安徽高血壓分級(jí)診療指南2015

1、安徽省高血壓分級(jí)診療指南 （2015版）利辛縣人民醫(yī)院心血管一科徐俊偉,指南目錄,第一節(jié)、我國(guó)高血壓病的現(xiàn)狀第二節(jié)、高血壓病的定義及分類第三節(jié)、高血壓患者的篩查、診斷與評(píng)估第四節(jié)、高血壓患者的治療第五節(jié)、高血壓分級(jí)診療服務(wù)目標(biāo)、流程與雙向轉(zhuǎn)診標(biāo)準(zhǔn)第六節(jié)、高血壓患者的健康管理第七節(jié)、編寫組成員,我國(guó)高血壓病的現(xiàn)狀,1.高血壓是一種常見的慢性病，是以動(dòng)脈血壓持續(xù)升高為特征的“心血管綜合征”，是我國(guó)心腦血管病最主要的危險(xiǎn)

2、因素。2012 年我國(guó)18 歲及以上居民高血壓患病率為25.2%，安徽省患病率與全國(guó)基本一致。實(shí)施高血壓分級(jí)診療的目的在于將高血壓這一常見的慢性病防治重點(diǎn)放在基層，實(shí)行分級(jí)診療，讓高血壓患者得到科學(xué)規(guī)范的管理,高血壓病的定義及分類,高血壓是以體循環(huán)動(dòng)脈壓增高為主要表現(xiàn)的臨床綜合征，是最常見的心血管疾病。可分為原發(fā)性及繼發(fā)性兩大類。在絕大多數(shù)患者中，高血壓的病因不明，稱為原發(fā)性高血壓，占總高血壓患者的95%以上；在不足5%的患者中，

3、血壓升高是某些疾病的一種臨床表現(xiàn)，本身有明確而獨(dú)立的病因，稱為繼發(fā)性高血壓。,高血壓患者的篩查、診斷與評(píng)估高血壓篩查,1.定期篩查：建議成人至少每?jī)赡隃y(cè)血壓一次。2.機(jī)會(huì)性篩查：在日常診療過程中檢測(cè)發(fā)現(xiàn)血壓異常升高者，健康體檢等偶然發(fā)現(xiàn)血壓升高者。3.重點(diǎn)人群篩查：35歲首診測(cè)血壓；高血壓易患人群：包括（1）血壓高值（收縮壓130-139mmHg 和/或舒張壓85-89 mmHg）；（2）超重（BMI 24-27.9kg/

4、m2）或肥胖（BMI≥28kg/ m2） 和/或腹型肥胖：腰圍男≥90cm，女≥85cm（3）高血壓家族史（一、二級(jí)親屬）；（4）長(zhǎng)期膳食高鹽；（5）長(zhǎng)期過量飲酒[每日飲白酒≥100ml（2兩）；（6）年齡≥55歲。建議每半年測(cè)血壓。,高血壓診斷與評(píng)估高血壓的診斷,目前國(guó)內(nèi)高血壓的診斷標(biāo)準(zhǔn)采用2010年《中國(guó)高血壓防治指南》建議的標(biāo)準(zhǔn)。在未用抗高血壓藥的情況下，非同日3次測(cè)量，收縮壓≥140mmHg 和/或舒張壓≥90mm

5、Hg，可診斷為高血壓?；鶎俞t(yī)院可以進(jìn)行高血壓診斷，高血壓的鑒別診斷需轉(zhuǎn)至二級(jí)及以上醫(yī)院。,目前，仍以診室血壓作為高血壓診斷的依據(jù)。同時(shí)積極采用家庭血壓或動(dòng)態(tài)血壓診斷高血壓。家庭血壓135/85mmHg；動(dòng)態(tài)血壓白天≥135/85mmHg，或24h平均值≥130/80mmHg為高血壓診斷的閾值。18歲以上成人的血壓按不同水平定義和分級(jí),高血壓診斷與評(píng)估高血壓的診斷,高血壓診斷與評(píng)估血壓水平分級(jí),表1 高血壓診斷與分級(jí)（2010年中

6、國(guó)高血壓防治指南）,（1）影響預(yù)后的因素：影響高血壓患者預(yù)后的因素包括： 心血管病的危險(xiǎn)因素、靶器官損害以及并存的臨床疾患，見表2。對(duì)初診患者通過全面詢問病史、體格檢查及各項(xiàng)輔助檢查，找出影響預(yù)后的因素。表2. 影響高血壓患者預(yù)后的因素,高血壓診斷與評(píng)估按患者的心血管絕對(duì)危險(xiǎn)水平分層,,根據(jù)患者血壓水平、現(xiàn)存的危險(xiǎn)因素、靶器官損害、伴發(fā)臨床疾患進(jìn)行危險(xiǎn)分層，將患者分為低危、中危、高危三層，見表3,高血壓診斷與評(píng)估根據(jù)心血管總體

7、危險(xiǎn)量化估計(jì)預(yù)后,5%左右的高血壓患者為繼發(fā)性高血壓。常見繼發(fā)性高血壓：慢性腎臟病、睡眠呼吸暫停綜合征、腎動(dòng)脈狹窄、大動(dòng)脈疾病、藥物引起的高血壓等。以下幾種情況應(yīng)警惕繼發(fā)性高血壓的可能，應(yīng)及時(shí)轉(zhuǎn)上級(jí)醫(yī)院進(jìn)一步檢查確診：（1）高血壓發(fā)病年齡小于30歲；（2）重度高血壓（高血壓3 級(jí)）；（3）降壓效果差（4）血尿、蛋白尿或有腎臟疾病史；（5）夜間睡眠時(shí)打鼾并出現(xiàn)呼吸暫停；（6）血壓升高伴肢體肌無力或麻痹，常呈周期性發(fā)作；（7）陣發(fā)性高血壓

8、，發(fā)作時(shí)伴頭痛、心悸、多汗等；（8）下肢血壓明顯低于上肢，雙側(cè)上肢血壓相差 20 mmHg以上，股動(dòng)脈等搏動(dòng)減弱或不能觸及；,高血壓診斷與評(píng)估排除繼發(fā)性高血壓,通過病史采集、體格檢查和實(shí)驗(yàn)室檢查， 對(duì)高血壓患者是否伴有其他心血管危險(xiǎn)因素、靶器官損害及相關(guān)臨床疾患做出評(píng)估.高血壓患者危險(xiǎn)因素的評(píng)估需二級(jí)及以上醫(yī)院進(jìn)行。,高血壓診斷與評(píng)估高血壓患者的評(píng)估,病史采集：①病史②個(gè)人史③既往史④家族史⑤有無提示繼發(fā)性高血壓的癥狀⑥藥物引起高

9、血壓⑦社會(huì)心理因素體格檢查實(shí)驗(yàn)室檢查常規(guī)檢查評(píng)估有無靶器官損害表4：高血壓患者危險(xiǎn)分層的檢查評(píng)估指標(biāo),高血壓診斷與評(píng)估高血壓患者的評(píng)估,,對(duì)于高血壓合并發(fā)癥患者，首先評(píng)估患者靶器官損害程度，評(píng)估患者病情，予以相關(guān)藥物對(duì)癥處理，若該醫(yī)院無法完成相關(guān)檢查，應(yīng)及時(shí)轉(zhuǎn)診至三級(jí)醫(yī)院進(jìn)一步診療。二級(jí)醫(yī)院在對(duì)患者靶器官評(píng)估后予以相關(guān)藥物治療，待患者病情穩(wěn)定可轉(zhuǎn)至基層醫(yī)院進(jìn)行隨訪管理,高血壓診斷與評(píng)估高血壓患者的評(píng)估,高血壓患者的治療

10、治療目標(biāo),一般高血壓患者血壓降至140/90mmHg以下，老年（≥65歲）高血壓患者，血壓降至150/90mmHg以下， 如果能耐受，可進(jìn)一步降至140/90mmHg以下。80歲以上高齡老年人血壓目標(biāo)<150/90mmHg。高血壓合并糖尿病、高血壓合并腎病患者血壓目標(biāo)降至130/80mmHg以下。,高血壓患者的治療藥物治療-CCB,CCB無絕對(duì)禁忌癥，降壓作用強(qiáng)，對(duì)糖脂代謝無不良影響；②我國(guó)抗高血壓臨床試驗(yàn)證據(jù)多，證實(shí)可

11、降低腦卒中事件③適合大多數(shù)類型高血壓，尤對(duì)老年，單純收縮期高血壓，穩(wěn)定心絞痛，冠狀或頸動(dòng)脈粥樣硬化，周圍血管病適合。④可單用或與其它4種藥合用，⑤慎用于心衰，心動(dòng)過速；不穩(wěn)定心絞痛者不用硝苯地平。⑥少數(shù)人可有頭痛，踝部水腫，牙齦增生,高血壓患者的治療藥物治療-ACEI,① 降壓作用明確，保護(hù)靶器官證據(jù)多，對(duì)糖脂代謝無不良影響② 適用于1-2級(jí)高血壓，尤對(duì)伴心衰，心梗后，心功能不全，糖尿病腎病，非糖尿病腎病，代謝綜合癥，蛋白尿

12、/微蛋白尿有益。③可與小劑量噻嗪利尿劑二氫吡啶類鈣拮抗劑聯(lián)用。④對(duì)雙腎動(dòng)脈狹窄，高血鉀，妊娠者禁用⑤可有咳嗽，血肌酐升高，偶見血管神經(jīng)水腫,①降壓作用明確，保護(hù)靶器官作用確切，對(duì)糖脂代謝無不良影響。②適用于（1-2級(jí)高血壓，尤對(duì)伴左室肥厚心衰，房顫預(yù)防，糖尿病腎病，代謝綜合征，蛋白尿，微蛋白尿有益）③可與小劑量噻嗪利尿劑，二氫吡啶類鈣拮抗劑合用④禁用于雙腎動(dòng)脈狹窄，高血鉀，妊娠⑤注意血肌酐及血鉀，偶見血管神經(jīng)水腫,高血壓患

13、者的治療藥物治療-ARB,①降壓作用明確②小劑量噻嗪類利尿劑適用于1級(jí)高血壓，常規(guī)量適用于1-2級(jí)高血壓或腦卒中二級(jí)預(yù)防，難治性高血壓基礎(chǔ)治療藥。③尤對(duì)老年高血壓，心衰者有益④與ACEI/ARB、 鈣拮抗劑合用；與β阻滯劑合用注意糖脂代謝⑤噻嗪類利尿劑禁用于痛風(fēng)；慎用于糖脂代謝異常者⑥大劑量對(duì)血鉀，尿酸及糖代謝可能有一定影響。注意檢查血鉀，血糖及尿酸水平,高血壓患者的治療藥物治療-利尿劑,①降壓作用明確②小劑量適用于伴心

14、梗后，冠心病心絞痛，心率快的1~2級(jí)高血壓；慢性心衰③對(duì)心血管高?；颊叩拟烙蓄A(yù)防作用④可與二氫吡啶類鈣拮抗劑合用⑤禁用于哮喘，慢阻肺，傳導(dǎo)阻滯；慎用于運(yùn)動(dòng)員，糖耐量異常者⑥可有支氣管痙攣，心動(dòng)過緩等副作用；長(zhǎng)期用注意糖脂水平,高血壓患者的治療藥物治療-β受體阻滯劑,① 為常用一類高血壓治療藥，可用于1-2級(jí)高血壓② 優(yōu)點(diǎn)是使用方便，改善治療依從性③ 缺點(diǎn)是不易調(diào)整劑量④ 注意相應(yīng)組成成份的禁忌癥及不良反應(yīng),高血壓患者的

15、治療藥物治療-固定復(fù)方制劑,大多數(shù)患者需要2種或2種以上降壓藥聯(lián)合治療。建議血壓水平<160/100mmHg，初用小劑量單藥治療；對(duì)血壓水平≥160/100mmHg初用小劑量2種藥聯(lián)合治療。治療中血壓未達(dá)標(biāo)的，可增加原用藥的劑量或加用小劑量其他種類降壓藥?；鶎觾煞N降壓藥聯(lián)合治療參考方案（見表7）,高血壓患者的治療藥物治療-降壓藥的聯(lián)合應(yīng)用,,,,高血壓的調(diào)脂治療：對(duì)伴脂代謝異常者，在生活方式干預(yù)的基礎(chǔ)上，可考慮適度調(diào)脂

16、治療高血壓的抗血小板治療：高血壓患者血壓水平控制在安全范圍（血壓＜160/100mmHg）后方可使用抗血小板治療，并注意出血等不良反應(yīng)高血壓的降糖治療：建議加強(qiáng)生活方式的干預(yù)；嚴(yán)格控制血壓，血壓目標(biāo)＜130/80mm Hg。,高血壓患者的治療高血壓的綜合干預(yù)及相關(guān)治療,特殊類型高血壓處理：①老年高血壓-降壓目標(biāo)：收縮壓<150mmHg，如能耐受，可降至<140mmHg；80歲以上高齡老年人血壓目標(biāo)<150/90

17、mmHg②妊娠合并高血壓：必要時(shí)謹(jǐn)慎使用降壓藥，妊娠期間禁用 ACEI或ARB ③兒童青少年高血壓：需經(jīng)二級(jí)以上醫(yī)院排除繼發(fā)性高血壓。④難治性高血壓常用長(zhǎng)效CCB、利尿劑、ARB或ACEI、β受體阻滯劑等聯(lián)合治療,高血壓患者的治療高血壓的綜合干預(yù)及相關(guān)治療,隨診的目的及內(nèi)容：患者開始治療后的一段時(shí)間，為了評(píng)估治療反應(yīng)，使血壓穩(wěn)定地維持于目標(biāo)水平須加強(qiáng)隨診向患者進(jìn)行保健知識(shí)的宣教：讓患者了解自己的病情，包括高血壓、危險(xiǎn)因素及同

18、時(shí)存在的臨床疾患隨診間隔：根據(jù)患者的心血管總危險(xiǎn)分層及血壓水平，由醫(yī)生視具體情況而定,高血壓患者的治療高血壓治療隨診及記錄,高血壓分級(jí)診療服務(wù)目標(biāo)、流程與雙向轉(zhuǎn)診標(biāo)準(zhǔn),目的：充分發(fā)揮各級(jí)醫(yī)院服務(wù)功能，指導(dǎo)患者合理就醫(yī)和規(guī)范治療，使患者血壓達(dá)到控制目標(biāo)，最大限度地降低心腦血管疾病等并發(fā)癥的發(fā)病率及死亡率。分級(jí)診療服務(wù)流程,,,,雙向轉(zhuǎn)診標(biāo)準(zhǔn),基層（一級(jí)以下醫(yī)院）上轉(zhuǎn)至二級(jí)以上醫(yī)院的標(biāo)準(zhǔn)1.初診血壓≥180/110mmHg

19、2.按規(guī)范化治療方案用藥2-3月，血壓不達(dá)標(biāo)3.血壓波動(dòng)較大4.隨訪過程中出現(xiàn)新的嚴(yán)重臨床疾病5.患者服用降血壓藥后出現(xiàn)難以處理的不良反應(yīng)6.高血壓伴有多重危險(xiǎn)因素或靶器官損害處理困難7.患者年輕且血壓水平達(dá)3級(jí)8.懷疑繼發(fā)性高血壓的患者9.妊娠和哺乳期婦女10.可能有白大衣高血壓存在11.因診斷需要到上級(jí)醫(yī)院進(jìn)一步檢查,雙向轉(zhuǎn)診標(biāo)準(zhǔn),二級(jí)及以上醫(yī)院轉(zhuǎn)至基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)（一級(jí)以下醫(yī)院）的標(biāo)準(zhǔn)①高血壓診斷明確②血

20、壓控制達(dá)標(biāo)并穩(wěn)定③治療方案已確定④血壓及伴隨臨床疾患已控制穩(wěn)定⑤患者或家屬要求轉(zhuǎn)至下級(jí)醫(yī)院的（在與患者家屬積極溝通，告知相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)，患者及家屬仍要求轉(zhuǎn)出）,高血壓患者的健康管理,高血壓分級(jí)管理內(nèi)容：根據(jù)患者血壓是否達(dá)標(biāo)分為一、二、三級(jí)管理血壓達(dá)標(biāo)者，每3個(gè)月隨訪1次；血壓未達(dá)標(biāo)者，建議每2～4周隨訪1次根據(jù)不同管理級(jí)別，定期進(jìn)行隨訪和監(jiān)測(cè)表8高血壓管理分級(jí)方案、要求及隨訪內(nèi)容,,,,高血壓患者的健康管理高血壓患者

21、自我管理,1.患者自我管理小組：在專業(yè)人員的指導(dǎo)下，組織自我管理小組，學(xué)習(xí)健康知識(shí)和防治知識(shí)，交流經(jīng)驗(yàn)，提高高血壓的管理效果2．家庭血壓測(cè)量：家庭自我測(cè)量血壓是血壓自我管理的核心內(nèi)容，血壓未達(dá)標(biāo)者，建議每天早晚各測(cè)量血壓1次，每次測(cè)量2-3遍，連續(xù)7d，。血壓達(dá)標(biāo)者，建議每周測(cè)量1d,高血壓患者的健康管理高血壓信息化管理,利用電腦網(wǎng)絡(luò)（如互聯(lián)網(wǎng)）開展高血壓信息化管理是做好社區(qū)慢性病防治工作的有利條件，有利于基層醫(yī)生方便操作（如危險(xiǎn)

22、分層由計(jì)算機(jī)程序操作），有利于提高血壓規(guī)范管理率，更有利于雙向轉(zhuǎn)診的實(shí)施,康復(fù),單純?cè)l(fā)性高血壓病以門診治療為主，因此，對(duì)于病情穩(wěn)定的高血壓病患者康復(fù)以門診康復(fù)診療適宜。（一）適應(yīng)癥：臨床病情穩(wěn)定的高血壓病患者。（二）禁忌癥：急進(jìn)性高血壓、重癥高血壓或高血壓危象；高血壓合并心功能衰竭、不穩(wěn)定心絞痛、主動(dòng)脈瓣狹窄、肥厚型心肌病、嚴(yán)重心律失常；急性感染、眼底出血或者運(yùn)動(dòng)中血壓過度增高（≥220/120mmHg）等（三）康復(fù)評(píng)定：自覺

23、用力程度分級(jí)(RPE) ，漢密爾頓抑郁/焦慮量表，ADL評(píng)定（Barthel指數(shù)）,康復(fù)康復(fù)治療,包括有氧訓(xùn)練、循環(huán)抗阻訓(xùn)練、放松訓(xùn)練、生物反饋治療、音樂療法、太極拳、醫(yī)療體操等1.運(yùn)動(dòng)量：合適的運(yùn)動(dòng)量指運(yùn)動(dòng)是指稍出汗，輕度呼吸加快但不影響對(duì)話2.運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度：50-85%VO2max或METs，60-80%的心率儲(chǔ)備，70-85%的最大心率3.運(yùn)動(dòng)時(shí)間：20-60min，包括準(zhǔn)備活動(dòng)、訓(xùn)練活動(dòng)、結(jié)束活動(dòng)階段4.運(yùn)動(dòng)頻率：3-5次