2015高血壓合理用藥指南解讀

1、高血壓合理用藥指南要點(diǎn),,本幻燈由高血壓領(lǐng)域醫(yī)學(xué)事務(wù)部制作限用于科學(xué)溝通和內(nèi)部使用,高血壓合理用藥指南在2015年8月正式發(fā)布啦！,衛(wèi)計(jì)委合理用藥專家委員會(huì)和中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)高血壓專業(yè)委員會(huì)組織編寫40余位高血壓專家歷時(shí)近1年時(shí)間共同撰稿完成本指南共43頁(yè)、59個(gè)參考文獻(xiàn)、27個(gè)表格遵循立足國(guó)情、定位于基層、體現(xiàn)藥物的可獲得性和經(jīng)濟(jì)性計(jì)劃培訓(xùn)醫(yī)師10000名提高基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)高血壓治療的合理用藥水平,《中國(guó)醫(yī)學(xué)前沿雜志(電子版)》

2、, 2015, 7(6): 22-64,高血壓合理用藥指南概況,《中國(guó)醫(yī)學(xué)前沿雜志(電子版)》, 2015, 7(6): 22-64,高血壓流行及治療現(xiàn)狀高血壓藥物分類用藥原則及規(guī)范高血壓特殊合并癥的藥物治療原則常見(jiàn)特殊類型高血壓的治療原則、藥物選擇基層高血壓患者的國(guó)家基本藥物的應(yīng)用原則小結(jié),主要內(nèi)容,,,,2,,3,用藥原則及規(guī)范,流行病學(xué)和治療現(xiàn)狀,高血壓特殊合并癥,1,4,特殊類型高血壓,,5,總結(jié),,流行病學(xué),201

3、2 年全球心血管病死亡人數(shù)為1700 萬(wàn)，占慢性病死亡人數(shù)的46%，其中高血壓并發(fā)癥死亡940 萬(wàn)每年約1030 萬(wàn)例不同原因?qū)е碌乃劳龌颊咧校圆∷急壤^(guò)80%，其中心腦血管疾病死亡位居慢性病死因首位，50-75% 的卒中和40-50%的心肌梗死的發(fā)生與血壓升高有關(guān),,,《中國(guó)醫(yī)學(xué)前沿雜志(電子版)》, 2015, 7(6): 22-64,治療現(xiàn)狀,,總體用藥,單一用藥,《中國(guó)醫(yī)學(xué)前沿雜志(電子版)》, 2015, 7(6):

4、 22-64,基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)SPC降壓藥物的主要構(gòu)成,使用率(%),高血壓藥物分類,利尿劑RAAS抑制劑：ACEI、ARB和腎素抑制劑CCB腎上腺素能受體阻滯劑：BB、α受體阻滯劑交感神經(jīng)抑制劑：中樞性降壓藥、交感神經(jīng)末梢抑制藥直接血管擴(kuò)張劑,利尿劑的用藥原則,適用人群：大多數(shù)無(wú)禁忌證的高血壓患者的初始和維持治療，尤其適合老年高血壓、難治性高血壓、心力衰竭合并高血壓、鹽敏感性高血壓等。其他適用人群包括低腎素型高血壓、黑人高血

5、壓、肥胖的高血壓對(duì)于無(wú)痛風(fēng)病史的單純性高尿酸血癥患者，利尿劑不是絕對(duì)禁忌證，但不建議作為首選藥物，可作為血壓不能達(dá)標(biāo)時(shí)的二線或三線治療藥物鹽敏感性高血壓：黑人、老年人、停經(jīng)女性、糖尿病、肥胖和代謝綜合征患者中鹽敏感者比例較高。屬于難治性高血壓，利尿劑、CCB可作為首選藥物，鹽攝入＞12g/d 的高血壓人群可優(yōu)先使用低至中劑量Hctz，同時(shí)由于高鹽飲食可激活局部組織RAAS，也可聯(lián)合應(yīng)用ACEI或ARB。,鹽敏感者比例,15-42%,

6、50-60%,65%,45%,《中國(guó)醫(yī)學(xué)前沿雜志(電子版)》, 2015, 7(6): 22-64,CCB的用藥原則,適應(yīng)證：降壓療效強(qiáng)，藥效呈劑量依賴性，適用于輕、中、重度高血壓。其中二氫吡啶類CCB優(yōu)先選用的人群包括：容量性高血壓：如老年高血壓、ISH及低腎素活性或低交感活性的高血壓患者，而這些藥理學(xué)特點(diǎn)更符合我國(guó)老年高血壓患者的病理生理特點(diǎn)合并動(dòng)脈粥樣硬化的高血壓：如高血壓合并穩(wěn)定性心絞痛、頸動(dòng)脈粥樣硬化、冠狀動(dòng)脈粥樣硬化及高

7、血壓合并周圍血管病二氫吡啶類CCB 可作為一線降壓藥物用于各年齡段、各種類型的高血壓患者療效的個(gè)體差異較小，只有相對(duì)禁忌證，沒(méi)有絕對(duì)禁忌證聯(lián)合治療方案：CCB+ARB（ACCOMPLISH） 、CCB+ACEI（ASCOT）、CCB+Hctz（FEVER）、CCB+BB（HOT+INSIGHT）,《中國(guó)醫(yī)學(xué)前沿雜志(電子版)》, 2015, 7(6): 22-64,ARB的用藥原則,ARB 降壓藥效呈劑量依賴性，但不良反應(yīng)并不隨劑量

8、增加而增加；基礎(chǔ)血壓越高，ARB降壓幅度越大；ARB 除降壓外，還具有心血管、腎臟保護(hù)及改善糖代謝的作用優(yōu)選人群包括高血壓合并左室肥厚、心功能不全、房顫、冠心病、糖尿病腎病、微量白蛋白尿或蛋白尿、代謝綜合征及不能耐受ACEI 患者CKD4-5期者，ARB 初始劑量減半并嚴(yán)密監(jiān)測(cè)血鉀、肌酐及GFR，sCr≥3mg/dl時(shí)慎用ARB對(duì)于1級(jí)中青年高血壓，尤其是ARB強(qiáng)適應(yīng)證人群優(yōu)選單劑量ARB；4周后血壓不達(dá)標(biāo)者，可增加劑量至足劑量或

9、聯(lián)合利尿劑或CCB；對(duì)于2級(jí)以上高血壓患者：起始ARB+Hctz或ARB+CCB，4周不達(dá)標(biāo)，加大劑量或三聯(lián)ACCOMPLISH 研究顯示，與ACEI＋D相比，ACEI＋CCB進(jìn)一步降低CV事件20%，但此結(jié)果未被JNC8和ESC/ESH指南采納，因?yàn)镃CB未顯示出優(yōu)越性，且多數(shù)患者合并冠心病，排除了利尿劑的強(qiáng)適應(yīng)證（如心衰），僅1項(xiàng)研究不足以證明ARB＋CCB優(yōu)于ARB＋D,《中國(guó)醫(yī)學(xué)前沿雜志(電子版)》, 2015, 7(6):

10、22-64,ACEI的用藥原則,各種ACEI 制劑的作用機(jī)制相同，故在總體上可能具有類效應(yīng)。各種制劑與組織中ACE的親和力不同，藥代動(dòng)力學(xué)特性也有差別，可能導(dǎo)致藥物組織濃度的明顯差異和不同的臨床效果。但其臨床相關(guān)性尚未得到證實(shí)。適用人群：合并左室肥厚及既往心肌梗死、左室功能不全、代謝綜合征、糖尿病腎病、CKD、蛋白尿或微量白蛋白、無(wú)癥狀性動(dòng)脈粥樣硬化、周圍動(dòng)脈病、冠心病高危聯(lián)合方案：ACEI+Hctz、ACEI+CCB,《中國(guó)醫(yī)學(xué)

11、前沿雜志(電子版)》, 2015, 7(6): 22-64,新型固定復(fù)方制劑的用藥原則,新診斷的2 級(jí)以上高血壓患者可在起始治療時(shí)即使用單片復(fù)方制劑目前正在接受降壓藥物治療但尚未使用SPC，可根據(jù)患者血壓水平換用或加用復(fù)方降壓藥物血壓140-159/90-99mmHg 的1 級(jí)高血壓患者可直接換用單片復(fù)方制劑血壓＞160/100 mmHg 的2 級(jí)及以上高血壓患者也可選擇在單藥治療的基礎(chǔ)上加用合適的復(fù)方降壓藥物ACEI/ARB+

12、Hctz、CCB+ACEI/ARB,,,《中國(guó)醫(yī)學(xué)前沿雜志(電子版)》, 2015, 7(6): 22-64,高血壓伴冠心病的治療原則,降壓藥物的選擇：“降壓又護(hù)心”降壓藥物的啟動(dòng)：JNC 8 指出對(duì)于2 或3 級(jí)高血壓合并任何水平的心血管風(fēng)險(xiǎn)(I A)以及有心血管風(fēng)險(xiǎn)的1 級(jí)高血壓應(yīng)立刻啟動(dòng)降壓治療(I B)，低至中等心血管風(fēng)險(xiǎn)的1級(jí)高血壓（動(dòng)態(tài)血壓驗(yàn)證）也應(yīng)啟動(dòng)降壓治療（II a）目標(biāo)管理：2015 AHA/ACC/ASH C

13、AD和HTN共識(shí)推薦年齡＞80 歲應(yīng)＜150/90 mmHg（II a/B）， 其他＜140/90 mmHg(I/A)，包括急性冠狀動(dòng)脈綜合征(Ⅱ a/B)、心力衰竭(Ⅱ b/C)、心肌梗死后、卒中（包括TIA）、動(dòng)脈粥樣硬化以及外周血管病血壓＜130/80 mmHg(Ⅱ a/C)；2010中國(guó)指南推薦＜130/80 mmHg。藥物推薦：JNC8推薦BB(I A)和ACEI(I A)/ARB(I B)作為首選，心絞痛患者推薦BB和CC

14、B聯(lián)用(I A),《中國(guó)醫(yī)學(xué)前沿雜志(電子版)》, 2015, 7(6): 22-64,高血壓伴房顫的治療原則,ACEI 和ARB推薦用于預(yù)防房顫的發(fā)生和進(jìn)展。 ACEI、ARB 和醛固酮受體拮抗劑可以預(yù)防心肌重構(gòu)，減輕心房纖維化和肥大，恢復(fù)心肌細(xì)胞間隙連接的解耦聯(lián)及鈣調(diào)控?fù)p傷，減輕氧化應(yīng)激和炎性反應(yīng)。單藥控制不良時(shí)，優(yōu)先推薦A+C或A+D。2014 美國(guó)房顫指南推薦控制心率的一線治療藥物為BB、非二氫吡啶類CCB。,《中國(guó)醫(yī)學(xué)前沿

15、雜志(電子版)》, 2015, 7(6): 22-64,高血壓伴腎病的治療原則,降壓藥物的選擇：主要有ACEI、ARB、CCB、Hctz、BB等ACEI或ARB為CKD1-2期患者的首選藥物大量蛋白尿及腎功能不全患者，首選ACEI 或ARB 作為降壓藥物在無(wú)禁忌證的情況下，ACEI 或ARB 能夠延緩CKD 進(jìn)展，是高血壓合并CKD 患者的首選降壓藥物。2 型糖尿病伴高血壓患者出現(xiàn)大量蛋白尿時(shí)常選擇ARB，可以減慢腎病進(jìn)展。,,

16、,《中國(guó)醫(yī)學(xué)前沿雜志(電子版)》, 2015, 7(6): 22-64,高血壓伴卒中的治療原則,2010中國(guó)指南推薦卒中后高血壓患者的血壓目標(biāo)值＜ 140/90 mmHg目前認(rèn)為，利尿劑、CCB、ACEI、ARB 及BB均可作為卒中一級(jí)預(yù)防和二級(jí)預(yù)防的降壓治療藥物不同降壓藥物對(duì)卒中二級(jí)預(yù)防研究結(jié)果不完全一致利尿劑：PATS研究確立了利尿劑在卒中二級(jí)預(yù)防中的地位BB：部分指南不提倡使用CCB：迄今為止尚無(wú)CCB在卒中二級(jí)預(yù)防的多

17、中心隨機(jī)雙盲對(duì)照前瞻性臨床研究，F(xiàn)EVER研究非洛地平較安慰劑首次卒中發(fā)生降低26%，但兩組卒中再發(fā)差異無(wú)顯著性ACEI對(duì)卒中二級(jí)預(yù)防是否首選有待商榷，而MOSES陽(yáng)性結(jié)果、PROFESS陰性結(jié)果，故尚不能確定ARB在卒中二級(jí)預(yù)防的地方,《中國(guó)醫(yī)學(xué)前沿雜志(電子版)》, 2015, 7(6): 22-64,高血壓伴心力衰竭的治療原則,優(yōu)先選擇ACEI 或ARB、BB及醛固酮受體拮抗劑。推薦采取聯(lián)合治療，ACEI/ ARB+BB聯(lián)用，或

18、ACEI/ARB+BB+醛固酮受體拮抗劑聯(lián)用現(xiàn)有指南均基于流行病學(xué)數(shù)據(jù)，高血壓或心力衰竭臨床試驗(yàn)的亞組分析及專家建議（2010中國(guó)高血壓指南、2014中國(guó)心衰指南、2013 ASH/ISH基層指南、2013 ESC/ESH高血壓指南、2014 JSH指南等）小劑量（ACEI/ARB由1/4、BB由1/8 常規(guī)劑量）起始，每1-2周遞增1次劑量。堅(jiān)持長(zhǎng)期服用，避免突然停藥。RAAS抑制劑、BB和醛固酮受體拮抗劑（黃金三角）,《中國(guó)醫(yī)

19、學(xué)前沿雜志(電子版)》, 2015, 7(6): 22-64,代謝性高血壓的治療原則,高血壓危險(xiǎn)因素中＞60% 與代謝異常有關(guān)，高血壓患者合并各種形式代謝異常已超過(guò)80%，通過(guò)控制代謝異常有助于高血壓的控制，這一類型的高血壓可稱為“代謝性高血壓”，屬繼發(fā)性高血壓范疇。臨床類型：肥胖相關(guān)性高血壓、高血壓+糖尿病、家族性血脂異常高血壓綜合征、高血壓+高尿酸血癥、高血壓+高同型半胱氨酸血癥、高血壓+代謝綜合征、鹽敏感性高血壓優(yōu)先選擇ACE

20、I或ARB，如ACEI和ARB不能耐受，可考慮使用CCB；如ACEI或ARB降壓不能達(dá)標(biāo)，可聯(lián)合使用CCB 或其他降壓藥物。小劑量噻嗪類利尿劑與RAAS抑制劑聯(lián)合可增加降壓效果Hctz可能影響電解質(zhì)代謝、糖代謝和嘌呤代謝，應(yīng)注意避免長(zhǎng)期、大量使用該類藥物，不超過(guò)25mg/d，Hctz+ACEI/ARB可降低其導(dǎo)致的低鉀血癥及影響糖代謝的不良作用,《中國(guó)醫(yī)學(xué)前沿雜志(電子版)》, 2015, 7(6): 22-64,老年高血壓的治療原則

21、,老年患者隨著年齡增加，動(dòng)脈彈性功能下降，血管順應(yīng)性降低，導(dǎo)致脈壓增大；同時(shí)血漿RAAS活性隨年齡增長(zhǎng)呈下降趨勢(shì)，表現(xiàn)為低腎素，鹽敏感性增強(qiáng)。同時(shí)，心排血量、腎灌流量和GFR 亦逐漸降低，此外，老年人隨年齡增長(zhǎng)糖耐量減低，胰島素抵抗增加主要表現(xiàn)：收縮壓升高、脈壓增大，約2/3 的老年性高血壓為ISH。血壓波動(dòng)大，晨峰現(xiàn)象明顯，晝夜節(jié)律異常，非杓型或超杓型改變?cè)龆?。老年高血壓患者多合并冠狀?dòng)脈疾病、卒中、左室肥厚/ 心力衰竭等多種并發(fā)癥

22、，臨床上多器官受損、代謝障礙等多見(jiàn)。此外，老年人易發(fā)生體位性低血壓ISH：應(yīng)以改善血管順應(yīng)性、保護(hù)內(nèi)皮功能及減輕靶器官損傷為出發(fā)點(diǎn)改善大動(dòng)脈順應(yīng)性治療：強(qiáng)調(diào)“優(yōu)化反射波”，即減緩脈搏波的傳導(dǎo)。RAAS 抑制劑（ACEI/ARB）、長(zhǎng)效CCB 對(duì)PWV具有改善作用，而BB是負(fù)性作用。因此，老年ISH宜選擇長(zhǎng)效CCB、ARB、ACEI 或利尿劑，根據(jù)血壓情況單選或聯(lián)合收縮壓≥ 150mmHg，舒張壓為60-90 mmHg，可選用1 種

23、單藥或聯(lián)合治療，盡可能使舒張壓≥ 60 mmHg。如BP＜150/ 60 mmHg，宜觀察，可不使用藥物；如收縮壓≥150 mmHg、舒張壓＜60mmHg，可謹(jǐn)慎使用小劑量降壓藥物，收縮壓較高如≥ 180mmHg，可藥物聯(lián)合治療,《中國(guó)醫(yī)學(xué)前沿雜志(電子版)》, 2015, 7(6): 22-64,其他特殊類型高血壓,兒童青少年高血壓妊娠相關(guān)高血壓腎上腺性高血壓難治性高血壓通常存在不同程度的容量負(fù)荷過(guò)重，部分患者是由于未使用利尿

24、劑或利尿劑用量不足，增加利尿劑的應(yīng)用是非常必要的。三聯(lián)方案如ACEI/ARB＋CCB＋利尿劑，臨床觀察降壓療效較好且患者耐受性也不錯(cuò)，非二氫吡啶類CCB+BB+袢利尿劑可拮抗前者引起的反射性心率快及鈉水潴留可以在固定復(fù)方制劑的基礎(chǔ)上再聯(lián)合其他種類降壓藥物阻塞性睡眠呼吸暫停相關(guān)性高血壓,《中國(guó)醫(yī)學(xué)前沿雜志(電子版)》, 2015, 7(6): 22-64,常用藥物單藥應(yīng)用,注：常用ACEI單藥包括卡托普利、依那普利、貝那普利、咪達(dá)普

25、利、賴諾普利、培多普利、雷米普利、群多普利、福辛普利,《中國(guó)醫(yī)學(xué)前沿雜志(電子版)》, 2015, 7(6): 22-64,基層高血壓患者的基本藥物的應(yīng)用原則,《中國(guó)醫(yī)學(xué)前沿雜志(電子版)》, 2015, 7(6): 22-64,總結(jié),中國(guó)高血壓患病率較高而治療率和控制率較低，且基層用藥現(xiàn)狀欠佳定位于基層，旨在提高基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)高血壓治療的合理用藥水平回顧并列舉了高血壓合并冠心病、房顫、心衰、卒中、腎病等患者的大型臨床研究對(duì)特殊合并