高血壓新指南解讀

1、從中國(guó)高血壓治療指南更新看糖高患者降壓藥物的選擇,中國(guó)高血壓界的一件大事情,,2010 中國(guó)高血壓防治指南更新熱點(diǎn),應(yīng)對(duì)高血壓患者全面檢查評(píng)估；根據(jù)患者心血管總危險(xiǎn)度決定治療措施；強(qiáng)調(diào)高血壓患者改變不良生活方式的必要性；強(qiáng)調(diào)長(zhǎng)期平穩(wěn)控制血壓的重要性；強(qiáng)調(diào)降低高血壓患者血壓水平是減少心腦血管病的關(guān)鍵,2010 中國(guó)高血壓防治指南： 血壓與心血管事件的關(guān)系,,血壓水平與心血管病發(fā)病和死

2、亡的風(fēng)險(xiǎn)，存在病因?qū)W的密切關(guān)系；動(dòng)態(tài)血壓或自測(cè)血壓可能比診室血壓有更強(qiáng)的心、腦血管病預(yù)測(cè)價(jià)值；血壓晝夜節(jié)律呈非勺型的患者，可能有較高的心血管風(fēng)險(xiǎn)；數(shù)月和數(shù)年隨防期間的長(zhǎng)時(shí)血壓變異（BPV）,可能是獨(dú)立于血壓水平影響腦卒中發(fā)生的預(yù)測(cè)因素。,國(guó)內(nèi)外指南對(duì)ARB類藥物的推薦 ARB類為糖尿病合并高血壓的首選降壓藥物,George L. Bakris. ASH Position Paper Treatment of Hypertensi

3、on in Patients With Diabetes—An Update. J Clin Hypertens (Greenwich). 2008; 10: 707–713.中華醫(yī)學(xué)會(huì)糖尿病學(xué)分會(huì).中國(guó)2型糖尿病指南;2007American Diabetes Association. Diabetes Care; 2010,鑒于RAS系統(tǒng)功能失調(diào)在疾病中的重要作用，RAS阻斷劑之一ARB被國(guó)內(nèi)外指南推薦為糖尿病合并高血壓的首選藥

4、物。,指南對(duì)高血壓藥物的新標(biāo)準(zhǔn),,,Internal use only,為什么強(qiáng)調(diào)降壓藥物的強(qiáng)效性？,強(qiáng)效降壓的目的和意義,《中國(guó)高血壓防治指南》2010年修訂版指出：國(guó)內(nèi)外研究均表明，降低高血壓患者的血壓水平是減少心腦血事件的根本。降壓治療的效果是明確的，收縮壓下降20mmHg 或舒張壓下降10mmHg可使腦卒中風(fēng)險(xiǎn)降低40%--50%及冠心病風(fēng)險(xiǎn)降低15%-30%。,在日本高血壓患者中進(jìn)行的評(píng)估氯沙坦長(zhǎng)期治療療效與安全性的前瞻性

5、觀察性研究：日本血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑治療高血壓(J-HEALTH)研究,J-HEALTH研究,Internal use only,Hypertens Res. 2008;31:295-304.,背景,氯沙坦為ARB制劑，是全球廣泛應(yīng)用的抗高血壓藥物大量西方研究數(shù)據(jù)顯示，氯沙坦不僅可有效降壓還具有靶器官保護(hù)作用LIFE研究顯示，在降低心血管事件方面，氯沙坦較阿替洛爾更優(yōu)然而，西方國(guó)家的數(shù)據(jù)不完全適用于日本患者西方國(guó)家研究中入組患

6、者危險(xiǎn)因素高于日本患者日本與西方在老年患者比例、基因、環(huán)境因素等方面都不同在日本開(kāi)展大規(guī)模的以氯沙坦為基礎(chǔ)的抗高血壓治療研究具有重要臨床意義,Hypertens Res. 2008;31:295-304.,Internal use only,研究設(shè)計(jì),患者入選標(biāo)準(zhǔn)年齡： ≥20歲經(jīng)治或未治的高血壓患者在入組前至少1個(gè)月內(nèi)未接受任何降壓藥物治療排除既往任何時(shí)間內(nèi)曾接受過(guò)氯沙坦治療的患者患者入組時(shí)間：2000年6月-2002年

7、5月,Hypertens Res. 2008;31:295-304.,Internal use only,研究設(shè)計(jì),全國(guó)性、前瞻性、多中心、觀察性、開(kāi)放研究研究為期5年，包括2年入組期研究旨在評(píng)估氯沙坦長(zhǎng)期治療的療效與安全性氯沙坦起始劑量：25-50mg/日，如有必要?jiǎng)┝靠稍黾又?00mg/日如有需要，在氯沙坦單藥治療3個(gè)月后可加用其他降壓藥物,Hypertens Res. 2008;31:295-304.,Internal u

8、se only,一項(xiàng)隨訪60月、納入31048例患者的日本全國(guó)范圍、多中心、前瞻性研究表明科素亞有效治療各種程度高血壓,一項(xiàng)日本全國(guó)范圍、多中心、前瞻性、觀察試驗(yàn)，共納入31,048例輕至重度高血壓患者，按臨床需要接受25-100mg氯沙坦治療，旨在評(píng)估氯沙坦的降壓療效及安全性，患者隨訪60個(gè)月9。,Hiroaki. Hypertens Res; 2008,基線SBP/DBP為165.8/94.8mmHg,血壓控制率,Hyperten

9、s Res. 2008;31:295-304.,*血壓良好控制：BP<140/90mmHg 平均隨訪3年,氯沙坦單藥治療使得 50% 患者達(dá)標(biāo),Internal use only,科素亞強(qiáng)效降壓,科素亞50mg強(qiáng)效降低高血壓伴2型糖尿病患者收縮壓10.1mmHg，科素亞100mg進(jìn)一步降低血壓,*治療4周后血壓>130/85mmHg；#最初4周科素亞劑量為50mg/天，治療4周血壓未達(dá)標(biāo)，劑量增加至氯沙坦100mg或氯

10、沙坦50mg+氫氯噻嗪12.5mg/日,科素亞強(qiáng)效降壓,Dang A, et al. J Hum Hyper 2006; 20 : 45-50 n=351, 伴高尿酸血癥的中國(guó)高血壓患者,科素亞100mg療效與厄貝沙坦300mg降壓療效相當(dāng)對(duì)于輕中度高血壓患者來(lái)說(shuō)，科素亞100mg治療4周可以使患者的血壓達(dá)標(biāo),一項(xiàng)在中國(guó)輕中度高血壓伴高尿酸血癥的患者中進(jìn)行的為期8周的研究顯示：,,,Internal use only,ASCOT血壓

11、變異性與心血管風(fēng)險(xiǎn)相關(guān),卒中,冠心病,隨訪間收縮壓差異(Visit-to-visit variability)以及收縮壓最大值(maximum SBP)是卒中的強(qiáng)預(yù)測(cè)因子,且獨(dú)立于平均收縮壓之外,Rothwell P,et al. Lancet 2010; 375: 895–905,VIM=variation independent of mean.,只有選擇更強(qiáng)效、平穩(wěn)的ARB,方可實(shí)現(xiàn)降壓治療最終目的：,降低糖尿病合并高血壓病人的

12、心血管事件,科素亞24小時(shí)平穩(wěn)降壓,LIFE研究顯示：氯沙坦24小時(shí)平穩(wěn)降壓,Smith DHG, et al. Am J CV Drugs. 2005; 5(1):41-50.,ARB間平滑指數(shù)(SI值)對(duì)比,,,ABPM(mmHg),每天的時(shí)間，小時(shí),收縮壓舒張壓,Monterroso V. H et al. Advances in Therapy 2000;17(2) 117-131,氯沙坦 50mg纈沙坦 80m

13、g,收縮壓和舒張壓降低的平滑指數(shù)氯沙坦組(0.86和0.73)略優(yōu)于纈沙坦組(0.73和0.63),在一項(xiàng)多中心、隨機(jī)、雙盲、平行研究中，針對(duì)9個(gè)國(guó)家(歐洲、拉丁美洲、非洲)19個(gè)治療中心的187例輕中度高血壓患者，隨機(jī)采用科素亞和纈沙坦治療，為期10.5周，觀察診所坐位血壓/24小時(shí)動(dòng)態(tài)血壓/反應(yīng)率。,1,,ARB之間谷峰比的對(duì)比,T/P谷峰比：降壓的谷效應(yīng)值和峰效應(yīng)值之間的比值。谷效應(yīng)值：降壓藥物在前一劑量作用最后2小時(shí)的血壓降

14、低值。峰效應(yīng)值：藥物降壓達(dá)到最大效應(yīng)時(shí)的血壓最低值。FDA規(guī)定：T/P值>0.5才可以1日1次給藥給藥24小時(shí)仍能保持最大降壓效應(yīng)的50%。,谷峰比值是反映降壓藥物長(zhǎng)效性的重要指標(biāo),Oparil S, et al. J Clin Hyper. 2007; 3(5): 283-318.,ARB之間24小時(shí)平穩(wěn)降壓療效的對(duì)比,科素亞?真正24小時(shí)持續(xù)平穩(wěn)降壓,Smith DHG, et al. Am J CV Drugs. 20

15、05; 5(1):41-50.,Slow recovery of clinic SiDBP after treatment was stopped in Losartan group,氯沙坦較纈沙坦對(duì)血壓平穩(wěn)性的影響停藥后血壓上升情況,Monterroso et al. Advances In Therapy. 2000; 17(2) : 117-131,Multicentre, double-blind, randomized st

16、udy. 187 mild to moderate HTN patients radomized to losartan 50mg or valsartan 80mg QD for 6 weeks.,雙重阻斷，更強(qiáng)更久降壓,氯沙坦與EXP3174均能阻斷AT1受體，且EXP3174血壓濃度長(zhǎng)達(dá)36小時(shí),Goa KL, Wagstaff AJ. Drugs. May 1996;51(5):820-845.,《中國(guó)高血壓防治指南》2010年

17、修訂版指出：（不僅血壓的平均值很重要），數(shù)日、數(shù)周甚至數(shù)月、數(shù)年期間的血壓變異也可獨(dú)立于血壓平均值預(yù)測(cè)腦卒中、冠心病事件的發(fā)生。,改善血壓變異的意義,,,Internal use only,一項(xiàng)隨訪5年、納入31048例患者的日本全國(guó)范圍、多中心、前瞻性研究表明科素亞長(zhǎng)期有效控制血壓,一項(xiàng)日本全國(guó)范圍、多中心、前瞻性、觀察試驗(yàn)，共納入31,048例高血壓患者(基線血壓為165.8/94.8mmHg)，按臨床需要接受25-100mg

18、氯沙坦治療，旨在評(píng)估氯沙坦的降壓療效及安全性，隨訪期5年9。,Hiroaki. Hypertens Res; 2008,,SBP,DBP,(月),n 26,512,21,269,19,517,17,916,15,420,13,879,7,231,683,自基線下降值(mmHg),一項(xiàng)隨訪4.8年、納入9193例患者的前瞻性、雙盲、活性藥物對(duì)照、隨機(jī)平行研究表明以科素亞為基礎(chǔ)的方案顯著逆轉(zhuǎn)高血壓患者左室肥厚,* Cornell指數(shù)

19、=[QRS?(RaVL+SV3)]mm ?ms? Sokolow-Lyon指數(shù)=[SV1+RV5 或 V6]mm,Dahlof. Lancet; 2002,一項(xiàng)前瞻性、多國(guó)家、雙盲、雙模擬、活性藥物對(duì)照、隨機(jī)平行研究，納入9193例原發(fā)性高血壓伴左心室肥厚患者，中至重度高血壓（坐位血壓160-200/95-115 mmHg），隨機(jī)接受以氯沙坦(n=4605)或阿替洛爾(n=4588)為基礎(chǔ)的抗高血壓治療，主要終點(diǎn)為心血管事件(死亡、心

20、肌梗死和卒中），平均隨訪4.8年16。,Cornell指數(shù)*,Sokolow-Lyon指數(shù)?,氯沙坦vs 阿替洛爾，P＜0.0001,■ 氯沙坦 ■ 阿替洛爾,,自基線下降比例（%）,氯沙坦vs 阿替洛爾， P＜0.0001,出現(xiàn)首要事件的患者比例（%）,風(fēng)險(xiǎn)人數(shù)氯沙坦 586 569 558 548 532 520 513 501 484

21、 459 237 127阿替洛爾 609 588 562 552 540 527 507 486 472 434 204 99,*與阿替洛爾相比，CV死亡和MI無(wú)顯著差異。,心血管死亡、卒中和心肌梗塞的復(fù)合終點(diǎn)*,,,,阿替洛爾,氯沙坦,,,,,,,,,,,,,6 12

22、 18 24 30 36 42 48 54 60 66,,,,,,,,0,2,4,6,8,10,12,ARR: 24.5%, p=0.031URR: 26.7%, p=0.017,Lindholm. Lancet; 2002,,（月）,一項(xiàng)隨訪4.8年、納入9193例患者的前瞻性、雙盲、活性藥物對(duì)照、隨機(jī)平行研究表明以科素亞

23、為基礎(chǔ)的方案顯著降低高血壓患者心血管復(fù)合終點(diǎn)風(fēng)險(xiǎn),P為氯沙坦vs 阿替洛爾相比,,科素亞符合強(qiáng)效、平穩(wěn)、持久的降壓需求,結(jié) 論科素亞是糖尿病合并高血壓治療降壓首選,J-HEALTH研究證實(shí)科素亞降壓療效強(qiáng)效，證據(jù)確切,與其他ARB相比科素亞降壓療效更佳平穩(wěn)與其他ARB相比，科素亞谷峰比更高與其他ARB相比，科素亞平滑指數(shù)更優(yōu)與其他ARB相比，科素亞24小時(shí)降壓療效更佳平穩(wěn)持久,科素亞控制血壓更佳平穩(wěn)，病人依從性優(yōu)于其他藥物,,