esh高血壓指南

1、2007指南關(guān)于高血壓分類的新補充,當病人的收縮壓和舒張壓在不同的分類級別中,以較高級別量化心血管風(fēng)險、決定藥物治療以及評估治療療效。,ISH的分級參照普通高血壓的收縮壓值，但較低的舒張壓(如60-70mmHg)應(yīng)被作為附加危險。,高血壓及藥物治療的閾值應(yīng)基于總的心血管危險分層靈活掌握。,2007 ESH Guidelines讓伴有高危因素高血壓患者盡早達標！,2007 指南對心血管危險分層有何修改或補充？,2007指南再次強調(diào)了

2、心血管風(fēng)險評估,高血壓的診斷和治療應(yīng)該結(jié)合總心血管風(fēng)險的量化評估。,大部分高血壓患者都伴有其它的心血管危險因素。血壓升高的嚴重程度與血糖、血脂的變化相關(guān)，當高血壓與代謝危險因素合并存在時，心血管風(fēng)險的增加超過了兩者單獨的累加。,2007指南對心血管風(fēng)險評估的補充,,2007指南對心血管風(fēng)險評估的補充,MS,2007指南對心血管風(fēng)險評估的補充,OD,糖尿病和靶器官損害增加心血管風(fēng)險,糖尿病,亞臨床靶器官損害,高危/極高危患者,2007指

3、南對心血管風(fēng)險評估的補充,腎病,MAU成為靶器官損害的常規(guī)檢測項目,微量白蛋白尿(MAU)與心血管疾病發(fā)生率的增加相關(guān)，并且使患者發(fā)生臨床大量蛋白尿的風(fēng)險增加。,MAU的篩查應(yīng)該考慮作為所有高血壓病人的常規(guī)檢查，同樣也應(yīng)該在代謝綜合征患者、甚至血壓為正常高值的患者中進行。,2007指南對心血管風(fēng)險評估的補充,心血管病,2007 ESH Guidelines讓伴有高危因素高血壓患者盡早達標！,2007 指南高血壓的治療,再次強調(diào)：高

4、血壓治療益處來自于降壓本身,隨機比較試驗顯示，在血壓下降相似的前提下，各類降壓藥物心血管事件發(fā)生率和死亡率差異細微，因而再次強調(diào)高血壓治療益處主要來自于降壓本身。,近期Meta分析都指出了降壓對除心衰之外所有事件影響的重要性，無論使用那一類藥物，當SBP下降10mmHg，中風(fēng)和冠脈事件都顯著下降。,高危/極高?；颊呒皶r啟動藥物治療,糖尿病,腎病,啟動藥物治療,啟動藥物治療,2007指南關(guān)于高血壓治療目標的補充,新指南強調(diào)了不僅糖尿病病人

5、，而且諸如伴有中風(fēng)、心梗、腎功能不全以及蛋白尿的高?；驑O高?；颊?，其目標血壓都應(yīng)<130/80mmHg。,盡管采用聯(lián)合治療，使血壓<140mmHg并不容易，<130 mmHg則更為困難，尤其是在老年、糖尿病以及伴有心血管損害的患者。,選擇哪類藥物作為首選是無益的,且大部分患者都需要一種以上藥物的聯(lián)合治療。因此，強調(diào)那類藥物應(yīng)作為首選治療的藥物是無益的,但證據(jù)也顯示，在某些情況下，一些藥物好于另一些藥物，并因而成為優(yōu)先選

6、擇或聯(lián)合治療的一部分。,高血壓治療益處主要來自于降壓本身，每類藥物都能顯著降低血壓從而降低心血管事件。,療效：354個試驗的薈萃分析不同劑量的藥物和安慰劑相比的血壓降低(mmHg),Wald NJ et al. BMJ. 2003; 326: 1419.,抗高血壓藥物的降壓幅度,,ARBs 降壓療效的薈萃分析(43項研究, 11281例),,,,,SBP?(mmHg) DBP?(mmHg),Losartan

7、 8.0 5.5 Valsartan 7.5 4.0 Irbesartan 10.0 6.5 Telmisartan 9.5 6.0 Candesartan 10.0

8、 6.0,,,Conlin PR, et al. J Clin Hypertens. 2000;2:253-257,特定情況下ARB的治療益處,ARB對降低左心室肥大、降低房顫發(fā)生特別有效，同時還能有效降低MAU和尿蛋白、保存腎臟功能、延緩腎病進程。,ARB是糖尿病患者的理想降壓藥物,MAU陽性的患者應(yīng)該立即啟動藥物治療，即使起始血壓尚在正常高值。RAS阻斷劑具有理想的降蛋白作用，是一個理想的選擇。,

9、降低血壓對腎臟損害的發(fā)生及進程具有有益的保護作用，但是RAS阻斷劑具有額外的保護作用，應(yīng)該成為聯(lián)合治療的常規(guī)組成藥物，如果是單藥治療也是比較理想的選擇。,腎病高血壓患者的降壓治療,為了達到降壓目標，腎病高血壓患者通常需要聯(lián)合應(yīng)用多種降壓藥物。,2007指南中的腎臟損害已不僅僅指糖尿病腎病。,為了延緩腎病進程需要滿足兩個條件：a)嚴格控制血壓<130/80mmHg或更低；b)盡可能將尿蛋白降至正常。,2007 ESH指南小結(jié),再次強

10、調(diào)在高血壓診斷、治療中應(yīng)綜合考慮總心血管風(fēng)險的評估糖尿病、靶器官損害、腎病顯著增加高血壓患者的心血管風(fēng)險為了更加積極、有效地干預(yù)，高危與極度高危的患者應(yīng)靈活調(diào)整啟動降壓治療的閾值，盡早治療，更多獲益各類降壓藥物都能通過降低血壓給患者帶來保護作用，但RAS阻斷劑對糖尿病、腎病患者具有額外的保護作用，應(yīng)將其作為優(yōu)先選擇，或作為聯(lián)合治療的組成部分,安博維四大特點,降血壓心臟保護降蛋白尿，腎功能保護PPARγ作用,安博維®

11、抑制AT1的作用更強更持久,Mazzolai L et al. Hypertension. 1999; 33: 850-5.,時間（小時）,與雙倍劑量氯沙坦比較: 安博維的降壓作用更強,時間（周）,與安慰劑比較，活性藥物組各時間點的P值都小于0.001;*與氯沙坦比較，p<0.01,Kassler-Taub K, Littlejohn T, Elliott W, et al. Am J Hypertens. 1998;11:44

12、5-53.,,谷值動態(tài)血壓的降低(mm Hg),動態(tài)舒張壓,動態(tài)收縮壓,p=0.035,p<0.01,安博維®150 mg (n=211)纈沙坦 80 mg (n=215),,,安博維?降壓療效顯著優(yōu)于纈沙坦,Mancia G et al. Blood Pressure Monitoring. 2002, Vol 7 No 2:135-142,,,,,隨機、雙盲、多中心、平行對照組，治療8周,-11.6,-7.5,-

13、6.7,-4.8,,,,,,,安博維®心臟保護作用,厄貝沙坦 150-300 mg,安替洛爾50-100 mg,,單盲安慰劑,如果 SeDBP? 90 mmHg 加用 HCTZ12.5-25 mg,如果 SeDBP ? 90 mmHg加用 非洛地平5-10 mg,,,,,,,雙盲,厄貝沙坦和安替洛爾在高血壓和LVH中: SILVHIA 研究設(shè)計,-4,0,12,24,48,周,*,*,*,*,Malmqvi

14、st K, Kahan T et al. Am J Cardiol 2002:90;1107-12.,,,,,,,,,,,,,厄貝沙坦和安替洛爾在高血壓和LVH中：LVMI下降,-20,-15,-10,-5,0,12,周,24,48,12,周,24,48,LVMI (%),-9%,-1%,-4%,-5%,-8%,-16%,厄貝沙坦 vs. 安替洛爾p = 0.024厄貝沙坦p < 0.001安替洛爾p < 0.

15、001,安替洛爾,厄貝沙坦,Malmqvist K, Kahan T et al. J Hypertens 2001:19(6);1167-76.,2007 ESC/ESH歐洲高血壓指南：ARB適應(yīng)癥之一房顫,高血壓房顫的防治,有效控制血壓 （血壓達標） 預(yù)防、逆轉(zhuǎn)心臟重構(gòu) （形態(tài)結(jié)構(gòu)和電） 阻斷、抑制激活的 神經(jīng)內(nèi)分泌 常規(guī)治療,目的,減少新發(fā)房顫 降低房顫復(fù)發(fā) 延緩房顫進展,,,策略與措施,,

16、,,,,,,,,,,,,,,在持續(xù)性房顫轉(zhuǎn)律后維持竇性節(jié)律（159例）,,,,胺碘酮 + 厄貝沙坦,胺碘酮,1.0,0.9,0.8,0.7,0.6,0.5,0.4,0.3,0.2,0.1,0.0,未復(fù)發(fā)患者 (%),0,30,60,90,120,150,180,210,240,270,300,330,360,390,隨訪 (天),p = 0.008Log Rank = 0.007,更低的2月房顫復(fù)發(fā)率轉(zhuǎn)律后至首次心律失常復(fù)發(fā)的時

17、間更長,Madrid AH, Moro C et al. Circulation 2002;106:331-6,為何安博維有助于房顫復(fù)律后 維持竇性節(jié)律,心房重構(gòu)：厄貝沙坦治療的潛在機制,血流動力學(xué)效應(yīng):-減少心房牽拉-降低左室舒張末期壓力預(yù)防電重構(gòu):-直接作用于心房水平的離子流-減輕交感神經(jīng)的緊張性預(yù)防結(jié)構(gòu)重構(gòu) -減少心房纖維化 減少心房擴張和凋亡,Madrid A et al. Circulation

18、2002;106:331-6,安博維®腎臟保護作用,A PRogram for Irbesartan Mortality and Morbidity Evaluation,,,,PRIME,,,IRMA 2,IDNT,心血管疾病發(fā)病率和死亡率,微量白蛋白尿,臨床蛋白尿,終末性腎病,RRR? 70%,RRR? 23%,Parving H-H et al N Engl J Med 2001; 345: 870-878Lwis E

19、J et al N Engl J Med 2001; 345: 851-860,The Irbesartan Microalbuminuria Type 2 Diabetes in Hypertensive Patients Study,The Irbesartan in Diabetic Nephropathy Trial,IRMA2:安博維?300mg顯著降低患者發(fā)生糖尿病腎病的危險性,Parving H-H, et al.

20、N Engl J Med2001;345:870-878.,,70%,Steen Andersen, et al. Diabetes Care. 2003; 26: 3296-3302.,IRMA2:安博維300mg更持久降低尿白蛋白排泄率,1,715名T2DM高血壓、尿蛋白 ³ 900 mg/天的患者,,,,治療 (雙盲),5周,,初篩 / 入選,最短隨訪時間：近2年 (平均隨訪時間為2.6年),厄貝沙坦*,,*

21、 聯(lián)用其它抗高血壓藥物治療 (不包括ACEI，AIIRA，CCB) 以使得各治療組獲得相同的目標血壓,試驗設(shè)計,IDNT,,氨氯地平*,對照組*,IDNT: 厄貝沙坦降壓療效,Lewis EJ et al. N Engl J Med. 2001;345:851-860.,治療3個月的目標血壓: 135/85 mm Hg。隨訪51個月,IDNT: 安博維?顯著降低到達主要終點的危險性20%,,,,0,0,25,50,7

22、5,12,24,36,48,,,安博維® 300mg組（n=570）,,氨氯地平10mg組（n=567）,,隨訪時間（月）,,對照組（n=569）,VS,,,安博維®,20%,p＝0.02,,*主要終點：血清肌酐升高達2倍、終末期腎病或各種原因引起的死亡,與氨氯地平相比，安博維®降低到達主要終點的危險性23%, p=0.006,治療時間:2.6年,到達主要終點*的患者比例（％）,Lewis EJ,

23、et al. N Engl J Med(《新英格蘭雜志》). 2001; 345: 851-860.,60,腎臟終點事件：SCr翻倍或ESRD，具體定義是SCr>=6.0mg/dL或接受腎臟替代治療,安博維? vs 氨氯地平＋安慰劑RR=0.67 (P=0.0002),Pohl MA, et al. J Am Soc Nephrol. 2005;16(10):3027-37.,IDNT再分析: 安博維?300mg具有獨立于降

24、壓以外的腎臟保護作用,PRIME 結(jié)論,PRIME是關(guān)于2型糖尿病高血壓患者的患病率/死亡率的綜合性研究IRMA2 試驗證明，安博維能預(yù)防或延緩早期糖尿病腎病進展至明顯的腎臟病變, 大劑量療效更加顯著IDNT 試驗證明，安博維在糖尿病腎臟病變的晚期能阻止腎臟病變的進一步發(fā)展和死亡, 大劑量是常規(guī)選擇安博維對腎臟的保護作用獨立于其降壓作用之外,Parving H-H, et al. N Engl J Med 2001;34

25、5:870-878.Lewis EJ et al. N Engl J Med 2001;345:851-860.,厄貝沙坦激活 PPAR-γ體外實驗,Benson SC et al. Hypertens 2004; 43: 993-1002Circulation 2004; 109: 2054-2057,Fold Activation,AP2,CD36,Tel Irb Can Val Olm Epro

26、 Los Exp,Tel Irb Can Val Olm Epro Los Exp,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,

27、,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,0,1,2,3,4,0

28、,1,2,3,4,5,AP2,CD36是兩個PPARγ的表達基因，能夠體現(xiàn)對PPARγ激活程度,,,ARBs激活 PPAR-γ體外實驗,% of Mix-treated cells a P2-mRNA Expression,mmol/L,Pioglitazone,Eprosartan,Losartan,Irbesartan,Telmisartan,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,

29、,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,0,100,200,300,400,500,600,Circulation 2004; 109: 2054-2057,實驗結(jié)論：ARB顯示了對PPARγ有激活作用厄貝沙坦（安博維）和替米沙坦顯示了很強的PPARγ的激活作用小劑量安博維就能顯示出很強的PPARγ的激活作用；而氯沙坦在只有在大

30、劑量才顯示對PPARγ有一定的激活作用安博維在體外實驗中顯示了最強的PPARγ激活作用，基本與TZD類相同,ARBs激活 PPAR-γ體外實驗,降壓達標 + 靶器官保護,高血壓和糖尿病在全球均呈上升趨勢, 同時患高血壓和糖尿病危險性更高, 二者已成為心腦血管疾病致死致殘的主要原因.已經(jīng)獲得的證據(jù)表明，對2型糖尿病高血壓患者嚴格血壓控制比降糖治療能更有效地改善預(yù)后, 延緩腎功能的衰退高血壓治療指南均明確糖尿病高血壓患者的目標血壓更低