eshesc高血壓指南解讀eshesc高血壓指南解讀

1、從指南到實(shí)踐2007 ESH-ESC高血壓指南解讀及07版與03版指南的差異,簡介,07版指南在 03版指南基礎(chǔ)上 ,充分融入了近年來新揭曉的重要臨床試驗(yàn)證據(jù) ,以臨床試驗(yàn)和研究所獲得的證據(jù)為基礎(chǔ) ,以教育和提供較全面平衡的信息知識(shí)為目的 ,從血壓定義與分類、 診斷、 臨床證據(jù)、 治療策略、臨床特殊情況處理、 相關(guān)危險(xiǎn)因素、 繼發(fā)性高血壓、 實(shí)踐指南等 11篇章進(jìn)行了詳細(xì)闡述 ,對(duì)高血壓的診斷與治療做了更新與完善 ,并提出了新的建議

2、與觀點(diǎn)。,2007 ESH/ESC高血壓診療指南之,診斷篇,明確血壓水平鑒別高血壓的繼發(fā)原因通過查找其他危險(xiǎn)因素、靶器官損害及伴隨疾病或臨床情況，評(píng)估總體心血管危險(xiǎn),診斷過程旨在：,高血壓-定義與分類,血壓在人群中呈單峰分布，與心血管危險(xiǎn)之間存在連續(xù)相關(guān)性在日常實(shí)踐中常使用“高血壓”一詞。然而，定義高血壓的真正閾值是靈活的，根據(jù)總的心血管危險(xiǎn)或高或低,血壓水平的定義和分類,,,分類理想血壓正常血壓正常高值1級(jí)高血壓

3、2級(jí)高血壓3級(jí)高血壓單純收縮期高血壓 (ISH),收縮壓 (SBP)<120120~129130~139140~159160~179≥180≥140,舒張壓 (DBP)< 8080~8485~8990~99100~109≥110 < 90,和和/或和/或和/或和/或和/或和,,,ISH (DBP< 90 mmHg) 應(yīng)根據(jù)SBP的數(shù)值進(jìn)行分級(jí) (1、2、3),總的

4、心血管危險(xiǎn),所有患者不僅應(yīng)根據(jù)高血壓的分級(jí)，而且還應(yīng)根據(jù)總的心血管危險(xiǎn)進(jìn)行分類治療方案的選擇依據(jù)初始危險(xiǎn)水平推薦將總的危險(xiǎn)分類為危險(xiǎn)低度、中度、高度和極度增加總的危險(xiǎn)通常以10年心血管事件的絕對(duì)危險(xiǎn)表示，而年輕患者以相對(duì)危險(xiǎn) (即與人群的平均危險(xiǎn)相比增加的程度) 指導(dǎo)治療可能更好不提倡嚴(yán)格苛刻地界定絕對(duì)危險(xiǎn)之界值,總的心血管危險(xiǎn)分層,血壓 (mmHg),,,高血壓的危險(xiǎn)分層,03年指南提出了高血壓的診斷和治療必須考慮總體

5、心血管危險(xiǎn) 。07版 指南更強(qiáng)調(diào)了總體心血管危險(xiǎn)在高血壓診斷和治療中的重要性 。指南對(duì)危險(xiǎn)評(píng)估及分層進(jìn)行了部分的修改 、更新 。修訂后的內(nèi)容更能體現(xiàn)臨床靶器官中 ,血管 、 腎臟損害在高血壓發(fā)生發(fā)展中作用 ,提示血壓、血糖、血脂作為高血壓發(fā)生的啟動(dòng)因子及激活因子對(duì)器官損害所產(chǎn)生影響的重要性 。,高血壓的危險(xiǎn)分層,以往的高血壓指南較多關(guān)注血壓水平 ,并把它作為是否進(jìn)行治療干預(yù)和干預(yù)強(qiáng)度的惟一依據(jù) 。雖然血壓水平值針對(duì)某個(gè)具體的患者來說具

6、有一定的參考價(jià)值 ,但正常血壓和高血壓之間并沒有所謂的清楚分界線 ,即使在血壓正常的人群中 ,血壓和心血管危險(xiǎn)也呈線性相關(guān) 。大量證據(jù)提示高血壓治療與預(yù)后不單純?nèi)Q于血壓水平升高的本身 。 因此 ,有必要對(duì)血壓之外的指標(biāo)同時(shí)進(jìn)行評(píng)價(jià) ,即總體心血管危險(xiǎn) 。,總體心血管危險(xiǎn)概念的提出是基于以下事實(shí) :,① 血壓水平越高 , 其他危險(xiǎn)水平 ( 如糖代謝異常和血脂異常等 ) 也越高 ; ② 高血壓患者常見多種心血管危險(xiǎn)因素并存吸煙 、 糖代

7、謝異常 、血脂異常 、 超重或肥胖 ) ; ③ 同時(shí)存在的危險(xiǎn)因素互相協(xié)同 ,其總致病效果大于各個(gè)組分致病作用之和 ; ④高血壓的干預(yù)策略和方法在高危與低危人群間不同 。對(duì)高血壓患者實(shí)施降壓治療其最終目的是降低患者心血管危險(xiǎn)水平 ,減少靶器官的損害 , 進(jìn)而最大程度改善患者的遠(yuǎn)期預(yù)后 。,,預(yù)后的影響因素的分析：,,危險(xiǎn)因素SBP和DBP 水平PP水平 (老年人)年齡 (男性 > 55歲；女性 > 65歲)吸煙

8、血脂異常- 總膽固醇水平 > 5.0 mmol/l (190 mg/dl)或：LDL-C > 3.0 mmol/l (115 mg/dl)或：HDL-C：男性 1.7 mmol/l (150 mg/dl)空腹血糖：5.6~6.9 mmol/L (102~125 mg/dl)腹型肥胖 [腰圍 >102 cm (男性)，> 88 cm (女性) ]早發(fā)CVD家族史 (發(fā)病年齡：男性 < 5

9、5歲；女性 < 65歲),代謝綜合征 注意：下列5個(gè)危險(xiǎn)因素中存在3個(gè) - BP≥130/85 mmHg- HDL-C降低- TG升高- 空腹血糖升高- 腹型肥胖 …表明存在代謝綜合征,查找亞臨床器官損害 心臟,ECG應(yīng)作為高血壓患者常規(guī)評(píng)估的一部分，以判斷是否存在LVH、心肌“勞損”、缺血和心律失常推薦超聲心動(dòng)圖可作為LVH一項(xiàng)更敏感的檢查方法，還可用于檢查預(yù)后最差的向心性肥大。,查找亞臨床器官損害血管

10、,血管增厚或無癥狀性動(dòng)脈粥樣硬化的檢查推薦使用頸動(dòng)脈超聲掃描脈搏波傳導(dǎo)速度可檢測(cè)大動(dòng)脈硬度 (導(dǎo)致老年人發(fā)生ISH)踝-臂指數(shù) (ABI)低提示外周動(dòng)脈疾病,尋找亞臨床器官損害 腎臟,腎功能不全根據(jù)估計(jì)的腎小球?yàn)V過率 (由MDRD公式計(jì)算而得，需要年齡、性別、種族和血清肌酐) 進(jìn)行分級(jí).Cockroft–Gault公式計(jì)算肌酐清除率，需要年齡、性別、體重和血清肌酐 兩公式均有助于檢測(cè)輕度腎臟損害

11、尿蛋白–由試紙測(cè)定；試紙檢查(-)的患者應(yīng)采用點(diǎn)尿樣 (spot urine)確定是否存在微量白蛋白尿,Hallan et al.,Am J Kidney Dis 2004;44:84,Cocroft & Gault, Nephron 1976;16:31,慢性腎臟疾病和心血管事件,,,,,,0,40,30,20,10,2.11,3.65,11.29,21.80,36.60,≥60,45-59,30-44,15-29,<

12、15,Go AS et al., NEJM 2004,事件數(shù) 73 108 34 690 18 580 8 809 3 824,腎小球?yàn)V過率估計(jì)值 (ml/min/1.73 m2 ),年齡標(biāo)準(zhǔn)化后的CV事件發(fā)生率(每100人-年),查找亞臨床器官損害腦,無癥狀性腦梗塞、腔隙性腦梗塞、微小出血和白質(zhì)損傷在高血壓患者中并不罕見，可經(jīng)MRI和CT診斷上述檢查的有效性及費(fèi)用問題

13、對(duì)其應(yīng)用有一定限制對(duì)老年高血壓患者進(jìn)行認(rèn)知功能檢查可能有助于檢查初期腦損害,查找亞臨床器官損害眼底,只有嚴(yán)重的高血壓患者才推薦做眼底檢查。除年輕患者外，大部分患者都會(huì)有輕微的視網(wǎng)膜改變。只有嚴(yán)重的高血壓患者才會(huì)出現(xiàn)眼底出血、滲出及視乳頭水腫，這些伴隨著心血管危險(xiǎn)的增加,亞臨床器官損害,07版指南強(qiáng)調(diào)亞臨床器官損害是影響預(yù)后的主要因素之一 ,較 03 版更加注重機(jī)體的整體概念 ,更加關(guān)注亞臨床靶器官損害的早期識(shí)別及干預(yù)將對(duì)高血壓患

14、者遠(yuǎn)期預(yù)后產(chǎn)生重要影響 。雖然亞臨床靶器官損害常常無明顯臨床表現(xiàn) ,但許多研究表明他們與患者預(yù)后關(guān)系密切 ,且糾正上述亞臨床損害 ( 如逆轉(zhuǎn)左心室肥厚或減少尿蛋白排泌 ) 可以降低患者的心血管病發(fā)病率與死亡率 。,,基于近年來的大量研究結(jié)果 ,07版指南在患者危險(xiǎn)性評(píng)估以及靶器官損害的判定中引入了一些新指標(biāo) ,如代謝綜合征 / 腎功能評(píng)估指標(biāo) / 微量白蛋白尿 / 左室向心性肥厚 / 血管功能結(jié)構(gòu)評(píng)估 ( 包括心電圖 、 超聲心動(dòng)圖

15、、頸動(dòng)脈內(nèi)膜厚度 、 動(dòng)脈僵硬度 、 踝臂血壓指數(shù) 、 微量白蛋白尿 、 腎小球?yàn)V過率或肌酐清除率等 ) , 并提供了識(shí)別的手段及干預(yù)的要求 ,為臨床的高血壓防治提供了新的評(píng)估體系 ,旨在提高對(duì)高血壓早期亞臨床靶器官損害的重視程度與干預(yù)力度 。,,新的評(píng)估體系明顯提高了高危患者的檢出率 。 據(jù)一項(xiàng)高血壓人群心血管危險(xiǎn)分層的調(diào)查 (A P RO S研究 ) 資料顯示 , 僅采用頸動(dòng)脈超聲檢測(cè)內(nèi)膜中層厚度和超聲心動(dòng)圖檢測(cè)左心室肥厚之后 ,在

16、原來認(rèn)定低危和中危的患者中 , 發(fā)現(xiàn)約 50 %應(yīng)該屬于高危 。 將亞臨床心血管病變等列入危險(xiǎn)分層 ,據(jù)估算至少2 / 3臨床就診的高血壓患者屬于高?；驑O高危 ,將更多臨床患者納入需要強(qiáng)化治療的對(duì)象 。 07版指南強(qiáng)調(diào)早期損害的檢出與干預(yù) ,從另一個(gè)側(cè)面反映了專家組將高血壓防治陣線提前的戰(zhàn)略意圖 ,爭取在高血壓導(dǎo)致心血管系統(tǒng)損害之前將血壓控制在理想范圍內(nèi) ,努力避免高血壓相關(guān)性靶器官損害 。 07版指南對(duì)早期亞臨床

17、靶器官損害檢測(cè)手段和部分標(biāo)記物的臨床應(yīng)用價(jià)值也給于了客觀的評(píng)估 。,血壓 (mmHg),1/2~ 2/3 45~75歲的高血壓患者,危險(xiǎn)高度增加/極度增加患者,- SBP≥180 mmHg 和/或DBP≥110 mmHg- SBP >160 mmHg 而DBP較低 (< 70 mmHg) - 糖尿病- 代謝綜合征- ≥3個(gè)CV危險(xiǎn)因素- ≥1個(gè)下述亞臨床器官損害：ECG提示LVH (尤其是負(fù)荷ECG)

18、 或超聲心動(dòng)圖提示LVH (尤其是向心性肥厚) 超聲發(fā)現(xiàn)頸動(dòng)脈壁增厚或有斑塊動(dòng)脈硬度增加血清肌酐輕度升高GFR估計(jì)值或肌酐清除率下降微量白蛋白尿或蛋白尿- 明確的CV或腎臟疾病,心血管和腎臟病變演變圖,,,心/腦血管死亡,,終末期心臟疾病/大腦損害 & 癡呆,終末期腎臟,,危險(xiǎn)因素糖尿病高血壓,,,內(nèi)皮功能障礙,,,微量白蛋白尿,,,充血性心衰/繼發(fā)卒中,尿蛋白,,,大量白蛋白尿,,,Ad

19、apted from Dzau, Braunwald. Am Heart J 1991;121:1244,心肌梗死和卒中,動(dòng)脈粥樣硬化,心肌重構(gòu),,LVH,心室擴(kuò)張/認(rèn)知功能障礙,,,,,,,,,2007 ESH/ESC高血壓診療指南之,高血壓的治療篇,起始降壓治療,治療目標(biāo),對(duì)高血壓患者而言，治療的主要目標(biāo)為最大程度地降低長期心血管疾病的總體風(fēng)險(xiǎn)。需要對(duì)升高的血壓本身以及所有相關(guān)的可逆性危險(xiǎn)因素進(jìn)行治療。所有高血壓患者的血

20、壓應(yīng)至少降至140/90 mmHg (收縮壓/舒張壓) 以下；如能耐受，還應(yīng)降至更低。,治療目標(biāo),對(duì)于糖尿病以及高?；驑O高危患者 [如有相關(guān)臨床疾病 (卒中、心肌梗死、腎功能不全、蛋白尿) 的患者]，目標(biāo)血壓應(yīng)至少降至130/80 mmHg以下 。盡管使用聯(lián)合治療，但達(dá)到SBP <140 mmHg 可能仍有難度，而達(dá)到SBP <130 mmHg則難上加難。對(duì)老年患者、糖尿病患者以及心血管疾病患者而言，還應(yīng)考慮其降壓治

21、療的額外難度。為了更容易達(dá)到目標(biāo)血壓，應(yīng)在明顯的心血管損害之前進(jìn)行抗高血壓治療。,改變生活方式,改變生活方式可降低血壓或心血管風(fēng)險(xiǎn)已得到廣泛認(rèn)可，具體措施應(yīng)包括：戒煙減重 (及維持體重)減少酒精過量攝入 體育鍛煉減少鹽的攝入增加水果和蔬菜的攝入，減少飽和脂肪酸以及總脂肪的攝入由于對(duì)生活方式措施的長期依從性低，加之降壓療效也有很大差異，因此應(yīng)對(duì)接受非藥物治療的患者進(jìn)行密切隨訪，以期在必要時(shí)及時(shí)開始藥物治療。,降壓藥物的

22、選擇,代謝綜合征或糖尿病高?；颊卟粦?yīng)使用?-阻滯劑，尤其是與噻嗪類利尿劑聯(lián)合應(yīng)用。強(qiáng)調(diào)首選某種藥物進(jìn)行降壓的觀念已經(jīng)過時(shí)，因?yàn)闉槭寡獕航抵聊繕?biāo)水平，大多數(shù)患者需應(yīng)用2種或更多種的藥物。然而有研究證實(shí)，在許多情況下某些藥物無論作為起始治療抑或作為聯(lián)合治療的一部分均優(yōu)于其他藥物。,降壓藥物的選擇,應(yīng)繼續(xù)關(guān)注藥物的副作用，因?yàn)楦弊饔檬菬o依從性的首要原因。就副作用而言，尤其對(duì)不同的患者，各種藥物均不相同。降壓作用應(yīng)持續(xù)24小時(shí)，可通

23、過診室或家中血壓谷水平測(cè)量或動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)對(duì)此確認(rèn)。最好選擇1天服用1次、降壓作用持續(xù)24小時(shí)的藥物，因?yàn)榛颊邔?duì)這種簡單治療的依從性較好。,降壓治療： 2003年? 2007年首選藥物,亞臨床器官損害 LVH ACEI，ARB，CA 無癥狀動(dòng)脈粥樣硬化 CA，ACEI 微量白蛋白尿ACEI，ARB 腎功不全 ACEI，ARB臨床情況 ISH (老年人) 利尿劑，CA 代謝綜合征 ACEI，AR

24、B，CA 糖尿病 ACEI，ARB 妊娠 CA，甲基多巴，BB 黑人 利尿劑，CA 青光眼BB ACEI 誘發(fā)的咳嗽 ARB,,,,臨床事件卒中病史 任何一種降壓藥物心梗病史 BB，ACEI，ARB心絞痛 BB，CA心衰 利尿劑，BB，ACEI，ARB，醛固酮拮抗劑房顫 復(fù)發(fā)/預(yù)防ARB，ACEI 永久性BB，非二氫吡啶類鈣拮抗劑快速型心

25、律失常 BBESRD/蛋白尿ACEI，ARB，袢利尿劑外周動(dòng)脈疾病 CA,降壓治療： 2003 年? 2007年首選藥物,,各種降壓藥物的適應(yīng)證之比較,各種降壓藥物的適應(yīng)證之比較,,,,,,,,,,,20-15-10-5-0-,*,*,**,,利尿劑 ?-阻滯劑 鈣拮抗劑 ACE抑制劑 AT1受體阻滯劑,,薈萃分析,Klingbeil A, Schmieder RE, Am J

26、 Med. 2003;115:41-6,左室質(zhì)量降低 (%),X + 95% CI,原發(fā)性高血壓中LVM的降低,降壓藥物的絕對(duì)和相對(duì)禁忌證,腎衰高鉀血癥,妊娠高鉀血癥雙側(cè)腎動(dòng)脈狹窄,妊娠血管神經(jīng)性水腫高鉀血癥雙側(cè)腎動(dòng)脈狹窄,房室傳導(dǎo)阻滯 (2度或3度)心衰,快速型心律失常 心衰,,外周動(dòng)脈疾病代謝綜合征糖耐量異常運(yùn)動(dòng)員和體力活動(dòng)較多的患者慢性阻塞性肺病,哮喘 房室傳導(dǎo)阻滯 (2度或3度),代謝綜合征糖耐量異

27、常妊娠,痛風(fēng),,,,,,單藥治療與聯(lián)合治療,無論使用何種降壓藥物，單藥治療僅能使少數(shù)患者的血壓達(dá)到目標(biāo)水平。大多數(shù)患者必須應(yīng)用2種或2種以上的藥物以使血壓達(dá)到目標(biāo)水平。目前有多種有效且耐受性良好的聯(lián)合治療方案。起始治療可采用單藥治療或2種藥物聯(lián)合治療(均為低劑量)，隨后，如有必要，可增加藥物劑量或藥物種類 (圖3和4) 。對(duì)于血壓輕度升高、總體心血管風(fēng)險(xiǎn)偏低或中等的患者，起始治療可選擇單藥治療。對(duì)于最初血壓為2級(jí)或3級(jí)、或者總

28、體心血管風(fēng)險(xiǎn)高或極高的患者，最好選擇2種藥物低劑量聯(lián)合應(yīng)用作為起始治療 。,單藥治療與聯(lián)合治療,固定聯(lián)用2種藥物可簡化治療，提高依從性。若患者在聯(lián)用2種藥物后血壓仍未得到控制，則需要聯(lián)用3種或3種以上的藥物。在無并發(fā)癥的高血壓患者和老年人中，通常應(yīng)逐漸降壓。而在高危高血壓患者中，應(yīng)將血壓快速降至目標(biāo)水平，起始治療最好選擇聯(lián)合用藥并快速調(diào)整劑量。,聯(lián)合降壓,2003 版指南對(duì)聯(lián)合治療的指征不十分明確 , 聯(lián)合降壓治療被視為單藥

29、治療的替代方案 。07南在現(xiàn)有證據(jù)基礎(chǔ)上及時(shí)調(diào)整了降壓治療模式和流程 ,對(duì)高危和極高?；颊卟捎寐?lián)合方案啟動(dòng)治療 ,擯棄了以往大部分患者需要從單藥小劑量開始治療的模式 。07南明確提出 : 降壓藥物聯(lián)合治療是提高現(xiàn)階段血壓控制達(dá)標(biāo)率最重要的途徑 ,可作為多數(shù)高血壓患者的首選方法 。 聯(lián)合治療能有效干預(yù)多種升壓機(jī)制 , 增強(qiáng)降壓效應(yīng) , 延長降壓作用時(shí)間 ,減少或抵消不良反應(yīng) , 保護(hù)靶器官 。尤其對(duì)于心血管危險(xiǎn)水平增高或顯著增高者 。

30、聯(lián)合降壓治療的地位在07版指南中得到進(jìn)一步提高,單藥治療與聯(lián)合治療策略,兩者之間進(jìn)行選擇,若未達(dá)到目標(biāo)血壓,若未達(dá)到目標(biāo)血壓,不同種類降壓藥物之間的聯(lián)合用藥,實(shí)線代表普通高血壓人群首選的聯(lián)合用藥。方框表示經(jīng)對(duì)照干預(yù)試驗(yàn)證明此類藥物有益。,腎功能不全患者的降壓治療,腎功能不全和腎功能衰竭與心血管事件發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)極高有關(guān)。防止腎功能不全進(jìn)展的兩項(xiàng)基本要求：a) 嚴(yán)格控制血壓 (1 g/d，則應(yīng)更低)；b) 降低尿蛋白水平，使其盡可能接近

31、正常。為了達(dá)到目標(biāo)血壓，通常需要聯(lián)用多種降壓藥物 (包括袢利尿劑)。,高血壓患者的降脂治療：,新指南指出為了實(shí)現(xiàn)降壓治療的最大獲益和盡早獲益 ,在現(xiàn)血壓達(dá)標(biāo)的同時(shí) , 盡最大努力減少相關(guān)的可逆性危險(xiǎn)因素 ,如降脂 、 降糖 、 抗血小板等 。 并強(qiáng)調(diào)同時(shí)處理的策略 ,而不是在血壓控制達(dá)標(biāo)以后 。在降脂治療中 ,07版指南提出所有高血壓患者 , 若伴有已發(fā)心血管疾病或 2 型糖尿病 ,應(yīng)考慮使用他汀類藥物 , 控制總膽固醇和 LDL