高血壓合理用藥指南

1、高血壓合理用藥指南（1）,,降壓藥物分類,利尿劑：根據(jù)藥物作用的不同部位分為以下4 類：1. 碳酸酐酶抑制劑：乙酰唑胺減少近曲小管上皮細胞內(nèi)H+ 的生成，抑制H+-Na+ 交換，促進Na+ 排出而利尿。但近曲小管以下各段腎小管代償性重吸收增加，利尿作用弱，現(xiàn)少作利尿藥使用。2. 噻嗪類利尿劑：抑制遠曲小管的Na+-Cl- 共同轉(zhuǎn)運載體，影響尿液的稀釋過程，中等強度利尿。根據(jù)分子結(jié)構(gòu)又可分為噻嗪型（thiazide-type）利尿劑（

2、如吲達帕胺、氯噻酮）和噻嗪樣（thiazide-like）利尿劑（如氫氯噻嗪和芐氟噻嗪）。這兩類藥物均有磺胺基團可抑制碳酸酐酶活性，其他框架結(jié)構(gòu)差異大。3. 髓袢類利尿劑：選擇性地阻斷髓袢升支粗段的Na+-K+-2Cl- 共同轉(zhuǎn)運載體，抑制腎對尿液的濃縮過程，產(chǎn)生強大的利尿作用。4.保鉀利尿劑：螺內(nèi)酯拮抗醛固酮，間接抑制遠曲小管遠端、集合管K+-Na+ 交換，排鈉保鉀，低效利尿作用；氨苯蝶啶直接抑制該段的鈉通道而利尿。阿米洛利抑制該

3、段的H+-Na+ 交換而排Na+。,降壓藥物分類,腎素- 血管緊張素- 醛固酮系統(tǒng)（renin-angiotensin-aldosterone system，RAAS）抑制劑　主要包括ACEI、ARB 和腎素抑制劑3 類藥物。1. ACEI 降低循環(huán)中血管緊張素（angiotensin，Ang）Ⅱ水平，消除其直接的縮血管作用；此外，其降壓作用還可能與抑制緩激肽降解、促進Ang1-7 的產(chǎn)生有關。2. ARB 阻斷通過血管緊張素轉(zhuǎn)化酶

4、（angiotensin-converting enzyme，ACE）和其他旁路途徑參與生成的Ang Ⅱ與Ang Ⅰ型受體相結(jié)合，發(fā)揮降壓作用。3. 腎素抑制劑能夠抑制血管緊張素原分解產(chǎn)生Ang Ⅰ，降壓療效與ACEI、ARB 比較無優(yōu)勢，應用受限。未在我國上市。,降壓藥物分類,鈣通道阻滯劑　根據(jù)其化學結(jié)構(gòu)和藥理作用可分為兩大類：1. 二氫吡啶類CCB ：主要作用于血管平滑肌上的L 型鈣通道，發(fā)揮舒張血管和降低血壓的作用；2. 非

5、二氫吡啶類CCB ：對竇房結(jié)和房室結(jié)處的鈣通道具有選擇性，其擴張血管強度弱于二氫吡啶類CCB，但是負性變時、降低交感神經(jīng)活性作用是二氫吡啶類CCB 不具備的。 不同制劑的二氫吡啶類CCB 作用持續(xù)時間、對不同血管的選擇性及藥代動力學不同，其降壓效果和不良反應具有一定差異。,降壓藥物分類,腎上腺素能受體阻滯劑　1. β 受體阻滯劑　降壓效應如降低心輸出量、減少腎素釋放及中樞交感神經(jīng)沖動等。 根據(jù)對β1

6、 受體的相對選擇性，β 受體阻滯劑可分為：①非選擇性β 受體阻滯劑；②選擇性β1 受體阻滯劑；③非選擇性、作用于β 和α1 受體的阻滯劑。 還可分為脂溶性或水溶性，以及具有或不具有內(nèi)在擬交感活性等類型。各種β 受體阻滯劑在藥理和藥代動力學方面相差較大。2. α1 受體阻滯劑　該類藥物選擇性阻滯血液循環(huán)或中樞神經(jīng)系統(tǒng)釋放的兒茶酚胺與突觸后α1受體相結(jié)合，通過擴張血管產(chǎn)生降壓效應。,降壓藥物分類,交感神經(jīng)抑制劑　

7、1. 中樞性降壓藥　以可樂定和甲基多巴為代表，激活延腦中樞α2 受體，抑制中樞神經(jīng)系統(tǒng)釋放交感神經(jīng)沖動而降壓；因降低壓力感受器的活性可出現(xiàn)直立性低血壓。2. 交感神經(jīng)末梢抑制藥　利血平阻斷去甲腎上腺素向其儲存囊泡的轉(zhuǎn)運，減少交感神經(jīng)沖動傳遞，降低外周血管阻力，消耗腦內(nèi)兒茶酚胺。,降壓藥物分類,直接血管擴張劑　 代表藥物為肼屈嗪，直接擴張小動脈，降低外周血管阻力，增加心輸出量及腎血流量，但有反射性交感神經(jīng)激活作用，由于

8、新的血管擴張劑的出現(xiàn)已很少使用。,降壓藥物概述,用藥原則與規(guī)范,利尿劑,利尿劑　利尿劑用于降壓已逾半個世紀。此類藥物降壓效果好，價格低廉，且可顯著降低心血管事件的發(fā)生率和總死亡率。難治性高血壓基礎用藥，最多用的是噻嗪類利尿劑。以此為基礎組成的固定復方制劑有助于提高降壓療效、減少不良反應、改善依從性，因而受到越來越多的關注。,利尿劑,袢利尿劑（強效）：作用于髓袢升支粗段髓質(zhì)部，抑制NaCl 的主動重吸收，導致外髓部的滲透梯度難以形成，

9、影響尿液的濃縮過程。常用藥有呋塞米、布美他尼、托拉塞米。噻嗪類利尿劑（中效）：作用于遠曲小管始端，減少NaCl 和水的重吸收。分為噻嗪型利尿劑和噻嗪樣利尿劑兩類，后者持續(xù)作用時間更長。噻嗪型利尿劑的基本化學結(jié)構(gòu)由苯并噻二嗪環(huán)和磺酰胺基組成，包括氫氯噻嗪和芐氟噻嗪。噻嗪樣利尿劑含有磺酰胺基，包括氯噻酮、吲達帕胺和美托拉宗。噻嗪樣利尿劑具有擴張血管作用，且為降壓的主要作用。保鉀利尿劑（弱效）：分為兩類，一類抑制遠曲小管和集合管的Na+-

10、H+ 共同轉(zhuǎn)運體，抑制Na+ 重吸收并減少K+ 分泌，其作用不依賴醛固酮。代表藥物包括氨苯蝶啶和阿米洛利。另一類為醛固酮受體拮抗劑，代表藥物包括螺內(nèi)酯和依普利酮。,利尿劑分類,利尿劑,主要適應人群 利尿劑適用于大多數(shù)無禁忌證的高血壓患者的初始和維持治療，尤其適合老年高血壓、難治性高血壓、心力衰竭合并高血壓、鹽敏感性高血壓等。,利尿劑,1.老年高血壓 氯噻酮治療可顯著降低卒中、非致死性心力衰竭和心肌梗死的發(fā)生率。

11、 80 歲以上的高血壓患者接受以吲達帕胺緩釋片為基礎、必要時加用培哚普利的降壓方案顯著降低了全因死亡率和致死性卒中的發(fā)生率，并顯著減少了致死性和非致死性心力衰竭的發(fā)生。 老年高血壓患者對鹽更敏感，且常為低腎素活性，因此利尿劑更適合老年人。,利尿劑,2. 難治性高血壓： 盎格魯- 斯堪的納維亞心臟終點試驗- 降壓支（ASCOT-BPLA）臨床研究。在3 種降壓藥物基礎上，加用螺內(nèi)酯（平均

12、劑量為25 mg），中位治療時間為1.3 年，血壓降低21.9/9.5 mmHg，顯著提高達標率。 美國心臟協(xié)會（AHA）2008 年發(fā)表聲明：未應用利尿劑或利尿劑劑量不足是難治性高血壓的原因之一，增加利尿劑劑量是控制難治性高血壓的主要手段，難治性高血壓患者液體容量負荷重，利尿劑尤其是長效利尿劑對血壓控制至關重要。,利尿劑,3.心力衰竭合并高血壓 高血壓伴心力衰竭患者，特別是輕微液體潴留的患者，各國指

13、南均推薦噻嗪類利尿劑作為治療首選。 如單獨使用噻嗪類利尿劑不能控制液體潴留，則改用或加用袢利尿劑。嗪類利尿劑和袢利尿劑作用部位不同，合用可以增加利尿效果。,利尿劑,4.高鹽攝入人群的高血壓 黑人、老年人、停經(jīng)女性、糖尿病、肥胖和代謝綜合征患者中鹽敏感者比例較高。 鹽敏感性高血壓屬于難治性高血壓。對于此類患者，利尿劑、CCB 可作為首選藥物，鹽攝入＞12 g/d 的高血壓人群可以考慮優(yōu)

14、先使用低至中劑量的噻嗪類利尿劑，同時由于高鹽飲食可激活局部組織RAAS，因此也可聯(lián)合應用ACEI 或ARB。,利尿劑,5.其他適用人群 低腎素型高血壓、黑人高血壓、肥胖人群的高血壓患者應用利尿劑也具有良好的降壓效果。,利尿劑禁忌癥,痛風患者禁用噻嗪類利尿劑；高血鉀與腎衰竭患者禁用醛固酮受體拮抗劑；長期大量單藥治療需注意：電解質(zhì)紊亂、糖代謝異常、高尿酸血癥、體位性低血壓等。,利尿劑單藥與聯(lián)合治療方案推薦,一般以中小劑

15、量（如氫氯噻嗪12.5 ～ 25 mg 或吲達帕胺1.25 或1.5 mg）作為初始治療。若中小劑量噻嗪類利尿劑治療血壓不能達標，不建議增加劑量，應在此基礎上加用ACEI/ARB 或CCB。用藥2 ～ 4 周后檢測血液電解質(zhì)，以后每年復查1 ～ 2次即可。聯(lián)合ACEI/ARB 治療可降低低血鉀發(fā)生率。單純性高尿酸血癥患者，利尿劑不做首選，可作為二、三線選擇。利尿劑與ACEI、ARB 或CCB 聯(lián)用為理想的治療方案。利尿劑與C

16、CB 聯(lián)合方案更適于低腎素型高血壓如多數(shù)老年高血壓患者。,常用利尿劑的單藥應用,鈣通道阻滯劑,鈣通道是細胞膜上對Ca2+ 具有高度選擇性通透能力的親水性孔道。 Ca2+ 通過鈣通道進入細胞內(nèi)，參與細胞跨膜信號轉(zhuǎn)導，介導興奮- 收縮耦聯(lián)和興奮- 分泌耦聯(lián)，維持細胞正常形態(tài)和功能完整性、調(diào)節(jié)血管平滑肌的舒縮活動等。,鈣通道阻滯劑分類,鈣通道阻滯劑分類,L 型CCB ：存在于心肌細胞、竇房結(jié)、房室結(jié)、骨骼肌、血管平滑肌細胞

17、和神經(jīng)元等組織中；介導長時間的Ca2+ 內(nèi)流且失活緩慢；心臟興奮- 收縮耦聯(lián)及沖動傳導；血管平滑肌的緊張度。包括：二氫吡啶類、苯烷胺類和苯噻嗪類CCB。,鈣通道阻滯劑分類,2. T型CCB ：T 型鈣通道控制自主活性細胞（如心臟起搏細胞或丘腦神經(jīng)元）的激活；激素分泌的調(diào)節(jié)組織生長和發(fā)育；在腎小球出/ 入球小動脈上均有分布，可以同時擴張出/ 入球小動脈，降低腎小球內(nèi)壓力，作用類似于RAAS 抑制劑。,鈣通道阻滯劑分類,3.N

18、 型CCB ：N 型鈣通道主要分布于交感神經(jīng)系統(tǒng)，可以阻斷去甲腎上腺素的釋放。在控制血壓的同時不引起交感神經(jīng)興奮，不增加心率，改善左室肥厚的高血壓患者左室舒張功能。N 型鈣通道也同時分布于出/ 入球小動脈，阻斷N 型鈣通道同時擴張出/ 入球小動脈，降低腎小球內(nèi)壓力。,鈣通道阻滯劑分類,4.多通道阻滯劑：同時能阻斷L 型鈣通道與T 型鈣通道的馬尼地平為雙通道CCB ；同時能阻斷L、N 型鈣通道的西尼地平為雙通道CCB；同時能阻

19、斷L、T、N 型鈣通道的貝尼地平為三通道CCB。,鈣通道阻滯劑用藥原則,適應證 ：CCB 降壓療效強，藥效呈劑量依賴性，適用于輕、中、重度高血壓。二氫吡啶類CCB 優(yōu)先選用的人群包括：（1）容量性高血壓（2）合并動脈粥樣硬化的高血壓非二氫吡啶類CCB 的藥理特點包括松弛血管平滑肌、擴張血管作用及負性肌力、負性變時作用，故此類藥物更適用于高血壓合并心絞痛、高血壓合并室上性心動過速及合并頸動脈粥樣硬化的患者。,鈣通道阻滯劑用藥原

20、則,禁忌證： 二氫吡啶類CCB 可作為一線降壓藥物用于各年齡段、各種類型的高血壓患者，療效的個體差異較小，只有相對禁忌證，沒有絕對禁忌證。（1）二氫吡啶類CCB 明確的血管擴張作用，短中效的CCB 在降壓的同時會出現(xiàn)反射性心率加快。相對禁用于高血壓合并快速性心律失?；颊摺＃?）非二氫吡啶類CCB 的負性肌力和負性傳導作用，維拉帕米與地爾硫禁用于二至三度房室傳導阻滯患者，并相對禁用于心力衰竭患者。,鈣通道阻滯劑臨床用藥注意事項,（1）

21、CCB 擴張血管降壓，反射性交感激活，心率加快，血流動力學波動并抵抗其降壓作用，應使用長效制劑，其降壓平穩(wěn)持久，不良反應小，患者依從性高。（2）CCB 如硝苯地平、維拉帕米與地爾硫均有明顯的負性肌力作用，應避免用于左室收縮功能不全的高血壓患者。（3）非二氫吡啶類CCB 有明顯的負性傳導作用，存在心臟房室傳導功能障礙或病態(tài)竇房結(jié)綜合征的高血壓患者應慎用。同時非二氫吡啶類CCB 與β 受體阻滯劑聯(lián)用可誘發(fā)或加重緩慢性心律失常和心功能不全