是糖尿病足篩查的重要方法大部分糖尿病患者及腎功能不全患者，常有血管

28、鈣化發(fā)生，此時(shí)下肢血壓檢測值受血管鈣化影響，最終影響ABI檢測，最好同時(shí)檢測TBI。檢測結(jié)果分析如下：,核心臟病學(xué)在高血壓中的應(yīng)用,高血壓靶器官損害: 心臟、 腦、 腎臟鑒別原發(fā)性和繼發(fā)性高血壓,核心臟病學(xué)在高血壓中的應(yīng)用,高血壓靶器官損害: 心臟、 腦、 腎臟檢查方法： 1.心肌顯像 (灌注、代謝、受體等) 2.核素心室顯像 (心血池) 3.腦顯

29、像 4.腎顯像,核心臟病學(xué)在高血壓中的應(yīng)用,鑒別原發(fā)性和繼發(fā)性高血壓 腎實(shí)質(zhì)性 繼發(fā)性 腎血管性 PHEO/PGL 原發(fā)性醛固酮增多癥

30、 庫欣綜合征方法：腎臟顯像 腎上腺顯像（奧曲肽顯像、MIBG等）,,對高血壓腎損害的評價(jià),核素腎顯像 (腎動(dòng)態(tài)顯像、 腎靜態(tài)顯像)腎臟解剖性異常腎功能判斷（GFR、清除功能）對腎臟疾病經(jīng)內(nèi)、外科治療療效的判斷與監(jiān)測,腎卡托普利顯像,原理：腎血管性高血壓——腎素血管緊張素系統(tǒng)異常腎動(dòng)脈狹窄病側(cè)腎血流減少 Cap

31、topril腎素分泌，血管緊張素Ⅱ增多 血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑 血管緊張素Ⅱ減少出球小動(dòng)脈收縮 出球小動(dòng)脈舒張腎小球?yàn)V過率維持 病側(cè)腎臟腎小球?yàn)V過率的下降,1．檢測腎動(dòng)脈狹窄 2．預(yù)測介

32、入治療的療效,腎卡托普利顯像意義,服用Captopril后患腎顯影延遲峰時(shí)延遲消退延遲20’CR降低L/R降低GFR降低需要將基礎(chǔ)腎動(dòng)態(tài)顯像與腎開搏通試驗(yàn)顯像對比,腎卡托普利顯像陽性判斷,,前48h-前60min,患者準(zhǔn)備,60min,,開搏通50mg,21min,飲水、監(jiān)測血壓,,,腎動(dòng)態(tài)顯像,注射顯像劑,第一日：開博通負(fù)荷顯像,第二日：基礎(chǔ)腎動(dòng)態(tài)顯像,腎卡托普利顯像檢查流程,如陽性，次日做腎基礎(chǔ)顯像,演講完畢，謝謝您的