高血壓指南科內(nèi)學(xué)習(xí)

1、高血壓病治療,鎮(zhèn)江市第一人民醫(yī)院燒傷整形科 盧峰,,高血壓是全球矚目的公共健康問題,動(dòng)脈硬化與粥樣硬化,冠心病心肌梗死,左心室肥厚心力衰竭,高血壓,,腎病,中風(fēng),視網(wǎng)膜出血→失明,高血壓靶器官損害,主動(dòng)脈瘤破裂,2013 歐洲高血壓管理指南,血壓每升高20/10mmHg，心血管死亡風(fēng)險(xiǎn)增加一倍*,*患者40-69歲，從血壓基線（115/75mmHg

2、）開始計(jì)算,JAMA,2003;289：2560-2572Lancet.2002;360:1903-1913,2013 歐洲高血壓管理指南,小幅血壓下降可帶來顯著心腦血管獲益,平穩(wěn)達(dá)標(biāo),血壓每降低2mmHg，腦卒中死亡和缺血性心臟病死亡風(fēng)險(xiǎn)分別降低10%和7%,一項(xiàng)納入61項(xiàng)前瞻性研究的薈萃分析：對12.7萬患者研究發(fā)現(xiàn)，對于中年患者，在血壓≥115/75mmHg的范圍內(nèi)，血壓輕微下降即能帶來較大的心腦血管獲益,Lancet 200

3、2;360:1903-13,2013 歐洲高血壓管理指南,平穩(wěn)達(dá)標(biāo),優(yōu)化高血壓治療策略,全面心血管風(fēng)險(xiǎn)管理,綜合干預(yù)：所有可逆心血管危險(xiǎn)因素、靶器官損害、合并疾患,血壓高質(zhì)量達(dá)標(biāo),改善疾病預(yù)后,+,2013 歐洲高血壓管理指南,平穩(wěn)達(dá)標(biāo),,早診斷，早干預(yù)，早達(dá)標(biāo)，早獲益,,使用盡可能少的藥物種類使患者血壓達(dá)標(biāo),,長期隨訪中大多數(shù)時(shí)間血壓達(dá)標(biāo),,24小時(shí)和長期血壓平穩(wěn)達(dá)標(biāo),高質(zhì)量達(dá)標(biāo),指引高血壓治療的第一座燈塔：,2013 歐洲高血壓管理

4、指南 定義和分類,血壓水平以外用于危險(xiǎn)分層的其他因素,危險(xiǎn)因素： 男性年齡（男≥55歲、女≥ 65歲） 吸煙血脂異常：TC＞4.9mmol/L，及/或LDL-C＞3.0mmol/L 及/或HDL-C 男＜1.0、女＜1.2mmol/L及/或TG＞1.7mmol/L 空腹血糖5.6-6.9mmol/L 糖耐量試驗(yàn)異常 肥胖（BMI≥30kg/m2）腹型肥胖（腰圍：男≥102、女≥88cm）早發(fā)冠

5、心病家族史（男＜55、女＜65歲）,血壓水平以外用于危險(xiǎn)分層的其他因素,無癥狀器官損害脈壓（在老年人）≥60mmHgECG左室肥厚UCG左室肥厚（左室質(zhì)量指數(shù)男＞115g/m2、女＞95g/m2 ）HbA1c>7%頸動(dòng)脈壁增厚（IMT＞0.9 mm）或斑塊頸-股動(dòng)脈脈搏波速度＞10m/s踝臂指數(shù)＜0.9慢性腎病eGFR 30～60 ml/min/1.73 m2（體表面積）、微量蛋白尿（30-300mg/24小時(shí)）或

6、白蛋白肌酐比 （30～300 mg/g；3.4～34 mg/mmol）（最好是晨尿）,血壓水平以外用于危險(xiǎn)分層的其他因素,無癥狀器官損害糖尿病兩次重復(fù)測定空腹GLU≥7.0 mmol/L（126 mg/dl）、和（或）HbA1c＞7%（53 mmol/mol）、和（或）餐后血糖＞11.0 mmol/L（198 mg/dL）,中國高血壓防治指南 2010 年,高血壓患者心血管風(fēng)險(xiǎn)水平分層,高血壓患者的臨床評估—各危險(xiǎn)分層相應(yīng)的處理

7、原則,中國高血壓防治指南 2010 年,高血壓的治療,,,非藥物治療（生活方式的干預(yù)）,,,,高血壓的治療,藥物治療,高血壓的治療,非藥物治療——提倡健康的生活方式,漯河醫(yī)學(xué)高等?？茖W(xué)校,健康的生活方式，在任何時(shí)候，對任何高血壓患者（包括正常高值血壓），都是有效的治療方法，可降低血壓、控制其他危險(xiǎn)因素和臨床情況。生活方式干預(yù)降低血壓和心血管危險(xiǎn)的作用肯定，所有患者都應(yīng)采用，主要措施包括：減少鈉鹽攝入，增加鉀鹽攝入控制體重不吸煙

8、不過量飲酒體育運(yùn)動(dòng)減輕精神壓力，保持心理平衡,高血壓的藥物治療,,降壓藥物應(yīng)用的基本原則： 即小劑量開始，優(yōu)先選擇長效制劑，聯(lián)合應(yīng)用及個(gè)體化。,小劑量：初始治療時(shí)，通常應(yīng)采用較小的劑量，并根據(jù)需要，逐步增加劑量。降壓藥物需要長期或終身應(yīng)用，藥物的安全性和患者的耐受性，重要性不亞于或甚至更勝過藥物的療效。盡量應(yīng)用長效制劑：盡可能使用一天一次給藥而有持續(xù)24小時(shí)降壓作用的長效藥物，以有效控制夜間血壓與晨峰血壓，更有效預(yù)防心腦

9、血管并發(fā)癥發(fā)生。如使用中、短效制劑，則需每天2到3次用藥，以達(dá)到平穩(wěn)控制血壓。聯(lián)合用藥：以增加降壓效果又不增加不良反應(yīng)，在低劑量單藥治療不滿意時(shí)，可以采用兩種或多種降壓藥物聯(lián)合治療。事實(shí)上，2級(jí)以上高血壓為達(dá)目標(biāo)血壓常需聯(lián)合治療。對血壓≥160/100mmHg或中危及以上患者，起始即可采用小劑量兩種藥物聯(lián)合治療，或用小劑量固定復(fù)方制劑。個(gè)體化：根據(jù)患者具體情況和耐受性及個(gè)人意愿或長期承受能力，選擇適合患者的降壓藥物。,常用降壓藥物的

10、種類,常用將藥物的種類和作用特點(diǎn),鈣通道阻滯劑,,常用將藥物的種類和作用特點(diǎn),鈣通道阻滯劑(CCB),,鈣通道阻滯劑：主要通過阻斷血管平滑肌細(xì)胞上的鈣離子通道發(fā)揮擴(kuò)張血管降低血壓的作用。包括二氫吡啶類鈣拮抗劑和非二氫吡啶類鈣拮抗劑。前者如硝苯地平、尼群地平、拉西地平、氨氯地平和非洛地平等。此類藥物可與其他4類藥聯(lián)合應(yīng)用，尤其適用于老年高血壓、單純收縮期高血壓、伴穩(wěn)定性心絞痛、冠狀動(dòng)脈或頸動(dòng)脈粥樣硬化及周圍血管病患者。常見副作用包括反

11、射性交感神經(jīng)激活導(dǎo)致心跳加快、面部潮紅、腳踝部水腫、牙齦增生等。二氫吡啶類CCB沒有絕對禁忌癥，但心動(dòng)過速與心力衰竭患者應(yīng)慎用，如必須使用，則應(yīng)慎重選擇特定制劑，如氨氯地平等分子長效藥物。急性冠脈綜合征患者一般不推薦使用短效硝苯地平。臨床上常用的非二氫吡啶類鈣拮抗劑主要包括維拉帕米和地爾硫卓兩種藥物，也可用于降壓治療，常見副作用包括抑制心臟收縮功能和傳導(dǎo)功能，有時(shí)也會(huì)出現(xiàn)牙齦增生。2-3度房室傳導(dǎo)阻滯、心力衰竭患者，禁止使用。因此，在

12、使用非二氫吡啶類CCB前應(yīng)詳細(xì)詢問病史，應(yīng)進(jìn)行心電圖檢查，并在用藥2~6周內(nèi)復(fù)查。,,腎素血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACEI),,,作用機(jī)理是抑制血管緊張素轉(zhuǎn)化酶，阻斷腎素血管緊張系統(tǒng)發(fā)揮降壓作用。常用藥包括：卡托普利、 依那普利、 貝那普利、 雷米普利、 培哚普利等 。ACEI單用降壓作用明確，對糖脂代謝無不良影響。限鹽或加用利尿劑可增加ACEI的降壓效應(yīng)。尤其適用于伴慢性心力衰竭、心肌梗死后伴心功能不全、糖尿病腎病、非糖尿病腎、

13、代謝綜合征、蛋白尿或微量白蛋尿患者。 最常見不良反應(yīng)為持續(xù)性干咳，多見于用藥初期，癥狀較輕者可堅(jiān)持服藥，不能耐受者可改用 ARB 。其他不良反應(yīng)有低血壓、皮疹，偶見血管神經(jīng)性水腫及味覺障礙。長期應(yīng)用有可能導(dǎo)致血鉀升高，應(yīng)定期監(jiān)測血鉀和肌酐水平。禁忌癥為雙側(cè)腎動(dòng)脈狹窄、高鉀血癥及妊娠婦女。,,腎素血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑,,,,血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑(ARB),,,,血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑（ARB）,,ARB：作用機(jī)理是阻斷血管緊張素Ⅱ

14、型受體發(fā)揮降壓作用。常用藥包括氯沙坦、纈沙坦、厄貝沙坦、替米沙坦等，也在歐美國家進(jìn)行了大量較大規(guī)模的臨床試驗(yàn)研究，結(jié)果顯示， ARB可降低高血壓患者心血管事件危險(xiǎn)；降低糖尿病或腎病患者的蛋白尿及微量白蛋白尿。尤其適用于伴左室肥厚、心力衰竭、心房顫動(dòng)預(yù)防、糖尿病腎病、代謝綜合征、微量白蛋白尿或蛋白尿患者，以及不能耐受ACEI的患者。不良反應(yīng)少見，偶有腹瀉，長期應(yīng)用可升高血鉀，應(yīng)注意監(jiān)測血鉀及肌酐水平變化。雙側(cè)腎動(dòng)脈狹窄、妊娠婦女、高

15、鉀血癥者禁用。,利尿劑,利尿劑,,,,利尿劑,,利尿劑：通過利鈉排水、降低高血容量負(fù)荷發(fā)揮降壓作用。主要包括噻嗪類利尿劑、袢利尿劑、保鉀利尿劑與醛固酮受體拮抗劑等幾類。用于控制血壓的利尿劑主要是噻嗪類利尿劑。在我國，常用的噻嗪類利尿劑主要是氫氯噻嗪和吲達(dá)帕胺。PATS研究證實(shí)吲達(dá)帕胺治療可明顯減少腦卒中再發(fā)危險(xiǎn)。小劑量噻嗪類利尿劑（如氫氯噻嗪6.25－25毫克）對代謝影響很小，與其他降壓藥（尤其ACEI或ARB）合用可顯著增加后者的降壓

16、作用。此類藥物尤其適用于老年和高齡老年高血壓、單獨(dú)收縮期高血壓或伴心力衰竭患者，也是難治性高血壓的基礎(chǔ)藥物之一。其不良反應(yīng)與劑量密切相關(guān)，故通常應(yīng)采用小劑量。噻嗪類利尿劑可引起低血鉀，長期應(yīng)用者應(yīng)定期監(jiān)測血鉀，并適量補(bǔ)鉀。痛風(fēng)者禁用；對高尿酸血癥，以及明顯腎功能不全者慎用，后者如需使用利尿劑，應(yīng)使用袢利尿劑，如呋噻米等。 保鉀利尿劑如阿米洛利、醛固酮受體拮抗劑如螺內(nèi)酯等有時(shí)也可用于控制血壓。在利鈉排水的同時(shí)不增加鉀的排出，在與其他具有

17、保鉀作用的降壓藥如ACEI或ARB合用時(shí)需注意發(fā)生高鉀血癥的危險(xiǎn)。螺內(nèi)酯長期應(yīng)用有可能導(dǎo)致男性乳房發(fā)育等不良反應(yīng)。,,ß受體拮抗劑(BB),,,,ß受體拮抗劑,,ß受體阻滯劑：主要通過抑制過度激活的交感神經(jīng)活性、抑制心肌收縮力、減慢心率發(fā)揮降壓作用。常用藥物包括美托洛爾、比索洛爾、卡維地洛和阿替洛爾等。美托洛爾、比索洛爾對β1受體有較高選擇性，因阻斷ß2受體而產(chǎn)生的不良反應(yīng)較少，既可降低血壓，也可

18、保護(hù)靶器官、降低心血管事件風(fēng)險(xiǎn)。?ß受體阻滯劑尤其適用于伴快速性心律失常、冠心病心絞痛、慢性心力衰竭、交感神經(jīng)活性增高以及高動(dòng)力狀態(tài)的高血壓患者。常見的不良反應(yīng)有疲乏、肢體冷感、激動(dòng)不安、胃腸不適等，還可能影響糖、脂代謝。高度心臟傳導(dǎo)阻滯、哮喘患者為禁忌癥。慢性阻塞型肺病、運(yùn)動(dòng)員、周圍血管病或糖耐量異常者慎用；必要時(shí)也可慎重選用高選擇性β受體阻滯劑。長期應(yīng)用者突然停藥可發(fā)生反跳現(xiàn)象，即原有的癥狀加重或出現(xiàn)新的表現(xiàn)，較常見有

19、血壓反跳性升高，伴頭痛、焦慮等，稱之為撤藥綜合征。,,其他,,2013 歐洲高血壓管理指南,降壓藥物的選擇,ARB,CCB,其他降壓藥物,,,,,,,,,,,噻嗪類利尿劑,ACEI,β阻滯劑,不同藥物間的聯(lián)合,綠色實(shí)線：優(yōu)先推薦的聯(lián)合； 綠色虛線：有作用的聯(lián)合(在某些限制條件下)黑色虛線：可能但沒有被很好證實(shí)的聯(lián)合； 紅色實(shí)線：不推薦的聯(lián)合,,,,2013 歐洲高血壓管理

20、指南,治療策略和降壓藥物的選擇,2013 中國高血壓臨床實(shí)踐指南-高血壓急癥,高血壓危象,高血壓患者在疾病發(fā)展過程中，在一些誘因的作用下，血壓急劇升高，同時(shí)發(fā)生心、腦、腎等重要靶器官損害的臨床綜合征。嚴(yán)重時(shí)可危及生命。現(xiàn)今分類將所有高血壓緊急情況統(tǒng)稱為高血壓危象將高血壓危象分為兩類:第一類：高血壓急癥（Emergencies） 血壓嚴(yán)重升高（＞180/120mmHg），并伴發(fā)進(jìn)行性靶器官功能不全的表現(xiàn)。需立即治療以阻止靶器

21、官進(jìn)一步損害。需要立即（60分鐘內(nèi)）將血壓降低到安全范圍。通常需要靜脈用藥。第二類：高血壓亞急癥（Urgencies）是血壓嚴(yán)重升高但不伴靶器官損害。需要在短時(shí)期內(nèi)將血壓降低到適當(dāng)?shù)乃??？诜垢哐獕核幬锛纯伞?高血壓危象的概念,2013 中國高血壓臨床實(shí)踐指南-高血壓急癥,高血壓急癥,高血壓急癥的概念,血壓短時(shí)間內(nèi)嚴(yán)重升高通常>180/120mmHg伴發(fā)進(jìn)行性靶器官損害的表現(xiàn)。,血壓：升高的幅度和速度比血壓的絕對值更重要

22、通常>180/120mmHg如果>220/140mmHg，無論有無癥狀均應(yīng)視為高血壓急癥妊娠、兒童、急性腎小球腎炎患者，血壓升高不顯著已有急性靶器官損害（如主動(dòng)脈夾層、急性肺水腫、心梗、腦血管意外等），也應(yīng)視為高血壓急癥,2013 中國高血壓臨床實(shí)踐指南-高血壓急癥,高血壓急癥,高血壓急癥的概念,輕度高血壓短期內(nèi)血壓上升達(dá)到或超過180/120mmHg，或原來血壓正常者血壓突然上升到160/100 mmHg就有可能出現(xiàn)

23、高血壓腦病。原有慢性心、腎功能不全者對血壓升高的耐受均很有限。高血壓危急癥中的靶器官損害指的是急性靶器官損害，如急性心肌梗塞、急性腦出血等，而不是慢性充血性心衰、慢性腎功能不全等，但慢性靶器官損害急性加重伴中、重度高血壓應(yīng)屬高血壓危急癥。高血壓急癥中的急性靶器官損害在很大程度上是可逆的，及時(shí)、適當(dāng)?shù)闹委熀蟛∏榫徑?，可恢?fù)或接近此次急癥發(fā)生之前的狀態(tài)。,2013 中國高血壓臨床實(shí)踐指南-高血壓急癥,高血壓急癥,需要立即降壓處理

24、的高血壓危象--高血壓急癥,急進(jìn)性-惡性高血壓高血壓合并腦損害：高血壓腦病；缺血性腦中風(fēng)伴嚴(yán)重高血壓；腦出血高血壓合并心臟損害 主動(dòng)脈夾層分離；急性左心衰；急性冠脈綜合征；冠脈搭橋術(shù)后高血壓合并腎臟損害 急性腎小球腎炎；急性腎功能不全；腎移植后的嚴(yán)重高血壓兒茶酚胺釋放過多 嗜鉻細(xì)胞瘤危象；過量使用擬腎上腺藥物（可卡因等）；突然停用降壓藥引起的血壓反跳子癇外科手術(shù)有關(guān)的重度高血壓 嚴(yán)重高血壓患者同時(shí)需要做緊急外科手術(shù)；

25、術(shù)后高血壓； 術(shù)后傷口縫線處出血不止嚴(yán)重的鼻衄,2013 中國高血壓臨床實(shí)踐指南-高血壓急癥,急診高血壓的診斷和評估：分步驟診斷策略,存在危險(xiǎn)因素強(qiáng)烈危險(xiǎn)因素 高血壓未充分治療 高血壓既往病史和家族史弱危險(xiǎn)因素 高齡 男性、妊娠 使用擬交感藥物； 使用單胺氧化酶抑制劑（MAOIs）,存在危險(xiǎn)因素神經(jīng)系統(tǒng)癥狀和定位體征（常見）心血管系統(tǒng)癥狀（常見）泌尿系

26、癥狀少尿或多尿（常見）眼底鏡檢查異常（常見）,通用檢查：全血細(xì)胞計(jì)數(shù)血液生化尿液分析和鏡檢心電圖靶器官損傷特殊檢查胸片頭顱CT平掃頭顱MRI隨取尿液或血漿兒茶酚胺代謝物血液動(dòng)力學(xué)監(jiān)測（有創(chuàng)）血?dú)夥治鲂呐K超聲檢查胸部增強(qiáng)CT經(jīng)食道心臟超聲血漿腎素活性和醛固酮水平單劑量卡托普利試驗(yàn),,高血壓急癥靶器官損害類型,高血壓亞急癥,,2013 中國高血壓臨床實(shí)踐指南-高血壓急癥,急診高血壓的診斷和評估：病史詢問,

27、靶器官損害相應(yīng)評估,2013 中國高血壓臨床實(shí)踐指南-高血壓急癥,急診高血壓的診斷和評估：病史詢問,靶器官損害相應(yīng)評估,2013 中國高血壓臨床實(shí)踐指南-高血壓急癥,急診高血壓的診斷和評估：實(shí)驗(yàn)室及輔助檢查,常用輔助檢查,2013 中國高血壓臨床實(shí)踐指南-高血壓急癥,高血壓急癥的血壓管理原則,1.降壓目標(biāo)不是使血壓正常，而是逐漸地將血壓調(diào)控至不太高的水平，最大程度地防止或減輕靶器官損害。2.降壓速度應(yīng)視情況而定，高血壓急癥患者大部分都

28、有慢性高血壓病史，腦、心、腎等血流的自動(dòng)調(diào)節(jié)閾會(huì)受到損害，血壓下降較快會(huì)導(dǎo)致器官低灌注，導(dǎo)致缺血和梗塞。,合并不同靶器官損害的降壓目標(biāo)及降壓時(shí)程建議,2013 中國高血壓臨床實(shí)踐指南-高血壓急癥,高血壓急癥的血壓管理原則,合并不同靶器官損害的降壓目標(biāo)及降壓時(shí)程建議,高血壓急癥靜脈注射用降壓藥,,2013 中國高血壓臨床實(shí)踐指南-高血壓急癥,高血壓急癥的降壓藥物選擇,不同類型高血壓急癥的藥物推薦,常見高血壓急癥,急進(jìn)性-惡性高血壓,惡性高

29、血壓指急進(jìn)性高血壓出現(xiàn)視乳頭水腫，常伴有嚴(yán)重腎功能損害，不積極降壓治療則很快死亡 急進(jìn)性高血壓是惡性高血壓的前驅(qū)，兩者病理改變、臨床表現(xiàn)、治療及預(yù)后相似，為高血壓病發(fā)展過程中的不同階段,急進(jìn)性高血壓,常見高血壓急癥,急進(jìn)性-惡性高血壓,多有原發(fā)或繼發(fā)性高血壓病史（也可以是新近發(fā)現(xiàn)的高血壓）腎臟性原因占50%以上。大多數(shù)惡性高血壓患者就診時(shí)有腎功能減退，其中 1/ 2以上要做透析治療80%患者在30歲以下，年輕男性多見血壓在一段

30、時(shí)間內(nèi)（數(shù)周-數(shù)月）進(jìn)行性增高，且“居高不下”，舒張壓常高于130mmHg。視網(wǎng)膜有出血、滲出，視乳頭水腫。不同程度的心、腦、腎功能障礙。 出現(xiàn)視乳頭水腫或急性進(jìn)行性靶器官損害時(shí)為惡性高血壓，屬高血壓急癥；沒有視乳頭水腫、沒有靶器官急性損害者為急進(jìn)性高血壓，屬亞急癥。,急進(jìn)性高血壓,常見高血壓急癥,急進(jìn)性-惡性高血壓,急進(jìn)性高血壓,惡性高血壓的治療：需遵循以下幾項(xiàng)原則,選用增加或不減少腎血流量的降壓藥避免使用有腎臟毒性作用的降壓

31、藥經(jīng)腎排泄或代謝的降壓藥 ,劑量應(yīng)控制在常規(guī)用量的 1 /3～1 /2左右 ,最好根據(jù)藥物的血漿半衰期和患者內(nèi)生肌酐清除率決定用藥劑量及方法,常見高血壓急癥,急進(jìn)性-惡性高血壓,急進(jìn)性高血壓,惡性高血壓的治療：需遵循以下幾項(xiàng)原則,優(yōu)先選用α受體阻斷劑和鈣通道阻滯劑血漿腎素活性增高患者可首選β-受體阻滯劑腎功能嚴(yán)重?fù)p害（GFR < 30mL /min）時(shí)：保鉀利尿劑應(yīng)禁用 (以免引起高鉀血癥 )；噻嗪類利尿劑應(yīng)停用 (已無利尿